Douleurs rachidiennes Douleurs rachidiennes et radiculaireset radiculaires

Frédéric LAVIE, CHU de BicêtreFrédéric LAVIE, CHU de Bicêtre

Université Paris-SudUniversité Paris-Sud

Douleurs rachidiennesDouleurs rachidiennes

Motif fréquent de consultation Motif fréquent de consultation chez le généraliste ou le chez le généraliste ou le rhumatologue.rhumatologue.

« Chacun a eu ou aura mal au dos « Chacun a eu ou aura mal au dos une fois dans sa vie ».une fois dans sa vie ».

Problème de santé publique.Problème de santé publique.

InterrogatoireInterrogatoire

Mode de début.Mode de début.Caractériser la douleur +++Caractériser la douleur +++Chercher des signes fonctionnels Chercher des signes fonctionnels

associés.associés.Chercher une radiculalgie Chercher une radiculalgie

associée.associée.Efficacité des traitements utilisés.Efficacité des traitements utilisés.Antécédents personnels.Antécédents personnels.

Mode de début

Traumatisme?Traumatisme? TV ostéoporotique ou suspect.TV ostéoporotique ou suspect.

Faux mouvement?Faux mouvement? Hernie discale évoquée.Hernie discale évoquée.

Accident du travail?Accident du travail? Facteur péjoratif.Facteur péjoratif.

Survenue progressive?Survenue progressive?

La douleur

Topographie.Topographie.

Horaire.Horaire.

Intensité.Intensité.

Retentissement fonctionnel.Retentissement fonctionnel.

Topographie

Topographie rachidienne: Topographie rachidienne: Cervicale, Dorsale, Lombaire, ou diffuse.Cervicale, Dorsale, Lombaire, ou diffuse.

Attention aux douleurs viscérales Attention aux douleurs viscérales projetées:projetées: Fissuration d’anévrysme aortique = Fissuration d’anévrysme aortique =

douleur dorsale ou lombaire.douleur dorsale ou lombaire. Pancréatite = dorsalgie.Pancréatite = dorsalgie.

Quelle région anatomique est lésée?Quelle région anatomique est lésée? Disque, articulaires postérieures, Disque, articulaires postérieures,

muscles, peau…muscles, peau…

Horaire

Ancienneté.Ancienneté. Récente : < 3 moisRécente : < 3 mois Chronique : > 3 moisChronique : > 3 mois

Continue ou par poussées ?Continue ou par poussées ?Impulsivité?Impulsivité?Douleur mécanique ou Douleur mécanique ou

inflammatoire? (orientation inflammatoire? (orientation ΔΔg +g +++)++)

Horaire La douleur inflammatoire (infection, La douleur inflammatoire (infection,

tumeur, rhumatismes inflammatoires):tumeur, rhumatismes inflammatoires): Horaire nocturne ou matinal.Horaire nocturne ou matinal. Réveils nocturnes.Réveils nocturnes. Raideur matinale.Raideur matinale.

La douleur mécanique (hernie discale, La douleur mécanique (hernie discale, arthrose postérieure, traumatisme):arthrose postérieure, traumatisme): Diurne.Diurne. Liée aux mouvements et à la pression.Liée aux mouvements et à la pression. Calmée par le repos.Calmée par le repos.

Intensité

Donnée subjective multifactorielle :Donnée subjective multifactorielle : Intensité objective de la douleur.Intensité objective de la douleur. Histoire douloureuse du patient.Histoire douloureuse du patient. Contexte socio-culturel.Contexte socio-culturel. Vécu psychologique du patient.Vécu psychologique du patient. Facteurs génétiques.Facteurs génétiques.

Echelle Visuelle Analogique.Echelle Visuelle Analogique. Ligne droite de 100 mm bornée par Ligne droite de 100 mm bornée par

« absence de douleur » et « douleur maxi « absence de douleur » et « douleur maxi imaginable ».imaginable ».

Retentissement fonctionnel

Activités quotidiennes.Activités quotidiennes.

Arrêts de travail.Arrêts de travail.

BASFI dans les SPA.BASFI dans les SPA.

Signes associés

En faveur d’une spondylodiscite:En faveur d’une spondylodiscite: Fièvre, frissons, infection associée, Fièvre, frissons, infection associée,

porte d’entrée.porte d’entrée.En faveur d’une néoplasie:En faveur d’une néoplasie:

Altération de l’état général, antécédent Altération de l’état général, antécédent néoplasique.néoplasique.

En faveur d’une En faveur d’une spondylarthropathie:spondylarthropathie: Antécédents de psoriasis, diarrhée, Antécédents de psoriasis, diarrhée,

uréthrite, orteil en saucisse, talalgie.uréthrite, orteil en saucisse, talalgie.

Radiculalgie associée

A rechercher systématiquement.A rechercher systématiquement.Présence = recherche Présence = recherche

systématique:systématique: Compression médullaire Compression médullaire Queue de cheval.Queue de cheval.

Mêmes étiologies que les Mêmes étiologies que les douleurs rachidiennes simples.douleurs rachidiennes simples.

Traitements ?Traitements ?

Antalgiques: quel pallier ?Antalgiques: quel pallier ?AINS ?AINS ?Antibiotiques ?Antibiotiques ?Corticoïdes, Infiltrations ?Corticoïdes, Infiltrations ?Traitements anti-ostéoporotiques ?Traitements anti-ostéoporotiques ?Kiné, manipulations ?Kiné, manipulations ?Chirurgie ?Chirurgie ?

Antécédents personnels

Antécédents infectieux.Antécédents néoplasiques.Rachialgies chroniques mécaniques.Rhumatisme inflammatoire chronique.Facteurs de risque d ’ostéoporose.Antécédents de fracture ostéoporotique.

ExamenExamen clinique

Inspection.Inspection.

Palpation.Palpation.

Mobilisation.Mobilisation.

Recherche de signes associés.Recherche de signes associés.

InspectionInspection

CassureCassure

Attitude antalgiqueAttitude antalgique

Raideur (notamment rachis Raideur (notamment rachis cervical).cervical).

Palpation

Percussion des épineuses.Percussion des épineuses.

Palpation des masses Palpation des masses musculaires paravertébrales: musculaires paravertébrales: recherche d ’une sonnette.recherche d ’une sonnette.

Palpation de la peau en Palpation de la peau en regard: pincé-roulé.regard: pincé-roulé.

MobilisationMobilisation

Antéflexion / Extension / Antéflexion / Extension / Inflexion latérale.Inflexion latérale.

Mesures:Mesures: Occiput-murOcciput-mur Menton-sternumMenton-sternum Ampliation thoraciqueAmpliation thoracique Distance mains-solDistance mains-sol Indice de SchöberIndice de Schöber

SPASPA

Indice de Schöber

Syndrome Rachidien

Signes associés

Examen neurologique ++++Examen neurologique ++++Aires ganglionnaires, seins, Aires ganglionnaires, seins,

thyroïde, prostate.thyroïde, prostate.Examen cardiovasculaire, Examen cardiovasculaire,

pulmonaire et abdominal.pulmonaire et abdominal.Examen des hanches et des Examen des hanches et des

sacro-iliaques.sacro-iliaques.Examen cutané (psoriasis).Examen cutané (psoriasis).

Cervicalgies

Cervicalgies mécaniques.Cervicalgies mécaniques.

Cervicalgies inflammatoires.Cervicalgies inflammatoires.

Cervicalgies mécaniques

Cervicarthrose.Cervicarthrose.

Cervicalgies d'origine discale Cervicalgies d'origine discale

ou communes.ou communes.

CervicarthroseCervicarthrose

50% des individus après 40 ans.50% des individus après 40 ans.

Douleurs chroniques. Pas de Douleurs chroniques. Pas de

FD.FD.

Cellulalgie: pincé-roulé.Cellulalgie: pincé-roulé.

Raideur +/- radiculalgie (NCB).Raideur +/- radiculalgie (NCB).

Localisation fréquente : C5-C6.Localisation fréquente : C5-C6.

Diagnostic : radiographies.Diagnostic : radiographies.

CervicalgiesCervicalgies communes

Survenue brutale. Parfois FD.Survenue brutale. Parfois FD.

Impulsivité +/- radiculalgies (NCB)Impulsivité +/- radiculalgies (NCB)

Raideur.Raideur.

Diagnostic: parfois pincement Diagnostic: parfois pincement

discal.discal.

CervicalgiesCervicalgies inflammatoiresinflammatoires

Les cervicalgies d'origine tumorale.Les cervicalgies d'origine tumorale. Spondylodiscite infectieuse cervicale.Spondylodiscite infectieuse cervicale. Cervicalgies au cours des rhumatismes Cervicalgies au cours des rhumatismes

inflammatoires chroniques (PR, SPA).inflammatoires chroniques (PR, SPA). Cervicalgies d'origine microcristalline.Cervicalgies d'origine microcristalline. Cervicalgies extra-rachidiennes (ORL).Cervicalgies extra-rachidiennes (ORL).

Dorsalgies

Dorsalgies mécaniques.Dorsalgies mécaniques.

Dorsalgies inflammatoires.Dorsalgies inflammatoires.

Dorsalgies mécaniquesDorsalgies mécaniques

Tassement vertébral Tassement vertébral ostéoporotique.ostéoporotique. Contexte: trauma léger, ostéoporose Contexte: trauma léger, ostéoporose

connue, facteurs favorisants…connue, facteurs favorisants… Absence d ’atteinte neurologique.Absence d ’atteinte neurologique. Diagnostic radiologique.Diagnostic radiologique. Evolution favorable.Evolution favorable.

Dorsalgie disco-vertébrale.Dorsalgie disco-vertébrale.Discarthrose.Discarthrose.

Dorsalgies inflammatoiresDorsalgies inflammatoires

Spondylodiscite infectieuse:Spondylodiscite infectieuse: fièvre, porte d ’entrée.fièvre, porte d ’entrée. Diagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie.Diagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie.

Néoplasie +/- tassement.Néoplasie +/- tassement. AEG, adénopathie, tumeur primitive.AEG, adénopathie, tumeur primitive. Diagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie.Diagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie.

Spondylarthrite ankylosante Spondylarthrite ankylosante (SPA).(SPA).

Atteinte viscérale.Atteinte viscérale.

LombalgiesLombalgies

Lombalgies mécaniques.Lombalgies mécaniques.

Lombalgies inflammatoires.Lombalgies inflammatoires.

Lombalgies mécaniques

Lumbago (atteinte discale). Lumbago (atteinte discale). Fréquence +++Fréquence +++ Facteur déclenchant, impulsivité.Facteur déclenchant, impulsivité. Evolution favorable.Evolution favorable.

Tassement vertébral Tassement vertébral ostéoporotique.ostéoporotique. Idem rachis dorsal.Idem rachis dorsal.

Arthrose articulaire postérieure.Arthrose articulaire postérieure.

Lombalgies Lombalgies inflammatoiresinflammatoires

Spondylodiscite infectieuseSpondylodiscite infectieuseAtteinte néoplasique +/- tassementAtteinte néoplasique +/- tassement

Myélome.Myélome. Métastases de tumeurs solides.Métastases de tumeurs solides.

SPA.SPA.Lombalgies de cause extra-Lombalgies de cause extra-

rachidiennes (colique néphrétique).rachidiennes (colique néphrétique).

Radiculalgies

Interrogatoire.Interrogatoire.

Examen clinique.Examen clinique.

Principaux diagnostics Principaux diagnostics étiologiques.étiologiques.

Interrogatoire

Mode de début.Mode de début.

Topographie de la douleur +++Topographie de la douleur +++

Horaire de la douleur +++Horaire de la douleur +++

Signes fonctionnels associés.Signes fonctionnels associés.

Efficacité des traitements utilisés.Efficacité des traitements utilisés.

Antécédents personnels.Antécédents personnels.

Radiculalgie Radiculalgie du membre inférieurdu membre inférieur

Sciatique.Sciatique.

Cruralgie.Cruralgie.

SciatiqueSciatique

Atteinte des racines L5 et ou S1.Atteinte des racines L5 et ou S1.Trajet commun : fesse, face Trajet commun : fesse, face

postérieure de cuisse et du mollet.postérieure de cuisse et du mollet.Trajet L5 : dos du pied, gros orteil, Trajet L5 : dos du pied, gros orteil,

anneau autour de la cheville.anneau autour de la cheville.Trajet S1 : talon, plante et bord Trajet S1 : talon, plante et bord

externe du pied.externe du pied.Origine rachidienne +++Origine rachidienne +++

Signes de conflit disco-radiculaire

Sciatique L5

Sciatique S1

CruralgieCruralgie

Atteinte des racines L3 et / ou L4.Atteinte des racines L3 et / ou L4.Trajet commun:Trajet commun:

Face antérieure de cuisse.Face antérieure de cuisse. Parfois : irradiation à la crête tibiale.Parfois : irradiation à la crête tibiale.

Attention: toujours évoquer une Attention: toujours évoquer une cause extra-rachidienne cause extra-rachidienne (abcès, (abcès, hématome du psoas, tumeur hématome du psoas, tumeur pelvienne…).pelvienne…).

Radiculalgie Radiculalgie du membre supérieurdu membre supérieur

Névralgie cervico-brachiale.Névralgie cervico-brachiale.C5: deltoïde, face antérieure du bras.C5: deltoïde, face antérieure du bras.C6 : face externe de l ’avant-bras, C6 : face externe de l ’avant-bras,

pouce et index.pouce et index.C7 : face postérieure du bras, de C7 : face postérieure du bras, de

l ’avant-bras et majeur.l ’avant-bras et majeur.C8 : face interne de l ’avant-bras et C8 : face interne de l ’avant-bras et

auriculaire.auriculaire.

Examen cliniqueExamen clinique

Examen neurologique.Examen neurologique. Recherche d ’une atteinte radiculaire.Recherche d ’une atteinte radiculaire. Recherche d ’une compression Recherche d ’une compression

médullaire.médullaire. Recherche d ’un syndrome de la Recherche d ’un syndrome de la

queue de cheval.queue de cheval.Examen du rachis.Examen du rachis.Signes associés.Signes associés.

Atteinte radiculaireAtteinte radiculaire

Déficit sensitif dans le territoire Déficit sensitif dans le territoire

de la racine douloureuse.de la racine douloureuse.

Déficit moteur dans le territoire Déficit moteur dans le territoire

de la racine douloureuse.de la racine douloureuse.

Abolition d’un réflexe ostéo-Abolition d’un réflexe ostéo-

tendineux (ROT).tendineux (ROT).

Territoires sensitifsTerritoires sensitifs

C5 région deltoïdienne

C6 face externe bras et avant-bras jusqu'au pouce

C7 face postérieure bras, avant-bras et main avec 2 et 3ème doigts

C8 face interne avant-bras, 2 derniers doigts

D1 face interne du bras

L3 face antérieure de cuisse

L4 face antéro-interne de cuisse et de jambe

L5 face externe de jambe, dos du pied, gros orteil

S1 face postérieure de cuisse et jambe, plante du pied, 5ème orteil

Territoires moteursTerritoires moteurs

C5 abduction de l'épaule

C6 biceps, brachial antérieur, long supinateur

C7 extension avant-bras, poignet, et doigts

C8 muscles intrinsèques de la main

D1 flexion doigts, muscles intrinsèques

L3 extension jambe, psoas

L4 flexion dorsale du pied (jambier antérieur)

L5 Moyen fessier, ECO, EPGO, PL, JA

S1 flexion palmaire du pied

ROTROT

CC55 bicipitalbicipital

CC66 stylo-radialstylo-radial

CC77 tricipitaltricipital

CC88 cubito-pronateurcubito-pronateur

LL33 rotulienrotulien

LL44 rotulienrotulien

SS11 achilléenachilléen

Recherche compression Recherche compression médullairemédullaire

En cas d’atteinte radiculaire En cas d’atteinte radiculaire

dorsale ou cervicale.dorsale ou cervicale.

Recherche hypoesthésie sous-Recherche hypoesthésie sous-

lésionnelle.lésionnelle.

Recherche syndrome pyramidal Recherche syndrome pyramidal

sous-lésionnel.sous-lésionnel.

Syndrome pyramidalSyndrome pyramidal

Déficit moteur en territoire sous-Déficit moteur en territoire sous-lésionnel.lésionnel.

ROT vifs, diffusés, ROT vifs, diffusés, polycinétiques, élargissement de polycinétiques, élargissement de la zone réflexogène, trépidation la zone réflexogène, trépidation épileptoïde.épileptoïde.

RCP en extension.RCP en extension.

Syndrome Syndrome de la queue de chevalde la queue de cheval

Devant une atteinte des racines Devant une atteinte des racines lombaires.lombaires.

Anesthésie en selle.Anesthésie en selle.Troubles vésico-sphinctériens Troubles vésico-sphinctériens

(rétention).(rétention).Anérection.Anérection.

Signes associésSignes associés

Radiculalgies cervicales:Radiculalgies cervicales: Examen ORL, aires sus-claviculaires.Examen ORL, aires sus-claviculaires. Attention au Sd de Pancoast Tobias.Attention au Sd de Pancoast Tobias.

Radiculalgies lombaires: Radiculalgies lombaires: Cruralgie: touchers pelviens +++Cruralgie: touchers pelviens +++ Sciatique: mobilisation de hanche, Sciatique: mobilisation de hanche,

palpation des pouls, examen des palpation des pouls, examen des sacro-iliaques.sacro-iliaques.

EtiologiesEtiologies

Les radiculalgies communes par Les radiculalgies communes par

hernie discale.hernie discale.

Causes infectieuses: épidurites, Causes infectieuses: épidurites,

radiculites.radiculites.

Causes néoplasiques: épidurites, Causes néoplasiques: épidurites,

tassements vertébraux.tassements vertébraux.

Causes extra-rachidiennes.Causes extra-rachidiennes.