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DU Douleur
Haiti 2017
Dr Regine ROCHE
Méthode d ’analgésie non médicamenteuse
Courant électrique transcutané
Dr Regine ROCHE
Utilisée depuis plus de 30 ans
Réactivée par la théorie de la porte de Wall et Melzack(1965)
Dr Regine ROCHE
Douleur neuropathique
Douleur aigue :
post opératoire;
dysménorhée
angine de poitrine….
Douleur chronique:
lombalgie
arthrose
osteoarthrite
sciatalgie
Dr Regine ROCHE
Ils diffèrent suivant le mode de stimulation◦ Contrôle de porte
◦ Sécrétion d’endorphines
◦ autres
◦ Effet placebo…..
Dr Regine ROCHE
Les contrôles au niveau de la moelle:
«gate control »
Inhibition morphinique
Les systèmes inhibiteurs
Dr Regine ROCHE
Tissus cutanés
Muscles
Viscères
Nerfs
périphériques
S.N.Périphérique S.N.Central
Élaboration de l’influx
nerveux (message douloureux)
Corne dorsale
de la moelle
épinière
Relais et modulation
(convergence - amplification -
blocage)
Intégration, transformation
en message conscient
Voies médullaires
ascendantes
Centres
supérieurs
de l’encéphale
Cortex cérébral
Dr Regine ROCHE
◦ Décrit par Wall et Melzak en 1965
◦ Inhibition de la transmission du message nociceptif par la stimulation des grosses fibres myélinisées
◦ mécanisme médullaire ◦ Mode classique TENS
(haute fréquence/ faible intensité)
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GABA
GLY
Dr Regine ROCHE
La corne postérieure de la moelle
Les collatérales des grosses fibres bloquent l’arrivée du message plus spécifiquement douloureux et plus lent des petites fibres.
Cette inhibition se fait par l’intermédiaire des inter-neurones de la substance gélatineuse et persiste tant que le message est faible.
Cette propriété est utilisée en thérapeutique avec la neurostimulation transcutanée, la cryothérapie et l’acupuncture, qui vont avec des faibles stimulations, activer les grosses fibres: c’est la contre-stimulation.
Relargage des substances opioïdes endogènes
◦ Stimulation augmentation du taux d’endomorphines et de ces précurseurs
◦ EBM: Inhibition par la naloxone de l’effet antalgique de la stimulation en mode acupunctural.
◦ Post effet lors de la stimulation
◦ Intervention des centres supra spinaux
◦ Mode acupuncturale (basse fréquence/haute intensité)
Dr Regine ROCHE
Inhibition de la
transmission du message
nociceptifPar stimulation des grosses fibres
myélinisées du tact et libération de
neuropeptides opioïdes (dynorphine,
enképhaline) au niveau des
interneurones inhibiteurs (type gate
control, haute fréquence 80 à 100 Hz
et faible intensité)
Relargage des substances
opioïdes endogènesPar neurostimulation dite accupuncturale
des moto- neurones alpha (type basse
fréquence 2 à 4 Hz et haute intensité)
responsables de secousses musculaires.
activent les
fibres fines
C et A
Dr Regine ROCHE
Vers thalamus
cortex
moelle
Participation du système sympathique◦ Tens et activation des alpha-2A adrenergic
receptors.
L’effet placebo ++++participe également à l’effet antalgique…
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Transcutanée
Percutanée
Péri nerveux
Médullaire
Corticale
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Il présente 2 canaux de stimulation permettant l’application de 2 à 4 électrodes simultanément (2 électrodes par canal)
Un générateur de courant constant d’impulsion rectangulaire asymétrique compensée
Les intensités doivent être réglables et indépendantes 0 à 80 mA sur chaque canal
Une fréquence variable de 1 à 100 Hz
3 modes de stimulation : continu, Burst (trains d’impulsions basse fréquence) et Modulé anti-accoutumance
Un courant de largeur d’impulsion variable de 50 à 180 µsec
Une alimentation sur pile 1,5V
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Paramètres de stimulation◦ variables en fonction de la fréquence des
impulsions (de 1Hz à 100 HZ)
◦ de l’intensité du courant électrique (0 – 50 m Amp)
◦ Largeur de l’onde
Notamment deux modes de stimulation les plus couramment utilisés :
o gate control
o endorphinique
Dr Regine ROCHE
Le TENS haute fréquence :type “GateControl”
La mise en jeu du système inhibiteur d’origine périphérique s’effectue par une stimulation des fibres cutanées de gros diamètre A, A avec un courant de faible intensité et de fréquence élevée◦ stimulation continue en haute fréquence (80-
100 Hz) ◦ des largeurs d’onde de 50 à 200 µs et des
basses intensités
La sensation perçue est ◦ une paresthésie de type fourmillement
(recrutement des fibres A )◦ ou d’engourdissement (recrutement des fibres
A ).
Dr Regine ROCHE
Le TENS haute fréquence :type “GateControl”
La paresthésie doit recouvrir la zone douloureuse à traiter.
La paresthésie ne doit pas être perçue comme douloureuse, elle se situe à la limite du maximal supportable.
La durée de la séance est au minimum de 20 à 30 minutes.
Analgésie immédiate mais peu de post effet.
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La mise en jeu des systèmes endomorphiniques endogènes ( endorphines)s’effectue par une stimulation des mécanorécepteurs A sensibles à la vibration musculaire.
Elle s’effectue par une stimulation de forte intensité et de fréquence basse (1 à 4 Hz).
La sensation est une vibration musculaire intense visible et palpable.
La durée de la séance est de 30 à 45 minutes.
L’analgésie est retardée mais le post effet peut être de plusieurs heures.
Dr Regine ROCHE
Peu de consensus actuels
En pratique clinique on utilise des programmes associant ces deux courants. Soit programme avec alternance de ces courants
en modulation
Soit associer 2 programmes différents ( gate control et acupunctural)
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Les électrodes Autocollantes, hypoallergéniques et réutilisables
(30 à 60 utilisations)conserver au frais
Taille variable fonction de la zone anatomique :
Minimum 4 cm² (32 mm) Grande taille 45 cm² (50 x 90mm)
Standard 25 cm² (50 x 50 mm)
La taille des électrodes :si trop petite risque de lésion si trop grande dispersion de l ’énergie
Effets indésirables possibles: ◦ effets cutanés irritatifs.
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Pas de consensus sur le bon placement des électrodes
Caractéristiques de la zone à stimuler◦ Présence en nombre suffisant de fibres
myélinisées à stimuler ( zone peu ou pas désafférentée)
◦ Éviter les zones très allodyniques◦ Seules les fibres superficielles peuvent être
stimulées
Dr Regine ROCHE
Localisation en fonction de la stimulation segmentaire TENSSur le métamère douloureux Paresthésies ressenties dans
la zone douloureuse extra-segmentaire
acupuncturale Préférence patient
souvent ils stimulent la zone douloureuse.
Dr Regine ROCHE
Dr Regine ROCHE
Les électrodes ne doiventjamais se toucher
Si allodynie:Poser les électrodes en amont et en
aval du territoire radiculaire
Si anesthésie de la zone cutanée à l’endroit de la
douleur :
La séance doit être inférieure à une ½ heure, avec surveillance en cas d’intolérance cutanée !
Dr Regine ROCHE
On peut poser une électrode sur un territoire indemne de
déficit, l’autre sur le territoire anesthésié
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placer les électrodes en croix,
pour concentrer l’action sur la zone de croisement
Croiser les électrodes.
Approche pratiquePositionnement des électrodes ? Ressenti des
électrodes Le patient ne sent
qu’une electrode ? Une électrode est perçue comme
trop intense par rapport aux autres
autres ?
Augmenter la taille de
cette électrode.permuter la polarité des électrodes
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Déficit neurologique complet sur un territoire
Stimulation de la région du sinus carotidien
Grossesse ( possible après 3 mois , TENS conventionnel )
Port d’un système électronique implanté, type pacemaker cardiaque
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Précautions et sécurité ?
• Prudence en cas de manipulation de
matériel potentiellement dangereux,
conduite automobile ,exercice physique
• Dermatoses, affections dermatologiques
• Épilepsie
• Troubles psychiques
• Electro phobie
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TENS et Douleur neuropathique
douleurs spontanées douleurs provoquées
CONTINUESSuperficielleBrûlureProfonde
Étau
PAROXYS-
TIQUESDécharges électriquesCoups de poignard
Élancements
stimulations
normalement
non nociceptives
ALLODYNIE
Dynamique
statique
stimulations
normalement
nociceptives
HYPERALGESIE
Chaud , froid, piqure
TENS
+++ TENS (+/-)
Dr Regine ROCHE
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Type de neuropathie 9 Etudes ( Gruccu 2007) Type de stimulation
Neuropathie diabétique 4 études Tens gate + AL > PBO
Neuropathie diabétique 1 étude Stim muscle HF> TENS gate
Mono-neuropathie 2 études Tens > PBO ( 12 semaines )
Post Zoster 1 étude NST < Acupuncture
Radiculalgie Cervicale
1 étude TENS avec fréquence élevée>Tensconventionnel> PBO
Dr Regine ROCHE
Pratique clinique : très utilisée
Indications : DN post traumatique(mains )
Membres supérieurs , inferieurs
Aide a la rééducation
Dr Regine ROCHE
En pratique
- Névralgie cervico brachiale
-Névralgie cervicale haute
-Cephalée cervicogenique
EN PRATIQUE ◦ Neuropathie post chirurgie syndrome canalaire
◦ Radiculalgie ..
Dr Regine ROCHE
En pratique
Localisation ? Thorax + face (impossible)
Allodynie : gène importante très < topiques locaux
Dr Regine ROCHE
Indications ◦ Douleur fantôme
◦ Douleur de moignon
◦ Recrée les sensations dans le territoire douloureux
Difficultés?◦ Couverture de territoire
◦ Cartes somatiques remodifiées
◦ Préalable au stimulation centrale
Dr Regine ROCHE
Lombosciatique Douleur neuropathique peripherique post
traumatique Douleur fantôme Douleur post chirurgicale Zona thoracique Douleur mixte cancer Douleur et syndrome canalaire Douleur et algodystrophie +++ Cervicalgie +++
Dr Regine ROCHE
Indications très larges
TENS : gate contrôle + Burst
Localisation : Territoire douloureux
Difficultés : zone allodynique?
Efficacité : ◦ Douleur
◦ Troubles vasomoteurs
◦ Amélioration de la fonction
En pratique : premier choix de traitement compte tenu du « désert » actuel des médicaments proposées dans l’algodystrophie
Dr Regine ROCHE
Période d’apprentissage fondamentale
Mettre le patient en confiance et trouver avec lui le mode de stimulation adéquat
Participation active à son traitement
Dr Regine ROCHE
Manipulation par le patient:- neurostimulateur
- électrodes
Explication des effets secondaires et des contraindications
Répondre aux questions du patient
Dr Regine ROCHE
Remise d ’ un dossier patient
-une feuille récapitulative
Visites : J+8, 1 mois , 3 mois
Electrodes :
◦ emplacement
◦ espacement de 3 doigts
◦ peau saine
◦ les positionner sur support plastique
réglage appareil
◦ vérifier boutons de réglage
◦ intensité : fourmillements ou battements
◦ modifications des sensations après 20mn
conseils
◦ conduite automobile et NST
◦ surveiller état cutané
Dr Regine ROCHE
Alliance thérapeutique ◦ Alliance avec le patient (s’ ajuster, s’accorder ,
partage du savoir avec le patient.. Suggestion sur l’efficacité )
Aspects comportementaux◦ Une faible diminution de l ’EVA modifie le
comportement des patients ( remobilisation..)
◦ « Compagnonnage » avec l’appareil
Autonomie, maitrise, appropriation du traitement◦ « auto-soin »
◦ Stratégies personnelles , « coping »
Dr Regine ROCHE
TENS très utilisé
Indications ++◦ Lomboradiculalgie
◦ DN
◦ Algodystophie
◦ Cervicalgie
Prescription ◦ D’emblée
◦ En échec de traitement médicamenteux
◦ Ou retrait du traitement medicamenteux
◦ Intolérance des médicaments
Préalable aux autres stimulations centrales Dr Regine ROCHE
Dr Regine ROCHE
Patient 58 ans lombalgie commune avec des douleurs lombaires de repos EV 5/10
En activité marche , position debout prolongée :◦ Douleur lombaire atteint EVA 7/10
◦ Douleur irradiant dans la cuisse latéralement jusqu’au genou EVA 7/10
Dr Regine ROCHE
Traitement en cours ◦ Antalgiques
◦ Myorelaxant
◦ Physiothérapie
◦ Recommandations hygiène de vie : mobilisation marche, perte de poids
Dr Regine ROCHE
Les antalgiques réduisent la douleur de 20%
Les AINS sont mal tolérés et arrêtés
Le patient veut reprendre plus d’activité
On lui propose un essai de TENS
Dr Regine ROCHE
Comment cela peut agir?
Dr Regine ROCHE
Expliquer le materiel
Le type de courant
Lequel est choisi pour ce patient ?
Dr Regine ROCHE
Lesquelles choisir?
Le placement?
Dr Regine ROCHE
Indications du TENS
Douleurs nociceptives douleur lombaire
• Douleurs chroniques non neurologiques
– Lombalgie
– Lombosciatalgie
– Douleurs myofasciales
• Douleurs aiguës
– Douleurs musculaires Douleurs ligamentaires
Dr Regine ROCHE
Indications du TENS
Douleurs majeures neuropathiques
• Si le patient presente une radiculalgie
• Type sciatique
Dr Regine ROCHE
Quel est le bon placement des électrodes ce qu’il faut vérifier avec le patient ?
Dr Regine ROCHE
Localisation a ne pas proposer
Probleme de sensibilité?
Problemes locaux cutanés?
Dr Regine ROCHE
Non-indications
les precautions avec le TENS
• Douleurs de topographie multifocale
• Allergie aux électrodes
• Allodynie importante, hyperesthésie
• Difficultés de compréhension ou
d’intégration de la méthode par le patient
Dr Regine ROCHE
Déficit neurologique complet sur un territoire
Stimulation de la région du sinus carotidien
Dr Regine ROCHE
Choix du medecin
Gate contrôle?
Burst?
Souvent les deux a la fois
Avec le patient on lui demande de monter l’intensité jusqu’à ce qu’il ressente une sensation non desagréable
Ensuite il conserve cette intensité pendant toute la seance
Dr Regine ROCHE
Combien de temps ?
3 à 4 seances / jour de 1h-1h30 environ
Au repos ou lors des activités
Dr Regine ROCHE
Dr Regine ROCHE
Précautions et sécurité• Grossesse n’utiliser que du gate contrôle pas de
burst
• Port d’un système électronique implanté, type
pacemaker cardiaque
• Prudence en cas de manipulation de matériel
potentiellement dangereux
• Dermatoses, affections dermatologiques
• Épilepsie
• Troubles psychiques/ÉlectrophobieDr Regine ROCHE
• Localiser la douleur
• Commencer par poser 2 électrodes, si le territoire
n’est pas trop étendu :
– 1 électrode en amont, au niveau de la zone la plus
douloureuse,
– 1 électrode en aval, le long du trajet radiculaire
• Sélectionner un programme
• Demander au patient d’augmenter progressivement
lui-même l’intensité
• Lui faire découvrir et accepter la sensation générée
par la stimulation
Dr Regine ROCHE
Modalités de traitement :
Mettre en place les électrodes (peau saine et propre) dans la zone de la douleur ou sur le trajet du nerf. Une électrode en amont de la douleur, l’autre le long du trajet radiculaire.
Sélectionner le programme (haute fréquence, basse fréquence, mixte ou modulé).
Ajuster la stimulation en augmentant l’intensité jusqu’à ce que le patient la perçoive comme intense mais non douloureuse.
Les électrodes ne doivent jamais se toucher.
Ne jamais décoller une électrode pendant le traitement sans avoir coupé l’appareil.
Dr Regine ROCHE
Le patient doit être mis en confiance avec l’appareil.
L’apprentissage est une étape clé de la réussite du traitement TENS : Donner quelques recommandations sur l'appareil et
son fonctionnement :
sur l'application des électrodes,
sur les branchements des câbles,
sur le fonctionnement de l'appareil,
sur la maintenance (pile, branchement, câbles).
Dr Regine ROCHE
Demander au patient de s’auto-évaluer entre les séances :
◦ Amélioration / aggravation
◦ Absence ou durée du post-effet
◦ Fréquence d’utilisation
Dr Regine ROCHE
Si le patient ne ressent pas d’amélioration :
Tester une autre forme de stimulation : passer de haute à basse fréquence ou inversement
L’intensité de la stimulation était-elle suffisante ?
Déplacer les électrodes
Dr Regine ROCHE
Si le patient ressent une
aggravation de sa douleur :
• Déplacer les électrodes
• Utiliser un programme avec une plus faible
largeur d’impulsion (80µs au lieu de 180µs)
• Abandon de la technique !
Evaluation
Dr Regine ROCHE
