DOULEURS THORACIQUES ET ECG DOULEURS THORACIQUES ET ECG NORMAL AUX URGENCESNORMAL AUX URGENCES

Dr PaulDr Paul--Gaël SilanceGaël SilanceCardiologieCardiologieCHU St PierreCHU St Pierrese

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DOULEURS THORACIQUES : DOULEURS THORACIQUES : POINTSPOINTS IMPORTANTSIMPORTANTS

Motif fréquent dMotif fréquent d’’admission aux urgences (5%) admission aux urgences (5%) Pour lPour l’’urgentisteurgentiste : évaluer la gravité potentielle et : évaluer la gravité potentielle et

orienter orienter correctementcorrectement et rapidement le patient vers et rapidement le patient vers une structure adaptéeune structure adaptée

Pas de parallélisme entre la gravité de lPas de parallélisme entre la gravité de l’’affection affection responsable et lresponsable et l’’intensité de la douleur ressentie par le intensité de la douleur ressentie par le

Pas de parallélisme entre la gravité de lPas de parallélisme entre la gravité de l’’affection affection responsable et lresponsable et l’’intensité de la douleur ressentie par le intensité de la douleur ressentie par le patientpatient

Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans les plus brefs délais avec réalisation systématique dans les plus brefs délais avec réalisation systématique dd’’un ECGun ECG

LL’’ECG normal nECG normal n’’élimine pas lélimine pas l’’IDM, le syndrome coronarien IDM, le syndrome coronarien aigu, idem pour les enzymesaigu, idem pour les enzymes

2 à 8 % des IDM sont méconnus aux urgences et non 2 à 8 % des IDM sont méconnus aux urgences et non admisadmis

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PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE INITIALE INITIALE

(Urgences, Pré(Urgences, Pré--hospitalier)hospitalier)

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Rechercher des signes de Rechercher des signes de détresse vitale détresse vitale

�� Détresse respiratoire : Détresse respiratoire : FR, SaO2, signes de FR, SaO2, signes de lutte respiratoire, cyanoselutte respiratoire, cyanoselutte respiratoire, cyanoselutte respiratoire, cyanose

�� État de choc :État de choc : Pouls, TA, marbruresPouls, TA, marbrures

�� Troubles de la conscience : Troubles de la conscience : Glasgow, agitationGlasgow, agitation

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Rechercher par lRechercher par l’’interrogatoire des interrogatoire des éléments orientant vers une urgence éléments orientant vers une urgence

thérapeutiquethérapeutique

�� Antécédents coronariens connusAntécédents coronariens connus

�� FRCV (HTA, diabète…)FRCV (HTA, diabète…)

�� Antécédents de traumatisme thoraciqueAntécédents de traumatisme thoracique

�� Anévrisme aortique connuAnévrisme aortique connu

�� Antécédent récent TVP…Antécédent récent TVP…

�� Caractéristiques de la douleur….Caractéristiques de la douleur….semina

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InterrogatoireInterrogatoire et examen physique et examen physique du patientdu patient

DouleurDouleur ::

TypeType / intensité/ intensité / siège / irradiations / aggravation / fréquence/ siège / irradiations / aggravation / fréquence

Mode déclenchementMode déclenchement / durée /position antalgique/ durée /position antalgique

Signes dSignes d’’accompagnementaccompagnement : N+, V+, transpiration, dyspnée: N+, V+, transpiration, dyspnée

Examen physiqueExamen physique ::

Prise de TA systématique aux 2 bras !, SaO2Prise de TA systématique aux 2 bras !, SaO2

JugulairesJugulaires

Auscultation cardiaque : souffle diastolique (IA), frottements…Auscultation cardiaque : souffle diastolique (IA), frottements…

Auscultation pulmonaireAuscultation pulmonaire

Palpation de tous les pouls, OMI, Homans Palpation de tous les pouls, OMI, Homans

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Examens paraExamens para--cliniques cliniques systématiques de première intentionsystématiques de première intention

�� ECG à répéterECG à répéter�� ECG à répéterECG à répéter

�� Biologie, à répéter (troponines, cinétique !)Biologie, à répéter (troponines, cinétique !)

�� Radiographie du thoraxRadiographie du thorax

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ORIENTATION ORIENTATION DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUE

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Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Cardiovascular Acute myocardial infarction, Acute coronary ischemia, Aortic dissection, Cardiac tamponade, Unstable angina, Coronary spasm, Prinzmetal's angina, Cocaine induced, Pericarditis, Myocarditis, Valvular heart disease, Aortic stenosis

Pulmonary Pulmonary embolus, Tension pneumothorax, Pneumothorax, Mediastinitis, Pneumonia, Pleuritis, Tumor, PneumomediastinumPneumonia, Pleuritis, Tumor, Pneumomediastinum

Gastrointestinal Esophageal rupture (Boerhaave), Esophageal tear (Mallory-Weiss), Cholecystitis, Pancreatitis, Esophageal spasm, Esophageal reflux, Peptic ulcer, Biliary colic

Musculoskeletal Muscle strain, Rib fracture, Arthritis, Tumor, Costochondritis, Nonspecific chest wall pain

Neurologic Spinal root compression, Thoracic outlet, Herpes zoster, Postherpetic neuralgia

Other Psychologic, Hyperventilationsemina

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Douleur thoracique et détresse Douleur thoracique et détresse hémodynamique au premier hémodynamique au premier planplan

Embolie pulmonaire massiveEmbolie pulmonaire massive

Dissection aortique aiguë, rupture dDissection aortique aiguë, rupture d’’anévrismeanévrismeDissection aortique aiguë, rupture dDissection aortique aiguë, rupture d’’anévrismeanévrisme

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque

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Douleur thoracique et détresse Douleur thoracique et détresse respiratoire au premier planrespiratoire au premier plan

�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

�� Pneumothorax suffocantPneumothorax suffocant

�� Pneumopathie aiguëPneumopathie aiguë�� Pneumopathie aiguëPneumopathie aiguë

�� Syndrome de BoerhaaveSyndrome de Boerhaave

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Fonctions vitales non altérées mais Fonctions vitales non altérées mais étiologies à risque de mort subiteétiologies à risque de mort subite

�� SCA SCA

�� Dissection aortique aiguëDissection aortique aiguë

�� Anévrysme de lAnévrysme de l’’aorte thoraciqueaorte thoracique�� Anévrysme de lAnévrysme de l’’aorte thoraciqueaorte thoracique

�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

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Le syndrome coronaire aiguLe syndrome coronaire aigu

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SCA sans élévation du

segment ST

SCA avec élévation du

segment ST

TroponineTroponine élevée ou normale

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Unstable Unstable AnginaAngina STEMISTEMINSTEMINSTEMI

Non occlusive thrombus

Non specific

Non-occlusive thrombus sufficient to cause tissue damage & mild myocardial necrosis

Complete thrombus occlusion

ST elevations on ECG or new LBBBNon specific

ECG

Normal cardiac enzymes

ST depression +/-T wave inversion on ECG

Elevated cardiac enzymes

ECG or new LBBB

Elevated cardiac enzymes

More severe symptomsse

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Le syndrome coronaire aiguLe syndrome coronaire aigu

�� Douleurs thoraciques “typiques”Douleurs thoraciques “typiques” (oppressions, étau, (oppressions, étau, apparaissant dapparaissant d’’abord à labord à l’’effort, dyspnée, diaphorèse, effort, dyspnée, diaphorèse, irradiation bras, mâchoire) irradiation bras, mâchoire)

�� Facteurs de risque CV (âge, diabète, HTA, familial, Facteurs de risque CV (âge, diabète, HTA, familial, tabagisme, hypercholestérolemie, cocaïne) tabagisme, hypercholestérolemie, cocaïne)

�� ATCD CMI, PTCA, CABGATCD CMI, PTCA, CABG

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Examens complémentairesExamens complémentaires

�� ECG : ECG : 5% des patients présentant un infarctus ont un 5% des patients présentant un infarctus ont un ECG normalECG normal

�� Biologie Troponines HS Biologie Troponines HS

�� début élévation 2début élévation 2--4h4h�� début élévation 2début élévation 2--4h4h

�� Pic 10Pic 10--24h24h

�� Retour normal 5Retour normal 5--10 j10 j

�� EchocardiographieEchocardiographie

�� Anomalies de la cinétique apparaissent après qq minutesAnomalies de la cinétique apparaissent après qq minutessemina

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∆ 50% (ou 20%) du taux de troponines est nécessaire pour le diagnostic de ∆ 50% (ou 20%) du taux de troponines est nécessaire pour le diagnostic de

nécrose nécrose

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Elevations of Elevations of cTncTn in the absence of ACS :in the absence of ACS :Cardiac CausesCardiac Causes

•• Aortic dissection, aortic valve diseaseAortic dissection, aortic valve disease

•• Inflammation Inflammation -- e.g. myocarditise.g. myocarditis

•• Cardiac contusion, ablation, pacing, cardioversion, biopsyCardiac contusion, ablation, pacing, cardioversion, biopsy

•• Congestive heart failure Congestive heart failure •• Congestive heart failure Congestive heart failure

•• Arrhythmias, heart blockArrhythmias, heart block

•• Cardiomyopathy: HCM, TakotsuboCardiomyopathy: HCM, Takotsubo

•• Infiltrative diseases, e.g., amyloidosis, haemochromatosis, Infiltrative diseases, e.g., amyloidosis, haemochromatosis, sarcoidosis, sclerodermasarcoidosis, scleroderma

•• Drug toxicity, e.g., adriamycin, herceptin, clozapineDrug toxicity, e.g., adriamycin, herceptin, clozapinesemina

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Elevations of Elevations of cTncTn in the absence of in the absence of ACS :ACS :NonNon--cardiac Causescardiac Causes

•• Pulmonary embolismPulmonary embolism

•• Acute and chronic renal failureAcute and chronic renal failure

•• Acute neurological disease, including stroke, or Acute neurological disease, including stroke, or subarachnoid subarachnoid haemorrhagehaemorrhage

••subarachnoid subarachnoid haemorrhagehaemorrhage

•• Burns affecting >30% of body surface areaBurns affecting >30% of body surface area

•• Critically ill patients with respiratory failure, or Critically ill patients with respiratory failure, or sepsissepsis

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SCA traitementSCA traitement

�� Antiplaquettaires Antiplaquettaires

�� Dérivés nitrésDérivés nitrés

�� AnticoagulationAnticoagulation�� AnticoagulationAnticoagulation

�� AnalgésieAnalgésie

�� BetabloquantBetabloquant

�� Cathétérisme ? Cathétérisme ? �� En urgence ? Si douleurs thoraciques persistantes En urgence ? Si douleurs thoraciques persistantes

et/ou instabilité hémodynamiqueet/ou instabilité hémodynamiquesemina

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SCA à ECG normal :SCA à ECG normal :Infarctus postérieurInfarctus postérieur

�� Souvent associé à un infarctus inferieur ou latéral Souvent associé à un infarctus inferieur ou latéral (STEMI). 15% to 21% des infarctus. (STEMI). 15% to 21% des infarctus.

� Infarctus postérieur est très difficile à diagnostiquer par un ECG standard 12 dérivationsun ECG standard 12 dérivations

�� ECG 15 dérivations : dérivations V7 à V9ECG 15 dérivations : dérivations V7 à V9

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Infarctus postérieurInfarctus postérieur

�� Diagnostic AMI : sensibilité augmentée de 11.7%si Diagnostic AMI : sensibilité augmentée de 11.7%si ECG 15 dérivationsECG 15 dérivations

�� SusSus--décalage ST est moins prononcé dans les décalage ST est moins prononcé dans les �� SusSus--décalage ST est moins prononcé dans les décalage ST est moins prononcé dans les dérivations postérieures (cf distance électrodes et dérivations postérieures (cf distance électrodes et paroi postérieure du myocarde)paroi postérieure du myocarde)

�� Abaisser le seuil diagnostique de 1 to 0.5 mm du ST Abaisser le seuil diagnostique de 1 to 0.5 mm du ST dans les dérivations V7 à V9 améliore la sensibilité dans les dérivations V7 à V9 améliore la sensibilité du diagnostic de PMI de 49% (12du diagnostic de PMI de 49% (12--lead ECG) à 94% lead ECG) à 94% (15(15--lead ECG)lead ECG)se

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Infarctus postérieurInfarctus postérieur

PMI peut être suspecté si l’ECG 12 dérivations montreles modifications suivantes de V1 and V2, V3:

(1) sous-décalage ST horizontal(2) une grande onde T (3) une grande onde R(4)Un rapport R/S supérieur à 1

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Occlusion artère circonflexeOcclusion artère circonflexe

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SCA : Angor instableSCA : Angor instable

�� ECG, Echo entre crises N, Troponines NECG, Echo entre crises N, Troponines N

�� Anamnèse !Anamnèse !

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Cas cliniqueCas clinique

�� Mr L. âgé de 63 ansMr L. âgé de 63 ans

�� Depuis deux mois, douleurs thoraciques survenant à Depuis deux mois, douleurs thoraciques survenant à ll’’effort (deffort (d’’abord efforts intenses puis montée des abord efforts intenses puis montée des escaliers). La nuit précédent lescaliers). La nuit précédent l’’admission le patient est admission le patient est escaliers). La nuit précédent lescaliers). La nuit précédent l’’admission le patient est admission le patient est réveillé par un épisode D+ de plusieurs minutes.réveillé par un épisode D+ de plusieurs minutes.

�� ATCD RGO. Traitement par Pantomed arrêté.ATCD RGO. Traitement par Pantomed arrêté.

�� FR CV : tabagisme 40 paquets/annéeFR CV : tabagisme 40 paquets/année

�� ECG NECG N

�� Cinétique troponines (2 mesures)Cinétique troponines (2 mesures)semina

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DISSECTIONDISSECTION AORTIQUE THORACIQUEAORTIQUE THORACIQUEUrgence médicoUrgence médico--chirurgicale, mortalité élevéechirurgicale, mortalité élevée

Clinique Clinique

�� Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la région lombaire (90 % des cas)région lombaire (90 % des cas)

�� Parfois dParfois d’’emblée choc, tamponnade, PC initialeemblée choc, tamponnade, PC initiale�� Parfois dParfois d’’emblée choc, tamponnade, PC initialeemblée choc, tamponnade, PC initiale

�� Infarctus myocardiqueInfarctus myocardique

�� Ischémie aiguë dIschémie aiguë d’’un membreun membre

�� Infarctus iléoInfarctus iléo--mésentériquemésentérique

�� Accident neurologiqueAccident neurologique : hémiplégie (5%), paraplégie : hémiplégie (5%), paraplégie brutalebrutale

�� 1% de mortalité par heure de retard diagnostic1% de mortalité par heure de retard diagnosticsemina

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TerrainTerrain

�� HTA en particulier chez lHTA en particulier chez l’’homme (sexe ratio : 2 à 3)homme (sexe ratio : 2 à 3)�� Maladie du tissu élastique (Marfan, EhlersMaladie du tissu élastique (Marfan, Ehlers--Denlos, Denlos,

Bicuspidie !)Bicuspidie !)Antécédents familiaux Antécédents familiaux �� Antécédents familiaux Antécédents familiaux

�� Étiologie iatrogèneÉtiologie iatrogène : cathétérisme: cathétérisme�� Grossesse, 3ème trimestreGrossesse, 3ème trimestre�� Toxicomanie cocaïneToxicomanie cocaïne

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Examen cliniqueExamen clinique

�� Asymétrie tensionnelle (40 % des cas)Asymétrie tensionnelle (40 % des cas)

�� HTA (75 %)HTA (75 %)

�� Souffle dSouffle d’’IAIA�� Souffle dSouffle d’’IAIA

�� Abolition dAbolition d’’un ou plusieurs pouls périphériquesun ou plusieurs pouls périphériques

�� Manifestations vagales : sueurs, pâleur, Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie, syncope initialebradycardie, syncope initiale

�� Signes cliniques de MarfanSignes cliniques de Marfansemina

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Examens dExamens d’’imagerieimagerie

�� Confirmer le diagnosticConfirmer le diagnostic

�� Répondre aux questions suivantesRépondre aux questions suivantes-- Type de dissectionType de dissection : Type A ou B: Type A ou B-- Type de dissectionType de dissection : Type A ou B: Type A ou B

-- Extension au collatérale de lExtension au collatérale de l’’aorteaorte

-- Extension à lExtension à l’’aorte ascendanteaorte ascendante : : racineracine : dissection coronaire : dissection coronaire --> IDM> IDManneau aortique anneau aortique --> IA> IAépanchement péricardiqueépanchement péricardiquese

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Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

�� Dissection type ADissection type A : Traitement chirurgical: Traitement chirurgical

�� Dissection type B :Dissection type B : Traitement initial médicalTraitement initial médical

�� Mêmes indications pour les hématomes intraMêmes indications pour les hématomes intra--�� Mêmes indications pour les hématomes intraMêmes indications pour les hématomes intra--muraux et ulcères pénétrantsmuraux et ulcères pénétrants

�� Traitement médicalTraitement médical

�� Contrôle TA : β bloquant, inhibiteur calciqueContrôle TA : β bloquant, inhibiteur calcique

�� Antalgiques, morphineAntalgiques, morphinesemina

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TEVARTEVAR

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Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

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Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

AnamnèseAnamnèse

�� Dyspnée est le symptôme le plus fréquentDyspnée est le symptôme le plus fréquent

�� Douleurs thoraciques, hémoptysies, syncope…Douleurs thoraciques, hémoptysies, syncope…

�� Immobilisation prolongée, neoplasie…Immobilisation prolongée, neoplasie…�� Immobilisation prolongée, neoplasie…Immobilisation prolongée, neoplasie…

Examen PhysiqueExamen Physique

�� Tachycardie, tachypnée, hypoxie, subpyrexieTachycardie, tachypnée, hypoxie, subpyrexie

�� Signes HomansSignes Homans

�� Jugulaires turgescentes, hypotensionJugulaires turgescentes, hypotensionsemina

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Optimal Optimal rx?

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Quel traitement pour les patients stables Quel traitement pour les patients stables hémodynamiquement mais avec souffrance du VD ?hémodynamiquement mais avec souffrance du VD ?

� Fibrinolyse est associée à une diminution des collapsus mais à un taux élevé d’hémorragies majeures (dont AVC hém., 2%). Effet nul sur la mortalité (étude PEITHO, MAPPET). mortalité (étude PEITHO, MAPPET).

� Dose réduite de rtPA ?

� Administration locale par cathéter de faibles doses de fibrinolytiques ?

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PERICARDITE AIGUE

�� Associée à des modifications ECG Associée à des modifications ECG EXCEPTE EXCEPTE péricardite urémiquepéricardite urémiquepéricardite urémiquepéricardite urémique

�� Modifications ECG > inflammation de Modifications ECG > inflammation de ll’’épicardeépicarde

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CliniqueClinique

�� Douleur Douleur rrétrosternale, positionnelle, augmentée par le étrosternale, positionnelle, augmentée par le décubitus, ldécubitus, l’’inspiration, soulagée par la position assiseinspiration, soulagée par la position assise

�� Douleur thoracique surtout si péricardite sèche ou Douleur thoracique surtout si péricardite sèche ou petit épanchementpetit épanchementpetit épanchementpetit épanchement

�� Association possible à des signes pleuroAssociation possible à des signes pleuro--pulmonairespulmonaires

�� Présence possible de signes générauxPrésence possible de signes généraux : fièvre, : fièvre, infection virale banale dans les jours précédents infection virale banale dans les jours précédents (rhino(rhino--pharyngite)pharyngite)

�� Frottement péricardiqueFrottement péricardique : inconstant (50 %), fugace : inconstant (50 %), fugace semina

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TamponnadeTamponnade

�� Pouls paradoxal de KussmaulPouls paradoxal de Kussmaul

�� Signes dSignes d’’IVD : tachycardie, turgescence des IVD : tachycardie, turgescence des jugulaires, choc…jugulaires, choc…jugulaires, choc…jugulaires, choc…

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Examens complémentairesExamens complémentaires

�� ECGECG : sus: sus--décallage de ST concave vers le haut, décallage de ST concave vers le haut, classiquement dans toutes les dérivations, sousclassiquement dans toutes les dérivations, sous--décalage de PR, aplatissement puis négativation décalage de PR, aplatissement puis négativation des ondes Tdes ondes T

�� Rx thoraxRx thorax: cœur en forme de bouteille de Chianti: cœur en forme de bouteille de Chianti�� Rx thoraxRx thorax: cœur en forme de bouteille de Chianti: cœur en forme de bouteille de Chianti

�� Enzymes cardiaques : Enzymes cardiaques : peuvent être légèrement peuvent être légèrement augmentés (myoaugmentés (myo--péricarditepéricardite))

�� Echocardiographie : Echocardiographie : souvent normalesouvent normalesemina

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Etiologies et traitementEtiologies et traitement

EtiologiesEtiologies

Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathiqueLe plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique

TraitementTraitement

Acide acétylAcide acétyl--salicylique (salicylique (33g/j un mois)g/j un mois)

Colchicine (Colchicine (2 2 x x 00,,5 5 mg mg 3 3 mois)mois)

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Traitement spécifique en fonction Traitement spécifique en fonction de lde l’’étiologieétiologie

�� NéoplasiqueNéoplasiqueTuberculeuseTuberculeuseUrémieUrémiePostPost--IDM précoce et tardive (syndrome de IDM précoce et tardive (syndrome de Dressler)Dressler)PostPost--IDM précoce et tardive (syndrome de IDM précoce et tardive (syndrome de Dressler)Dressler)Maladie systèmes : LED, PR, sclérodermie, Maladie systèmes : LED, PR, sclérodermie, sarcoïdose, Horton, Behcet…sarcoïdose, Horton, Behcet…Péricardite radiquePéricardite radiquePéricardite purulentePéricardite purulenteHypothyroïdieHypothyroïdie

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RUPTURE SPONTANEE DE LRUPTURE SPONTANEE DE L’’OESOPHAGEOESOPHAGESyndrome de BoerhaaveSyndrome de Boerhaave

�� Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieurHomme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur�� Douleur intense basiDouleur intense basi--thoracique gauche ou thoracique gauche ou

épigastriqueépigastrique�� VomissementVomissement�� VomissementVomissement�� Présence dPrésence d’’un emphysème sousun emphysème sous--cutané du fait cutané du fait

dd’’un pneumomédiastin (RP)un pneumomédiastin (RP)�� Signes de choc, médiastiniteSignes de choc, médiastinite�� Scanner ThoraciqueScanner Thoracique

Intervention chirurgicale en urgenceIntervention chirurgicale en urgencesemina

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DOULEUR THORACIQUE : DOULEUR THORACIQUE : AUTRES ETIOLOGIESAUTRES ETIOLOGIES

�� Douleur dDouleur d’’origine pneumologiqueorigine pneumologique

�� Douleur dDouleur d’’origine digestiveorigine digestive

�� Douleur dDouleur d’’origine neurologiqueorigine neurologique�� Douleur dDouleur d’’origine neurologiqueorigine neurologique

�� Douleur dDouleur d’’origine rhumatologique et/ou origine rhumatologique et/ou

pariétalepariétale

�� Douleur dDouleur d’’origine psychogèneorigine psychogène

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QUI GARDER EN HOSPITALISATION?QUI GARDER EN HOSPITALISATION?

En lEn l’’absence de diagnostic précisabsence de diagnostic précis

Douleur réveillant le patientDouleur réveillant le patient : non anorganique, : non anorganique, exceptionnellement pariétaleexceptionnellement pariétale

Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg, TAS>180 mmHg, TachycardieTAS>180 mmHg, Tachycardie

Douleur intense non soulagéeDouleur intense non soulagée

Douleur dDouleur d’’allure coronarienne quelque soit lallure coronarienne quelque soit l’’ECG, sauf ECG, sauf angor simple dangor simple d’’effort connu et survenant pour le même effort connu et survenant pour le même effort queffort qu’’habituellementhabituellement

Signes dSignes d’’IVG et dIVG et d’’IVDIVD

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