Douleurs Thoraciques D’origine Œsophagienne

Séminaire atelier : 19 - 20 Mai 2009

Dr REHAMNIA Dr BOUCHEMEL

DOULEUR THORACIQUE :

- Cause fréquente de consultation

- 50% des motifs d’hospitalisation en cardiologie

- Etiologie extrêmement variée : cardio - vasculaires ++

+

- Chez 1/3 malades : explorations cardiaques (-).

Introduction :

Douleurs Thoraciques Non

Cardiaques

DTNC

DTNC

Douleurs rétro sternales pseudo « angineuse »,avec

exploration cardiaque (-)

- Trouble Hétérogène : Challenge Diagnostic

- lié à des maladies des organes de la cavité

thoracique

- voies respiratoires ;

- paroi thoracique ;

- Osler W. The Principle and Practice of Medicine.New York: Appleton, 1892.

Œsophage +++

- Pb fréquent : 30 % des coronarographies :pas de lésions cardiaques

- La pathologie Œsophagienne : 80% de ces DTNC (RGO : 60% )

- Morbidité Elevée : Hantise d’une pathologie cardiaque méconnue

- restriction de l’activité physique - recours aux urgences +++ - qualité de vie médiocre

- Faible mortalité ( < 1% à 10 ans ).

- Problème : Diagnostic et Thérapeutique* Richter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989 ;110 : 66-78.

Intérêt :

Physiopathologie :

Reflux Acide

TroublesDe La

Motilité

Co morbidité

Psycho Sociale

Hyper sensibilité Œsophagienne

- La cause la plus fréquente des douleurs thoraciques

pseudo angineuses (60%).

Reflux gastro - œsophagien01

REFLUX ACIDE

sensibilisation des chémorécepteurs acido-

sensibles

spasme de l'œsophage

diminution du flux coronarien

-20 à 30 % des DTNC : troubles de la motricité œsophagienne spécifiques ou non.

mécanorécepteur

EE + Manométrie + Phmétrie : Corrélation entre les douleurs et l’épaississement paroi Œsophage

Troubles moteurs œsophagiens

02

Contractions soutenues M. œsophagien longitudinal

Douleurs Thoraciques

Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG.Contribution of central sensitisation to the development of noncardiac chest pain. 2000.

Drewes AM, Sami SAK, Dimcevski G et al. Cerebral processing of painful oesophageal stimulation: a study based on independent component analysis of the EEG. Gut 2006;

Hypersensibilité œsophagienne

03

Diminution du seuil de perception des

récepteurs sensitifs de l’œsophage

Anomalie d’intégration au niveau central .

Douleurs thoraciques provoquées par une stimulation œsophagienne physiologique

Les patients souffrant d’une DTNC

Incidence accrue des maladies psychiatriques :

Anxiété

Somatisation,

Dépression

Panique ++++++ ( 25 à 57 %)

COMORBIDITE PSYCOSOCIALE04

Approche Diagnostic

DGC =

Interrogatoire minutieux + Examen physique

- Age , sexe ,

- habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices ,

repas

Gras , Eating quickly

- Habitudes toxiques : tabac , alcool , AINS

- Notion de : Radiothérapie , corps étranger,

caustiqueAlban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;

Interrogatoire +++01

Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;

-Brûlures +/- irradiation , soulagée, ou aggravée / alimentation

- Exacerbation / position allongée

CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR A

Type , intensité, irradiation , durée , rythme facteur déclenchant / soulageant

Cœur % Œsophage %

Douleur nocturne 25 60

Douleur prolongée (plusieurs heures)

25 78

Douleur en position couchée 19 61

Douleur soulagée par un antiacide

9 44

Douleur accentuée aux repas 6 39Irradiation au bras gauche ; avec sensation de serrement 92 %

83%

Effort + +

-Typiques du trouble œsophagien : Dysphagie , odynophagie,

reflux

régurgitation.

- Signes extra – digestifs : ORL , pulmonaires

- Dysphagie - Odynophagie - Hémorragie digestive (anémie) - Perte de poids ; AEG - Premiers symptômes à 50 ans

LES SIGNES ASSOCIES B

LES SIGNES D’ ALARME C

- IMC

- ADP : axillaires , cervicales.

- Signes de retentissement : AEG

L’ EXAMEN CLINIQUE02

En général pauvre

Nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques qui n’ont « Rien au Cœur » comme on leur dit.

Ce Rien au cœur , rassurant parfois pour le malade n’est pas libérateur pour le médecin qui est tenu a trouver l’origine de cette Douleur .

EXPLORATIONS :

Explorations : FOG , Test de perfusion

acide Phmétrie , Impédance métrie Test IPP

Manométrie Test de provocation

Distention au balonnet

RGO

Troubles Motilité

HyperSensibilité

Viscérale

Reflux Gastro Œsophagien:

FOGD

valeur Dg est très limitée

A

- signes d’alarme : Rechercher des lésions organiques 1

Recherche des lésions secondaires a l’RGO:

3

2

Dépistage de L’EBO

sur œsophagite

- Déglutition d’une tablette de baryum ou d’une gorgée

barytée

avec un morceau de pain.

- Faible Sensibilité (20%) et faible spécificité.

Dysphagie d’allure mécanique.

Bilan préopératoire

LE REPAS BARYTÉ B

Décrit en 1958, par Bernstein et Baker

Katz et al: 910 patients DTNC : 6,7% test (+) .

-Valeur Dg limitée

-Actuellement : suppléanté par le test IPP

Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;

TEST DE PERFUSION ACIDEC

-Instillation en mi-œsophage d’une solution saline: 7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min . suivie d'une perfusion de 0,1 N HCl de

30 min ou jusqu'à l’apparition de douleur thoracique

Le meilleur test diagnostique

de la DTNC liée au reflux

d’acide, même physiologique

pH- métrie œsophagienne (24 H)D

- Analyser le PH œsophagien

-Index symptôme : (% d’épisodes symptomatiques associés à un reflux).

- > 75% : (+) bonne corrélation - < 25 % : corrélation absente. - 25-75 % : relation incertaine

RGO physiologique

RGO pathologique

Hewson et coworkers : 83 patients DTNC :

40%: reflux pathologique , 60% : reflux physiologique, mais index symptômes (+ )

-Test gênant , coûteux, non disponibles .

-réservé pour évaluer les non répondeurs au IPP.

Phmétrie Nle n’exclut pas la relation cause a effet ( RGO –

DTNC

(rareté épisodes dl thoraciques au moment de l’enregistrement).

Système de Bravo .

- Plus confortable que le système traditionnel (Pas de SNG).

- Enregistrement :48 heures.

- Bien toléré fiable et reproductible.

Le système de surveillance de PH sans filE

Prakash et Clouse :

- Nbre d'enregistrement des

symptômes

a de 6,8%.

- Nbre de symptômes liés a un

reflux acide a été doublé.

En l’absence de signes d’alarme = test idéale ( DGC , TRT ).

- Réduit le nombre d‘ (endoscopies , pH-métrie (24H) chez 80%

mdes

Wang et collègues

- Disparition des symptomes a 1 An chez 84% mdes

Ofman et

coworkers

Xia HH, Lai KC, Lam SK. Symptomatic response to lansoprazole predicts abnormal acid reflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain. 2003

Bautista J, Fullerton H, Briseno M, et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: 2004

LE TEST À IPP F

- Oméprazol: 60-80mg/j

IPP : - Lansoprazol : 30-90mg/j

- Rabéprazol : 40mg/j

1 à 28 j

( fréquence

symptômes).

- La sensibilité : 69% à 95% et la spécificité de 67% à 86%

.

- Le test est simple, non invasif, et disponible.

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

IMPÉDANCEMÉTRIEJ

Mesure l’impédanceélectrique endoluminale / sonde œsophagienne

Permet de :

- préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte

- Evaluer le reflux résistant au traitement anti-sécrétoire.

Troubles Moteurs Œsophagiens :

Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958

meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage.

LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE A

- Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité

œsophagienne

-La relation entre les anomalies de motilité diagnostiquées et

des douleurs thoraciques reste controversée

- l'œsophage Casse-noisette (48%)

- Les troubles non spécifiques (36%),

- spasme diffuse œsophagien (10%),

- hypertension SIO (4%),

- l’ achalasie (2%).

- Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un diagnostic définitif .

- Agents pharmacologiques provocateurs utilisés pour obtenir des douleurs thoraciques , en surveillant les changements dans l'amplitude des contraction .

TESTS DE PROVOCATION B

-Tensilon Test (Édrophonium) : inj en IV édrophonium (anticholinestérasique) , suivie d’une gorgé d’eau : (+) dans 30% .

- Test de stimulation Ergonovine

- Test stimulation à la Pentagastrine

Hypersensibilité Œsophagienne :

Barish et coworkers :

patients étaient plus susceptibles d'éprouver la douleur que sujets normaux (60% et 20%).

seuils plus bas pour la douleur que les sujets témoins .

- Actuellement utilisée principalement pour des fins de recherche (déterminer les seuils de perception de la douleur).

DISTENSION INTRA-ESOPHAGIENNEA

ETIOLOGIES

RGO

SPASME OESOPHAGIEN

RUPTURE DE L’OESPHAGE

ŒSOPHAGE IRRITABLE

Kc OESOPHAGIEN

- Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage )

- Accentuée ou provoquée par l'antéflexion.

- Survient après le repas et soulagée par la prise de protecteurs

gastriques.

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN A

Physiologique Pathologique

Bref, post-prandial + Asymptomatique Sans œsophagite

Répété, prolongéSymptomatique Et /ou œsophagite

RGO et la maladie coronarienne sont des affections fréquentes et peuvent coexister chez le même patient.

- Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse.

- souvent déclanchée par la déglutition, et non par l’effort.

- ECG per-critique: modifications possibles (ondes T -)

- Habituellement sensible à la TRINITRINE.

- L'intrication avec une insuffisance coronarienne est

possible.

- Dg : Manométrie œsophagienne.

TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENSB

ŒSOPHAGE CASSE- NOISETTES : ondes de contactions de très forte amplitude (> 180 mm Hg) avec un péristaltisme normal

ACHALASIE :

L’apéristaltisme étendu (ondes simultanées et absence d’ondes post-

déglutition) avec une relaxation incomplète du SOI.

SPASMES ŒSOPHAGIENS DIFFUS ::

ondes simultanées (>20% )

en alternance avec des ondes péristaltiques normales

TROUBLES MOTEURS NON SPÉCIFIQUES. :

D. Mondada – février 2007

Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60 .2000

TRAITEMENT

-But : relaxation du muscle œsophagien

- Nitrates:

- Inhibiteurs calciques

-Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission

- inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5) - Anticholinergiques : (10 mg IV), Nifedipine , Diltiazem

- Hypersensibilité viscérale non seulement oesophagienne, mais

généralisée.

- Perception viscérale anormalement élevée, indépendamment

de l’intensité du stimulus périphérique.

- Les patients ont un seuil de tolérance diminué :

- Distension œsophagienne

- Reflux acide physiologique

ŒSOPHAGE IRRITABLEC

JF MARCHAND    02-11-2007

GASTROENTEROLOGY 2006;130:1459–1465

TRAITEMENT

- Antidépresseurs Tricycliques (dose faible) : +++ propriétés neuromodulatrices et d’analgésie viscérale.

Antidépresseurs tricycliques

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)

Benzodiazépines

Imipramine : 10-25 mg/H Amitriptyline : 10-25 mg/H Désipramine : 50 mg/H Trazodone : 50-100 mg/H

Chlorhydrate de paroxétine : 10 à 20 mg le matin

Chlorhydrate de sertraline : 25 à 50 mg le matin

Alprazolam : 0,25 mg 2 à 3 fois par jour.

(surtout s’il y a trouble panique)

Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain. Dig Dis Sci 1999

- Botulinum toxin (Botox)

- URGENCE CHIRURGICALE

-Douleur brutale, intense , type de déchirure à la partie inf du sternum irradiant vers le dos, - S’accompagne de vomissements sanglants +++.

-Cliniquement :

- Défense épigastrique.- Dyspnée constante avec emphysème sous cutané cervicale.

-Rx thoracique : -Épanchement hydro-aérique - pneumo-médiastin.

RUPTURE SPONTANÉE DE L’ŒSOPHAGED

CONCLUSION

-Pathologie fréquente

- plusieurs étiologies , dominées par RGO

- Dg : +/- difficile (interrogatoire +++ ; explorations )

- PEC : Dépend de l’étiologie

MERCI