Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013 Examens pertinents / examens obsolètes en biologie

Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Examens pertinents / examens obsolètes en biologie


Pertinence Pour une meilleure prise en charge

thérapeutique du patient, une prescription adaptée des examens de biologie médicale sur la base de référentiels publiés, est indispensable.

L’accréditation des laboratoires (ordonnance du 13 janvier 2010) va dans ce sens (techniques validées, acte médical).

Dialogue clinico - biologique


Notion de Biomarqueur

Un biomarqueur est une caractéristique mesurée objectivement (c’est-à-dire avec une précision et une justesse suffisante) et évaluée comme indicateur de processus physiologique ou pathologique, ou de l’action de médicaments.

Un biomarqueur doit être sensible et spécifique Moins de 10 % sont utilisés en biologie médicale Biomarqueurs diagnostiques => biomarqueurs

prédictifs


Dans notre pratique 2 % des examens sont non conformes


Hémostase


QUELQUES EXEMPLES Temps de

saignement : acte obsolète

Préférer : interrogatoire Exploration de

l’hémostase préopératoire

Mesure du facteur Willebrand, activité de la ristocétine, mesure du facteur VIII

Test photométrique d ’agrégation plaquettaire


QUELQUES EXEMPLES Temps de

thrombine : ne plus utiliser

Préférer : Dosage du

fibrinogène


Biochimie


QUELQUES EXEMPLES Maladie coronarienne Préférer :

Dosage de la troponine I ou T

Ne pas utiliser CPK, transaminases, LDH, CPK MB

Cas particulier des patients sous statines

Myoglobine uniquement en milieu hospitalier?


Sérologies bactériennes


Quelques exemples de sérologies pertinentes Bartonella Borrelia Brucella Coxiella burnetii Francisella Leptospira Rickettsies Treponema pallidum

il est recommandé de faire une analyse comparative de 2 échantillons espacés de 10 à 20 jours.

La sérologie dans le diagnostic des maladies infectieuses doit être envisagée dans un contexte clinique précis


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Campylobacter jejuni La sérologie est

réservée aux pathologies post-infectieuses syndrome de Guillain-Barré ou arthrites réactionnelles

Si diarrhée recherche directe de la bactérie dans les selles


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia

pneumoniae, Chlamydia psittaci

pour permettre une interprétation correcte suivre la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia trachomatis contextes d'infections

génitales hautes chez la femme, d'ulcérations génitales ou rectales (lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas-Favre), d'arthrites réactionnelles (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter), de pneumopathies néonatales (seul contexte nécessitant la recherche d'IgM) ou aux bilans d'hypofertilité du couple.


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Helicobacter pylori la sérologie

Helicobacter pylori est indiquée en cas de primo-infection, d'ulcère hémorragique, de traitement récent par IPP ou antibiotiques, ou en cas de charge bactérienne faible (atrophie gastrique)


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Mycoplasma

pneumoniae L'interprétation est

possible uniquement en suivant la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle.


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Legionella

pneumophila les résultats d'une

sérologie de Legionella doivent impérativement être interprétés en présence d'une pneumonie.


Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Yersinia

enterocolitica Yersinia

pseudotuberculosis

la sérologie est réservée aux contextes d'arthrites réactionnelles ou d'érythème noueux.

En cas de diarrhée, le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie dans les selles.


Sérologies à ne pas prescrire Bordetella pertussis La PCR est le

diagnostic biologique à privilégier Si le sujet est vacciné

depuis moins de 3 ans, aucune investigation n'est effectuée.

Si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans ou en cas de statut vaccinal inconnu et si la toux dure depuis moins de 3 semaines => PCR

Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucun examen biologique n'est à réaliser


Sérologies à ne pas prescrire Klebsiella Le diagnostic se fait

par la recherche directe de la bactérie


Sérologies à ne pas prescrire Listeria la sérologie Listeria

n'a d'intérêt que dans les contextes d'encéphalites ou de méningo-encéphalites de l'adulte si la culture n'a pas permis d'isoler la bactérie (bactérie de croissance facile).


Sérologies à ne pas prescrire Pasteurella les pasteurelloses

humaines sont associées de façon irrégulière à la production d'anticorps.

Le diagnostic se fait par recherche directe de la bactérie.


Sérologies à ne pas prescrire Salmonella le test de Widal-Félix

n'est plus recommandé pour le screening des patients car il pose un nombre important de problèmes techniques et interprétatifs.

Seules les séroconversions sont à prendre en compte au cours d'une typhoïde suspectée.

Le diagnostic se fait par recherche directe de l'agent pathogène.


Sérologies à ne pas prescrire Shigella Le diagnostic

d'infection à Shigella se fait par la recherche directe de ia bactérie, le plus souvent dans les selles.


Sérologies à ne pas prescrire Staphylocoques Que ce soit pour

Staphylococcus aureus ou pour S. epidermidis, les différents sérodiagnostics se sont révélés décevants du fait de la faible spécificité.


Sérologies à ne pas prescrire Streptocoques Ces sérologies n'ont un

intérêt que dans le diagnostic étiologique des complications post-streptococciques (RAA, GNA) mais leur interprétation est délicate.

Dans le cadre des infections invasives cutanéo-muqueuses,le diagnostic se fait alors par la recherche directe de Streptococcus pyogenes par culture.


Cinétique des biomarqueurs


EXAMENS Délais/ Fréquence

Indications Références

Électrophorèse des protéines

30 j Groupe de travail CNBH

Électrophorèse des urines

7 j

HbA1C 8 à 12 semaines HAS guide ALD Diabète de type 2

BNP/NTProBNP En urgence Dyspnée aiguë Journée cardiologique 16 octobre 2008

24 h Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë

5 à 7 j Vérifier l'efficacité thérapeutique

1 mois Insuffisance cardiaque stades III ou IV

3 mois Insuffisance cardiaque stade I

6 mois Insuffisance cardiaque asymptomatique




Troponines T et I En urgence SCA Journée cardiologique 16 octobre 2008

2 heures Cinétique si suspicion de SCA

24 heures Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë

Myoglobine 2 heures Suspicion d’unSCA

TSH 6 à 8 semaines Instauration d’un traitement hormonal

RMO - ANAES

6 à 12 mois Patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré

T4L 7 j Groupe de travail CNBH

T3L 7 j

Ac Antithyroïdiens 3 mois




Folates 14 j

Vitamines B12 14 j

Marqueurs tumoraux 10 j

PSA 3 j Après un toucher rectal

Association française d’urologie

2 mois Après une infection urinaire

1 an Si présence de facteurs de risques

2 ans Pour surveillance si PSA normale

Ferritine 14 j Groupe de travail CNBH

HCG 48 h




Insuline 7 j

Fructosamines 1 à 3 semaines Recommandations HAS

Albumine 30 j Groupe de travail CNBH

Préalbumine 30 j

IgA/IgG/IgM 30 j

TG-Cholestérol + HDL 6 semaines Après le début d’un traitement

RMO ANAES

6 à 12 mois En surveillance

CRP 40 heures Doc HAS

12 heures x 3fois Chez le Nouveau né si suspicion d’infection materno-foetale




Microalbumine 1 an Recommandations HAS

HIV < 1 an Pour une AMP

Hépatite B (AgHBS/Ac anti HBs/Ac anti-HBc)

< 1 an

Hépatite C < 1 an

Sérologie Virale 15 j Pour séroconversion

TPHA < 1 an Pour une AMP

Spermoculture < 6 mois

Taux de Prothrombine TP INR

48 à 72 heures Mise en route ou modification de posologie

AFSSAPS 2009

3 à 4 j Modification, mise en route ou arrêt d’ un traitement associé

1 mois Surveillance de traitement




RAI Anticorps irréguliers

Déclaration de grossesse, 6e, 8e ou 9ème mois

Femme RHD négatif ou RHD positif avec antécédent de transfusion ou de grossesse

Décret 92- 143

Début de grossesse, 6ème mois

Femme RHD positif sans antécédent de grossesse ou de transfusion

3 mois Après transfusion Circulaire DGS/DH de 1996

72 heures Délai préconisé maximal entre la RAI et une transfusion

Arrété du 4 Aout 1994

ECBU 48 heures si infection


Biomarqueurs prédictifs en cancérologis Découverte d’anomalies moléculaires des tumeurs =>

cancérogénèse Développement de traitements ciblés => arrêt du processus

tumoral Ex: LMC chromosome Philadelphie et Imatinib (ITK) Certaines résistances liées à d’autres anomalies moléculaires:

Ex: K colorectal et Gène KRAS

Kras muté Echec traitement par Ac anti-EGFR Traitement « sur mesure » / caractéristiques tumorales du

patient Stratégie thérapeutique (en + du type et stade de la maladie) Accès optimal aux thérapies ciblées: Eviter prescription

inutile, toxique et coûteuse


Tumeurs cérébrales (gliomes)LOH 1p/19qMéthylation MGMT

Cancers colorectauxMutations KRAS

Cancers colorectaux,de l’endomètre, de l’ovaire,urothéliaux, de l’estomac…(syndrome de Lynch)MSI (RER),Méthylation MLH1, Mutations BRAF

Cancers du poumonMutations EGFR,PIK3CA HER2

Tumeurs des tissus mous et des os (sarcomes)Transcrits de fusion, amplificationsMutations KIT, PDGFRA (GIST)

DiagnostiqueThérapeutique

Thérapeutique

Thérapeutique

Diagnostique

Plateforme de génétique moléculaire des tumeurs solides

ThérapeutiquePronostique

MélanomesMutations BRAFMutations KIT, PDGFRA

Thérapeutique

Cancers du sein/estomacAmplifications /surexpression HER2

LL

Thérapeutique


Dépôt de sang, biologie générale, hématologie spécialisée, hémovigilance, auto-immunité, biologie de l’allergie

F. BERNARDI Analyses spécialisées, biologie générale, hématologie

spécialisée, sérologie, hormonologie, réactovigilance, biologie moléculaire

A. BOUQUET Dépôt de sang , biologie générale, protéomique,

cytogénétique, biovigilance, biologie prédictive P. FIEVET Hygiène, biologie générale, infectiovigilance, bactériologie

spécialisée S. HENDRICX Assurance qualité, Accréditation, biologie générale, biochimie

spécialisée, gaz du sang, biologie délocalisée P. SURGA Biologie générale, oncologie moléculaire J. MELLANTIN

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