Directora / Propietaria:Andrea E. Millán

Tesorera:MarilinaTomasoni

Agradecimientos:Dra. Adriana Bottero

Dr. Alberto Jorge LavrutDra. María Laura PrainoLic. Alejandra Franchello

Dra. Silvia JacobezDra. Florencia Flax Marcó

Dra. Adriana RoussosDra. Teresa Larocca

Dra. María Rosario De LeoDra. Susana BarbeitoLic. Andrea Rochaix

Lic. Romina Alculumbre

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Diseño:Alejandra Pereyra

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Dirección Nacional de derecho de autor Nº 5023640Boletín Red Pediátrica Argentina es una publicación

cuatrimestral de distribución gratuita. Tirada deésta edición: 4000 ejemplares. Los documentos ynotas firmadas son responsabilidad exclusiva desus autores y no representan necesariamente la

opinión de ésta editorial.Prohibida su reproducción total o parcial.

Agradecemos el envío de opiniones y comentarios.

Declarada de interés por:

Sociedad Bonaerense de MedicinaCrítica, Trauma y Desastre

Fundación de Cardiología y CirugíaCardiovascular InfantilDr. Rodolfo Kreutzer

Federación de Deportes Recreativosde la República Argentina

“Deporte de Todos”

Federación de Badmintonde la República Argentina.

Panathlon InternationalBuenos Aires

Asociación Civil Dale VidaPara la Promoción de la

Donación Voluntaria de Sangre

StaffEditorial

Infectología. Meningitis

Nutrición. Bebidas energizantes o Energy drinks... ¿Ingresan en el

ámbito de un “consumo responsable”?

Alergia. Recomendaciones a los Pacientes alérgicos al Látex. 1º parte

Gastroenterología. Enfermedad Celíaca. 1º parte

Hacer el Bien.

Sumario

Red Pediátrica Prevención en Salud AC Año 6 - Nº 17 - Julio de 2012

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¿De qué nos quejamos?

Los adolescentes no son un invento de la psicología modernadado que siempre ha habido jóvenes cursando la edad entre los14 y los 20 años; lo que hemos modificado, entre otras cosas,es el acompañamiento que hacemos de ellos. En la actualidad,teniendo madres, padres y abuelos que trabajan hasta edadentrada, los adolescentes quedan solos muchas horas por díay se manejan con total independencia desde muy chicos,volviendo a sus casas luego del colegio y no teniendo la pre-sencia de adulto alguno que la regule. Creemos que podemoshacerlo por control remoto, celulares o computadoras pero loque se nos aparece es que, llegado el fin de semana, quererestablecer un límite es casi imposible porque deciden solosadonde ir, con quien estar, dónde y con quienes hacer la pre-via, etc. Nos sentimos excluidos, no entendemos sus códigosni su forma de hablar; es más fácil enojarse que explicarles eluso correcto del vocabulario, que preguntarles por sus cosas,que interesarnos por lo que están viendo en el colegio o porcomo se llaman sus compañeros de curso, que tratar de con-tactarnos con otros papás para formar una red de contencióny que nuestros hijos no estén solos. Por otra parte, imitarlosno es una forma de acercarse… Deberíamos revisar nosotros,los adultos, nuestra comodidad y nuestra forma de manejarnosy, en todo caso, evaluar después de qué nos quejamos.

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infectología

Meningitis¿Qué es?La meningitis es la inflamación de las meninges, que sonlos tejidos que recubren el sistema nervioso central.

¿Cuál es la causa?Los principales agentes causales de meningitis son los vi-rus y las bacterias. El neumococo es la bacteria que conmayor frecuencia causa meningitis en nuestro medio. Ensegundo lugar se encuentra el meningococo. Los entero-virus son los principales agentes de meningitis viral acualquier edad.Pueden existir también cuadros de meningitis no infeccio-sos. Por ejemplo, secundarios a fármacos o enfermeda-des autoinmunes.

¿Cual es la situación en Argentina? ¿Quiénes se venafectados?El grupo de mayor riesgo son los niños, especialmente losmás pequeños. La incidencia global de meningitis ha idodisminuyendo en los últimos años, a expensas del descen-so de las meningitis bacterianas.

¿Cuáles son los síntomas?En casi todos los casos hay fiebre. Al inicio del cuadro pre-dominan los síntomas inespecíficos, similares a otras in-fecciones, como catarro o diarrea. Posteriormente apare-cen los síntomas sugestivos de meningitis: dolor de ca-beza, molestias frente a la luz o los ruidos y rigidez en elcuello. En los lactantes las manifestaciones clínicas son mu-cho más vagas. El bebé se encuentra decaído, no quierecomer o amamantarse, puede estar irritable o molesto. Mu-chos niños presentan vómitos. También pueden aparecerdiferentes tipos de exantemas (brotes en la piel). En casosmás graves pueden aparecer convulsiones, desorientación,somnolencia o alteraciones del estado de conciencia.

DiagnósticoAnte la sospecha clínica, el médico solicitará una serie deestudios en sangre y en líquido cefalorraquídeo. El diag-nóstico etiológico se confirma si se identifica un microor-ganismo en el líquido cefalorraquídeo. Lamentablemen-te esto no es posible en todos los casos y el uso previo deantibióticos lo dificulta aún más.

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Vacunas ofrecidas en forma gratuita a los menores de 6 años

Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 mesesIngresoescolar

BCG Única dosis

Hepatitis B (HB) 1 ° dosis

Neumocococonjugada

1 ° dosis 2° dosis 3° dosis

Pentavalente(DPT-Hib-HB)

1 ° dosis 2° dosis 3° dosis

Cuádruple(DPT-Hib)

1° refuerzo

Sabín (OPV) 1 ° dosis 2° dosis 3° dosis 4° dosis Refuerzo

Triple viral 1 ° dosis 2° dosis

GripeDosis anual

(entre los6-24 meses)

Hepatitis A Única dosis

Triplebacteriana (DPT)

2° refuerzo

HB: Hepatitis BDPT: Difteria, Tétanos, Tos convulsaCuádruple: DPT + Haemophilus influenzae b

Pentavalente: DPT + Haemphilus influenzae b

+ Hepatitis BTriple viral: Sarampión, Rubeola, Paperas

Se marcan con fondo rosalas que sirven para proteger

contra distintos tipos de meningitis.

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TratamientoLa sospecha clínica oportuna es fundamental pararealizar los estudios correspondientes e iniciar el tra-tamiento en forma temprana. El tratamiento precoz me-jora el pronóstico. La mayoría de las infecciones virales no tienen untratamiento específico. Su evolución suele ser buena,resolviendo en forma rápida y sin secuelas. Las me-ningitis bacterianas son cuadros graves que puedendejar secuelas (hidrocefalia, sordera, retraso madura-tivo, entre otras) o incluso llevar a la muerte. Para lasmeningitis bacterianas se deben administrar antibió-ticos por vía endovenosa por varios días.

ProfilaxisLa prevención de las meningitis es muy importante.Existen distintos aspectos a tener en cuenta que, enforma conjunta, evitarán estas infecciones tan temidas.

• Evitar el contagio entre personasLas medidas de higiene personal son fundamentales.Realizar un lavado de manos adecuado lleva más omenos el tiempo de cantar dos veces el “Feliz cum-pleaños”. Las soluciones como el alcohol en gel tam-bién son muy útiles.

• InmunizacionesExisten diversas vacunas para prevenir meningitis.Aún así, no cubren todos los tipos de infecciones me-níngeas. Algunas de estas vacunas están incluidasen el calendario nacional de vacunación y se ofrecenen forma gratuita. Protegen contra la meningitis cau-sada por Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus

influenzae b, paperas y sarampión. Recientementese ha incorporado también la vacuna contra neumo-coco, que protege contra la mayoría de los serotiposcirculantes en nuestro medio.

Existen vacunas contra meningococo que no están in-cluidas en el calendario oficial y que son de un costo ele-vado. Su indicación debe ser discutida con el pediatra.

• Profilaxis con antibióticosEn las meningitis por meningococo o Haemophilus

influenzae b se indican antibióticos a los contactos cer-canos del paciente.

• Situaciones especialesEn algunos casos particulares (personas que no tie-nen el bazo, o que viajan a zonas de alta frecuenciade meningitis o en el contexto de una epidemia) pue-den tomarse otras medidas.

Palabras finalesLa meningitis es una enfermedad potencialmente gra-ve. Debemos tratar de evitarla sin temor pero con res-ponsabilidad, tomando en cuenta todas las medidasde prevención disponibles y adecuadas para cada si-tuación individual.

Autor:María Laura Praino

Médica de Planta del Servicio

de Infectología Pediátrica

del Hospital Ricardo Gutiérrez

M.N.: 105.066

La historia de las bebidas “energizantes”, comienza conel descubrimiento que hace un empresario europeo ,quien había viajado al Asia y allí descubre que las per-sonas bebían un tónico, que era una bebida en basea una mezcla de cafeína, taurina y glucuronolactona.Se interesó por esto y a partir de ahí obtuvo la licen-cia, perfeccionó el producto y fundó en 1984 Red Bull,hoy mundialmente conocida. Para algunos organismos científicos e investigadores,estas bebidas deberían llamarse “ Estimulantes” y noenergizantes, ya que una bebida energizante es aque-lla que se utiliza para aportar un alto nivel de energíaal cuerpo, especialmente a expensas de los glúcidosque contienen y en estas bebidas el término utilizadode “energía” se refiere a cierto efecto farmacológico dealgunas de las sustancias que contienen y no a suaporte calórico a partir de sus nutrientes, lo que creauna importante confusión.

¿Qué son ?Son bebidas analcohólicas, generalmente gasificadas,elaboradas a base de glúcidos de diferentes tipos, ca-

feína, aminoácidos, vitaminas, minerales, extractosvegetales, aditivos acidulantes, conservantes, sabori-zantes y colorantes.

¿ Quienes son?Las que ocupan las góndolas de kioscos, supermerca-dos, bares y gimnasios son:• Red Bull• Speed Unlimited• Hot Power• V. Vitaliza• Energy Drink• Black Fire• Rocket Fuel• Extra Power• Blue Demon Energy Drink• X4 Energy Drink• Referendum Plus

Sus Componentes…GLÚCIDOS: los que se utilizan más comúnmente sonsacarosa, glucosa, glucuronolactona, fructosa sola ocombinada.La glucoronolactona, es un glúcido derivado de la glu-cosa, tiene un papel de intermediario a nivel metabó-lico. El ácido glucurónico, precursor de la glucurono-lactona es esencial para la detoxificación y el metabo-lismo, mediante su conjugación a nivel del hígadocon una amplia variedad de sustancias que finalmen-te se eliminan por orina. La glucuronolactona es un constituyente natural de lamayoría de los tejidos fibrosos y conectivos en los or-ganismos animales. El valor estimado de consumo deeste componente proveniente de la alimentación se es-tima en 1 a 2 mg/día.

AMINOACIDOS: generalmente su usa taurina, se laclasifica como un aminoácido condicionante en adul-tos, debido a la evidencia que indica que en un stresssevero como ejercicios físicos rigurosos, disminuye sureserva física y es necesario reponerla. Es considera-da esencial para el desarrollo de infantes.Participa en varios procesos fisiológicos, como son lasíntesis de ácidos biliares, osmoregulación, desintoxi-cación, estabilización de las membranas celulares, ho-meostasis del calcio, antioxidante. No se ha demos-trado toxicidad ni efectos secundarios en altas dosis.

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nutrición

Bebidas“Energizantes”o Energy drinks…

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¿Ingresan en el ámbito de un“Consumo Responsable”?

COLINA: es un nutriente esencial para el funcionamien-to cardiovascular y cerebral. Forma parte de la acetilcoli-na (neurotransmisor) y de la fosfatidilcolina (integrante delas membranas plasmáticas de todas las células).Algunas bebidas energizantes tienen el agregado de co-lina en una dosis aproximada de 25 mg. por cada latade 250 ml, lo que cubre entre un 4.5 a 7% de la inges-ta adecuada de colina.

EXTRACTOS DE HIERBAS: en varias de estas bebidasse utiliza el extracto de guaraná, siendo su principio ac-tivo la cafeína, por lo que pasa a ser un estimulante delsistema nervioso central. Acción farmacológica: se une a los receptores cerebra-les aumentando el estado de vigilia y tiene un efectoergogénico, aumenta la capacidad de realizar esfuer-zo físico, produce estimulación cardíaca, vasodilatación

periférica, vasoconstricción a nivel craneal (motivopor el cual se lo sugiere como antimigrañoso) y esti-mula la musculatura esquelética y el centro de la res-piración. Ha mostrado mejorar el estado físico, la me-moria, actividad hipoglucemiante, antioxidante y an-tiagregante plaquetario..Otro extracto utilizado en estas bebidas es el ginseng,en este caso las sustancias presentes son diferentes ala cafeína, corresponden al grupo de las saponinas ytienen una fuerte acción sobre la adaptación corporala los efectos del stress, las enfermedades y la fatiga yayuda al organismo a recuperarse.

CAFEINA: es la sustancia psicoactiva más conocida enel mundo, se encuentra en el café, en el mate, en el téy en el cacao. Es un componente no nutritivo y elhombre lo consume desde hace miles de años.

La cafeína produce un estímulo cerebral al disminuir la ac-ción de la adenosina, un neurotransmisor que produce cal-ma, así se produce una sensación de vitalidad durante al-gunas horas, este estado de alerta hace que aumente laconcentración y la resistencia a mayores esfuerzos físicosy mentales. Sobre la cafeína existen una gran cantidad demitos y realidades, lo que ha generado una cantidad detrabajos científicos y a la convocatoria de grupos de ex-pertos para investigar el tema. En un documento de EFIC(European Food Information Council) se concluyó que nohay correlación entre el consumo de cafeína y enferme-dades como la diabetes, osteoporosis, cáncer, como asítambién que no genera adicción. La conducta que si pue-de observarse es la de “acostumbramiento”.Los síntomas de abstinencia pueden producirse entrelas 12 y las 24 hs. del corte repentino en el consumode cafeína y no se relaciona con la cantidad de cafeí-na consumida.La dosis consumida por la mayoría de las personas de2 a 2,5 mg de cafeína por kilo de peso por día, no ac-tiva el circuito cerebral de la dependencia. La activacióndel núcleo cerebral específico del abuso de drogas ocu-rre solo con muy altas dosis de cafeína a partir de los10 mg/kilo de peso. La cafeína produce un estímulo en la secreción de sa-liva y de jugos gástricos favoreciendo la digestión.En el informe del Comité Científico de Alimentos de laComisión Europea referido a bebidas energizantes(2003), se considera que la contribución de cafeína pro-

veniente de bebidas energizantes a la ingesta total de ca-feína no sería un problema de interés para los adultos,pero para los niños que habitualmente no consumen téo café y sustituyen las bebidas colas por las energizan-tes, representaría un incremento en la exposición dia-ria a la cafeína en comparación con la ingesta previa, loque podría producirles un cambio transitorio en sucomportamiento, irritabilidad, nerviosismo, ansiedad. Respecto a las dosis de cafeína, se considera una can-tidad normal hasta 300 mg./día.y para niños la dosis má-xima estaría en los 170 mg. /día.La cantidad de cafeína en una lata de 250 ml. de bebi-da energizante tiene en su mayoría 50 a 80 mg de ca-feína, similar a 1 taza de café, lo que cubriría un 29.4%de la ingesta máxima recomendada para niños.Los efectos más notables sobre el comportamiento ocu-rren luego de una dosis leve o moderada de 50 a 300mg., dosis mayores a 300 mg. producen un efecto deansiedad, insomnio, taquicardia.

VITAMINAS y MINERALES: contienen vitaminas delcomplejo “B”, algunas tienen vitamina “C” y “E”, po-tasio, magnesio y sodio. Este agregado no ofrece be-neficios extras, si la persona que las consumen man-tienen cubierta la recomendación nutricional óptima delas mismas.

Grupo de Trabajo Nutrición y Pediatría de laSociedad Argentina de NutriciónLic. Alejandra Franchello - M.N. 1.219

Dra. Silvia Jacobez - M.N. 82.859

Dra. Florencia Flax Marcó - M.N. 2.173

Dra. Adriana Roussos - M.N. 75.749

Dra. Teresa Larocca - M.N. 53.513

Dra. María Rosario De Leo - M.N. 56.977

Dra. Susana Barbeito - M.N. 54.688

Lic. Andrea Rochaix - M.N. 1.507

Lic. Romina Alculumbre - M.N. 2.818

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nutrición

En la segunda parte de esta notatrataremos entre otras cosas,

Consumo en Argentina

¿ Qué ocurre en otros países ?

¿Dónde reside el debate?

9

Cleanosol Argentina S.A.I.C.F.I.

Tel.: (5411) 4208-1189/7015

Fax: (5411) 4208-3597

cleanosol@infovia.com.ar

Av. Galicia 549, Avellaneda

Buenos Aires, Argentina

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alergia

Recomendaciones a los

PACIENTES ALÉRGICOS AL

• ¿Qué es el látex?La goma natural o látex, es una sustancia lechosa que seobtiene del árbol tropical Hevea brasiliensis. Se utiliza enla producción de caucho tras someterlo a un procesamien-to en el que se añaden diversos compuestos químicos.

• ¿Qué es la alergia al látex?Es una enfermedad en la que los pacientes sensibiliza-dos pueden presentar dos tipos de reacciones:A. Alergia inmediata: Aparece entre unos minutos a po-

cas horas tras el contacto con el látex. Se manifiesta por:• Urticaria (picor, ronchas)• Angioedema (hinchazón) en la zona de contacto o ge-

neralizada.• Rinitis o Conjuntivitis.• Asma• Choque anafiláctico. Esta es la forma más grave de la

enfermedad.B.Alergia retardada: Se caracteriza por síntomas únicamente

en la piel (eccema) que suelen aparecer varias horas despuésdel contacto con látex. Se denomina dermatitis de contacto.

• ¿Quiénes pueden padecer la alergia al látex?Cualquier persona puede sensibilizarse al látex pero existenunas poblaciones de riesgo entre las que se encuentran:• Enfermos con múltiples cirugías o exploraciones médi-

cas instrumentales como los que padecen espina bífida,enfermedades congénitas del tracto urinario…

• Personas con otras enfermedades alérgicas, en es-pecial alérgicos a ciertas frutas (banana, kiwi, palta,castaña, melón).

• Trabajadores con exposición al látex como profesiona-les sanitarios (médicos, personal de enfermería y quiró-fano, dentistas) personal de limpieza y fabricantes de pro-ductos de goma (guantes, muñecas).

• ¿Cuales son las vías de exposición al látex?Por contacto directo de objetos de látex con la piel o mu-

cosas, como ocurre en exploraciones ginecológicas, ma-nipulación en el dentista o intervenciones quirúrgicas.Por vía aérea, ya que existen partículas de látex en el ai-re en lugares con una gran concentración de objetos delátex (quirófanos, fábricas de gomas). Esta segunda víade exposición es menos frecuente.

• ¿Cómo se diagnostica la alergia al látex?Los métodos de diagnóstico son confiables y seguros.Se utilizan pruebas de test cutáneo (prick test) y prue-bas de laboratorio para la detección en sangre de an-ticuerpos específicos.

• ¿Cuáles son los objetos de látex más frecuentes fue-ra del hospital?Guantes de goma, globos,preservativos, diafragmas, chu-petes, tetinas de biberones, balones, muñecos de go-ma, mangueras, elásticos de ropa, tejidos elásticos, im-permeables, gafas y aletas para nadar, cortinas de ba-ño, colchones de aire.

• ¿Cuáles son los objetos de látex más frecuentes enel medio hospitalario?Guantes de exploración y quirúrgicos, mascarillas y ga-fas nasales para la administración de gases, sistemasde infusión de sueros y medicación intravenosa, esfig-momanómetros, sondas (urinarias, nasogástricas),drenajes, material adhesivo, vendajes y otros materia-les elásticos, tapones de medicaciones, material de den-tista.

• ¿Cómo se trata la alergia al látex?Actualmente no existe un tratamiento definitivo, la me-jor medida es la prevención.

La prevención puede ser de dos tipos:1. Se debe evitar la exposición al látex desde el nacimien-

to en niños con espina bífida o alteraciones por las que

La alergia al látex constituye hoy en día un problema médico importante que afecta

cada vez más a profesionales sanitarios y a la población general.

No se conoce la incidencia de alergia a látex en la población, pero se estima en un 1%,

aunque estudios recientes realizados en donantes de sangre han demostrado la

presencia de IgE específica en cerca del 6,4% de las muestras,

cifra que sugiere que su incidencia puede ser mayor de la estimada.

LATEX1º parte

11

Centro Empleadosde Comercio Zona Norte

3 de Febrero 592 - San Fernando

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se prevén múltiples intervenciones quirúrgicas o pro-cedimientos médicos invasivos.

2. Los pacientes que son alérgicos deben evitar el con-tacto con látex en cualquier ámbito.

• ¿Qué alternativas existen para los pacientes alér-gicos al látex?Existen materiales como vinilo, silicona, para casi to-dos los objetos y aparatos que se utilizan en medici-na y cirugía. En muchos hospitales se cuenta con pro-tocolos de actuación que permiten sustituir los obje-tos de látex por otros de distinto material proporcio-nando a estos pacientes un ambiente seguro. En lavida diaria se debe comprobar siempre el etiquetadode los objetos y en caso de duda se debe consultara los fabricantes.

• ¿Qué debe hacer un paciente alérgico al látex?Llevar en todo momento una identificación en una cha-pa, tarjeta sanitaria o informe médico. - Advertirlo siem-pre ante cualquier exploración médica, quirúrgica , vi-sita al dentista En caso de desplazamiento en el quese prevea una dificultad para acudir a un centro mé-dico debe llevar medicamentos recomendados porsu alergólogo.Si presenta una reacción alérgica inmediata al látexse debe considerar una urgencia y administrarse loantes posible medicación antialérgica. Se utiliza adrenalina, antihistamínicos y corticoides.En cuanto al consumo de ciertas frutas asociadas con laalergia al látex, en caso de ser alérgico a las mismas, de-be evitarlas siempre en cualquier preparación (crudas, co-cidas o en almíbar). Si nunca ha tenido una reacción conellas deberá seguir el consejo de su alergólogo.

Autor:Dr. Alberto Jorge Lavrut

Jefe Unidad Alergia Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde

M. N. 53097

En la segunda parte de esta notatrataremos sobre

Recomendaciones a los profesionalessanitarios para la atención a unPACIENTE ALÉRGICO AL LATEX

12

gastroenterología

Enfermedad CelíacaLa ENFERMEDAD CELIACA (EC) oCELIAQUIA se define como una“intolerancia permanente” a lasproteínas del gluten del trigo (glia-dina), del centeno (secalina), y de lacebada (hordeina), que producenuna lesión característica de la mu-cosa intestinal con atrofia severa

de las vellosidades intestinales enindividuos con determinada pre-disposición genética a padecerla. Como consecuencia de esta altera-ción intestinal se genera un defec-to de utilización de los macro y mi-cro nutrientes en el aparato diges-tivo (proteínas, grasas, hidratos decarbono, sales minerales y vitami-nas), con repercusión clínica y fun-cional que depende de la edad y lasituación clínica del paciente. La le-sión intestinal que produce revier-te con la supresión del gluten de ladieta y reaparece con la reintroduc-ción del mismo.Estudios recientes sugieren que laavena en estado puro (no conta-minada por harina de trigo) no pa-rece influir en la patogénesis de laenfermedad. La avena probable-mente no ejerce un efecto nocivopor sí misma; sin embargo, mu-chos productos que la contienenpueden estar contaminados congluten y se desconoce sus efectosa largo plazo. Por lo tanto, en Argen-tina no se recomienda que los pa-cientes consuman alimentos conavena por el peligro de contamina-ción cruzada.La celiaquía es la intolerancia ali-mentaria de orden genético másfrecuente de la especie humana.Esta intolerancia es de carácter per-manente, se mantiene a lo largo detoda la vida y se presenta en suje-tos genéticamente predispuestosa padecerla.En el desarrollo de la enfermedadcontribuyen factores genéticos es-

pecíficos (HLA DQ2 y DQ8), facto-res ambientales (gluten) y factoresinmunológicos (respuesta inmunealterada).Para tener celiaquía se requierenineludiblemente tres protagonistas:1) La condición genética 2) La ingestión del gluten3) La respuesta inmune Factores tales como el tiempo o la au-sencia de lactancia materna, la edadde introducción del gluten en la die-ta o la cantidad de gluten consumi-do por la población podrían influen-ciar en el desarrollo de la EC.Se dice que la celiaquía es una con-dición autoinmune, es decir que elsistema de defensa de los celíacosreconocería como "extraño" o noperteneciente al organismo, al glu-ten, y produciría anticuerpos o "de-fensas" contra el mismo. Esta re-acción inmunológica provocaría lalesión del intestino con destruccióno atrofia de su mucosa (capa inte-rior del intestino), produciéndoseuna alteración en la absorción de losalimentos.A pesar de que es la enfermedad clí-nica de origen genético más fre-cuente existen comúnmente largosperíodos de tiempo entre el inicio de

los síntomas y el diagnóstico, mo-tivando esto a una subestimación dela misma. Esto se debe en parte ala falta del reconocimiento de las di-ferentes formas en que puede pre-sentarse esta patología y al desco-nocimiento de los métodos de labo-ratorio más apropiados para efec-tuar el diagnóstico. El diagnóstico tar-dío o la ausencia de diagnóstico seencuentran relacionados con unacontinuidad de la enfermedad; com-plicaciones a largo plazo tales co-mo osteoporosis y riesgo de fractu-ra aumentado, resultados de emba-razo desfavorables, infertilidad, au-mento del riesgo de malignidad in-testinal en pacientes sintomáticos(linfoma intestinal); disminución delcrecimiento, pubertad retrasada, pro-blemas dentales en niños, enferme-dades autoinmunes, etc.Es por esta razón que la deteccióntemprana y el tratamiento oportunorevisten fundamental importanciapara evitar complicaciones secun-darias de esta patología.Es especialmente importante el pa-pel del pediatra y del médico de fa-milia en atención primaria en el diag-nóstico precoz, evitando así el desa-rrollo a largo plazo de complicaciones

1º parte

14

graves. Esta enfermedad puede ge-nerar ausentismo escolar y laboral ysuponer un alto costo sanitario, sobretodo en aquellos casos en los queexiste un retraso en el diagnóstico.En el año 2007, la Secretaría dePolíticas, Regulación y RelacionesSanitarias, en el Marco del Progra-ma Nacional de Garantía de Calidaddel Ministerio de Salud de la Nación(MSAL), constituyó la “ComisiónAsesora para la elaboración de Guí-as de Práctica Clínica sobre Diag-nóstico y Tratamiento de la Enfer-medad Celíaca”, bajo la coordina-ción operativa de la Dirección deCalidad de los Servicios de Saludcon la finalidad de desarrollar unaGuía de Práctica Clínica (GPC), en-focada a la población en general(tanto adultos como niños). La mis-ma se encuentra fundamentadaen criterios de magnitud, severi-dad y evitabilidad, como tambiénen el gran impacto económico y so-cial que genera la enfermedad ce-líaca en nuestra población. Ese mis-mo año el trabajo de esta Comisiónse plasmó dentro del “ProgramaNacional de Detección y Controlde Enfermedad Celíaca” (aprobadapor Resolución Ministerial Nº1560/2007.Esta guía tiene como propósito sis-tematizar las prácticas de detec-ción precoz y diagnóstico de la en-fermedad celíaca (EC), en el Pri-mer Nivel de Atención (PNA) denuestro país. Tiene como finalidaddisminuir la incidencia de las com-plicaciones que se asocian al retra-so en el diagnóstico y la evoluciónde la enfermedad. (www.msal.gov.ar/celiacos).

PrevalenciaLa EC es la enfermedad crónica in-testinal más frecuente en niños. Estudios epidemiológicos indicanque la enfermedad celíaca es muycomún con una prevalencia del0,5 - 1 % en la población general.Afecta tanto a niños como a adul-tos y la relación mujer/varón es de2:1 La prevalencia es mayor en fa-miliares de 1° grado siendo de1:22 y en familiares de 2° gradode 1: 39.

Esta frecuencia tan elevada se haobtenido a partir de diferentes es-tudios de búsqueda o rastreo rea-lizados en población sana asinto-mática, escolares o donantes desangre, estando la gran mayoríade los celíacos sin diagnosticar. Ladisponibilidad actual de métodosserológicos confiables y accesiblespara la búsqueda de la enfermedadcelíaca ha hecho que las autorida-des sanitarias se hayan implicadoactivamente en su diagnóstico.Es frecuente el retraso diagnósticoasí como el subdiagnóstico de laenfermedad dadas las manifes-taciones clínicas variables.

En nuestro país por cada celíacodiagnosticado hay 8 personasque no saben que pueden ser

celíacos.

Aunque la EC se puede presentara cualquier edad después de la in-troducción del gluten es más fre-cuente antes de los 5 años y duran-te la cuarta o quinta década de la vi-da. Es poco frecuente que comien-ce durante la adolescencia.Según diversos estudios epidemio-lógicos realizados en todo el mun-do, la EC asintomática o con pre-sentación atípica es más frecuenteque la forma sintomática, constitu-yendo un reto para el sistema sani-tario su detección precoz.En la Argentina un trabajo en po-blación pediátrica de la década del90 demostró una prevalencia de1/1377. Actualmente un recientetrabajo multicéntrico realizado en2219 niños demuestra una preva-lencia en la población pediátricade 1,26 % es decir 1 caso cada 79niños estudiados. Por otro lado,en adultos la prevalencia es de1/167 promedio, siendo mayor enmujeres 1/124 que en hombres1/251.

Clínica:La EC puede presentarse a cual-quier edad de la vida; el cuadro clí-nico difiere considerablemente enfunción de la edad de presenta-ción, con un rango tan variableque va desde formas clínicas muy

gastroenterología

15

severas a formas totalmente asin-tomáticas. Esta gran variabilidadclínica ha sido reconocida en las úl-timas décadas, gracias al adveni-miento de las pruebas serológicas(anticuerpos) que han permitido es-tudiar grupos de riesgo y realizar labúsqueda de pacientes en la pobla-ción general.La tríada sintomática clásica inclu-ye: “las tres D”Diarrea crónica / Distensión abdo-minal / Desnutrición

Forma Típica (clásica o sintomática):La forma clásica o sintomática depresentación de la EC es más fre-cuente en niños menores de 2 añosque en los adultos e incluye sín-tomas relacionados predominante-mente con la lesión intestinal seve-ra que se produce. Entre los sínto-mas más importantes se encuen-tran: diarrea crónica, pérdida o po-ca ganancia de peso, anorexia,vómitos, distensión abdominal,irritabilidad , apatía. Los pacientescelíacos pueden consultar por dia-rrea crónica con malabsorción de

nutrientes (pérdidas de grasa pro-teínas, vitaminas, minerales). Segeneran además déficit de vitami-nas, minerales y micronutrientesen general como calcio, hierro yzinc. Esto se manifiesta clínicamen-te con los siguientes hallazgos alexámen físico: distensión abdomi-nal; pérdida de peso; baja talla;

signos carenciales como piel se-ca, cabellos opacos y secos, lenguadepapilada, hipotrofia muscular, re-traso de crecimiento, anemia fe-rropénica , disminución de las pro-teínas e irritabilidad. En los niños esfrecuente que presenten hiporexiao falta de apetito. Es necesario des-tacar que los niños que presentan

Infancia Adolescencia Adulto

• Vómitos• Diarrea• Náuseas• Falta de apetito• Cansancio• Distensión

Abdominal• Pelo frágil• Retraso del crecimiento• Cambios en el estado

de ánimo• Anemia• Formación de

hematomas• Defectos dentales• Baja estatura

• Anemia• Dolor Abdominal• Diarrea• Constipación• Meteorismos• Estomatitis• Corta estatura• Dermatitis• Dolores de cabeza• Retraso en el

desarrollo puberal

• Diarrea• Cambios en el

estado de ánimo• Disminución del

apetito• Pérdida de peso• Anemia• Dermatitis

herpetiforme• Osteoporosis• Fracturas• Constipación• Abortos• Infertilidad• Convulsiones• Dolores de cabeza• Cansancio

Los síntomas de esta enfermedad incluyen según lasdiferentes edades de presentación:

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gastroenterología

esta sintomatología, son de altasospecha de padecer EC.En adultos, la máxima incidencia seregistra en mujeres entre 30 y 40años de edad, aunque el 20% delos pacientes superan los 60 añosen el momento del diagnóstico.Los síntomas más frecuentes sonfatiga (82%), dolores abdominales(77%), meteorismo (73%) y ane-mias por déficit de hierro (63%). Elestreñimiento está presente en el10% de los casos, y frecuentemen-te son diagnosticados de síndromede intestino irritable (30%). La os-teomalacia, osteopenia y osteopo-rosis son habituales (36%), inclusoen ausencia de malabsorción in-testinal, con el consiguiente incre-mento del riesgo de fracturas.

Forma atípica(subclínica o monosintomática)En los últimos años se han publica-do varios estudios que demues-tran los cambios en la forma depresentación clínica de la EC. Elcomienzo suele ser más tardío y

con síntomas más leves e intermi-tentes. En este caso, la diarrea sue-le ser menos frecuente, es mayorla edad en la cual se realiza el diag-nóstico y el compromiso nutricio-nal es de menor jerarquía. En niñosmayores, adolescentes y adultos lossíntomas gastrointestinales se ha-cen menos manifiestos .Tanto es asíque en los adultos la EC es diagnos-ticada, en promedio, más de 10años después de que el pacientepresenta sus primeros síntomas.El niño mayor y el adolescente pue-den no tener síntomas digestivos.La enfermedad puede presentarsecomo una anemia ferropénica re-belde a la ferroterapia oral, estreñi-miento, dolor abdominal, menarcaretrasada e irregularidades mens-truales, cefaleas, artralgias y hábi-to intestinal irregular. Los signosque presentan con mayor frecuen-cia son talla baja, aftas orales, hipo-plasia del esmalte dental, distensiónabdominal, debilidad muscular, ar-tritis y osteopenia.Algunos pacientes sintomáticos

con diagnóstico de EC se presen-tan a través de manifestaciones nogastrointestinales o síntomas ex-tradigestivos:- Retraso de crecimiento (bajatalla)

- Trast. de la coagulación- Osteoporosis /osteopenia - Alteraciones del esmalte dental - Aftas recurrentes - Retraso puberal - Abortos a repetición - Trast. psiquiátricos - Raquitismo- Anemia ferropénica inexplicable- Tetania- Fracturas espontáneas- Debilidad/fatiga- Artralgias -artritis- Esterilidad / Infertilidad- Anorexia

Forma silente o asintomáticaEsta forma clínica corresponde a in-dividuos que no presentan signoso síntomas y que han sido identi-ficados a través de estudios de ras-treo o búsqueda (serología espe-

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cífica) realizados en grupos de ries-go, en la población general o porhallazgos endoscópicos. Este com-portamiento es más frecuente en fa-miliares de celíacos de primer gra-do, en quienes la enfermedad pue-de cursar durante años como asin-tomática.En varios estudios epidemiológi-cos, se ha demostrado que estaforma clínica es más frecuente quela forma sintomática, tanto en niñosmayores de 2 años, como en ado-lescentes y adultos. Si bien no haysíntomas que lleven al paciente a laconsulta, luego de la mejoría sero-lógica e histológica, muchos de es-tos pacientes refieren mejor estadogeneral, y suelen presentar mejorescolaridad, lo que reflejaría queno todos son realmente asintomá-ticos.

Forma clínica asociadaa grupos de riesgoSe consideran grupos de riesgopara padecer la enfermedad los fa-miliares de 1º grado de enfermos

celíacos (padres, hermanos, hijos)y los pacientes con enfermedadesasociadas a enfermedad celíaca.Familiares de primer grado: pa-dres, hermanos e hijos de pacien-tes con diagnóstico de EC consti-tuyen un grupo de riesgo elevadoen el que la prevalencia de enferme-dad celíaca oscila entre el 5 al 15%(15 - 30% si son portadores delmarcador genético DQ2). Aunquealgunos de estos pacientes pue-den permanecer asintomáticos,tambien pueden presentar signosy síntomas que pasaban inadverti-dos o no detectados.Enfermedades asociadas: Algu-nas enfermedades que puedenasociarse a la enfermedad celíacason: Diabetes Melitus insulino-de-pendiente, Tiroiditis de Hashimoto,Déficit selectivo de IgA. Hepatitis au-toinmune, Síndrome de Sjögren, ar-tritis reumatoide, psoriasis, vitíligo,alopecia areata, Nefropatía con de-pósitos IgA, Miocardiopatías y en-fermedades genéticas como Sín-drome de Down (la asociación con

EC es superior al 12%), de Turnery de Williams. Los pacientes quelas padecen son considerados gru-pos de riesgo ya que su asocia-ción se produce con una frecuen-cia superior a la esperada. Suelenpreceder a la enfermedad celíaca,aunque también pueden manifes-tarse simultáneamente e inclusodespués del diagnóstico.La mayoría tiene una forma de pre-sentación silente de la enferme-dad y el diagnóstico se realiza porla búsqueda serológica y la confir-mación con biopsia intestinal.

Autor:Dra. Adriana Bottero

Médica Pediatra Gastroenteróloga

Médica Asistente Servicio de Gastroenterología

Hospital de Pediatría “ J P Garrahan”

M. N. 80210

En la segunda parte deesta nota trataremos

entre otras cosas, Diagnóstico - Tratamiento

Ley Celíaca Nacional

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