ANESTHESIE ET RADIOLOGIE (Scanner/ IRM)

Dr Musa Sesay, PH Pole d ’Anesthésie-Réanimation

CHU Pellegrin Bordeaux, France

musa.sesay@chu-bordeaux.fr

Jeudi 11 Octobre 2012

Anesthésie hors bloc opératoire

Anesthésie en milieu Hostile

Indications:+++ (car meilleure résolution d’image, en particulier les tissus mous)

Demande d’anesthésistes+++

Anesthésie-Réa: demandeurs+++

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE Quelles conotations?

M.Sesay: 11-10-2012

Exposition rayons X/électromagnétique(pour les soignants et les patients)

Toxicité des produits de contraste(pour les patients)

Toxicité diverses (sonore, thermique…)(pour les soignants et les patients)

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Risques Radiologiques

M.Sesay: 11-10-2012

Les accidents

Anesthésiques sont plus

élevée hors bloc opératoire

Anesthesiology 1995; 82 : 367

AIG

UA

LGIE

AN

XIE

TEA

NEM

IE

A

GIT

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NA

MB

UL

ATO

IRE

CONTEXTE :

Aie, Aie, Aie !

Imagerie Médicale Pellegrin

IRM

BLOC

TDM

Diarrhée

M.Sesay: 11-10-2012

Responsabilité des Soignants

Source : PASSERELLES n°31, CHU de Bordeaux Andrieu de Lewis et al. J Radiol 1995; 76: 329-37

[Jurisprudence et Médicoprudence]

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

Avoir les moyens matériels et

humains adéquats

L’Incontournable Salle de Surveillance Post Interventionnelle

Le chariot d’urgence La salle de réveil (SSPI)

Principaux actes de Radiologie Interventionnelle

Vaisseaux : Embolisation, Clampage,

Désobstruction, Dilatation

(Angioplastie), Stent

Os : Biopsie, thermoablation (Laser,

radiofréquence) Cimentoplastie

Tissus mous : Gastrostomie, Biopsie,

drainage de collection, thermoablation (Laser, RF)M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

Les Patients Fragiles

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

Produits de contraste iodé : max 6ml/kg

L ’Anesthésie GénéraleINDICATIONS

Neuroradiologie: embolisation d’anévrysme, de MAV, Fistule durale, kyphoplastie

Radiologie périphérique: Radiofréquence de tumeurs cancéreuse, sclérose d’angiome à l’alcool

Enfants <5 ans, patients non-coopérants

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

L ’Anesthésie Locorégionale

INDICATIONS

Thermothérapie par laser ou radiofréquence d’ostéome osteoïde

Embolisation de fibrome utérin

Lidocaïne intraosseouse pour vertébroplastie (cimentoplastie)

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

Sédation-AnalgésieEx. Cimentoplastie

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Bhananker SM et al. Anesthesiology 2006; 104:328-34

MAC=monitored anesthesia care (sédation-analgésia)

Il faut tout prévoir avant de commencer

Consultation-Information

Consentement-Programmation

Visite la vieille-Prémédication

Asepsie-Analgésie-Anesthésie-Surveillance+++

Asepsie-Analgésie

Surveillance+++ (où ?)

AVANT

PENDANT

APRESM.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

1Avant de

commencer

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE

La préparation anti-allergiqueUniquement en cas de terrain allergique sévère ou ATCD de réaction allergique à un produit de contraste

•Pendant 3 jours avant l’examen :- si patient externe : AERIUS, 1 cp/j de 5 mg

- si patient hospitalisé :ATARAX , 1 cp/j de 100 mg, le soir (per os)ATARAX, 1 cp de 100 mg, 1H30 avant l’examen (per os)

•En salle: SOLUMEDROL , 3 mg/kg IVD, après la pose dela voie veineuse (effet retardé)

•Chez l’enfant : -ATARAX sirop, 1,5 mg/kg/j peros pendant 3 jours

(1 c. à café = 10 mg) M.S 11.10.12

Hypersensibilité non spécifique

Complément

Hyperosmolalité

Toxicité des Produits de contraste: Mécanismes Physiopathologiques

IgE

Anaphylaxie : Allergie (immuno)

Toxicité directe: Vasoconstriction, ischémie tissulaire

Hyperosmolalité

Libération: Histamine, Substances proinflammatoires, anticoagulants

Activation des Mastocytes, Basophiles

C’est un Antioxidant et Vasodilatateur

-Prévention des néphropathies induites par les PCI

- Per os (MUCOMYST) : 2 X 600mg [12h avant l ’examen et pendant 24 heures]

- IV si urgence (FLUIMICIL) : 150 mg/kg [dans 500 ml de Nacl 0,9% sur 4 heures]

Lancet 2003; 362 : 598-603

N-ACETYL CYSTEINE

2Pendant l’imagerie

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Exposition aux rayonnements ionisants

Exposition médicale 41 %

Essais nucléaires, industrie, 1%

Eaux et aliments 6 %

Rayonnements cosmiques 7 % Rayonnement tellurique 11 %

Radon 34 %

Radiosensibilité:1 pour1000 (variable selon individus)

Manifestations cliniques (de qq heures à années): nausées, dermites, cataractes, fibroses

Risque +++ si exposition>100 mSv (ex, RP=0,1; ASP=1; TDM=10)mSv

Rioprotection: Décret 2003-270 du 24 mars 2003.M.Sesay: 11-10-2012

La Femme EnceinteChirurgie et grossesse connue :

0,22-2,2%Obstet Gyncol Emerg 1987; 5 : 623-40

Chirurgie et grossesse méconnue : 29%

Am J Obstet Gynecol 1989;161: 1178-85

Rapport Bénéfice/Risque !M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

Le poste de contrôle

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

1: Champ magnétique

Alignement des protons

Principe de l’IRML’H2O de l’organisme, H+ = Proton= aimant

2Radiofréquence:

Excitation de protons

Mise en résonance/Accumulation d’énergieM.Sesay: 16-05-2011

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE:Exposition aux champs électromagnétiques

• Autorisation spéciale requise pour travailler sur une IRM > 3 T Source : IEC 60601-2-33 Ed 3.0 (Publication 03/2010)

Gradient du champ magnétique•Toujours bouger lentement dans le champ (dB/dt patient< 3 T/s)•Risque de stimulation péripherique si dB/dT>60 T/s

• Attraction de matériel ferromagnétique

(ciseau, fauteuil, échelle, bouteilles O2…)

• Sensation de vertige et nausées ( >2T)

• Flash oculaires (champ >2T)

• Le patient en urgence (bouteille O2, pousse seringue enfermés dans les draps…)

Champ magnétique statique

Champ magnétique multiplié par 10: <1 m de la aimant

Safe Conditional DangerSignalisation des objets

Le champ magnétique terrestre=0,0005 Tesla

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Exposition aux champs de Radiofréquence

Risques:• Brûlures dues à un câble ECG • Brûlures liées aux boucles de courant (point de contact entre un ongle ou

un doigt et la cuisse, contact entre les mollets, ou les chevilles)

• Brûlures dues aux câbles d ’antennes (2001 et 2002)

• Brûlures au niveau des tatouages (compresses glacées), bagues dentaires,

Précautions:•Intercaler un drap entre le câble (ECG, antenne, …) et le patient.

• Mettez des mousses isolantes entre les jambes et entre les mains et le corps (1 cm d'épaisseur minimum)

• Pas de contact direct contre les parois de l’aimant

M.Sesay: 11-10-2012

Normes FDA: 0,4W/kg (2450MHz) de tissuJournal of Computed Assited Tomography 1981; 5 (6): 800-811

Brulures tissulaires par la Radiofréquence

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE :Risques de fuite d’hélium (QUENCH)

Tubes de QUENCH externeTube deQUENCH

Aimant(qui sera rempli d’hélium)

C. BERTINI /

Présentation/IRM/Sécurité

L’helium remplace l'oxygène dans l'air. Il est inodore, incolore,….Risque d’asphyxie (très rare): si tube de quench défaillanteL ’hélium est plus léger que l ’air. En cas de fuite d ’He l’air se situe donc près du sol.L’He liquide est très froid (-269°C): risque d’hypothermie en cas de contact direct.

Problème d’équipement?

ANESTHESIE POUR IRM:Problèmes et Solutions

Le patient ventilé

M.Sesay: 11-10-2012

Attention! Fer dans ballonnet et dans les sondes armées

Pas besoin de rallonger le circuit si respirateur compatible IRM

M.Sesay: 11-10-2012

Le Respirateur Parapac 200DPatient >5kg (compatible IRM)

LE RESPIRATEUR AESTIVA (compatible IRM)

M.Sesay: 11.10.2012

1

1. ON/OFF

2

2. VC/ Tuyau d’O2

4

4. Débit gaz frais3

3.VC machine/VC manuelle

5

5. Réglages paramètres ventilatoires

Seringues électriques incompatibles :On rallonge des tubulures

M.Sesay: 16-05-2011

Seringue électrique IRM compatible

M.Sesay: 11-10-2012

L ’Acces au Patient

M.Sesay/Jeudi 11 Octobre 2012

2004/108/CE

La salle d’induction anesthésique en dehors mais près de la salle d’aimant (cage de Faraday)

Inside

Outside

Sesay M et al. A wireless remote controlled infusion system for MRI. Br J Anaesth; 2008

Sesay M et al. Audibility of Anaesthesia Alarms during MRI: should we be alarmed? Eur J Anaesth 2009

EQUIPEMENT ANESTHESIQUE POUR IRM

-Moniteurs (Maglife C, Datex)-Respirateurs (Aestiva, Parapac)

-Pompes à Perfusion (MRidium)

Equipement compatible dans

la salle d’IRM:

Ecrans interactifs à

l’extérieur de la salle d’IRM:

En conformité à la directive 2004/108/CE

sur la protection électromagnétique

Sesay M et al Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 117-22

Bruit provoqué par le gradient magnétique

Normes FDA 140 dB

Si arrêt Cardiocirculatoire?

retrait du patient hors du tunnel

réanimation cardiocirculatoirehors du champ magnétique

sinon recours à du matérielcompatible IRM

M.Sesay: 11-10-2012

ANESTHESIE POUR IRM:Quelle protocole d’Anesthésie?

Peros (Gamma-OH, Chloral Hydrate)

Anesth inhalatoire (Sévoflurane)

Intraveineuse (Pentobarbital, Midazolam, Propofol,

Dexmedetomidine, Kétamine, Nalbuphine)

M.Sesay: 11-10-2012

• 27/28 CHU français ont répondu à une enquête internet:

• Prise en charge par anesthésistes de pédiatrie dans 80% des cas

• Prémédication-présence des parents à l’induction (Sévo): 52%

• Entretien avec des halogénés : 84%

• Pose de voie veineuse périphérique: 92%

• Intubation (36%), masque à O2 (24%), canule de Guédel (20%),

masque laryngé (20%),

• Ventilation spontané: 52%

• Passage en SSPI<1h, Hospitalisation 83%

Bordes M et al. AFAR 2007;

Gamma-OH en sirop pour les enfants

• 14 enfants de 32 ± 21 mois, ASA I-II

• critères d’exclusion: épilepsie, porphyries, paralysie périodique

• Une heure avant l’IRM, l’enfant recevait un mélange de gamma-OH (100 mg/kg) +sirop de glucose + caramel préparé à la pharmacie de l’hôpital

• Délai d’endormissement: 26 5 min

• Durée moyenne de sommeil: 155 ± 63 min

• Taux de réussite: 94%

PRISE EN CHARGE A L’IRM : DEROULEMENT D’UNE ANESTHESIE GENERALE AU SEVO CHEZ L’ENFANT

1. Induction au masque facial2. Mise en place de Guedel, introduction d’une sonde à O2 dans le Guedel

3. Introduction dans le Guedel d’une ligne de monitorage du CO2 expiré

4. Entretien de l’anesthésie à travers la sonde à O2 (débit: 2l/min)

13 enfants de 40-70 semaines

Poids: 3,3-6,5 kg

Oxygène: 2 litres/min

Sévoflurane: 4%

1 echec

Capnoline

Sédation/Anesthésie et qualité d’image

Supplemental Oxygen causes increased signal intensity in subaracnoid cerebrospinal fluid on MR images during General Anesthesia. Frignon C et al. Radiology 2004

Hyperintense Signal Abnormality in Subarachnoid Spaces and Basal Cisterns on MR Images of Children Anesthetized with Propofol. Filippi CG et al. AJNR 2001

Pharmacological control of patient motion during Cerebral Blood Flow Imaging with CT or MRI. Sesay M et al. J Neuroradiol 2009

Dose: 50-100 mg/kg

PB: 5 mg/kg IV vs CH 75 mg/kg peros

Protocole MKP;

Midazolam: 50µg/kg

+

Atropine: 10µg/kg

+

Ketamine: 0.5-0.75

+

Propofol: 1.5 mg/kg

+

Propofol:5mg/kg/h

• A la fin de l’IRM, encore sous sévoflurane, injection IV de

• Sérum sale ou Kétamine: 0,25mg/kg ou Nalbuphine: 0,1 mg/kg

Discharged within 30 min

Dexmétomedine (Precedex)

• Mécanisme: activation pré et post synaptique des alpha-2 adrénocepteurs

• Bolus: 0,5-1,5 mg/kg

• Entretien: 1-1,5 mg/kg/h

• Coût de l’ampoule: $ 55 (Propofol: $20)

• Effets sécondaires: Bradycardie, hypotension

• Taux de réussite: 60%

135 enfants

4-16 ans

Taux de réussite: 94%

IRM Interventionnelle

Eur Radiol 2009

L’IRM dans le bloc opératoire

ANESTHESIE POUR TDM:Quelle protocole d’Anesthésie?

Indications

thermothérapie de lésions: os rein…)

Pédiatrie

Sujets non coopérants

Protocoles d’Anesthésie

AG, ALR, Sédation-analgésie

M.Sesay: 11-10-2012

RAPIFEN : 1 AMP = 5mg =10ml

Dilution : 0,1mg/ml 1 AMP qsp 50 ml de NaCl 0,9%Débit: 10 ml/hDébut: 30 min avant l’installation+ PROPOFOL: 0,5mg/kg si agitation!

J Neurosurg Anesthesiol 2009; 21: 165-9

Sédation-analgesie pour cimentoplastieProtocole RAPIFEN : 1 mg/h Sesay M et al JNSA 2009; 21: 165-9

Protocole ULTIVA (AIVOC): 1-1,8ng/ml

Beylacq L et al., Anesthesiology 2009 (Abstract)

Clinical evaluation of the Capnomask™ in the supine vs. Prone position during monitored anaesthesia care

Sesay M et al. Eur J Anaesthesiol 2009;

CA

PNO

MA

SK™

Sesay M et al. Can J Anesth 2002; 49 : 137-43

Lidocaine Intraosseouse

Toxicité systémique des principaux produits utilisés

Alcool à 96%

Arrêt cardiaquePerte de conscience, crise convulsiveBronchospasme, oedeme pulmonaire

Crise d’angor, Infarctus du myocarde

HTA isolée ± tachycardie

Malaise vagalEruption cutanée, Urticaire, Prurit

Nausées, VomissementsBouffées de chaleur

Douleur au point d’injection

Produits de contraste

Inflammation +++

Phlébite

Bradycardie

Troubles du rythme cardiaque

Hypertension artérielle pulm

Hémolyse

Arrêt cardiaque

ANESTHESIE ET RADIOLOGIE:CONCLUSION

La radio: passage obligé des anesthésistes?

Progrès en équipement compatible

Vigilance sur les risques ionisants et électromagnétique

Appliquer la technique d’anesthésie que vous maitrisez le mieux

Pour plus d’info radiologique:•ACR MR Safe Practice Guidelines for 2007http://www.ajronline.org/aheadofprint/06_06_1616.pdf•Etude demandée par la Commission européenne-Rapport du 04/04/2008 :An investigation into occupational exposure to electromagnetic fields for personnel working in and aroundmedical magnetic resonance imaging equipment

. MRIsafety.com

M.Sesay: 11-10-2012