Dr. KHELIF Joigny, décembre 2013. On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut...
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Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques Dr. KHELIF Joigny , décembre 2013
Dr. KHELIF Joigny, décembre 2013. On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre lanatomie du genou Les étiologies rhumatismales
On explore un organe biomcanique Approche mcanique Il faut
connaitre lanatomie du genou Les tiologies rhumatismales seront
voques aprs limination des tiologies mcaniques
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?
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Savoir mettre la douleur dans son contexte !!! Traumatisme
Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs
pri-articulaire Dlrs projetes panchement ? Age? Dc
diffrentiel?
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Identifier la douleur 1. Sige: interligne int ext, antrieure,
globale, 2. Type: mcanique ou inflammatoire 3. Mode dapparition:
aigue, subaigue ou chronique 4. Evolution: paroxystique, constante,
diminue ou augmente avec le temps 5. Impotence fonctionnelle:
totale ou partielle 6. Age 7. Profil du patient: Sportif,
sdentaire, IMC +++
CAT: Fracture Immobilisation adapte Antalgiques +/- AINS HBPM?
Explications au patient Consultation orthopdique (Urgente ou diffre
selon la fracture) Ne pas parler de dlais dimmobilisation ou
dAT
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Luxations F-T: rares au cabinet du mdecin
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Luxation patellaire: faire une Radio de face + profil +
incidence FP 30 Souvent rduite spontanment ou aux urgences Jeune
fille adolescente pratiquant un sport Pivot Rupture de laileron
interne
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Douleur aprs luxation PF 1. Sige: para patellaire interne 2.
Type: mcanique 3. Mode dapparition: aigue 4. Evolution: diminue
rapidement aprs rduction 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6.
Age: adolescence et jeune adulte F>M 7. Profil du patient:
Sportif, Rcurvatum, GnuValgum
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CAT aprs Luxation FP Premier pisode: Immobilisation par
genouillre de recentrage 03 semaines (aileron interne) Antalgiques
Kin aprs diminution de la douleur Dispense de sport de 06
semaines
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Second pisode: Instabilit rotulienne Mme prise en charge Bilan
dinstabilit 1. Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule,
strabismeetc 2. Radiologie standard : FACE + PROFIL + Incidence FP
3. Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.
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Traitement chirurgical A LA CARTE Chirurgical ( au-del du 2 me
pisode)
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1. Rotule haute abaissement de la TTA 2. TAGT>20mm
transposition de la TTA 3. Dysplasie du CL Trochlo-plastie
(Invasive) 4. Bascule > 20 Ligamentoplastie du MPFL par 5.
Insuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT
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Ligamentoplastie MPFL Autogreffe du tendon du Demi Tendineux
pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL Sous contrle
arthroscopique Appui autoris immdiatement Reprise de sport aprs 03
mois de rducation
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Entorses Bnignes Graves Distension ligamentaire sans rupture
Pas ou peu dhmarthrose Impotence fonctionnelle partielle (marche
possible) Rupture complte ou partielle des ligaments: LCA / LCP /
LLE / LLI Triades Pentades (luxations) Hmarthrose Impotence
fonctionnelle presque totale
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Douleur aprs entorse 1. Sige: bien dfinie (bnigne) ou Globale
(grave) 2. Type: mcanique 3. Mode dapparition: aigue, 4. Evolution:
constante, 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: Jeune 7.
Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. 8. Signes
associs: Instabilit ????
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CAT aprs une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de
ponction de genou post-traumatique Examen rapide sans manipulation
du genou +++ Immobilisation par attelle amovible Radio: liminer une
ventuelle fracture Antalgiques + AINS + Glaage + HBPM Appui en
fonction de la douleur Retour domicile Consultation Orthopdique
vers J15
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Aprs 15 jours . Examen Si Laxit Entorse grave IRM Chirurgie en
fonction du ligament touch, de lge et de lactivit du patient
Ligamentoplastie du LLE Ligamentoplastie du LCA Ligamentoplastie du
LCP Pas laxit Entorse bnigne Retirer lattelle Kin (proprioception)
Retour ltat normal Si drobement ou instabilit
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Ligamentoplastie du LCA Autogreffe des deux tendons de la patte
doie DI-DT Appui immdiat Kin pdt 02 mois Reprise du sport 5 mois
(Vlo et natation 4 mois)
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Douleur mniscale traumatique 1. Sige: interligne interne ou
externe 2. Type: mcanique et inflammatoire 3. Mode dapparition:
subaigue et devient chronique 4. Evolution: paroxystique, augmente
avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: jeune
7. Profil du patient: Sportif, actif 8. Si Blocage anse de seau 9.
Si Drobement languette ou lambeau mniscal
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Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard
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CAT / Plaie mniscale Repos, arrt de sport, Glaage Pas dattelle
+++++ ATG, AINS IRM du genou confirmer et situer la lsion Suture
Trt Mdical Mniscectomie M dgnratif!!!
CAT devant une AND Confirmer RX: dminralisation Bilan Bio:
Ngatif Scintigraphie: sensible mais non spcifique Traiter Repos et
Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kin) Kin infra douloureuse
la phase froide Les traitements usuels ont t abandonns Expliquer au
patient: affection longue qui gurit !!! Consultation de
douleur
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Douleurs articulaires avec panchement Sans panchement Douleurs
pri articulaires Douleurs projetes
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Douleur articulaire avec panchement: Radiographie standard
Bilan biologique inflammatoire 2 situation? Ponction articulaire
Situation n1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP
leves Arthrite
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1) Arthrite septique: fivre, porte dentre, infection ORL ou
autre, PCT leve, ponction purulente 2) Arthrite microcristalline:
La goutte: (homme): cristaux durate la ponction. La
chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite
rhumatismale: diagnostic dlimination Atcd rhumatismaux : PR,
SPA,
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Situation n2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire
bilan biologique normal Synovite Liquide hmorragique 1. Hmophilie
(rare!) 2. AVK, ACO,etc 3. Synovite villo-nodulaire prolifration
synoviale riche en pigments d'hmosidrine Rx: normale IRM: dpts de
pigments frriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non
hmorragique 1. L'ostochondromatose synoviale mtaplasie de la
synoviale qui scrte des corps cartilagineux dans
l'articulation
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Synovite villo-nodulaire Ostochondromatose
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Genou non inflammatoire, Peu de liquide mcanique, pas de
syndrome inflammatoire 1. Pouss congestive de Gonarthrose 2. SDR
(Sd F/P) 3. Mnisque dgnratif 4. Ostochondrite / Ostoncrose 5. Sd
dHypersollicitation Douleur articulaire sans panchement
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1)Gonarthrose 1. Sige: interligne interne, externe, ou
patellaire 2. Type: mcanique 3. Mode dapparition: Progressive
(pousses) 4. Evolution: dcompensation avec le temps 5. Impotence
fonctionnelle: partielle 6. Age: partir de 50 ans F>M 7. Profil
du patient: IMC+++, retrait actif , sdentaire, genoux instables,
Atcds traumatiques
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Bilan radiologique type: Seulement la radiographie standard!!!
1. GENOU face et profil debout 2. Incidence fmoropatellaire 3.
Incidence en Schuss 4. Goniomtrie (ESMI)
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Options thrapeutiques En fonction de lge, de lactivit, de
lvolution, de larthrose et des Atcds du patient. TTT mdical TTT
chirurgical ATG Ostotomie de ralignement AINS Prothse
unicompartimentaire PUC Infiltrations Prothse totale du genou PTG
visco-supplmentation
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2)SDR Mcanisme: Conflit rotule / condyle externe Cause:
faiblesse du vaste interne Rtraction de laileron externe torsion
fmorale interne anormale Gnuvalgum Hyper appui sur le cartilage
Inflammation du cartilage Chondromalacie
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Douleur 1. Sige: interligne parapatellaire externe. 2. Type:
mcanique, descente des escaliers !!! 3. Mode dapparition:
Progressive (pousses), aprs un exercice physique inhabituel, 4.
Evolution: dcompensation avec limmobilisation et le poids. 5.
Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle 6. Age: partir de
ladolescence F>M 7. Profil du patient: jeune fille, genuvalgum,
strabisme rotulien, vlo/quitation
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TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! ATG + AINS de faon
ponctuelle Viscosupplmentation Repos: en cas de sport dextension
active Kinsithrapie: 1. Renforcement du vaste interne 2.
Dcontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers.
3. Allongement manuel de laileron externe 4. Physiothrapie
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diffrencier de la plaie mniscale post-traumatique. Mode dentre
dans la gonarthrose. Souvent confondu avec une plaie du mnisque
dans le cadre dun accident de travail +++ patient jamais douloureux
auparavant. Lsions complexes.
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Douleur 1. Sige: interligne interne souvent 2. Type: mcanique,
inflammation nocturne 3. Mode dapparition: Progressive, ne
disparait plus. 4. Evolution: Stable, diminue au repos prolong 5.
Impotence fonctionnelle: partielle, AT frquents 6. Age: la
cinquantaine 7. Profil du patient: patient actif, travail pnible,
hyper sollicitation sportive 8. SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY
+
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Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard
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Traitement Radiographie standard Arthrose dbutante Arthrose
volue IRM: confirmer le diagnostic TTT mdicale Mniscectomie sous
arthroscopie Ostotomie Rcupration lente Prothse
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Mcanisme Ostochondrite Ostoncrose du CM Idiopathique
(Ischmique?) Zone portante du Condyle mdial Touche le jeune adulte
M>F Deux volutions possibles: 1. Gurison spontane 2. Corps
tranger intra-articulaire Plusieurs traitement !!! Post traumatique
Corticothrapie prolonge Maladies embolisantes (ischmie) Zone
portante du Condyle mdial Touche ladulte (genou dgnratif) volue
souvent vers larthrose Chirurgie inluctable
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Douleur 1. Sige: interne imprcis 2. Type: mcanique 3. Mode
dapparition: subaigu. 4. Evolution: saggrave avec le temps 5.
Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale ! 6. Age: Ado,
jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON) 7. Profil du patient: pas
de profil particulier (OCH) Corticodes, Mdie de Gaucher,
drpanocytose,etc.
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Evolution
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Prise en charge Radiographie IRM Scintigraphie
OstochondriteOstoncrose TTT orthopdique Perforations de Pridie
Fixation sous arthroscopie Mthode de Wagner Mosacoplastie Greffe de
Chondrocytes autologues Ablation du corps tranger Greffe osseuse
Ostotomie PUC PTG
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Pathologie du sportif Vouloir en faire trop trop vite Genou
vieillissant Ligaments et mnisques relativement sclreux
Amortissement traumatique Dformation axiale Dformation du pied
Micro traumatismes inflammation multifocale Lger panchement
(synoviale charge) Examens: radio et bio ngatifs (parfois
scintigraphie) Disparait au repos et AINS+++ Adaptation des
habitudes sportives: chaussure, terrain,
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Tendinites Etiologies Tractions rptes sur le tendon Tractions
brutales sur le tendon Contracture musculaire Squelles dpiphysite
(calcification) Mauvais chauffement Pas dtirements Chaussures
inadaptes effort physique inadapt Diagnostic Clinique: palpation et
interrogatoire Ecographie: paississement du tenon IRM: cas
litigieux
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Douleur tendineuse 1. Sige: trs prcis, selon le tendon 2. Type:
inflammatoire, dclenche par leffort 3. Mode dapparition: subaigu.
4. Evolution: paroxystique 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6.
Age: adulte jeune 7. Profil du patient: Sportif, travailleur
physique,
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Tendinites de lappareil extenseur Tendon quadricipital Tendon
rotulien: 1. Insertion rotulienne 2. Corps tendineux 3. Insertion
tibiale
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Tendinite de la patte doie
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Syndrome de lessuie-glace
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Traitement Arrt de sport pendant 03 semaine ou plus ATG et
AINS+++ Kinsithrapie: Dcontraction myo-tendineuse lectrostimulation
Bon chauffement avant le dbut de lexercice Chaussure adapte:
pronatrice et supinatrice Si chec du traitement chirurgie Les
infiltrations peuvent tre nocives
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Epiphysites Se sont les tendinite de ladolescent Le cartilage
de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments Pas
de Tendinite = piphysite Pas dEntorse = Dcollement cartilagineux
(Salter 1) Mmes tiologies que les tendinites chez ladulte Mmes
moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement chographie ou
IRM)
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Les plus frquentes Osgood Schlatter Sinding Larsen
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Traitement Dispense de sport pendant plusieurs mois si
ncessaire ATG et AINS+++ Kinsithrapie: Dcontraction myo-tendineuse
du quadriceps lectrostimulation Jusqu la fin de la croissance Le
traitement chirurgical et trs rare
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Les Affections des bourses sreuses 1. Hygroma, ou bursites pr-
rotulienne 2. Kyste poplit 3. Maladie de Hoffa
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Hygroma Raction inflammatoire de la bourse sreuse pr-rotulienne
Aprs un travail genou prolong Souvent surinfecte Staphylocoque +++
Douleur, chaleur, rougeur ne pas confondre avec une arthrite Peut
tre le sige de calcifications chroniques pierres de pit
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Prise en charge Non infect ou 1 er pisode TTT mdical Pst
alcoolis Repos, Glaage ATG, AINS chec Infect ou rcidive Mise plat
au B.O. Prlvement bactrio ATB
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Kyste poplite
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Raction inflammatoire de la bourse sreuse poplite Communique
avec larticulation travers un mnisque rompu ou travers le hiatus
poplit. Traduit une arthropathie (liquide en excs) Peut se rompre
dans le mollet et raliser un tableau de pseudo-phlbite Echo doppler
Diagnostique: Echographie ou IRM Pas de traitement chirurgical
disparait avec la disparition de ltiologie. Ponction?
Rhumatologue
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Maladie de Hoffa Clinique: Douleur Antrieure Inflammation du
"paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, situe juste
en arrire du tendon rotulien Diagnostic: Echo & IRM Traitement
ATG, AINS Infiltration Corticodes Exrse sous arthroscopie
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Les causes les plus frquentes 1. Coxopathies 2. Cruralgies 3.
Faiblesse de la chaine musculaire postrieure 4. raideur de la
hanche et/ou de la cheville 5. Mauvaise proprioception
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Coxopathies Ne pas oublier dexaminer la hanche Surtout en cas
de paradoxe entre la clinique et la radio
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Cruralgies Chez les patients qui prsentent des sciatalgies,
canal lombaire troit, dysesthsie de la face antrieure de la
cuisse,etc. Tableau douloureux qui change entre deux consultations.
Douleur dallure mcanique Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM,
EMG, Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et
thrapeutique.
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Faiblesse de la chaine postrieure Position assise prolonge
Fessiers dcontracts hypotrophie faiblesse Flexion exagre de la
hanche Flexum de hanche Hyperlordose du rachis dorsale lombalgies
Flexum du genou et brivet des ischio-jambiers Douleurs de postures
du genou
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Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations
sus et sous-jacentes Compensation du genou amplitudes extrmes
douleurs Mauvaise proprioception Mauvaise perception mauvaise
contracture et mauvais tonus Posture vicieuse et dsquilibre
Douleurs surtout au sport
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Conclusion! Contexte !!! Approche mcanique ! Connaissance de
lanatomie pour comprendre le genou Pas dexamens abusifs On opre des
patients et pas des IRM ou des Radios Nous somme la disposition de
nos confrres
