Dépenses par pathologies : une médicalisation des comptes nationaux de la santé

Catherine Sermet

Etude réalisée par Annie Fenina, Yves Geffroy (Drees)Corinne Minc, Thomas Renaud, Emmanuelle Sarlon, Catherine Sermet (Irdes)

Collège des Economistes de la Santé

8 avril 2009

Une approche médicalisée des comptes de la santé Les comptes de la santé évaluent chaque année la

dépense nationale engagée au titre de la santé et analysent les sources de financement et la répartition par catégorie de soins

Cette nouvelle approche permet d’interpréter cette allocation d’un point de vue médical

Objectif : Connaître la répartition des agrégats de dépenses de santé selon les maladies qui les ont générées en faisant la part entre soins curatifs et soins préventifs

Pourquoi faire ?

1. Contexte actuel de médicalisation de la maîtrise des coûts :▫ virage de la « tarification à la pathologie » et même de la

« tarification à l’activité » (T2A) à l’hôpital (plan Hôpital 2007)▫ aller à long terme vers un « ONDAM par pathologie »

Préalable nécessaire : avoir une idée précise des allocations de ressources selon les maladies prises en charge

2. Intérêt de santé publique

▫ à long terme, suivi des évolutions des montants consacrés à certaines maladies chaque année

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Méthodes

Un modèle théorique de décomposition des dépenses par pathologie et FR

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Les expériences étrangères (1/2)

• Recherche bibliographique internationale• Plusieurs pays ont déjà réalisé des travaux de répartition des

dépenses par pathologie, chronologiquement : USA, Suède, Allemagne, Pays-Bas, Royaume-Uni, Australie, Japon, Espagne (années 90 essentiellement)

• Le précurseur en est Dorothy Rice (USA) : Estimating the costof illness, 1966, Public Health Service

• Glissement sémantique de cost of illness ou cost of disease à (global) burden of disease

• Recouvre des différences d’approche :▫ Cost of illness = ventilation classique▫ Burden of disease = pondération des coûts par la qualité de vie

(méthode des DALYs : pondération du nombre d’années de vie par l’incapacité et la dépendance)

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Les expériences étrangères : quelques enseignements sur les résultats (2/2) Les groupes de maladies les plus coûteux sont :

– les maladies cardiovasculaires (1ères en Suède, Japon, USA et Allemagne / 2èmes en Australie, au RU, aux PB et au Canada)

– les maladies mentales (1ères au RU, aux PB, en Suède / 3èmes aux USA / 4èmes en Allemagne)

– les maladies digestives (1ères en Australie et au Canada / 2èmes aux USA, en Allemagne et aux PB / 3èmes au RU et en Espagne)

Autre trait commun : toujours un reliquat important de « dépenses non réparties » et/ou de « dépenses non attribuables à des maladies » : 40% au Canada, 19% en Suède, 13% en Australie, 10% au RU et aux PB…

MAIS grande difficultés de comparaisons : différence de champs, de méthodes, d’années, etc.

Permet d’avoir des points de repère et de tirer des enseignements pour nos propres choix méthodologiques

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Contexte français des « Comptes par pathologie »• Idée dans les années 80 (initiative d’Émile Levy) : échec

par manque de systèmes d’information opérationnels• Demande du ministère de la santé à l’Irdes en 2000 :

▫ Évaluation de la faisabilité▫ Choix d’une démarche méthodologique▫ Réalisation d’un prototype sur l’année 1998▫ Transmission du savoir et de la méthode au Ministère▫ Nouvelle réalisation des CpP sur l’année 2002▫ Travail d’estimation des dépenses de prévention lié aux CpP▫ perspective d’une réalisation « en routine »

• Constitution d’un comité de pilotage associant Drees, Irdes et Cnamts

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Méthodologie : principe général

• Une approche descendante à partir des comptes de la santé :▫ En partant des différentes catégories de dépenses

identifiées dans les comptes de la santé▫ Répartir ces dépenses en préventif/curatif, puis par

pathologie en utilisant des clefs de répartition calculées à partir de sources de données incluant informations médicales et économiques (PMSI, enquêtes santé de Insee et ESPS de l’Irdes, Enquête EPPM IMS-Health, Enquête CCAM Cnamts, Données du Ceps,…)

Comptes Nationaux de la Santé

Hôpital

Pathologie 1

Pathologie 2

Pathologie n

Soins de médecins

Pathologie 1

Pathologie 2

Pathologie n

Médicaments

Pathologie 1

Pathologie 2

Pathologie n

Etc…

Total Pathologie 1

Total Pathologie 2

Source 1 Source 2 Source 3

Total Pathologie n

Méthodologie : principe général

Méthodologie : les options retenues• Approche descendante :

▫ permet une exhaustivité des coûts, évite les doubles comptes, assure une homogénéité des coûts pris en compte

• Coûts directs :▫ Les coûts indirects sont faiblement représentés dans les CNS▫ Les sources médicalisées relèvent exclusivement les couts directs

• Nomenclature des maladies : la classification internationale des maladies• Les complications sont comptabilisées avec l’appareil concerné et non avec la

maladie d’origine▫ Suppose de connaitre la part attribuable à chaque maladie▫ Risque de double compte

• Ventilation de l’agrégat « CSBM »: seul agrégat où les dépenses sont toutes individualisables▫ CMT : certaines dépenses de prévention non individualisables : médecine scolaire,

médecine du travail• Ventilation des coûts en cas de motif multiple : oui en ville (au prorata) / non à

l’hôpital (diagnostic principal)

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Méthodologie : les 4 étapes de la construction des comptes par pathologie

1. Recensement des sources médicalisées disponibles et utilisables pour chaque poste de soins

2. Calcul de leurs taux de couverture théorique : quel champ la source couvre-t-elle par rapport au montant à répartir issu des Comptes de la santé ?

3. Construction d’un tableau de répartition par pathologie pour chaque source

4. Agrégation de tous les tableaux de répartition pour toutes les sources de données et pour tous les postes, sur des bases de coûts comparables

Constitution d’un tableau synthétique de dépenses par grande catégorie de maladies et par poste de soins

Résultats

Sur les 124 milliards d’euros hors prévention 108 ont été répartis par pathologie

• Trois grandes catégories de pathologies dominent largement les dépenses engagées▫ Les maladies de l’appareil circulatoire : 13,6 Md € qui

représentent 12,6 % des dépenses

▫ Les troubles mentaux : 11,4 Md € et 10,6 % des dépenses

▫ Les maladies ostéo-articulaires, des muscles et du tissu conjonctif : 9,6 Md € et 9% des dépenses

Répartition des dépenses de santé hors prévention par catégorie diagnostique

Répartition des dépenses de soins, par poste et par catégorie diagnostique

Méthodes

Contexte

Le constat : les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) ne

capturent que partiellement les dépenses de prévention.

Les objectifs :

• Produire une estimation plus fiable des dépenses de prévention en France

(pour l’année 2002)

• S’inscrire dans le cadre des Comptes de la santé

• En cohérence avec les « Comptes par pathologie » (CpP)

▫ pour défalquer les dépenses de prévention des Comptes et produire une

estimation par pathologie uniquement pour les dépenses curatives de biens et

services médicaux

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La prévention dans les CNS : 4.7 milliards € (2.9% de la DCS)

Prévention

contenue dans

la CSBM

(ex : dépistage,

suivi de

routine…)Prévention

contenue dans les

postes de

prévention des CNS

(ex : PNNS, lutte

contre le tabagisme

INPES...)

Prévention

hors Système

de santé et

hors des CNS

(ex : prévention

routière…)

L’axe de

travail

principal de

l’IRDES

Ce champ a fait l’objet

d’une refonte initiée par

les travaux de la

DREES et de l’IRDES

sur la prévention

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Typologie des actions de prévention

Trois grands critères de distinction :

1. La nature de l’action préventive

Ce critère est fondé sur 2 dimensions :

• Nature réelle (objectifs et moyens) de l’action préventive

• Type de population ciblée (toute, populations à risque, etc.)

2. La nature individualisable ou non de la dépense associée

Doit servir à distinguer les actions de prévention ciblées sur les individus (dépense individualisable) et celles axées sur le collectif et la société (dépense non individualisable)

3. L’appartenance du recours à un programme de prévention ou de santé publiqueDoit servir à distinguer les recours de prévention d’initiative individuelle des recours effectués dans le cadre de programmes de sensibilisation, de prise en charge spécifique (ou motivés par eux)

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Méthodologie : les grands principes

Les grands principes méthodologiques de l’étude sont calqués sur la procédure des CpP

Approche descendante : à partir des montants des CNS on applique des clés de répartition calculées par ailleurs

Pour chaque poste de soins de la CSBM, il faut :

1. Identifier et utiliser les source(s) de données médicalisées qui vont permettre de couvrir ce poste de soins

2. Identifier les motifs préventifs au sein de chaque source : à partir des informations « médicales » disponibles (diagnostic, comorbidités, nature du bien médical consommé, spécialité du médecin, etc.)

3. Valoriser ces actions de prévention retenues

4. Les classer selon les catégories définies par les critères introduits

Cette procédure est réitérée pour chaque source et chaque poste

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Résultats

Les dépenses de prévention incluses dans la CSBM s’élèvent à 5,7 milliards d’Euros, soit 4,4 % de cet agrégat

Dépenses de prévention par nature d’action préventive :◦ Les mesures cherchant à éviter la survenue d’une maladie ou d’un état

indésirable = 1,1 milliard €◦ Les mesures visant à dépister les maladies = 2,1 milliards €◦ La prise en charge des Facteurs de Risque (FR) et des formes précoces

de maladies = 2,6 milliards €

Dépenses de prévention selon le critère de « programme » :◦ Dépenses de programme de SP ou de prev. = 3,9 milliards €◦ Dépense hors programme de SP ou de prev. = 1,9 milliards €

Les dépenses de prévention en 2002

Les dépenses de prévention de la CSBM

B. Dépister les

maladies

A1 A2 A3 B C1 C2

Mesures à

visée

environnemen-

tale

Prévention

axée sur le

comportement

individuel

Prévention

réalisée dans

le cadre du

système de

soins

Dépistages

FR et

comportements

à risque

Formes

précoces des

maladies

0 0 769 586 2 420 88 3 862

2 7 318 1 503 0 59 1 889

2 7 1 087 2 089 2 420 147 5 751

Programmes de

prévention et de SP

Hors programmes de

prévention et de SP

Total

C. Prendre en charge les FR et les

signes avant-coureurs des

maladies

ENSEMBLE

A. Eviter la survenue d’une maladie ou d’un

état indésirableDépenses

intégralement

individualisables

(montants en millions

d’Euros)

L’estimation des dépenses de prévention : synthèse

en plus de la

CMTTotal DCS

CSBM hors CSBM

(prévention

isolée dans la

CSBM)

poste

"Prévention

individuelle"

A1. Mesures à visée environnementale 2 0 2 1 872 1 874

A2. Mesures de prévention axées sur le

comportement individuel 7 0 7 340 347

A3. Actions de prévention réalisées

dans le cadre du système de soins 1 087 2 121 3 208 21 3 229

B

B. Dépistages par le recours aux

examens, actes techniques et suivi

médical2 089 390 2 478 0 2 478

C1. Prise en charge des facteurs de

risque et des comportements à risque 2 420 0 2 420 0 2 420

C2. Prise en charge des formes

précoces des maladies 147 0 147 0 147

3 862 2 511 6 373 2 233 8 606

1 889 0 1 889 0 1 889

5 751 2 511 8 262 2 233 10 4954,4% - - - -

4,3% 1,9% 6,3% - -

3,5% 1,5% 5,0% 1,4% 6,4%

Total des dépenses de prévention (millions €)

en % de …

la CSBM

la CMT

la DCS

C

Prendre en charge les FR

et les signes avant-

coureurs des maladies

Programme de prévention et de santé publique

HORS programme de prévention et de santé publique

Total

prévention

A

Eviter la survenue d’une

maladie ou d’un état

indésirable

Dépister les maladies

Montants en millions d’euros

dans la CMT

Total

prévention CMT

Poste

"Prévention

collective"

Conclusion : limites

Des limites : ◦ carences des sources

◦ Nécessité d’inférer certaines pathologies pour consommations dont le motif n’est pas connu

◦ codage en cim10 réducteur (hospitalisations pour problèmes médicaux sociaux)

◦ sous estimations ou sur estimations liées en particulier aux méthodes de répartition (diagnostic principal à l’hôpital…)

Ne pas interpréter ces résultats comme des coûts par pathologie

Conclusion : un éclairage nouveau

Double originalité : ◦ approche synthétique qui intègre prévention et répartition par

pathologie. ◦ Revisite la césure habituelle entre prévention et consommation de soins

et de biens médicaux : extraction les actes de prévention réalisés au quotidien par les professionnels de santé.

Une nouvelle approche médicale et économique qui donne une idée de l’emploi des ressources allouées aux diverses pathologies et à la prévention

Première étape démarche globale permettant à terme un calcul d’efficience du système de santé◦ Ouverture vers d’autres pistes de recherche : comptes de la santé par

âge et sexe, confrontation avec indicateurs de performance du système de santé

Publications• Questions d’économie de la santé (sur www.irdes.fr)

▫ Questions d'économie de la santé IRDES n° 111.Les dépenses de prévention et les dépenses de soins par pathologie en France.

▫ Questions d'économie de la santé IRDES n° 56.Des Comptes de la santé par pathologie. Un prototype sur l'année 1998.

• Rapports (sur www.irdes.fr)

▫ Les dépenses de prévention en France. Estimation à partir des comptes nationaux de la santé 2002. Renaud T., Sermet C. Rapport IRDES n° 1706, 2008/04, 110 pages.

▫ Des comptes de la santé par pathologie : un prototype sur l'année 1998. Paris V., Renaud T., Sermet C. Rapport IRDES n° 1480, 2003/05.

• Article

▫ Cost of illness : An international comparison Australia, Canada, France, Germany and The Netherlands.Heijink R., Noethen M.,Renaud T., Koopmanschap M., Polder J., Health Policy, 2008 Oct;88(1):49-61.