du Contrat N° 800828 - Gras Savoye · ÎNOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT N° 800828 FRAIS DE SANTE Souscrit par l’UGIPS A effet du 1er juillet 2010 Au profit des adhérents UGIPS

NOTICE D’INFORMATIONDU CONTRAT N° 800828 FRAIS DE SANTE

Souscrit par l’UGIPS

A effet du 1er juillet 2010

Au profit des adhérents UGIPSprésentés par GRAS SAVOYE

NOTICE D’INFORMATION SANTE – GS CONTACT 3

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Cette notice a pour but de vous informer du contenu du contrat N° 800828 que l’UGIPS a souscritauprès du groupe Axa. Le contrat a pris effet le 1er juillet 2010.

Pour plus de clarté, nous vous indiquons ce que nous entendons par les termes suivants :

L’adhérent est la personne physique ayant adhéré au contrat, appartenant au groupeassuré ; il sera désigné par « vous » ;

Le souscripteur est la personne morale qui conclut un contrat pour des personnes physiquesrépondant à certains critères et constituant le groupe assuré ; il sera le plus souvent désignépar l’UGIPS dans la présente notice ;

L’assureur qui sera le plus souvent désigné par « nous », est la société d’assurance quigarantit le risque souscrit ;

Le bénéficiaire est celui à qui les prestations sont versées lorsque s’applique la garantiesouscrite. Il peut être soit l’adhérent, soit une autre personne ;

La gestion du contrat a été confiée à GRAS SAVOYE.


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SOMMAIRE

TITRE I - GÉNÉRALITÉS ............................................................................................. 4

Article 1 - Votre contrat ................................................................................................ 4Article 2 – La durée du contrat........................................................................................ 4Article 3 – La révision du contrat ..................................................................................... 4Article 4 - Information .................................................................................................. 5Article 5 – Les réclamations........................................................................................... 5Article 6 – La renonciation............................................................................................. 5Article 7 – La prescription.............................................................................................. 6Article 8 – La législation relative au traitement des données à caractère personnel......................... 6

TITRE II – VOTRE ADHÉSION....................................................................................... 7

Article 9 – Votre adhésion au contrat frais de santé .............................................................. 7Article 10 – Durée des garanties ..................................................................................... 8Article 11 – Les cotisations............................................................................................ 8

TITRE III – LES DIPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES ............................................ 11

Article 12 – Les bénéficiaires de la garantie...................................................................... 11Article 13 – Modifications des garanties........................................................................... 12Article 14 – Risques couverts – Risques exclus ................................................................. 12Article 15 – Délais d’attente ......................................................................................... 13Article 16 – Nos remboursements de frais de sante ............................................................ 13

TITRE IV – LES SERVICES D'ASSISTANCE ................................................................... 15

Article 17 – Assistance en cas d’hospitalisation d’un bénéficiare pour une durée supérieure à 24 heures ou une immobilisation au domicile de plus de 5 jours ............................ 14Article 18 – Assistance en cas de grossesse ou séjour en maternité ........................................ 16Article 19 – Assistance en cas de chimiothéraphie et / ou radiothérapie .................................... 17Article 20 – Assistance en cas de déplacement à plus de 50 km du domicile .............................. 18Article 21 – Définition applicable aux services d’Assistance................................................... 19Article 22 – Mise en œuvre des services d’assistance ......................................................... 19

Titre V – LES PRESTATIONS ...................................................................................... 20

Article 23 – Comment obtenir vos remboursements complémentaires ? .................................... 20Article 24 – Tableaux de garanties................................................................................. 23


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TITRE I - GÉNÉRALITÉS

ARTICLE 1 - VOTRE CONTRAT

Votre contrat est souscrit par :

L’UNION GENERALE INTERPROFESSIONNELLE DE PREVOYANCE SOCIALE « UGIPS », dont lesiège social est à Paris (75010), 5 place du Colonel Fabien,

Auprès de l’assureur :

AXA France VIE, S.A au capital de 487 725 073,50 euros, 310 499 959 RCS PARIS dont le siègesocial est à PARIS (75009) 26, rue Drouot.

Il est régi par le Code des Assurances. Notre autorité de contrôle est la commission de Contrôle desAssurances, des Mutuelles et des Institutions de Prévoyance, située 61, rue Taitbout, 75009 PARIS.

Ce contrat a pour objet de garantir le remboursement total ou partiel des dépenses de santé décritesdans les pages suivantes et réalisées entre la date de début et la date de fin de garantie. Il est émisdans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire de santé, « ditscontrats responsables » défini aux articles L 871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale etdécrets correspondants.

Votre contrat est souscrit dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite loi Madelin, qui autorise, pourles personnes relevant du régime obligatoire des travailleurs non salariés (TNS), non agricoles, ladéductibilité fiscale des cotisations sous certaines limites et conditions.

ARTICLE 2 – LA DUREE DU CONTRAT

1- La date d’effet

Le contrat prend effet au 1er juillet 2010. Il court jusqu’au 31 décembre de chaque année et est ensuitereconduit tous les premiers janvier par accord tacite.

L’UGIPS peut demander à modifier le contrat à tout moment. Les nouvelles conditions prennent alorseffet le 1er janvier de l’année suivant notre accord, ou avant cette date d’un commun accord.

2- La résiliation

L’UGIPS, comme nous, pouvons résilier le contrat à tout moment. Pour cela, une lettre recommandéedoit être adressée à la partie concernée, au plus tard deux mois avant le terme annuel du contrat, lecachet de la poste faisant foi.Cette lettre doit donc être envoyée au plus tard le 31 octobre pour que le contrat cesse au 31décembre à minuit.

ARTICLE 3 – LA REVISION DU CONTRAT

Une décision législative ou règlementaire peut entraîner une modification des conditions préexistantesde l’assurance ou de la portée de nos engagements. Dans ce cas, nous procédons à la révision ducontrat. En particulier, le contrat sera automatiquement révisé en fonction des évolutions législativeset règlementaires concernant les contrats dits « responsables ».


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Jusqu’à la date d’effet de cette révision, les dispositions antérieures continuent de s’appliquer sauf siles nouvelles dispositions sont d’ordre public et d’application immédiate.

Si nous n’arrivons pas à un accord sur cette révision, nous pourrions, nous comme l’UGIPS, mettre finà ce contrat, en dehors des périodes de résiliation prévues à l’article 2, à la fin du trimestre civilsuivant la date d’envoi de la demande de résiliation par lettre recommandée.

ARTICLE 4 - INFORMATION

Vous recevez un exemplaire de la notice d’information précisant les modalités d’application de lagarantie et serez informé par écrit des modifications contractuelles ou de la résiliation du contrat et ceavant leur date d’effet.

Vous pouvez dénoncer votre adhésion en raison de ces modifications.

ARTICLE 5 – LES RECLAMATIONS

Les éventuelles réclamations doivent être adressées à GRAS SAVOYE.

Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser à AXA au Service Qualité -Relations Clientèle à l’adresse suivante :

AXA EntreprisesSecteur Qualité - Relations Clientèle26 rue Drouot75458 Paris Cedex 09

Si le désaccord subsistait le Service Relations Clientèle proposerait alors un recours gratuit auMédiateur et indiquerait les modalités à suivre.

Le Médiateur est une personne indépendante qui s’engage à formuler un avis motivé dans les 3 moissuivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n’engage pas les parties concernées qui restent libresde recourir aux juridictions compétentes.

ARTICLE 6 – LA RENONCIATION

Pour prendre votre décision en toute connaissance de cause, vous disposez d’un délai de 14 jours àcompter de la signature de votre adhésion. Si vous décidez de renoncer à la souscription dans le délaici-avant précisé, vous devez notifier votre décision à GRAS SAVOYE par lettre recommandée avecaccusé réception selon le modèle suivant :

Je soussigné (nom……………….et prénom …….………) né(e) le …….….demeurant…………………décide irrévocablement de renoncer au contrat (nom et numéro de contrat) que j’aisouscrit le ……………..…… et demande le remboursement intégral des sommes versées dans lesconditions prévues par l’article L.112-2-1 du Code des Assurances.

A………………le ………………Signature

L’adhésion cesse immédiatement à la date de l’envoi de cette lettre. Si des prestations ont été versées, l’adhérent s’engage à rembourser les montants perçus dans un

délai de 30 jours. Si des cotisations ont été perçues, celles-ci devront être remboursées dans un délai de 30 jours.


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ARTICLE 7 – LA PRESCRIPTION

Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compter del’événement qui y donne naissance (articles L114-1 et L114-2 du Code des assurances)

Ce point de départ peut être modifié :

- si vous prouvez que vous avez eu connaissance du sinistre à une date ultérieure ;- ou si vous avez fait une déclaration du risque, fausse, inexacte ou incomplète ;- ou si votre action a pour cause le recours d’un tiers à votre encontre.

La prescription peut être interrompue :

- par une citation en justice, un commandement ou une saisie ;- par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre ;- par l’envoi d’une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la cotisation ou le

règlement de la prestation.

ARTICLE 8 – LA LEGISLATION RELATIVE AU TRAITEMENTDES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL

Vous nous autorisez à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de lalegislation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informationspourront être communiquées à nos assureurs , aux organismes professionnels habilités, ainsi qu’àtous ceux intervenant dans la production, la gestion et l’exécution de votre adhésion au contrat.

En retour, vous disposez d’un libre accès aux informations vous concernant, conformément à lalegislation précitée. Pour le consulter, vous y opposer, ou demander leur rectification, il vous suffitd’entrer en relation avec GRAS SAVOYE ou notre service relation clientèle.


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TITRE II – VOTRE ADHÉSION

ARTICLE 9 – VOTRE ADHESION AU CONTRAT FRAIS DESANTE

1- Groupe assuré

Pour bénéficer de nos garanties, vous devez répondre aux critères suivants :

être présenté par GRAS SAVOYE ; être adhérent de l’association UGIPS ; être âgé de moins de 70 ans le jour de votre adhésion au contrat, âge déterminé par

différence de millésime ou, pour les anciens salariés, demander l’adhésion dans les trentejours suivant la rupture de votre contrat de travail.

être affilié à l’un des régimes obligatoires de Sécurité sociale suivant : régime général de la Sécurité sociale et les régimes assimilés ; régime Alsace-Moselle ; régime social des Travailleurs Non Salariés ; régime des salariés agricoles et des exploitants agricoles.

exercer une activité professionnelle en France metropolitaine ou dans les Départementsd’Outre-mer ;

ne pas être en arrêt de travail pour maladie ou accident au moment de la demanded’adhésion.

Lors de l’adhésion, la formule de garantie retenue doit être identique pour tous les bénéficiaires. Elleest mentionnée sur le bulletin d’adhésion et le certificat d’adhésion.

Pour bénéficier du régime fiscal prévu par les articles 24 et 41 de la loi n°94-126 du 11 février 1994dite loi Madelin, vous devez justifier que vous êtes à jour du paiement des cotisations au titre desrégimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse.

En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation, votre adhésion est entachée denullité et les peines sanctionnant cette infraction sont encourues (articles L652-4 et R 652-1 du Codede la Sécurité sociale).

2- Formalités préalables

En vue de bénéficier de l’assurance, vous devez nous faire parvenir les pièces suivantes :- la demande d’adhésion, que GRAS SAVOYE vous a fournie, dûment complétée et signée ;- une autorisation de prélèvement ;- un RIB (relevé d’identité bancaire), RIP (relevé d’identité postale) ou RICE (relevé d’identité

Caisse d’Epargne) pour le versement des prestations ;- l’attestation d’assuré social de l’adhérent et des bénéficiaires ;- l’attestation d’affiliation à la Caisse d’assurance vieillesse ;- une copie de votre pièce d’identité en cours de validité, carte d’indentité ou passeport (si

l’adresse figurant sur cette pièce est différente de celle délivrée sur le bulletin d’adhésion,joindre un justificatif de moins de 3 mois).


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ARTICLE 10 – DUREE DES GARANTIES

1- Le début de vos garanties

L’assurance prend effet le lendemain du jour de la réception de la demande d’adhésion par GRASSAVOYE.

Toutefois, la garantie prendra effet après application s’il y a lieu du délai d’attente prévu à l’article 15.

Nous remboursons les soins dont la date de réalisation, figurant sur le bordereau de la Sécuritésociale, est comprise entre le début et la fin de la garantie.

2- La fin des garanties

Votre assurance prend fin :

- au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel vous ne répondez plus auxconditions d’admission dans le groupe assuré ;

- au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel intervient votre demande derésiliation de votre adhésion sous reserve que vous nous l’ayez notifiée par lettrerecommandée au moins deux mois avant la date precitée. Toutefois, vous aurez la possibilitéde résilier votre adhésion dès que vous adhérerez à un regime complementaire obligatoired’entreprise ou dès que vous ne remplirez plus l’une des conditions d’adhésion, sous reserved’en apporter la preuve. La résiliation sera effective au dernier jour du mois au cours duquelnous en aurons eu connaissance ;

- au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel vous atteignez votre 60ème

anniversaire de naissance pour les frais de cures thermales – cette disposition étantégalement applicable aux bénéficiaires ;

- en cas de cessation du paiement des cotisations, selon les modalités de l’article 11 ;- en cas de résiliation du contrat.

La cessation des garanties pour vous, entraîne celle des membres de votre famille ; sauf en ce quiconcerne votre conjoint survivant et ses enfants – tels que definis à l’article 12 – lorsque la cessationdes garanties est consécutive à votre décès et sous reserve que votre conjoint survivant acquittenormalement les cotisations correspondant aux garanties qui lui sont maintenues.

Une fois admis au contrat, vous ne pouvez en être exclu contre votre gré tant que vous faîtes partiedu groupe assuré, sauf en cas de réticence, d’omission, de déclaration fausse ou inexacte faite demauvaise foi, à la condition que la cotisation ait été payée.


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ARTICLE 11 – LES COTISATIONS

1- La montant des cotisations

Le montant de la cotisation due pour vous et pour chaque bénéficiaire – défini à l’article 12 – de lagarantie est fixé annuellement. Le montant de la cotisation est déterminé en fonction formule choisieet de votre âge l’année d’échéance (tarif à l’âge atteint). L’âge est calculé par différence demillésimes.

La première année, la cotisation est appliquée au prorata temporis entre la date d’effet de l’adhésionet le 31 décembre de l’exercice.

Vous pouvez choisir :

- le tarif « Isolé » : vous bénéficiez alors seul des garanties ;- le tarif « famille » : vous et vos ayants droit – définis à l’article 12 – bénéficiez des garanties.

Les ayants droit au contrat doivent être désignés par l’adhérent sur son bulletin d’adhésion et lacotisation correspondante doit être payée.

2- Indexation annuelle des cotisations

Une indexation annuelle est effectuée au 1er janvier de chaque année en fonction de la moyennearithmétique des taux d'accroissement annuels de la consommation médicale totale des ménages(C.M.T.) publiée dans le rapport annuel des Comptes Nationaux de la Santé ; cette moyenne estcalculée sur la base des taux d'accroissement des deux dernières années recensées dans ce rapport.

La cotisation pourra aussi évoluer, compte tenu de la révision prévue au paragraphe 3 (ci-après).

3- Révision des cotisations

Les cotisations peuvent être révisées annuellement en fonction des résultats techniques du contrat.Les nouvelles cotisations qui en résultent sont applicables dés l’échéance trimestrielle qui suit la datede mise en vigueur du nouveau tarif.

Vous en êtes informés par l’envoi de votre avis d’échéance.

Une décision législative ou règlementaire peut entraîner une modification des conditions préexistantesde l’assurance ou de la portée de nos engagements. Dans ce cas, nous procédons à la révision ducontrat auquel vous avez adhéré. Jusqu’à la date d’effet de cette révision, les dispositions antérieurescontinuent de s’appliquer au contrat, sauf si les nouvelles dispositions sont d’ordre public etd’application immédiate.

4- Paiement et défaut de paiement des cotisations

Le règlement de vos cotisations

La cotisation est perçue d’avance par acomptes trimestriels, selon votre choix effectué lors del’adhésion. Le point de départ des cotisations est fixé à la date d’effet de l’adhésion, telle que définie àl’article 10.1.

Vos cotisations incluent les taxes d’assurance existantes ou établies postérieurement à la date d’effetde votre adhésion.

Le paiement de vos cotisations doit être effectué dans les dix jours suivant leur échéance, l’adhésionrestant en vigueur pendant ce délai.


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En cas de non-règlement de vos cotisations

En cas de non-paiement de la cotisation complète à l’expiration du délai de dix jours indiqué à l’alinéaprécédent, nous vous adressons une lettre recommandée de mise en demeure dont la conséquenceest la suspension de votre adhésion à l’issue d’une période de trente jours à l’expiration de laquellel’assurance est suspendue si la cotisation n’a pas été acquittée conformément à l’article L 113-3 duCode des assurances.

L’adhésion est résiliée à défaut de paiement, sans autre avis, dans les dix jours qui suivent le délai detrente jours précité, soit quarante jours après l’envoi de la lettre recommandée de mise en demeure.

Pour éviter la résiliation de l’adhésion, le règlement complet de la cotisation doit être envoyé à GRASSAVOYE avant l’expiration du délai de quarante jours.

De plus, conformément aux disposition de l’article L 141-3 du Code des assurances, le souscripteurpeut exclure un adhérent du bénéfice du contrat, s’il cesse d’acquitter sa cotisation ou si le lien qui lesunit est rompu. Votre adhésion sera résiliée au terme d’un délai de quarante jours à compter del’envoi, dix jours après la date d’échéance du paiement des cotisations, d’une lettre de mise endemeure.


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TITRE III – LES DIPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES

Lorsqu’un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité oud’accident, la garantie prévoit le versement des prestations définies dans votre certificat d’adhésionqui s’ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme, dans la limitedes frais réels engagés.

La garantie prévoit également la mise en œuvre de services complémentaires.

Les prestations de remboursement de frais de santé ont un caractère indemnitaire. L’assureur peutdonc exercer toute action contre les tiers responsables de la situation du bénéficiaire pour recouvrerles sommes engagés (article L 131-2 du Code des assurances).

ARTICLE 12 – LES BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE

Vous et le cas échéant vos ayants droit bénéficiez de la garantie. Les ayants droit sont les membresde votre famille définis ci-après :

Votre conjoint : il est votre époux ou épouse non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiantd’un régime obligatoire.

Est assimilé à votre conjoint, dans le cas où sa situation ne correspond pas à celle decrite ci-dessus, votre partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ou à défaut votre concubin, s’ilbénéficie d’un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou unjustificatif de domicile commun devra nous être communiqué.

Vos enfants et ceux de votre conjoint ou concubin ou partenaire lié par un PACS :

s’ils sont à votre charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans,

s’ils ont moins de 28 ans et s’ils remplissent une des conditions suivantes :- être affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants ;- suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance ;- être à la recherche d’un premier emploi, inscrit au pôle emploi et avoir terminé leurs études

depuis moins de 6 mois ;- les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage a

l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi,

quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30juin 1975), sous reserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.

En cas de changement de situation de famille, il est appliqué les dipositions suivantes :

en cas de mariage ou de pacte civil de solidarité, le conjoint ou le partenaire a la faculté d'adhérerau contrat, la date d'effet étant fixée au premier jour du trimestre qui suit la date de la demande. Sicelle-ci est formulée dans les soixante jours qui suivent le mariage, les garanties sont acquisessans délai d'attente. Dans le cas contraire les délais d’attente prévus à l’article 15, s’appliquent.en cas de concubinage, le concubin a la faculté d’adhérer au contrat, la date d’effet étant fixée aupremier jour du trimestre qui suit la date de la demande ; les garanties sont acquises à l’issue desdélais d’attente prévus à l’article 15.en cas de naissance d'un enfant, les garanties sont accordées pour cet enfant, à effet de la date àlaquelle l'assureur a eu connaissance de la naissance. Si la notification est effectuée dans lessoixante jours qui suivent la date de la naissance, les garanties sont acquises sans délai d’attente.Dans le cas contraire, les délais d’attente prévus à l’article 15, s’appliquent.

Dans chacun de ces cas, il n’y aura pas d’adhésion rétroactive.


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ARTICLE 13 – MODIFICATIONS DES GARANTIES

Les garanties peuvent être modifiées une fois par an, au premier janvier, sous réserve d’un préavis dedeux mois, au plus tard jusqu’à 70 ans inclus. Après 70 ans elle peuvent toutefois être modifiées pourun régime inférieur.

Avant l’âge de 70 ans toute modification doit être faite pour un minimum de deux annéesconsécutives.

Toute demande d’augmentation de garantie donne lieu à application des délais d’attenteprévus à l’article 15 ci-dessous pour le supplément des garanties demandé.

Vous pouvez aussi modifier vos garanties en cours d’adhésion, y compris après l’âge de 70 ans, àl’ocassion d’un changement de votre situation de famille (dans les conditions prévues à l’article 12),sous réserve de nous en faire la demande dans les deux mois qui suivent la nouvelle situation.La modification intervient à effet de la date de changement de votre situation de famille, sansapplication des délais d’attente prévus à l’article 15.

ARTICLE 14 – RISQUES COUVERTS – RISQUES EXCLUS

Nous couvrons tous les risques d’accident ou de maladie, à l’exclusion des risques définis ci-après,étant précisé que ces exclusions ne s’appliquent pas aux garanties visées à l’article R 871-2 du Codede la Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de « responsable » :

- les accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent demutilation volontaire ;

- les frais engagés pendant les périodes d’attente ;

- les accidents et maladies occasionnés par une guerre civile ou étrangère, insurrection,émeute, complot, mouvement populaire, rixe, actes de terrorisme, dans lesquels lebénéficiaire a pris une part active, étant précisé que les cas de légitime défense etd’assistance à personne en danger sont garantis ;

- les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique non-consécutifs à un accident ;

- les conséquences d’une maternité non pathologique ; il est toutefois précisé qu’au cas oùl’accouchement donnerait lieu à un acte chirurgical couvert par le présent contrat, les fraisde séjour seraient pris en charge à compter du 1er jour ;

- les accidents ou maladies dus à la transmutation du noyau de l’atome.

Toutefois, les exclusions ci-après s’appliquent à toutes les garanties :

- Les frais antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation ;

- Les frais dont la date effective des soins est antérieure à la date d’entrée en vigueur oupostérieure à celle de cessation des garanties.


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ARTICLE 15 – DELAIS D’ATTENTE

Les délais d’attente visés à l’article 12 sont fixés comme suit :

six mois pour les prothèses dentaires, l’optique, l’orthopédie et les autres prothèses, les curesthermales ;

trois mois pour les autres frais (y compris les soins dentaires), à l’exclusion de ceux prévus autitre des garanties minimales à prendre en charge conformément aux articles L 871-1 et L322-2 du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (frais de pharmacie,consultations, visites, analyses et examens de laboratoire).

Toutefois ces délais d’attente sont supprimés dans les cas ci-après :

frais consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d’adhésion (on entend par« accident » toute atteinte corporelle provenant d’une cause extérieure et survenant demanière soudaine, imprévisible et indépendante de la volonté du bénéficiaire de la garantie) ;

continuité d’assurance : les personnes ayant bénéficié, dans les trente jours précèdant leuradhésion, d’un contrat comportant des garanties d'un montant au moins égal à celles qu'ellesdésirent souscrire. Elles devront en apporter la preuve formelle par une justification dumontant de leurs précédentes garanties.

ARTICLE 16 – NOS REMBOURSEMENTS DE FRAIS DESANTE

Nous vous remboursons, en fonction des montants et limites décrits dans votre certificat d’adhésion,les frais engagés par les bénéficaires, s’ils font l’objet d’une prescription médicale. Ces frais doiventavoir donné lieu à un remboursement du régime obligatoire.

Toutefois, certains frais qui figurent dans la nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits etprestations, et qui n’ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale, ouvrent droit àprestation lorsque la mention en est expressément faite dans la notice d’information. Ces frais doiventavoir été réalisés en France.

Nous ne prenons pas en charge les frais ayant fait l’objet d’un refus administratif de la Sécuritésociale, sauf mention contraire faite dans la notice d’information.

Votre contrat est émis conformément aux dispositions des articles L 871-1 et L 322-2 du Code de laSécurité sociale.

En conséquence :

Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consulationsdu médecin traitant et de ses precriptions ;

Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et lesdépassements autorisés d’honoraires pour non-respect du parcours de soins ou refus d’accèsau dossier médicale, ni la participation forfaitaire prévue au titre II de l’article L 322.2 du codede la Sécurité sociale ;

Il prend en charge deux prestations de prévention parmi celles définies par l’arrêté du 8 juin2006 pris pour l’application de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale.

Et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans cecadre législatif et règlementaire. Les garanties du contrat sont automatiquement adaptées en cas demodification de celles-ci.

Excepté le cas visé ci-dessus, les dépassements d’honoraires ou frais excédant les bases deremboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s’ils figurent sur le décompte de laSécurité sociale et s’ils sont prévus dans le tableau de garanties.


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TITRE IV – LES SERVICES D’ASSISTANCE

Nous mettons en œuvre des services d’assistance pour les bénéficiaires de la garantie. Le niveau deces services dépend du niveau de votre garantie frais de santé obligatoire, déterminé par la garantie «soins dentaires ». Nous mentionnons ci-desous les prestations conditionnées par votre niveau degarantie « soins dentaires ».

ARTICLE 17 – ASSISTANCE EN CAS D’HOSPITALISATIOND’UN BENEFICIARE POUR UNE DUREE SUPERIEURE A 24HEURES OU UNE IMMOBILISATION AU DOMICILE DEPLUS DE 5 JOURS

Pour chacune des prestations ci-dessous, seule une intervention par an est prise en charge.Au delà d'une intervention par an, nous pouvons communiquer au bénéficiaire les coordonnées deprestataires qualifiés. Le coût du personnel qualifié reste alors à la charge du bénéficiaire.

17.1. Garde des enfants

Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants ou petits enfants de moins de 16 ans, dès lepremier jour de l’hospitalisation ou de l’immobilisation à domicile, nous l’organisons et la prenons encharge :• soit en permettant la venue d’un proche à votre domicile,• soit en acheminant les enfants au domicile d’un de vos proches,• soit en confiant la garde de vos enfants à votre domicile à une personne qualifiée. En fonction del’âge des enfants, la personne s’occupe aussi de les accompagner à l’école. Les frais engagés pources trajets du domicile à l’école sont pris en charge jusqu’à 75 euros maximum par hospitalisation ouimmobilisation.

Cette prestation est limitée à 40 heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heuresconsécutives minimum par jour. Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l’hospitalisation oude l’immobilisation.

Nous intervenons à la demande des parents et nous ne pouvons pas être tenus pour responsablesdes évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants.Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou entrain 1ère classe.

17.2. Aide-ménagère à domicile

Nous recherchons et prenons en charge les services d’une aide-ménagère à domicile, soit pendant ladurée de l’hospitalisation, soit dès le retour au domicile, ou pendant l’immobilisation à domicile, pourassurer les tâches domestiques. Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire lademande dans les huit jours suivant votre hospitalisation.Nous limitons toutefois cette aide à une période maximale de 40 heures. La durée de présence del’aide-ménagère est fixée par notre équipe médicale en fonction des seuls critères médicaux. Elle nepeut excéder quarante heures, réparties sur vingt jours et à raison de deux heures consécutivesminimum par jour.

17.3. Garde malade

Nous recherchons et prenons en charge les services d’une garde malade dès le retour au domicile.Pour bénéficier de cette prestation, vous devez nous en faire la demande dans les huit jours suivantvotre hospitalisation.Nous limitons toutefois cette aide à la période de 20 jours suivant l’hospitalisation. La durée deprésence de la garde malade est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critèresmédicaux. Elle ne peut excéder 40 heures,réparties sur vingt jours et à raison de quatre heures consécutives minimum par jour.


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17.4. Présence d’un proche à votre chevet

Nous organisons et prenons en charge un titre de transport aller-retour en avion classe économiqueou en train 1ère classe pour un proche résidant en France afin de se rendre à votre chevet pendantvotre immobilisation.

Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d’hôtel pendant 3 nuitsmaximum à concurrence de 80 euros par nuit (chambre et petit déjeuner inclus).

Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge.

Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50km de votre lieu de domicile.

17.5. Livraison de médicaments

Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie « soins dentaires » est égale à 300, 400 ou 500%BR.

Si vous-même ou l’un de vos proches êtes dans l’incapacité de vous déplacer, nous organisons etprenons en charge la recherche et l’acheminement des médicaments indispensables à votretraitement sur présentation d’une prescription médicale (ordonnance) de moins de 3 mois.

Le coût des médicaments reste à votre charge.Cette garantie est accordée dans les 30 jours qui suivent la date de l’incident.

17.6. Organisation de services

A votre demande ou à celle de l’un de vos proches, nous organisons les services suivants :accompagnement dans les déplacements sous réserve que votre état permette ce déplacement (Lesmoyens seront mis en œuvre, par notre équipe médicale, en fonction de votre état de santé et du lieude destination), recherche de personnel à caractère médical, paramédical ou de confort, soutienpédagogique, livraison de courses, service de pressing, coiffeur, portage de repas, pédicure,kinésithérapeute, personne de compagnie, petit dépannage (serrurerie, plomberie, électricité,vitrerie), petit jardinage, petit bricolage.

Le coût de la garantie reste à votre charge.

17.7. Recherche d’une place dans un milieu hospitalier

A votre demande et sur prescription médicale, notre équipe médicale recherche, dans la mesure desdisponibilités, une place dans tout service hospitalier dans des établissements privés ou publics situésdans un rayon de 50 km autour de votre domicile.

17.8. Soins à domicile

En cas d’hospitalisation au domicile ou d’immobilisation au domicile, nous mettons à votre dispositionun service de soins à domicile (infirmière, kinésithérapeute) sur présentation d’une prescriptionmédicale de votre médecin traitant.

Les frais de déplacement et honoraires du personnel soignant ainsi que les soins restent à votrecharge.Nous ne pouvons être tenus pour responsables des conséquences d’éventuels retards,empêchements ou fautes du personnel médical contacté.


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17.9. Soutien pédagogique

Lorsque le médecin traitant estime que l’état de santé de votre enfant nécessite une immobilisation audomicile et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à 15 jours consécutifs, nousrecherchons et prenons en charge un ou plusieurs répétiteurs.

Ce soutien s’adresse aux enfants scolarisés en France dans un établissement scolaire français pour ysuivre des cours d’une classe allant du cours préparatoire à la terminale.

Le ou les répétiteurs dispensent à l’enfant des cours dans les matières principales : français,mathématiques, histoire, géographie, physique, biologie, langues vivantes.

Ces cours sont dispensés au 16ème jour de l’immobilisation au domicile de l’enfant durant l’annéescolaire en cours, hors jours fériés et vacances scolaires.

Si votre garantie « soins dentaires » est égale à 300, 400 ou 500% BR :

Seuls les honoraires du ou des répétiteurs sont pris en charge pour l’ensemble des matières dans lalimite de 15 heures maximum par semaine.

Si votre garantie « soins dentaires » est égale à 100% BR-MR, 100, ou 200% BR :


ARTICLE 18 – ASSISTANCE EN CAS DE GROSSESSE OUSEJOUR EN MATERNITE

18.1. Informations maternité

Notre équipe médicale vous communique des informations et conseils médicaux en puériculture, de8h à 20h et du lundi au vendredi. Elle donne tout renseignement d'ordre général

Selon les cas, nous devrons nous documenter ou effectuer des recherches et vous rappelerafin de vous communiquer les renseignements nécessaires.Les renseignements fournis sont d’ordre documentaire et notre responsabilité ne pourra en aucun casêtre engagée dans le cas d’une interprétation inexacte des informations transmises dans lesdomaines suivants :

Habitation – (acquisition, construction, financement, bail, congés, aide au logement),Impôts – fiscalité, calcul de l’impôt,Assurance vie,La famille : la grossesse et la naissance, l’adoption, l’éducation des enfants, prévoir sasuccession, les handicaps,Les prestations familiales (allocations familiales, allocations logement, allocations de naissance,aide à la garde d’enfant, complément familial, allocation de parent isolé), les congés parentaux,l’assurance maternité du régime général, la protection de la femme enceinte, les établissementsmaternels,L’information administrative et sociale : les congés parentaux, le congé maternité, le congépaternel, les allocations familiales, les allocations spécifiques de la CAF, allocation de soutienfamilial, allocation de parent isolé, les diverses prestations, la prestation d’accueil du jeune enfant,les primes à la naissance, le cumul des primes, la durée légale des congés de maternité, laSécurité sociale et indemnités journalières, l’incidence fiscale en fonction du statut matrimonial,L’information médicale et paramédicale : la grossesse (les consultations obligatoires, les 3échographies, la péridurale, l’épisiotomie, la radiopelvimétrie, l’amniocentèse, lachoriocentèse, la grossesse extra-utérine, le placenta prævia, la toxoplasmose, le facteurrhésus et incompatibilité materno-fœtal, la rubéole), l’accouchement (les signes précurseurs, lacésarienne, l’accouchement après terme), le nourrisson (évolution et développement (sommeil,tonus, préhension, etc.…) développement psychomoteur et affectif du nourrisson, les


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maladies du nourrisson (érythèmes, méningite, bronchiolite, etc.…), la dentition, les maladies dunourrisson.

L'intervention de notre médecin se limitera à donner des informations objectives.

L’objet du service n’est en aucun cas de délivrer une consultation médicale ou paramédicaletéléphonique personnalisée ou de favoriser une automédication. Si telle était la demande, nousconseillerions au bénéficiaire deconsulter son médecin traitant.

18.2. Présence d’un proche


En cas de séjour en maternité supérieur à 5 jours, nous organisons et prenons en charge un titre detransport aller- retour en avion classe économique ou en train 1ère classe pour un proche résidant enFrance afin de se rendre à votre chevet durant votre immobilisation.

Nous organisons son hébergement sur place et prenons en charge ses frais d’hôtel pendant 3 nuitsmaximum à concurrence de 80 euros par nuit (chambre et petit déjeuner inclus).

Les frais de nourriture et les frais annexes ne sont pas pris en charge.

Cette garantie est accordée si aucun membre de votre famille ne se trouve dans un rayon de 50km de votre lieu de domicile.

18.3. Aide à domicile

Vous bénéficiez de cette prestation si votre garantie « soins dentaires » est égale à 300, 400 ou 500%BR.En cas de naissance multiple ou de grossesse pathologique, à votre demande, nous recherchons etprenons en charge les services d’une aide à domicile soit pendant votre séjour en maternité, et ce dèsle premier jour, pour aider les autres membres de votre famille, soit à votre retour au domicile. L’aide àdomicile aura notamment en charge l’accomplissement des tâches quotidiennes (ménage, achatsquotidiens, préparation des repas).

Nous prenons en charge 10 heures maximum dans les 30 jours suivant la date d’entrée à la maternitéavec un minimum de 2 heures consécutives par jour.

Seule notre équipe médicale est habilitée à fixer le nombre d’heures alloué et la duréed’application de la prestation d’aide à domicile.

ARTICLE 19 – ASSISTANCE EN CAS DECHIMIOTHERAPHIE ET / OU RADIOTHERAPIE

19.1. Aide à domicile


A votre demande, nous recherchons et prenons en charge les services d’une aide à domicile aprèschaque séance en milieu hospitalier. L’aide à domicile aura notamment en charge l’accomplissementdes tâches quotidiennes (ménage, achats quotidiens, préparation des repas).


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Nous prenons en charge 2 heures après chaque séance dans la limite de 10 séances maximum.

Seule notre équipe médicale est habilitée à fixer le nombre d’heures alloué et la duréed’application de la prestation d’aide à domicile.

19.2. Organisation de services

A votre demande ou à celle de l’un de vos proches, nous organisons les services suivants :accompagnement dans les déplacements sous réserve que votre état permette ce déplacement (lesmoyens seront mis en œuvre en fonction de votre état de santé et du lieu de destination), recherchede personnel à caractère médical, paramédical ou de confort, livraison de courses, service depressing, coiffeur, portage de repas, pédicure, kinésithérapeute, personne de compagnie, petitdépannage (serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie), petit jardinage, petit bricolage.


19.3. Garde des enfants


Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, dès le premier jour del’hospitalisation ou de l’immobilisation à domicile pour des séances de chimiothérapie, nousorganisons et prenons en charge la garde de vos enfants :

soit en permettant la venue d’un proche à votre domicile,soit en acheminant vos enfants au domicile d’un proche,soit en confiant à une personne qualifiée la garde de vos enfants à votre domicile.

Cette prestation est limitée à 2 heures par séance de chimiothérapie, avec un maximum de 10séances.

Nous intervenons à la demande des parents et ne pouvons pas être tenus pour responsables desévènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants.

Nous prenons en charge le ou les titres de transport aller-retour en avion classe économique ou entrain 1ère classe.

ARTICLE 20 – ASSISTANCE EN CAS DE DEPLACEMENT APLUS DE 50 KM DU DOMICILE

Si vous êtes victime d’une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de votre domicile, nousorganisons et prenons en charge votre rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choixdès que votre état de santé le permet.

La décision de vous rapatrier est prise en fonction des seuls impératifs médicaux.

Nous vous dirigeons alors :soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à votre état de santésoit vers le centre hospitalier le plus proche de votre domicile,soit vers votre domicile.

Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l’annulation de la présentegarantie.


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ARTICLE 21 – DEFINITION APPLICABLE AUX SERVICESD’ASSISTANCE

TerritorialitéLes garanties d’assistance « Rapatriement » s’exercent dans le monde entier. Les autres garantiess’exercent en France uniquement à l’exclusion de la Corse.

DomicileLieu de résidence principale et habituelle du bénéficiaire Il est situé en France.

HospitalisationSéjour d’une durée supérieure à 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, prescritmédicalement, pour un traitement médical ou chirurgical suite à une atteinte corporelle grave.

Immobilisation au domicileObligation de demeurer au domicile suite à une atteinte corporelle grave, sur prescription médicale(arrêt de travail ou incapacité totale temporaire) pour une durée supérieure à 24 heures.

Atteinte corporelle graveAccident ou maladie dont la nature risque d’engendrer, à brève échéance, une aggravation importantede l’état du bénéficiaire si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement.

MaladieAltération soudaine et imprévisible de la santé du bénéficiaire constatée par une autorité médicalecompétente.

Autorité médicaleToute personne titulaire d’un diplôme de médecine ou de chirurgie en état de validité dans le pays oùse trouve le bénéficiaire.

Equipe médicaleStructure adaptée à chaque cas particulier et définie par le médecin régulateur

ProcheMembre de la famille ou toute personne physique désignée par le bénéficiaire ou un de ses ayantsdroit et domiciliée dans le même pays que le bénéficiaire.

Membre de la familleAscendants et descendants au premier degré, conjoint de droit ou de fait ou toute personne liée aubénéficiaire par un Pacs, frères, sœurs, beaux-parents, beaux-frères, belles-sœurs du bénéficiairedomiciliés dans le même pays que le bénéficiaire.

ARTICLE 22 – MISE EN ŒUVRE DES SERVICESD’ASSISTANCE

Nous prenons en charge les seules prestations que nous organisons. Pour la mise en placedes services d’assistance, vous devez entrer en relation avec nos services en appelant le numéro detéléphone suivant :

01.72.59.51.58Nous ne pouvons être tenus pour responsable d'un quelconque dommage à caractère professionnelou commercial, subi par un bénéficiaire à la suite d'un incident ayant nécessité l’intervention desservices d'assistance.Nous ne pouvons pas nous substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d'urgence oude recherche, et ne prenons pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention.


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TITRE V – LES PRESTATIONS

ARTICLE 23 – COMMENT OBTENIR VOSREMBOURSEMENTS COMPLEMENTAIRES ?

La gestion du régime est assurée par GRAS SAVOYE qui est en liaison informatique directe avec lescaisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Si le décompte de la Sécurité Sociale esttélétransmis à GRAS SAVOYE, le bénéficiaire n’a pas à nous le faire parvenir.

Nous prenons en charge les frais tels que définis dans le tableau de garanties et réalisés entre la datede début et la date de fin de garantie.

Les documents décrits ci-après doivent être transmis à l’adresse suivante :

GRAS SAVOYEService Maintiens de Garanties - bureau 940

12-14 rue du Centre93160 Noisy-le-Grand Cedex

Les prestations(voir tableau de garanties à la fin de la notice)

Les documents à nous transmettre

Pour toute prestation Copie de la pièce d’identité en cours de validité ou un extrait d’acte de naissancedatant de moins de 3 mois pour chaque bénéficiaire RIB ou RIP pour virement

La médecine courante• Les consultations généralistes et spécialistes, les visites, les actes techniquesmédicaux et les actes de chirurgie

• Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes,…)• Les examens médicaux (analyses biologiques, radiographies, actesd’imagerie, échographie et doppler)

L’original du décompte de la Sécurité sociale

La médecine douce

• Les consultations d’ostéopathes, de chiropracteurs, d’acupuncteurs, diététiciens L’original du décompte de la Sécurité sociale et/ou l’original de la facture

La pharmacie L’original du décompte de la Sécurité sociale (sauf si le bénéficiaire utilise letiers-payant),l’original des factures

La prévention• Les vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale

• Une consultation prescrite par un médecin, chez un diététicien pour un enfantde moins de 12 ans

• Le dépistage de l’hépatite B

• Le détartrage sus et sous gingival (en 2 séances maximum)

La prescription médicale et l’original de la facture

La prescription médicale et l’original de la facture



Les frais de transport L’original du décompte de la Sécurité sociale

Le dentaire• Les consultations, les soins courants• Les prothèses dentaires, inlays onlays pris en charge par la Sécurité sociale• Les implants (limité à trois actes par an et par bénéficiaire)• Les frais d’orthodontie pris en charge par la Sécurité sociale


Pour les prothèses, l’original de la facture détaillée de tous les actes, le devis préalable s’il conditionne la prestation


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L’optique

• Les verres, par paire

• La monture (les frais de monture sont limités à une paire par an et par bénéficiaire)

• L’implant intraoculaire multifocal

• Les lentilles de contact correctrices (remboursées ou non) par année civile et par bénéficiaire

• L’opération de la myopie ou de l’hypermétropie par laser (par œil)


Pour les lunettes : l’original de la facture, le devis préalable s’il conditionne la prestation

L’original de la facture

Pour les lentilles : l’original de la prescription médicale datant de moins de 2 ans (ou une photocopie en cas de renouvellement) pour les lentilles qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale et l’original de la facture

L’auditif• Les prothèses auditives : garantie correspondant à l’appareillage d’une oreille,dans la limite d’un équipement stéréophonique (deux oreilles) tous les trois ans,pour les régimes 2 et 3 et tous les quatres ans pour les régimes 4 et 5

L’original du décompte de la Sécurité socialeEn cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée

Les appareillages et prothèses diverses(autres que les prothèses dentaires et auditives)

L’original du décompte de la Sécurité socialeEn cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée

L’hospitalisation médicale et chirurgicale

• Les frais de séjour

• Les honoraires médicaux et chirurgicaux

• Le forfait journalier

• La chambre particulière

• En secteur privé :– L’original du « bordereau 615 C» acquitté, s’agissant d’établissementsconventionnés privés tenus à cette facturation– L’original de la facture dans les autres cas

• Le lit d’accompagnement d’un enfant de moins de 12 ans• En secteur public :

Ces frais doivent être exposés exclusivement en hôpital ou en clinique. Pourl’hospitalisation à domicile, nous prenons en charge les soins nécessaires aubénéficiaire dans le cadre d’un traitement et d’une surveillance médicale.

L’avis des sommes à payer, accompagné de l’attestation de paiementDans les deux cas ci-dessus :Les notes de dépassements d’honoraires

Nous prenons en charge les frais exposés dans le cadre de séjours pris encharge par la Sécurité sociale, consécutifs à une hospitalisation de plus de 30jours ou à une intervention chirurgicale ayant donné lieu à exonération duticket modérateur par la Sécurité sociale.

Nos remboursements sont limités à 30 jours par année civile : • pour les séjours en établissements privés en raison d’une maladie

nerveuse ou mentale ; • pour les soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris

en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation.

Les frais d’hébergement et de traitement réalisés en établissement depostcure, en centre de rééducation professionnelle ou centre spécialisé de soinstoxicomanes ne sont pas remboursés.

Les frais d’hospitalisation liés à un accouchement sont pris en charge à partirdu 6ème jour d’hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titredu forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris lesdépassements d’honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre del’hospitalisation.

Les cures thermales • Les frais médicaux

• Les frais de séjour

• Les frais de transport


L’original des factures

La maternité• Le versement d’un forfait destiné à couvrir les frais d’accouchement et les 5premiers jours d’hospitalisation.

Le montant du forfait est doublé en cas de naissances multiples Le forfait est également versé en cas d’adoption.

Un extrait de l’acte de naissance de l’enfant

Une copie du jugement ou de l’acte authentique d’adoption ainsi qu’une copie de l’acte de naissance de l’enfant


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FRAIS PHARMACEUTIQUES

En ce qui concerne les frais pharmaceutiques, si vous disposez d’une attestation Tiers Payant,celle-ci doit être présentée obligatoirement à la pharmacie avec votre carte "vitale" (et éventuellementson attestation en cours de validité). En cas de cessation de votre adhésion, vous devez la restituerà GRAS SAVOYE.

QUELQUES INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES :

Nous conservons les pièces justificatives que le bénéficiaire nous transmettra.

A défaut de pièces justificatives, nous considérons que les dépenses réelles n’ont pas excédé le tarifde la Sécurité sociale.

La facture doit comporter la mention « acquittée » et détailler les prestations, le prix et la date àlaquelle ces prestations ont été réalisées.

Nous pouvons vous demander, si besoin, tout autre pièce, examen ou acte nécessaire à l’applicationde votre garantie et, notamment, lapreuve de la qualité d’ayant droit de l’adhérent.


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ARTICLE 24 – TABLEAUX DE GARANTIES

Les remboursements présentés viennent en complément de ceux de la Sécurité sociale, saufmention contraire, que ce soit en secteur conventionné ou non conventionné.Nous remboursons certaines prestations même refusées par la Sécurité sociale. Ces cas particulierssont spécifiés ci-dessous.

Nos prestations sont calculées acte par acte et ne peuvent excéder les frais réellementexposés ; elles sont, en tout état de cause, limitées à la différence entre les frais exposés etles prestations correspondantes de la sécurité sociale et de tout autre organisme.

Pour votre information, le PMSS 2010 (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) est de 2 885 €.

MONTANT DES PRESTATIONS au 1er juillet 2010CATÉGORIE DE FRAIS Régime

1Régime

2Régime

3Régime

4Régime

5Médecine Courante

• Consultations, visites généralistes ou spécialistes TM 75 % BR 125 % BR

Conv 400 % BR

Nconv 90 % FRmax 150 % BR

100 % FR limitésà 500 % BR

• Actes pratiqués par les auxiliaires médicaux, Radios, Actes en K, Analyses

TM 100 % BR 150 % BR

Conv 500% BR


100 % FR limitésà 500 % BR

Médecine douce

Consultations ostéopathes,chiropracteurs, diétéciciens,acupuncture non remboursées par laSécurité Sociale (1)

4 séances par an et par bénéficiaire, à 30 Euros maximum par séance

Pharmacie

• Médicaments et homéopathie remboursés par la Sécurité Sociale (2)

TM TM TM TM TM

• Pharmacie non remboursée :vaccins, contraceptifs, homéopathie,phytothérapie surprescription médicale(maxi / an / bénéficiaire) (3)

40 Euros 60 Euros 80 Euros 100 Euros 120 Euros

Prévention

• Dépistage de l’hépatite B TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR

• Détartrage annuel sus et sous gingival (en 2 séances maximum)

TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR


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Dentaire

• Consultations, soins Courants (4) TM 100 % BR 100 % BR

Conv 400 % BR


Conv 400 % BR


• Prothèses dentaires, inlays onlayspris en charge TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 500 % BR

• Implants, par an et parbénéficiaires (5) --- 150 Euros 200 Euros 300 Euros 500 Euros

• Frais d’orthodontie pris en chargepar an et par bénéficiaire 400 Euros 600 Euros 800 Euros 1 200 Euros 1 400 Euros

• Frais d’orthodontie non pris en charge (forfait annuel) --- --- 400 Euros 600 Euros 800 Euros

Optique

• Monture et verres simples (6) TM 5 % PMSS 8 % PMSS 12 % PMSS 15 % PMSS

• Montures et verres progressifs (6) TM 5 % PMSS 13 % PMSS 20 % PMSS 22 % PMSS

• Lentilles de contact correctrices(prises en charge ou non) parannée civile et par bénéficiaire

TM 5 % PMSS 10 % PMSS 12 % PMSS 12 % PMSS

• Lentilles jetables incluses NON NON NON OUI OUI

• Chirugie réfractive (myopie,presbytie, hypermétropie) – maxi /an / bénéficiaire

100 Euros par oeil 150 Euros paroeil

200 Euros paroeil

300 Euros paroeil

400 Euros paroeil

Prothèse et Appareillage (Auditif, orthopédique, Capillaire)

• Orthopédie – Prothèse médicale NON 300 % BR 300 % BR 300 % BR 400 % BR

• Prothèses auditives ( 7) --- 150 Euros 250 Euros 300 Euros 500 Euros

Hospitalisation ( 8)

• Frais de séjour– établissementsconventionnés TM 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR

– établissements nonconventionnés Non Garanti 100 % BR 200 % BR 90 % FR max

200 % BR 90 % FR

• Chambre particulière (hors maternité)

100 % FR limitée à1 % du PMSS

100 % FR limitée à

1,50 % du PMSS


2% du PMSS


6 % du PMSS100 % FR

• Forfait Journalier 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR

• Lit accompagnant(enfant moins de 12 ans)

maxi 90 jours par hospitalisation

1% du PMSSpar jour

1,25 % du PMSSpar jour

1,75% du PMSSpar jour 100 % FR 100 % FR

• Transport accepté par la S.S TM 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR

Cures thermales

Frais médicaux, de séjour, detransport acceptés par la S.S TM 10 % PMSS 10 % PMSS 15 % PMSS 20 % PMSS

Maternité - adoption 5 % du PMSS 10 % PMSS 15 % PMSS 17 % PMSS 20 % PMSS


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(1) Dans la limite globale, tous praticiens confondus, de quatre séances par an et par bénéficiaire, à 30 euros maximum parséance.

Les ostéopathes doivent être titulaires d’un diplôme délivré par un centre de formation en ostéopathie agréé par l’InstitutNational de Formation en Ostéopathie (INFO), et être membres d’une association professionnelle reconnue.Les chiropracteurs doivent être titulaires d’un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme auxexigences de l’Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l’Union Européenne deChiropraticiens et être membres de l’Association Française de Chiropratique (AFC).Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l’Ordre des Médecins.

(2) TM : remboursement du ticket modérateur. Montant laissé à la charge du patient par la Sécurité sociale après application du% à la BR (à minorer du 1 € de participation forfaitaire).

(3) Dans la limite annuelle indiquée sur le tableau de garantie.

(4) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale. Rappel : les chirurgiens dentistes ont signé une convention définissantle tarif des soins conservateurs. AXA se réserve le droit de demander des justificatifs pour les dépassements éventuels.

(5) Implants : le forfait est égal à 5 % du PMSS pour la pose de l’implant (phase opératoire), 1,50% du PMSS pour le fauxmoignon implantaire et à 4 % du PMSS pour le couronne sur implant. Remboursement limité à 3 actes par an et parbénéficiaire.

(6) Remboursement limité à une paire de verres par année civile et par bénéficiaire et à une monture par an et par bénéficiaire.(7) Forfait annuel mais remboursement dans la limite d’un équipement stéréophonique (2 oreilles) tous les trois ans pour les

régimes 2 et 3 et tous les quatre ans pour les régimes 4 et 5.(8) Nous prenons en charge les frais exposés dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à

une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention chirurgicale ayant donné lieu à une exonération du ticketmodérateur par la Sécurité sociale. L’indemnisation des soins de suite ou de réadaptation et les frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile. Les frais d’hébergement et de traitement réalisés en établissement de postcure, en centre de rééducation professionnelle ou centre spécialisé de soins toxicomanes ne sont pas remboursés.

Les frais d’hospitalisation liés à un accouchement sont pris en charge à partir du 6ème jour d’hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d’honoraires) sont pris en charge dés le premier au jour au titre de l’hospitalisation.

Documents

du Contrat N° 800828 - Gras Savoye · ÎNOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT N° 800828 FRAIS DE SANTE Souscrit par l’UGIPS A effet du 1er juillet 2010 Au profit des adhérents UGIPS