INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU

Dr Ch. JEBALI Département Urgences – SAMU 03

CHU de Sahloul - Sousse

Cas clinique• 65 ans, un bronchitique chronique au stade

IRC dyspnée de base stade III• Consulte pour dyspnée, tirage IC et astérixis • GCS à 13 et pas de SNL• T°: 37,2• Pas de rales crepitants• OMI• TA = 162/80 mm hg et pouls = 90 c/min

Q1: Quels sont les 3 Volets de la PEC d’une IRA?

• PEC des IRA repose simultanément sur 3 volets :

– Dgc positif et débuter TTT sympt (O2).

– Dgc de gravité et discuter indication de la VM.

– Dgc étiologique pour entamer TTT spécifique.

Physiopathologie

• Atteinte de la fonction pompe pulmonaire.

• Atteinte de la fonction échange pulmonaire.• Trouble de la diffusion. – NB: ↑ Paco2 de 10 mm hg• Si aigue ↓pH de 0,05 et ↑Hco3- de 1 meq/L

• Si chronique pH Nle et ↑Hco3- de 3 à 5 meq/L

Graduant alvéolo – capillaire ?

Physiopathologie (2)

Graduant alvéolo-capillaire = 150 – Pa02 – (PaCo2 x 1,25)

– Normale = 5 25 ou Age/4 + 4

– Si Hypoxémie avec un graduant Alv-cap:

• élevé Hypoxémie d’origine parenchymateuse (Shunt ou

effet shunt)

• Nle hypoxémie par hypoventilation alvéolaire.

Diagnostic positif de l’IRA ?

Diagnostic positif de l’IRA (1)

A/ L’interrogatoire : • ? diurétique, • O2 fort débit, • post chir, alitement….• Mode de Début?• Existence d’épisode

antérieur identique? • Dyspnée de base?

• Terrain ?• Habitude de vie?• Travail (maladie

professionnel)?• Contexte social et

familial?

Signe précoce :- Tachypnée (> 25 c/min)- TC- Tirage- Transpiration

Signe tardif :- Cyanose (? Anémie, CO)- Trble de la conscience.- Hypotension, EDC.- Bradypnée (< 15 c/min)

Diagnostic positif de l’IRA (2)

Diagnostic de gravite de l’IRA

Diagnostic de gravite de l’IRA

Respiratoire:• S. de lutte (BTA…).• Cyanose• Difficulté de parler • Bradypnée, gasps, • arrêt respiratoire.• FR >30 c/min.

Hémodynamique :• Hypotension, EDC• TC >120 c/min• BC hypoxique• marbrure• Signes d’ICD aigu

Neurologique

Asterixis Coma s. Neuropsy

Gazométrique :- Hypoxémie profonde (SaO2 < 70%).- PaO2 < 60 mm hg malgré administration de l’O2 a fort débit.- Hypercapnie aigue (sans hyper-basémie).- pH < 7,25.

TTT symptomatique = O2 (Citer les moyens et décrire ces

derniers?)

Les indications de la VNI

A/ Les décompensations d’IRC (grade A) : +++ VNI.

B/ les pneumopathies hypoxémiantes (SDRA) (grade C)

C/ OAP (grade A) : L’intérêt est certain au cours de cette

ind même pour f. frustes mais le choix entre VNI et CPAP

demeure controversé

D/ pathologies neuromusculaires et SAS.

Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI

Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI

- Faibles fuites aériennes autour du masque.

- L’effet positif initial de la VNI (↓ FR et ↑Vt).

- Amélioration à H1 des échanges gazeux:

- ∆ PaCO2

- ∆ pH

Les contres indications de la VNI

Les contres indications de la VNI

• Respiratoire:– Absence de ventilation

spontanée.– Obstructions des VAS.– Toux inefficace.– Pneumothorax.– Épuisement musculaire.– Grand bradypnée.

• Neurologique:– GCS < 12– Administration d’hypnotique ou

sédatifs.

• Hémodynamique:– Collapsus ou EDC.– Trble de Rythme .

• Digestive:– Hémorragie Digestive Haute.– Vomissement.– Syndrome occlusif.

• Refus de patient.• Traumatisme facial.• Chir. ORL ou maxillo-faciale.

Quelle est votre démarche diagnostique devant une IRA?

Démarche diagnostique:

• A/ commencer par rechercher une étiologie

nécessitant un geste extrêmement urgent ?

A1/ Obstacle sur les voies

aériennes :

• Tirage + cornage + mouvement resp paradoxal

• Diminution des MV à l’auscultation

• Les signes de retentissement : cyanose, sueurs

A2/ rechercher un pneumothorax compressif:

B/ Evaluer l’état de conscience :

C/ les principales étiologies de l’IRA :

Démarche diagnostique:

Diurétique kaliurétiques

• Hypokalémie favorise la rentré H+ dans la cellule avec aggravation de l’acidose tissuliare

• Depression respiratoire par l’effet alcalinisant

• Un assèchement bronchique par effet natriurétique puissant

Merci de votre attention