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« C’est l’histoire d’une vieille dame de 76 ans, alerte et trottinante jusqu’au jour où son entourage remarque des modifications sensibles de son comportement. Cette femme jusqu’alors gaie devient geignarde, se plaint de ses articulations, de la « raideur » de ses masses musculaires, de douleurs dans les os; parallèlement s’installe un train de fièvre qui, en raison de la proximité de ses petits-enfants, fait rechercher une tuberculose latente que clichés thoraciques et analyses de l’expectoration permettent d’éliminer. Mais à cette occasion, on mesure la vitesse de sédimentation qui, à la surprise de tous, est très accélérée à 80 mm dès la première heure. »
« Puis au bout de quatre mois, alors que l’état général s’altère et que l’amaigrissement atteint 6 kg, surgissent progressivement ce que l’on va appeler des migraines, en réalité bilatérales, et qui ne représentent que les paroxysmes d’une céphalée, en fait permanente. Bientôt la malade, dont la coquetterie était légendaire parmi ses petites amies, n’ose plus se coiffer, le contact du peigne déclenchant des algies crâniennes atroces; n’ose plus poser la tête sur son oreiller, ne dort plus, apparaît négligée, non coiffée, redoutant les soins de toilette, amaigrie et fébrile. Deux mois s’écoulent et un dimanche matin, sans aucun prodrome, alors qu’elle lit son office, elle devient d’une minute à l’autre, aveugle de l’œil droit. »
« Appelé à voir cette femme, dont l’histoire et l’accident oculaire brutal évoquaient la maladie de Horton, je pus constater la présence, dans la région temporale gauche d’un cordon de la dimension d’une plume d’oie, recouvert d’une zone d’œdème rosé, non animé de battement, effroyablement douloureux. La résection de ce segment artériel apporta la preuve d’une artérite à cellules géantes. La malade fut soulagée de ses céphalées, mais mourut six semaines plus tard dans un tableau d’hémorragie cérébrale. L’autopsie ne put être pratiquée. »
Fred SIGUIER, Maladies vedettes 1957
PLAN• Définition, physiopathologie• Place au sein des vascularites• Épidémiologie• Diagnostic clinique. Pronostic• Conduite à tenir• Traitement• Cas cliniques
Définition de l’AT
• Pan-artérite sub-aiguë inflammatoire à cellules géantes avec destruction de la LEI
• segmentaire et pluri-focale
• Essentiellement les artères petites à moyennes provenant de l’aorte thoracique
Physiopathologie
• Affection auto-immune cell T• 100 % des patients:courte séquence de 4 AA affec-tant la présentation Ag/CD4.• Puis production de cytok. Infl.(IL-1ß, IL-6, IL-2) et IFN-γ.
• Production macrophagiquede métalloprotéases et de NOentraînerait la fragmentation de la LEI.
• Lien avec l’âge : Altération de la paroi artérielle démasquant un Ag, ou favorisant la pénétration dans la paroi d’un exo-Ag ?
Weyand, Ann Int Med 2003
Place au sein des vascularites ?
Jennette, NEJM 1997
Vascularites
Sarcoïdose*Virale, Bactérienne, Fungique, Rickettsiose
Amphétamines, Ephedrine, Heroïne, AllopurinolLMNH, LNH, Leucémies
AutresInfectieuseIatrogèneNéoplasique ou paranéoplasique
Lupus Erythémateux Systémique*Syndrome de Gougerot-Sjögren*
Polyarthrite Rhumatoïde
Connectivites
Périartérite Noueuse*Granulomatose de Wegener*
Churg et StraussAngéite d’hypersensibilité de Zeek
Maladie de KawasakiGranulomatose lymphomatoïde
Artérite à cellules géantes*Artérite de Takayashu
Maladie de Behçet*
Vascularites systémiques
Schématiquement, les vascularites chez le sujet âgéAEG, fièvre, évolution traînante avec:
Granulomatose de Wegener
• ORL (70-100 %)– Rhinite sanglante, sinusite, otite– Sympt. Récidivants, R à ATB
• Poumons (70-100%)• Rein (46-90 %)
– GN rapidement progressive• ANCA (anti protéinase 3)
Péri-artérite noueuse
• SN périphérique (36-72 %)• Cutanée (25-60 %)
– Purpura, livedo, nodules vasc.• Rein (36-83 %)
– Vasculaire: HTA + + +• Digestif (14-62 %)
– Hémorragies, perforations• Ag HbS, ANCA (MPO)
Tableau pouvant mimer une vascularite
AthéroscléroseEmbolies de Cholestérol
Syndrome Primaire des Anti-PhospholipidesPurpura Thrombotique Thrombocytopénique
Myxome, Endocardite marastiqueAngioendotheliomatose
Dissection artère cérébrale (Dysplasie fibromusculaire)Artérite post-radique
MoyamoyaAutres
Épidémiologie de l’AT
• Atteint préférentiellement le sujet âgé !• Pic de fréquence entre 70 et 80 ans• Prévalence variable:
– Diagnostic clinique: 20 – 40 pour 100 000– Autopsies: ~ 1 %
• Incidence: 6 – 22 / 100 000 / an• Sex ratio: prédominance féminine 7:3• FdR:
• tabagisme RR de 5.48 à 13.8• Maladie artérielle athéromateuse: RR 4.5
Diagnostic clinique
Critères diagnostiques de l’AT (ACR)Sens 93.5 %, Spe 91.2 %
Infiltrat mononucléé (lympho), granulomateux, à cellules géantes
Anomalies de la BAT
> 50 mm/h (Westergren)Augmentation de la VS
Induration, sensibilité ou abolitionAnomalies de l’art. temporale
En type, localisation ou intensitéCéphalées récentes
Age de début > 50 ans
Définition3 critères parmi:
Hunder, 1990
Rouvière
Installation progressive 2/3• Céphalées 67 %
– Temporales, lancinantes.– Torticolis fébrile
• Amaigrissement 53 %• Fièvre 53 %• Artérite temporale 45 %• Abolition pouls temp. 41 %
• PPR 50 %
• Parést. cuir chev. 33 %– Signes du peigne, de
l’oreiller, du chapeau, les branches des lunettes..
• Claudication mand. 33 %• Manif oculaires 33 %• BAV 22 %• Amaurose 14 %
D’après F.Siguier, Maladies Vedettes, 1957
D’après JP BOUCHON, coll pers.
D’après D BOUTIN, Sce Pr JC PIETTE
Pseudopolyarthrite RhizoméliqueCritères diagnostiques
– Age > 50 ans– Douleurs de début brutal depuis > 1 mois– Douleurs des ceintures: scap, cerv et pelv.– Rythme inflammatoire
• Nocturnes avec enraidissement matinal
– AEG fréquente– Myalgies fréquentes– Polyarthralgies périphériques possible– Synovite: penser PR– Rentabilité de la BAT systématique : 10 %
selon clinique
Diagnostic différentiel de la PPRFAN, LWR, CPK, EPP, IEPP
Polyarthrite rhumatoïde• Forme classique sero +• Forme à début rhizomélique (25 %)
– Aiguë– Séronégative (Latex-Waaler Rose)– Très inflammatoire– Non érosive
RS3PE– Régressive en 2 ans– Symétrique polyarthrite– Séronégative– Synovite– PE oédèmes distaux
• Début aigu• Personne âgée• Prédisposition génétique B7• Non destructrice• CT faible dose (10 mg/j)• Douleurs scapulaires fréquentes
mais atteinte rhizomélique inconstante et modérée
ChondrocalcinoseNéoplasies (Myélome, métastases)Endocardite Osler
Polymyosite
D’après Rouvière
Atteintes plus raresAortite, axes artériels (MS)
15 %– Auscultation systématique
des axes vasculaires– Imputabilité ?– Claudication à l’effort,
Raynaud, sensation de froid– Anévrysme (pronostic + + +)– Halo hypoéchogène péri-
aortique
Atteinte cardiologique– Infarctus, angor– Insuf aortique (dilat. anev.
Ao)
Série autopsique:Aorte 77 – 87 %Branches primaires de l’aorte
44 – 79 %Coronaires 42 %
Greene
Série 18-F glucosearche aortique: 56 %
Blockmans
D’après D BOUTIN, Sce Pr JC PIETTE
D’après D BOUTIN, Sce Pr PIETTE
• Atteinte neurologique– AVC tous territoires: 3 – 7 %
• Atteinte hépatique– Cholestase anictérique 70 %– Cytolyse en phase active
• Atteinte respiratoire– Pourrait atteindre 9 %– Toux non productive + + – Opacités radiologiques
Atteintes plus rares
Effet de l’âge sur la clinique de l’ATSérie de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
PronosticAtteinte oculaire
– Entre 21 et 33 %– Risque d’amaurose de 10 à
22 %, essentielt avant diag• Amaurose généralement
définitive• Tout signe ophtalmologique
transitoire est prédictif de cécité = urgence ttt + + +
• Mais parfois après corticottt…• OPH : NOIAA
– Papille pâle, œdématiée, hémorragique
– Mais papille normale (NORB)– Papille rouge cerise (OACR)
Mortalité• Possible effet significatif sur
la survie (3 1ers mois)• IdM, AVC prépondérant• Atteinte aortique grave• Nécrose fibrinoïde
Fact. prédictifs de rechute• Cell. Géantes RR x 3.7• Sexe masc. RR 3.2
Série de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
Valeurs diagnostiques des signes cliniques
• Trismus sp 100 %• Modifications caractères des céphalées Se 100 %• Claudication ou douleur mand. Sp 96 %• Induration ou inflammation temporale Sp 91 %• Abolition pouls temporal Sp 89 %
Baret, Généreau 2002
Mais dans le grand âge, atypies !
• Altération de l’état général– Néoplasie, tuberculose, hyperthyroïdie ?
• Fièvre, syndrome pseudo-bactériémique• Le trop fameux « syndrome de glissement »• Tableau articulaire, PPR mais parfois MCP, IPP.• Toux, dysphagie..• Anémie.• Et chez le patient dément: anorexie, agitation
témoins d’une douleur, d’une cécité
Il faut savoir y penser…
• Devant tout syndrome inflammatoire (CRP)• Devant toute atteinte vasculaire inflammatoire
Mais fréquence de la poly-pathologie :
Sepsis, déshydratation et infarctus du myocardeAVC, décubitus et complications de décubitus
1
2
33
D’après JP BOUCHON
En pratique, devant une suspicion…
• Poids (vs poids de référence)• Recherche d’un souffle cardio-vasculaire• Recherche de l’abolition d’un pouls• Recherche de l’atteinte ischémique en
particulier crânienne• Recherche d’une masse battante abdominale• ECG + + +• Acuité visuelle, champ visuel, OPH
Examens complémentairesBiologie• NFS, plaquettes
– +/- bilan anémie• CRP, fibrine, VS• Bilan hépatique• Hémostase avant BAT• Cl créatinine• Glycémie + + +• Ca2+, albumine, P, vit D• RP• Hémocs, ECBU, RP• Bilan BK+/- ANCA, FAN, C3 C4 CH50(Anti-phospholipides 50 %)
Biopsie artère temporale– Dans les 7 jours après le début de la
corticothérapie– Guidée par la clinique– Résection longue uni voire bilatérale– Sous anesthésie locale– Positive dans 75 % (uni) à 100 % (bi)– Pas de valeur d’une BAT négative (?)
Série de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
Bley, 2005
IRM pour le diagnostic d’AT
TRAITEMENT DE L’AT
Traitement de l’AT
• En présence de signes cliniques typiques
Début de la corticottt sans attendre + + +
• Prednisone• 0.7 mg/kg/j pour formes
simples• 1 mg/kg/j pour formes
compliquées ou bolus• Initialement en 2 prises, puis 1
prise lors de la décroissance
• Attention !!!– Insuffisance cardiaque
• Poids, PA– Diabète
• G post-prandiales + + +– Démence
• Agitation, etc…
• Qui donne le traitement ?• Qui surveille ?
Mesures associées– Calcium, vitamine D– Biphosphonates– Potassium– Exercice physique + + +– Anti-ulcéreux ? – Régime sans sel (modéré) sans
sucres rapides
Éducation– Quoi surveiller, par qui– Attention CT + + + (carte et ne
jamais arrêter)
Traitement de l’AT
Traitement anticoagulant– EMPIRIQUE + + +– Soit AAP (aspirine 250 mg/j)– Soit HBPM x 10 j (hors AMM)
Réponse au traitement selon âge
Rechutes 33 %, habituellement dans les 3 mois après la fin
Idem jeunes/oldCortico Résistance identiqueCortico dépendance identiquedélai de réponse identiqueComplication AT identique
Iatrogène (CT)Selon dose initiale, dose cumulée, terrain
Schéma de la corticothérapieTraitement d’attaque de 0.7 mg/kg/j
Par ex: 40 mg, plateau de 4 semaines (normalisation CRP et fibrine)
Décroissance de 10 % /15 – 21 jours
3236
2629
23
1921
17
1315
5 mg
10
Décroissance de 1 mg / 15- 21 jours
Durée totale ~ 18 mois (1 à 3 ans)
Autre schéma RECOMMANDE:atteindre 50 % soit 20 mg/j en 4 semaines, puis poursuivre à 1 mg/ 15 j jusqu’à 10 mg/j puis 1 mg/mois
Sevrage d’une corticothérapie au long cours
A 5 mg/j de prednisone:– Associer 20 mg/j d’Hydrocortisone en une prise le matin– prednisone de 1 mg / mois– Régime normosodé– Éducation patient (et docteurs) :
• En cas d’infection, de soins dentaires, d’endoscopie :– augmenter à 60-100 mg/j en 3 prises
• En cas de chirurgie ou de stress important:– HSHC 300 mg/j SE
Un mois après arrêt de la prednisone et 24 heures après la prise d’Hydrocortisone:– Test au Synacthène ordinaire
Sevrage: Test au SynacthèneTest au Synacthène ordinaire:
– Cortisolémie le matin à 8h à jeun– Injection IM de 0.25 mg de Synacthène immédiat– Cortisolémie à 60 minutes
Réponse:– Chaque laboratoire a sa norme– Retour à la norme du basal: reprise de la fonction– > 100 ng/ml > 210 ng/ml
• Arrêt hydrocortisone– Basal < 100 ng/ml
• Poursuivre contrôle M3 ou M6– Basal > 100 ng/ml < 210 ng/ml
• Reprendre en cas de stress, contrôle à M3
Cohorte 120 patients, Minnesota
Dose moy initiale: 54 mg/j (10 – 100)
Réponse clinique moy: 8 jours (<1 – 44)
Amélioration:– Fièvre, asthénie,
céphalées, PPR: qq h– Claud. Mand.: qq j à sem– Claud. MI: qq sem à +– Oculaire: 0
Rechutes ou récidives: 57 %7 mois (1 - 97)dose moy 7.6 mg/j (0 – 33)
IatrogèneCataracte post: 41 %Fractures: 38 %
(Vert 23 %, col fem 16 %)Infections 31 %HTA 22 %Diabète 10 %Hémorragie dig 4 %
Proven, Arthritis Care & Res 2003
Surveillance mensuelle dans le grand âge• Poids, PA, FC et température• EG, appétit• Signes de la maladie• Syndrome de sevrage:
– Fréquent, dans les jours qui suivent l’arrêt ou la baisse– Malaise, nausées, asthénie, anorexie, arthralgies,
myalgies, desquamation des ext., signes neuropsychiatriques, fièvre
– Explorations de l’axe corticotrope: normale– Faire une baisse plus progressive
• HGT surtout post-prandiale + + +• Classiquement VS, mais CRP + + +• NFS pour l’anémie
Et l’épargne cortisonique ?
• Réduire les corticoïdes jusqu’à 20 mg/j vite• METHOTREXATE ?
– Pas anodin chez le grand vieillard polypathologique
– Risque infectieux + + +– A discuter si ostéoporose déjà compliquée, ou
intolérance aux corticoïdes.• Anti CD20 ?
AT et Methotrexate
• Étude multicentrique internationale randomisée en double aveugle
• Prednisone :1 mg/kg/j (< 60 mg/j)– Réduction de 5 mg tous les 4 jours– Puis 5 mg par semaine pour durée totale de 6 mois– Si souci: reprise dose antérieure + 10 mg.
• Et randomisation:– Placebo– MTX 0.15 à 0.25 mg/kg/semaine
Hoffman, Arthritis Rheum 2002
Échec du traitement– 2 rechutes distinctes– Ou une rechute R à une
augmentation de 10 mg de prednisone
p= 0.26
Épargne cortisonique– 5.275 g (PCB) (1.020-8.605)– 5.375 g (MTX) (1.980-8.270)
p=0.5
98 patients inclus : 47 CT + PCB vs 51 CT + MTX
Durée de traitement5.6 mois (PCB) (0.6-20.4)5.4 mois (MTX) (1-10)p=0.5
Iatrogène3 fractures (1 PCB/2 MTX)Infections (2 PCB/1 MTX)3 hépatites au MTX (arrêt)
Morbidité liée à l’ACGPrévalence perte visuelle à l’entrée: 18 %4 nouveaux cas (2/2)
Rituximabanti CD20 : déplétion lymphocytaire B
(à propos d’1 cas !)
Femme de 82 ansCortico-dépendance 15 mg/jMauvaise tolérance Azathioprine 100 mg/jBolus Solumédrol 100 mg + Bolus CPM (Endoxan)
1 g + Rituximab 1 gMaladie contrôlée !Mais détresse respiratoire à J4 (Réanimation)
d’origine possible infectieuse, et O2 au long cours retentissant sur l’autonomie…..
Bhatia, Ann Rheum Dis 2005
Génotype du promoteur IL10Boiardi, 2006
Effet de l’âge sur la clinique de l’ATSérie de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
Série de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
Série de 240 patients avec BAT +
Gonzalez-Gay, 2005
Bley, 2005
IRM pour le diagnostic d’AT
Lee, Arthritis Rheum 2006
Nesher, Arthritis Rheum 2004
143 patients suivi moyen de 4 ans avec 73 % de BAT +
Age moyen 72 ans, AAP ou AVK 60 % et 40 % pas de ttt
Événement ischémique: 33 % (visuel 45, AVC 6)
(%)
Induction avec bolus de CT
Mazlumzadeh, Arthritis Rheum 2006
27 patients BAT +, randomisation double aveugle
J1J2J3 SMD 15 mg/kg ou NaCl 9% puis 40 mg/j.
Rémission après 36, 52 , 78 semaines de ttt et prenant moins de 5 mg/j de prednisone, et dose cumulée de CT.
10/14 SMD vs 2/13 CTL à 5 mg/j à 36 sem. p=.003
Différence maintenue après arrêt du ttt.
Dose cumulée:
5636 mg (SMD) vs 7860 mg (CTL) p=.001.
Deux exemples cliniques…
Un homme de 75 ans….• AEG • Consulte pour artérite temporale: douleur de
l’artère, discrètement inflammatoire.• Patient fébrile, 38.2 °C. Pas de foyer.• Quel examen ?• NFS: anémie (110 g/l) microcytaire (79 µ3)• CRP 150 mg/l, orosomucoïde 2 N, haptoglobine 0,
ferritine 600 µg/l, CPK LDH normales• BHC: normal• Iono urée créatinine: normal
Diagnostic et attitude thérapeutique immédiate ?Introduction d’une corticothérapie sans attendre + + +
Que n’avez vous pas oublié ?Hémocultures, ECBU et RP !!À J2: toutes les hémocultures poussent à
streptocoque oralis…..Endocardite infectieuse….
Fréquence de la pathologie infectieuse par rapport aux maladies systémiques chez le vieillard !
Cas clinique gériatriquePatiente de 81 ans adressée aux Urgences pour malaise et AEGDans les antécédents
Méningiome non opéré, connu depuis 5 ans, responsable d ’une cécité monoculaire par compression du nerf optique droitPas de facteurs de risque cardiovasculaire
L ’histoire récente trouvait une dyspnée d ’effort évoluant depuis 10 jours. L’ECG montrait un aspect de nécrose antéro-septale semi-récente, associée à une élévation de la troponine, confirmée par l ’échographie cardiaque.
Transfert à J9 dans le service de Gériatrie, récusée par le service de Cardiologie (« 81 ans, tu rigoles ? »), pour suite de la prise en charge.
A l ’arrivée dans le service, on notait à l ’examen clinique:
Apyrétique, absence de foyer infectieux.Paralysie du Nerf Oculomoteur Commun gauche. Acuité visuelle évaluée au lit de la
malade à 1/100ème, avec cécité ancienne de l ’œil controlatéral.
L’interrogatoire de la fille à l ’arrivée dans le service permettait de mettre en évidence une AEG depuis plusieurs semaines, associée 10 jours auparavant à une baisse d ’acuité visuelle brutale de l ’œil gauche. L’ophtalmologue habituel contacté en urgence confirmait une acuité visuelle auparavant stable à 5/10ème, le dernier examen remontant à 6 semaines auparavant.
CRP en urgence: 196 mg/l. Le diagnostic de maladie de Horton était évoqué sur l’anamnèse, l’atteinte vasculaire
inflammatoire coronaire et ophtalmique, et une corticothérapie débutée, après réalisation d ’examens bactériologiques.
BAT négative….. Mais normalisation de la CRP à J4 et régression de la POM.
Conclusion
• Maladie « pas si rare que cela »• Pronostic visuel• Débuter CT sans attendre !• Penser épargne: 20 mg/j vite !• Surveiller le iatrogène
