Dépistage de la maladie coronaire

dans l’angor stable:

à quel patient proposer une IRMAlexis JACQUIER

CHU Timone

Pôle Imagerie – AP-HM – Marseille, CEMEREM UMR CNRS 7339

SFICV 2017, DeauvilleJuin 2017

Rehaussement tardif

• Déterminer

• Localisation/taille de l’infarctus

• Prise de contraste non spécifique

• Définition anatomique de 1,2mm

*Wagner LANCET 2003; 361:374, ** Wagner et al JACC 2006, Mahrhold Circ 2002

temps

Myocarde normalGd

injection

Myocarde hypoperfusé

Recherche d’ischémie en IRM

L’interprétation est qualitative: basée sur une différence de

signal d’une région hypoperfusée par rapport à la zone adjacente normo perfusée

Patient sous adénosineInjection Gd

Injection d’un vasodilatateur: persantine, adenosine, regadénoson

•Quantification de la perfusion

•Définition spatiale

• 3X3X8mm IRM

• 8x8x8mm SPECT

•Gradient de perfusion endo / epi

AUC: 089

Jogiya, JACC 2012

53 pts 3T, Adenosine Vs FFR

Objectifs: Comparaison de l’IRM VS SPECT avec l’angio comme référence pour la détection de la maladie coronaire: soit sténose supérieure à 50% soit séquelle d’infarctus (5% de la population)

Population: 533 patients, 33 centres, prévalence de la maladie coronaire 49%

Critères d’évaluation: noninfériorité de l’IRM vs SPECT pour la détection d’un défect de perfusion (sensibilité spécificité) � Mono paramétrique

MR Impact II

• Multi-centriques = 33, Europe et USA

• Multi-vendeurs

• Interprétation de l’IRM uniquement basée sur la perfusion

� Déficit de perfusion au repos ou au stress= IRM positive

• Séquences non standardisées

• Corelab sans accès aux autres paramètres de l’IRM

Sensibilité Spécificité VPP VPN

MR IMPACT II MR 67% 61% 70% 65%

MR IMPACT II SPECT 59% 72% 73% 60%

Non infériorité de l’IRM / SPECT

Lancet 2012

• Objectifs:

1)Précision diagnostique de l’IRM pour la détection des sténoses coronaires significatives (coro).

2)Comparaison IRM / PET pour le diagnostic de sténoses coronaires significatives.

• Population: 752 patients, 39% avec une sténose significative (angio)

• Critère d’évaluation principal: précision diagnostique de l’IRM

Résultats

Sensibilité Spécificité VPP VPN

CE MARC, MR 87%* 83% 77%* 91%*

CE MARC SPECT 67% 83% 71% 79%

• Une seule machine pour l’acquisition IRM et SPECT

• Positivité de l’IRM basée sur

• Cine

• Perfusion de stress

• Rehaussement tardif

�Analyse multiparamétrique

�Limite: scinti ancienne, adénosine pas d’effort

CE MARC II

Pas de différence d’événements cardiovasculaires pour les 3 stratégiesRecherche d’ischémie fait mieux que l’évaluation pré testPas de différence entre IRM et la SPECT

JAMA 2016

• IRM

• Pas de différence homme / femme

• Pas d’irradiation

• Mise en évidence d’un ratio de perfusion endo / epi

• Syndrome X:

• angine typique

• épreuve d’effort anormal

• coronaires normales

• 20 patients (16 femmes) et 10 volontaires

NEJM 2002

Stress Repos

• 20= 16 femmes

• Angine de poitrine à l’injection d’adénosine

• 95% des patients X

• 40% des volontaires

� Ischémie sous endocardique

Stress repos

• Symptômes ischémique avec coronaires normales

• 3 a 4 M (70% de femmes) souffre de cette affection USA

• Coût important USA et Europe

• Cohorte Wise (women ischemic syndrome evalutation):

• 2/3 des femmes adressées pour coronarographie (recherche de coronaropathie) présentaient un INOCA

Bairez merz et al Circ 2017

INOCA

• Risque intermédiaire d’événement >2,5% /an

• Risque d’IDM ou de DC à 10 ans:

• 6,7% pour coronaire normale

• 12,8% pour lésions non-obstructives

• Nombre plus élevé d’examens complémentaires

• Facteurs de risques associés

• Age

• HTA

• DNID

• Tabac

• Coronaropathie non obstructive

• Dysfonction diastolique, RAO ….

• Physiopath multifactorielle

• Anomalie de la microcirculation endocardique � baisse de la réserve coronaire

Réserve coronaires lien fort avec les événement cardiovasculaire

Murthy et al circ 2014

Comment le rechercher

• Mesure invasive coro + guide de pression

• Non invasive:

• PET : pas l’AMM en France

• Echo doppler TT des coronaires repos et stress

• IRM de stress: méthode de choix

• Mise en évidence d’une hypoperfusion sous endocardique

• Quantification de la réserve coronaire

Bairez merz et al Circ 2017

• 20 patientes avec lupus et précordialgies

• 10 patientes contrôles

• IRM de perfusion

• 40% des patientes lupique présentaient une anomalie de la perfusion

JACC CVI 2011

• Diabétique: prévalence de la maladie coronaire

• Élevée

• Asymptomatique

• Effort difficile

• Atteinte microcirculatoire fréquente

• Évaluation du risque coronaire par coroscan ne fonctionne pas

• 173 patients diabétique suspect de présenter une ischémie

� IRM de stress + RT: évaluation du pronostic à 3 ans

Circ CVI 2016

• La présence d’un rehaussement tardif et ou d’une ischémie permet de stratifier le risque

• Le risque annuel de DC ou évènements cardiaques sans ischémie et sans rehaussement tardif 0.5%/ an

• ischémie X4 le risque d’évènements cardiaques

Circ heart failure 2017

JCMR 2014

• sd

Valenti JACC CVI 2017

ASL pour quantification de la perfusion

• Method validated in animals and developed in humans at 3T

Troalen T, et al. MRM 2013, Capron, et al MRM, 2013.Capron T, Troalen T, Robert B, Jacquier A, Bernard M, Kober F, .

• Quantification de la perfusion sans PDC chez l’humain

Kober F, Capron T, Troalen T, Jacquier A, Bernard M. Under Revision

Method: ASL for myocardial perfusion

1 slice: 4 min, free breathingResolution 1.6 mm2

Mean myocardial perfusion : 1.3ml/g/minDirect quantification of myocardial perfusion

Coût /efficacité

• Données pour les patients à risque intermédiaire ou élevé• Registre européen : IRM + coro << coro premier• Allemagne, UK, Suisse: IRM première diminue le cout / coro de

50 - 23 %• CE MARC: 8 stratégies différentes

• Test d’effort + ou non concluant � IRM + ou non concluant � Angio• IRM + ou non concluant � Angio

Moschetti et al JCMR 2012, Moschetti et al JCMR 2014, Walker Heart 2013

Sécurité

• Registre européen

• 27000 patients (dobu ou adénosine)

• 3,6% complication mineures: dyspnée, précordialgie, extrasystole

• 0,026% de complication sévère (TVNS, FV, OAP, SCA)

• Pas de DC

• Adénosine et Regadenoson n’ont pas l’AMM pour l’IRM

• Chélate de gadolinium

• Risque de fibrose systémique néphrogénique

• Dépôt NG centraux: assymptomatique, molécules linéaires

� Respect des contrindicationsBruder et al JCMR 2013

Coronaropathie stable

ESC guidelines 2013

Conclusion

• IRM de stress

• Technique robuste précision diagnostique équivalente àcelui de la scintigraphie

• Cout moindre

• Pas d’irradiation

• Analyse de la microcirculation

• Disponibilité

Merci pour votre attentionAlexis JACQUIER

CHU Timone

Pôle Imagerie – AP-HM – Marseille, CEMEREM UMR CNRS 7339

SFICV 2017, DeauvilleJuin 2017

• df