35
Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réun Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réun ion Congrés Diabete - Ile Maur ion Congrés Diabete - Ile Maur ice - decembre 2007 ice - decembre 2007 1 Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les Groupes et Visites de « de pairs »

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11

Amélioration de la prise en

charge médicale du

patient par les Groupes et

Visites de

« de pairs »

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22

PERES ? PAIRS? PERES ? PAIRS? PAIRES? PAIRES? VISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUEVISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUEAcademic Detailing ou Outreach VisitAcademic Detailing ou Outreach Visit

GROUPE DE PAIRSGROUPE DE PAIRSPeer ReviewPeer Review

ECHANGES RECOMMANDATIONSREFERENCES

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33

L ’étude D.R.E.A.M. Diabète, REcommandations, AMélioration

L ’étude RE INREcommandations INsuffisance rénale

Impact des « visites de pairs »Etude randomisée à île de la Réunion sur l’amélioration du suivi des patients diabétiques

7 février 2005

Amelioration par « la visite de pairs » du dépistage et de la prise en charge de l’IRC

19 décembre 2005

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44

II

ContexteContexte

La diffusion simple

La FMC de type magistral

Les leaders d’opinion

La visite de pairs ?

Interventions d’impact faible ou inefficace…

Diabète de type 2 à la RéunionDiabète de type 2 à la Réunion

Prévalence 3 fois plus importante qu’en métropolePrévalence 3 fois plus importante qu’en métropole ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans d’après l’étude REDIA)d’après l’étude REDIA)

Méthodes de mise en œuvre des Méthodes de mise en œuvre des RecommandationsRecommandations

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55

Jean-Marc FRANCO1

Philippe De CHAZOURNES2

Hector FALCOFF3

AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA

RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE

- DREAM -

1 Vice-président de l’association Médocean2 Président de l’association Médocean3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V

Association de Formation et de Développement de la Qualité, de l’Evaluation et de la Recherche en Santé de l’Océan Indien.

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66

1. Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair »

espacées de 15 jours

- Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude,

présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à leur

application et grille pour un ( mini)audit de pratique

- Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies

et rappel des recommandations.

2. À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à

remplir pour les prochains patients (nb prédéterminé)

Intervention

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77

GRILLEGRILLEDe recueilDe recueilde donnéesde données

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88

– Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnaisÉchantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais

– Constitution de 2 groupes de façon simultanéeConstitution de 2 groupes de façon simultanée

– 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI)60 MG ont constitué le groupe intervention (GI)

– 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du

groupe témoin a été tenue secrète. groupe témoin a été tenue secrète.

MéthodePopulation

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99

D1D0 D2

« Avant » « Après »

Intervention

Témoin

D1D0D2

12 mois 6 mois

Période d’observation

Plan d ’étude et recueil

Les périodesLes périodes

Étude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois

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1010

Caractéristiques de l ’échantillonCaractéristiques de l ’échantillon

Total Intervention Témoin

Nb médecins 82 42 40

Nb patients 1581 792 789

Age moyen 59,9 60 59,9

Sex ratio (F/Total)

0,629 0,632 0,626

Activité (%) A C R

21,8 29,0 49,2

19,8 30,8 49,4

23,7 27,2 49,0

Résultats

Les groupes patients intervention et témoin sont comparables

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1111

Conformité des délais après intervention (%)Conformité des délais après intervention (%)

Résultats

I(%)

T(%)

HbA1c 53,5 54,5 p = 0,7706Monofilament 37,6 16,6 p < 0,0001FO 33,1 25,5 p = 0,0076ECG 31,0 31,0 p > 0,9999Clairance 51,2 30,2 p < 0,0001Microalbum. 43,2 29,8 p < 0,0001

L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament,du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie

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1212

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1313

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1414

Philippe De CHAZOURNESJean-Marc FRANCO

AMELIORATION DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE

DE L’IRC CHEZ LE PATIENT À RISQUE – RE IN -

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1515

Contexte

• L’insuffisance rénale chronique– IRC Terminale (handicap, coût)– Néphropathies vasculaires et diabétiques: 60% des cas à la Réunion– Prévalence du diabète X 3, HTA X 2 à la Réunion / Métropole– Nécessité d’un dépistage précoce (20 à 35% des dialysés sont

adressés aux néphrologues de 1 à 6 mois)

• REIN Améliorer le dépistage et la PEC de l’IRC chez le patient à risque

– Mise en œuvre des REcommandations

– Dépister l’INsuffisance R.C. chez le patient hypertendu et/ou diabétique

– Adresser précocement le patient chez le néphrologue

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1616

Matériel et méthodeMatériel et méthode• Professionnels concernésProfessionnels concernés

– 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins « visiteurs »« visiteurs »

– Groupe témoin de MG Groupe témoin de MG – Médecins néphrologues (12)Médecins néphrologues (12)

• L’intervention dans sa totalitéL’intervention dans sa totalité : : – 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après

– Présentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-auditPrésentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-audit

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1717

Répartition des patients par périodeRépartition des patients par période

Groupe LibelléNombre Patient

%Patient

GROUPE INTERVENTION

P1 : 15/02/2003 au 15/05/2003 51 37,0%GROUPE

INTERVENTIONP2 : 30/11/2003 au 28/02/2004 87 63,0%

138GROUPE TEMOIN

P1 : 15/02/2003 au 15/05/2003 97 38,3%GROUPE TEMOIN

P2 : 30/11/2003 au 28/02/2004156 61,7%253

Augmentation plus importante dans le groupe intervention (70,6 %) que dans le groupe témoin (60,8 %) sans différence statistiquement significative (test du khi2–p ~ 0,78)

Résultats

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1818

RésultatsRésultats

• Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes

• Différence Différence statistiquement significativestatistiquement significative au seuil de 5% (p au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02)compris entre 0,01 et 0,02)

Analyse par période pour le groupe intervention

PériodeMoyenne Clairance

Ecart - Type Clairance

Minimum Clairance

Maximum Clairance

Nombre de Patients

P1 51,05 25,41 13,00 120,35 49P2 41,44 19,80 8,45 116,54 84

Chiffre moyen de la Clairance par période, pour le Groupe Intervention

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1919

ConclusionsConclusions

• Impact sur les changements de pratiques:Impact sur les changements de pratiques:– Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux

néphronéphro– Moyenne des cl. lors du 1Moyenne des cl. lors du 1erer recours significativement plus basse après recours significativement plus basse après

interv : probable sélection des patients en situation critiqueinterv : probable sélection des patients en situation critique

• Comment les méthodes sont acceptées et perçues?Comment les méthodes sont acceptées et perçues?– Satisfaction des médecins visités et des visiteursSatisfaction des médecins visités et des visiteurs– La majorité des néphrologues y sont favorablesLa majorité des néphrologues y sont favorables– Difficultés de mise en œuvre de la visite de pairsDifficultés de mise en œuvre de la visite de pairs

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2020

INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS

- VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM -

HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS

C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET 50

A LA PREMIERE QUESTION POSEEDECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERESRELATIFS AU SUIVI DU DIABETE

44

CA REMET LES PENDULES A L’HEUREET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49

CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCEDES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48

CA CHANGERA MA PRATIQUEET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46

C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENSJE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44

JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENTTOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41

JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36

CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNEFORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34

C’EST UNE FORMATION CONTINUEPLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUE !! 14

LEGENDE40 Médecins ayant retourné des ficheset répondu à l’enquête

14 Médecins ayant abandonné

SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR

MEDECINS INTERVENTION

(43 avis négatifs)

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2121

(disent avoir rempli des fiches)

INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS

733

OUI NON

68

436

311

2614

95

ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS

ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES

AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS

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2222

GROUPE DE PAIRS GROUPE DE PAIRS

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2323

HISTORIQUEHISTORIQUE

• Débuts en 1980 en Grande Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France (audit) et en 1987 en France

•SFMG:SFMG:– Dépôt officiel du terme Groupe de Dépôt officiel du terme Groupe de

Pairs par la SFMG en 1994Pairs par la SFMG en 1994

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2424

LES GRANDS PRINCIPESLES GRANDS PRINCIPES

•pratique commune: que des mg « pairs » pratique commune: que des mg « pairs »

du latin du latin par = égal par = égal

•analyse de consultations réelles: nos dossiers analyse de consultations réelles: nos dossiers

•groupe entre 5 et 12 participantsgroupe entre 5 et 12 participants

•1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulièrerégulière

•pas de leader, expert,pas de leader, expert,

•pas de labo pas de labo présentprésent car indépendant car indépendant

•des règles du jeu précisesdes règles du jeu précises

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2525

REGLES DU JEUREGLES DU JEU•il faut un il faut un modérateurmodérateur et un et un secrétaire secrétaire de séance qui de séance qui

tournenttournent

•tous les participants présentent un dossier tous les participants présentent un dossier

•structurer sa présentation « grille d’exposition du structurer sa présentation « grille d’exposition du cas cas

clinique groupe de pairs »clinique groupe de pairs »

•avec dossier car il existe souvent un écart entre avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité /réalité /

ce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autresce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autres

•les consultations sont les consultations sont aléatoirealéatoire tires au sort tires au sort pour pour éviter des éviter des

scotomes dans notre pratiquescotomes dans notre pratique

•pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on argumente !argumente !

confiance mutuelle et confidentialitéconfiance mutuelle et confidentialité

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2626

Niveau de Niveau de preuvepreuve

Niveau 1• Essais comparatifs randomisés de forte puissance ;• Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ;• Analyse de décision fondée sur des études bien menéesNiveau 2• Essais comparatifs randomisés de faible puissance ;• Études comparatives non randomisées bien menées ;• Études de cohorte (dont cas-témoins nichées dans une

cohorte).

Niveau 3• Études cas-témoins.Niveau 4• Études comparatives comportant des biais importants ;• Études rétrospectives ;• Séries de cas ;• Études épidémiologiques descriptives.

Niveau de preuveélevé

Niveau de preuveintermédiaire

Faible niveau de

preuve

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2727

Préalable de l’analyse critique de la Préalable de l’analyse critique de la littératurelittérature

Opinion quasi unanime des professionnels

Faible niveau de preuve

Niveau de preuve intermédiaire

Niveau de preuve élevé

Accord professionnel(force!)

GRADE C

GRADE B

GRADE A

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2828

État et circonstances cliniques

Préférences et comportement du patient

DonnéesActuellesde la Science

Schéma de l’EBM

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2929

  

TEMPS

VOLONTAIREMESSAGE

RIGUEUR

METHODOLOGIE

ACCEPTABILITÉ

ALEATOIRE

ELABORATION

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3030

ECHANGERECHANGER

Intérêt du travail en pairs

COMBAT

RECHERCHES

SOLITUDE

PASSION

EPP!Évaluer nos pratiques pour comprendre, améliorer et mieux traiter nos patients

GROUPES DE PAIRS OU D ECHANGES DE PRATIQUES

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3131

Deux conditions essentielles pour que ça marche :

EFFICACITE

ACCEPTABILITE

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3232

( Do )

( Plan )

( Check )

( Act )

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3333

« Ce que nous savions,« Ce que nous savions,

Ce que nous faisionsCe que nous faisions

Ce que nous avons apprisCe que nous avons appris

Ce que nous devrions faire »Ce que nous devrions faire »

Ce qu’on pensait faireCe qu’on pensait faire

Ce qu’on va faireCe qu’on va faire

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3434

LES GROUPES D’ECHANGES DE PRATIQUE

pour une meilleur prise en charge du malade diabétique

? ! …+++

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3535

? ! …+++

EPP

GROUPES ET VISITES DE PAIRS AMELIORENT LA PRISE EN CHARGE

MERCI !