Douleurs thoraciques aigu«s d’origine .Patient immunod©prim© Douleurs m©dio-thoraciques . Adolescent

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  • J. MATHIAS

    AFPR 6/12/11

    Douleurs thoraciques aigus dorigine digestive

  • Plan

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    2. Douleurs dorigine gastro-duodnale

    3. Douleurs projetes

  • 1.1 Tumeurs

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Femme 77 ans, douleurs thoraciques postrieures et dysphagie aux solides et liquides !!

    Carcinome pidermode du 1/3 inf de lsophage

  • - ADK= principale complication de lEBO

    -Progression de son incidence, P= 10 15%

    -La presque totalit des adnocarcinomes de l'oesophage se dveloppe

    sur un EBO, de mme que certains ADK du cardia

    -Risque de 30 125 fois suprieur la population gnrale

    -Autres lsions : leiomyome, lymphome, etc ne sont en rgle pas

    douloureux au premier plan

    1.1 Tumeurs

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    ADK sur EBO

  • - Atteinte infectieuse la plus frquente chez les patients ID

    - Aspect endoscopique caractristique : muqueuse rythmateuse recouverte denduits et plaques blanchtres

    1.2 Inflammatoire

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Candidose oesophagienne

    Patient immunodprim

    Douleurs mdio-thoraciques

  • Adolescent de 13 ans

    Dysphagie, rgurgitations chroniques, perte de 5 kg

    Douleurs rtro sternales

    1.2 Inflammatoire

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Achalasie ?

    Maladie des spasmes diffus ?

    Autre ?

  • Trypanosomiase amricaine (brsilienne) = Mal de caderas

    1re description par un parasitologue brsilien, Carlos CHAGAS (1879-1934), en 1909.

    Maladie parasitaire qui svit dans les rgions tropicales dAmrique du Sud et Centrale.

    Trypanosoma cruzi, transmis par des rduves, sorte de punaises hmatophages, comme la vinchuca.

    13 000 DC/an, I=300 000

    Phase aigu: nodule cutan isol (chagome) au point dinoculation. Quand ce point est conjonctival,

    conjonctivite unilatrale et oedme priorbitaire + lymphadnite prauriculaire = signe de Romaa.

    +/- fivre, HSM, myocardite.

    Phase chronique: symptomatique dans un tiers des cas, ne se produit pas avant des annes voire des

    dcennies aprs l'infection initiale: cardiomyopathie, mgacolon ou mgaoesophage, dmence. Ttt

    uniquement chirurgical cette phase. DC par atteinte cardiaque.

    1.2 Inflammatoire

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Maladie de Chagas

  • 1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    55% iatrogne

    15% rupture spontane

    14% corps tranger, caustique

    6% divers

    Prise en charge :

    -endoscopique : retrait de los de poulet

    -thoracotomie droite: confirmation de la rupture sophagienne avec prsence

    dun hmatome de la paroi, et dune collection mdiastinale pr-oesophagienne

    Perforation oesophagienne sur os de poulet

  • Emphysme SC

    Endoscopie digestive haute en urgence pour retrait dun os de poulet

    Douleur brutale et dtresse respiratoire aigu

    1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Seulement 1% des corps trangers se

    compliquent de perforation

    Enfants dans 80% des cas: pices ou

    jouets (attention aux piles !!!)

    Adultes: alimentaire (artes, os),

    prothses dentaires.

    Blocage la jonction pharyngo-

    oesophagienne, ou la jonction oeso-

    gastrique

    Dans 80 90%: passage des corps

    trangers dans lestomac et limination

    spontane

    Dans 15 20%: acte thrapeutique

    spcifique ncessaire

    Perforation oesophagienne

  • 1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Rare ! 0,02 0,03 % des ETO

    Perforation oesophagienne

    DT et dyspne au dcours dune ETO

  • 1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Perforation oesophagienne mdicamenteuse

    Garon de 17 ans sans ATCD

    Vomissements, hmatmse et douleur

    thoracique aprs prise dun cp dibuprofne

  • Dissection intra-murale de lsophage double-barrelled oesophagus

    Vomissements svres

    Ingestion dun corps tranger

    Traumatisme

    Iatrogne (fibroscopie, etc)

    Troubles de lhmostase

    Hmatmse, dysphagie, odynophagie, douleur thoracique

    1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

  • DT suivie dun choc hmodynamique avec tamponnade

    Cancer sophage en ttt palliatif (endoprothse oesophagienne)

    Ponction pricardique ramenant un liquide gastrique suspect

    1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Rupture de la prothse avec

    fistule oeso-pricardique

  • Douleur thoracique et hmatmse

    1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Syndrome de Boerhaave

    et fistule oeso-trachale

  • Herman Boerhaave (1668-1738) n Voorhout prs de Leyde.

    Fils dun pasteur hollandais, Boerhaave perd dix-huit ans le pre qui avait surveill son ducation et lavait

    orient vers ltat ecclsiastique.

    Devenu tudiant en philosophie luniversit de Leyde, il soutient en 1689 une thse sur la distinction de

    lesprit et du corps. En 1690, il partage son intrt entre la thologie, la chimie, la botanique et la mdecine,

    vers laquelle il se tourne dfinitivement aprs sa thse de mdecine l'universit d'Harderwijk en 1693: "De

    utilitate explorandorum in aegris excrementorum ut signorum".

    En 1709, il est nomm la chaire de botanique et mdecine. C'est cette poque qu'il publia les deux

    ouvrages qui ont consacr sa renomme, Institutiones medicae in usum annuae exercitationis ("Principes

    mdicaux", 1708) et Aphorismi de cognoscendis et curandis morbis ("Aphorismes sur le diagnostic et le

    traitement des maladies", 1709), qui furent le fondement de son enseignement et lgitimrent sa renomme.

    Professeur de botanique, il a la charge du jardin botanique de luniversit. Les deux catalogues quil en publie

    en 1710 et 1720 montrent quavec plus de deux mille espces de plus en dix ans, le jardin en a presque

    doubl le nombre. Il publia galement des contributions dans le domaine de la botanique.

    Professeur de mdecine, il emprunte aussi bien Hippocrate quaux Modernes les faits bien tablis quil

    enseigne. Comme Borelli, il est iatromcanicien, cest--dire quil explique la physiologie par la mcanique du

    corps vivant et les maladies par les drglements de celle-ci. Pour joindre la pratique la thorie, Boerhaave

    fonda un hpital et introduit la mthode clinique dans l'ducation mdicale. Il dveloppe la clinique et les

    observations au lit du malade.

    Professeur de chimie, cest l peut-tre que son uvre est scientifiquement la plus importante. Il introduit des

    mthodes quantitatives exactes. On sait le rle que jouait le mercure dans les transmutations des alchimistes:

    il a fait de trs patientes recherches sur le mercure. Mais la chimie a aussi une part importante dans sa

    mdecine. Il publia en 1732, Elementa chemicae ("lments de chimie"), un ouvrage qui contribua beaucoup

    la clart et l'intelligibilit de la chimie, comprenant cinq parties :

    le trait du Feu, le trait de lAir, le trait de lEau, le trait de la Terre, le trait des Menstrues (un menstrue

    (masculin) dsignait tout liquide capable de liqufier un solide).

    DC en 1738 des suites dun abcs pulmonaire et dune goutte.

    Sd de Boerhaave: DC des suites dune rupture de lsophage du Baron Johannes von Wassenaar, Grand

    Amiral de la flotte hollandaise, survenue aprs un repas copieux, la suite duquel il souffrait de dyspepsie quil

    soigna par mtiques.

  • 1.3 Perforations

    1. Douleurs dorigine oesophagienne

    Dfaut d'ouverture du M. crico-pharyngien lors de la dglutition.

    Thorie du dysfonctionnement neuromusculaire : hypertonie du muscle CP et/ou

    incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx

    Involution du muscle CP avec dgnrescence fibreuse

    Anomalie anatomique de la paroi postrieure du pharynx

    Association avec RGO et hernie hiatale

    Diverticule de pulsion, situ la face postrieure de la jonction pharyngo-oesophagienne

    Rsultant de la protrusion de la muqueuse entre le muscle constricteur inf du pharynx et le crico-pharyngien

    Lgrement latralis gauche et toujours en situation postrieure

    Diverticule de Zenker

  • Friedrich Albert von Zenker est n Dresde en Allemagne le 13 mars 1825.

    Entre 1843 et 1849 il tudia la mdecine Leipzig et Heidelberg. Pendant son sjour Leipzig il fut quelques

    temps assistant de Justus Radius au Leipziger Georgen-Hospital.

    Aprs avoir t reu son doctorat Leipzig en 1851, Zenker se rendit Vienne pour suivre un enseignement

    en pathologie. la mme anne il obtint le poste de prosecteur (prparateur en anatomie) l'hpital municipal de

    Dresde, o il a enseign titre de Dozent (enseignant non rmunr) de 1853 1855, puis titre de

    professeur de pathologie gnrale et d'anatomie pathologique l'Acadmie mdico-chirurgicale de cette ville. Il

    conserva ce poste jusqu'en 1863, quand il prit la chaire Erlangen, menant de pair avec succs ses fonctions

    de professeur et de chercheur pendant plus de 30 ans.

    En 1865 Zenker reu le prix Monthyon et la Croix de l'Ordre Bavarois. Retrait en 1895, Zenker est mort le 13

    juin 1898 lors d'un dplacement Mecklenburg.

    Parmi ses principaux apports figure la description dfinitive de la trichinose: il fit la dmonstration de

    l'existence d'une maladie chez l'homme par passage de l'intestin aux muscles, de trichines (ver prsent en