Pr Stéphane M. SchneiderPr Stéphane M. Schneider

Dépistage et codage de la dénutrition : le rôle du CLAN et des diététiciens

Dépistage et codage de la dénutrition : le rôle du CLAN et des diététiciens

Pôle Digestif, CHU de NiceINSERM U907

Journée de l’ADLF Corse. Corte, 10/10/08 Journée de l’ADLF Corse. Corte, 10/10/08

Maladie

DénutritionCodage

Prise en charge

Dépistage

� Morbimortalité � Qualité de vie � Coûts

CLAN

� Bobigny (AP-HP Avicenne)

� Clichy (AP-HP Beaujon)

� Grasse (CH)

� Grenoble (CHU)

� Lille (CHU)

� Mont-de-Marsan (CH)

� Nantes (CHU)

� Nice (CHU)

� Perpignan (CH)

� Rennes (clinique St-Yves)

Maladie

DénutritionCodage

Prise en charge

Dépistage

� Morbimortalité � Qualité de vie � Coûts

CLAN

On n’est pas aidés !!!

LentRapideEffet traitement

±+++++Formation

Pas tropSensibilisésSoignants

Pas trop± codifiéTraitement

La mêmeAutre// maladie

0+++++Urgence ressentie

DifficileFacileDiagnostic

DénutritionInfection

Le bon choix ?

� Poids, taille, distance talon-genou, toise, poids de forme, poids idéal, plis cutanés, circonférences musculaires, PC, PB, RPT, masse maigre, masse cellulaire active, indice de masse squelettique appendiculaire, albumine, transthyrétine, RBP, transferrine, PINI, PNI, NRI-Buzby, SGA-Detsky, MNA, SRNP, MUST, NRS, NRS-2002, SNAQ, AKE,…

2 éléments clés

Indice de masse corporelle (≤18,5 chez l’adulte, 21 après 70 ans)

% de poids perdu par unité de temps (5 % en 1 mois = 10 % en 6 mois)

C(=)67%59%

Classification Positionnement par rapport

à la moyenne du groupe des CHU

Score de qualit é autres établissements

Score de qualit é CHU de Nice

« % de dossiers patients adultes comportant une notification du poids

dans les premières 48 heures du séjour »

Dépistage des troubles nutritionnels (1)

D(-)25%5%

Classification Positionnement par

rapport à la moyenne du groupe des CHU

Score de qualit é autres établissements

Score de qualit éCHU de Nice

« % de dossiers patients adultes comportant une noti fication du poids ET un calcul de l’IMC dans les premières 48 heures du séjour » OU « une notification du poids ET

une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour »

B(=)5%4%

Classification Positionnement par

rapport à la moyenne du groupe des CHU

Score de qualit é autres établissements

Score de qualit éCHU de Nice

« % de dossiers patients adultes comportant une noti fication du poids ET une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour »

Dépistage des troubles nutritionnels (2)

Certification V 2010Référence 23

Critère 23.aÉtat nutritionnel

�N1 – L’ indicateur IPAQH sur l ’état nutritionnel est recueilli

�N2 – L’ indicateur IPAQH sert d ’outil d ’évaluation et de suivi du dispositif de prise en charge de l ’état nutritionnel du patient

�N3 – Le dispositif de prise en charge est ajust é en fonction d’évaluations r éguli ères. Des actions d ’éducation à la sant é dans le domaine nutritionnel sont élabor ées

�N4 – Des démarches d ’EPP permettent de mettre en œuvre des actions d ’amélioration et d ’en démontrer l ’ impact sur la prise en charge nutritionnelle

Dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé en CS ou SSR

Dépistage de la dénutrition chez l’adulte en soins intensifs ou réanimation

Dépistage de la dénutrition à l’hôpital et/ou en institution après 75 ans

Dépistage de la dénutrition de l’enfant à l’hôpital

On sait quoi faire mais qui ?

�Recueil taille, poids actuel et habituel, ingesta : aide-soignants

�Calcul IMC et perte de poids : IDE

�Calcul ingesta : diététicien

�Calcul MNA : médecin ou diététicien

�Codage : informatique +++

Prévalence de la prise en charge diététique en fonction de la consommation du plateau principal

30 3135 34

29

0

5

10

15

20

25

30

35%

de

pris

e en

cha

rge

diét

complete3/4 plateau

1/2 plateau1/4 plateau rien

Non significatif

Pressoir-Pozzobon Eurocancer 2008

Maladie

DénutritionCodage

Prise en charge

Dépistage

� Morbimortalité � Qualité de vie � Coûts

CLAN

Avant la tarification à l’activité

� Budget global par dotation (jusqu’en 2004)� Financement évalué sur l’activité àpartir du point ISA

� La valeur du point ISA = budget global/nombre de points ISA

� Comparatif par rapport aux autres établissements.� Le point ISA était 13% plus cher pour les CHU et

CRLC (enseignement et recherche)

Financements directement liés à l’activité

Tarifs par séjour(GHS)

Tarifs par prestation(cs, actes externes, urgence, HAD)

Paiements en sus(Médicaments onéreux)

Autres financement (Dotations)

Missions d’Intérêt Général et d’Aide

A la Contractualisation(MIGAC)

Principe de la T2A

DAC (Dotation Annuelle Complémentaire) MIGACT2A

DAC MIGACT2A

MIGACT2A

2004

2005

2008

Montée en charge

La T2A est là, et à 100 % !!

�Prix de journée -> Budget global -> Tarification à l’activité

�MCO et maintenant SSR

�A la base des GHM

�Coût calculé selon une moyenne nationale de ressources engagées

�CMA et CMAS

Dénutrition : CMA / CMAS

� CMA�E44.0 : MPE modérée�E44.1 : MPE légère�E45 : Retard de développement après MPE�E46 : MPE sans précision

� CMAS�E40 : Kwashiorkor�E41 : Marasme nutritionnel�E42 : Kwashiorkor avec marasme�E43 : MPE grave

Est-ce qu’on code la dénutrition ?

� AP-HP : 45 % de dénutris - 1,4 % de codages

� CHU de Toulouse : 10 % de dénutris - 1,6 % de codages

� CHU de Nice : 60 % de dénutris - 2,5 % de codages

� CHU de Rouen : 50 % de dénutris - 7 % de codages

Codage au CHUN

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

T12005

T22005

T32005

T42005

T12006

T22006

T32006

T42006

T12007

T22007

T32007

T42007

% s

ˇjour

s

Une aide au codage de la dénutrition

De l‘argent en plus pour

� Une durée de séjour plus longue

� Plus de médicaments

� Plus de complications

� Diététiciens et nutritionnistes

� Enrichissement de l’alimentation

� Compléments nutritionnels oraux

� Nutrition artificielle

Attention aux contrôles de l’AM !

�CMA non codée à tort : pas de rattrapage

�CMA codée à tort : remboursement (calculs variables)

Pour que la CMA/CMAS soit acceptée

�Objectivée

�Tracée

�Prise en charge

Maladie

DénutritionCodage

Prise en charge

Dépistage

� Morbimortalité � Qualité de vie � Coûts

CLAN

© mh Nutrition Day 2008

Prise en charge - France

Qu’est ce qui coince ?

�Absence de formation�Absence de diététiciennes, de CLAN,

d’UTN

�Absence de balances�Absence d’ intérêt

�Absence de temps�Absence de faim�Absence de tableau de bord, …

Stratégie ?

�Audit

�Formation

�Codage

�Matériel

�Transversalité

Audit

�Unités à risque� nutritionDay (www.nutritionday.org)� Durée de séjour

� Age moyen des malades� Pathologie des malades

�Consommation des ressources

Formation

�Sociétés savantes :� SFNEP� ESPEN

�Curriculum : www.lll-nutrition.com

�DESC de Nutrition� 2 ans� À partir de tout DES

Codage

�Tous poids et taille entrés doivent être dans le circuit

�« Comorbidité favorite »

�Codage dans le service ou par le DIM

Matériel

�Balances� Pèse-personnes

� Chaises� Lève-malades� Lits de réanimation

�Régulateurs de débit et pompes IV

Transversalité - Transdisciplinarité

�Médecins - Soignants dont diététiciens -Pharmaciens - Directeurs - Ingénieurs et agents de restauration

�CLAN

�Tableaux de bord

Nice - 2008/2009 - CLAN-CGS

�Définition des marqueurs (IMC, PP, MNA, feille ingesta « HAS »)

�Définition des rôles� Selon âge� Selon présence habituelle d’un diététicien

dans l’unité

La quadrature du cercle…

�Un référentiel de compétences qui incite à une délégation médecin (nutritionniste) -> diététicien

�Un effectif qui incite à une délégation médecin -> IDE

�La solution passe probablement vers la délégation de fonctions DDE -> IDE pour permettre la délégation MED -> DDE

Conclusion

�Dénutrition desservie par sa complexitéde dépistage et (apparente) de prise en charge

�Les preuves existent, que faut-il de plus ?

�Stratégie de dépistage, codage et prise en charge : gagnante pour tout le monde