D u j o u r n a l f a x ( ~ d , h 6 p a t o - g a s t r o - e n t ( ~ r o l o g i e

LA VlDI~O ENDOSCOPIE DE HAUTE RI~SOLUTION : FAUT-IL RI~APPRENDRE ,6, VOIR ?

En marge du congrbs mondial s'est tenu VIENNE, sous l'egide de G. TYTGAT, un forum organise par la Societe Fujinon sur le theme de la haute resolution en endoscopie (HRE).

Fujinon propose, depuis 1993, des endoscopes equipes d'un CCD couleur de 410K pixels largement diffuse sous sa forme standard (410 HM), beaucoup moins dans sa version avec amplification d'image (410 CM), Un prototype d'endoscope avec un CCD de 850K pixels a ete present6 fi cette occasion (gas- troscope et coloscope). Ce nouveau CCD comprend 1 077 pixels horizontalement et 788 verticalement (contre 811 et 508 respectivement pour le CCD de 410K). I1 adopte un nouveau filtre couleur de type RGB ; la visualisation des images ndcessite un moni- teur au standard informatique SGA car la definition obtenue depasse les possibilites des standards actuels PAL et NTSC. Malgre ces ameliorations techniques, le diambtre de l'appareil n'est pas modifie (11,2 mm pour le gastroscope).

Ce mini symposium a permis de faire le point sur l 'apport diagnostique de I 'HRE et les perspectives ouvertes par les << mega pixel images >~. De fait, des images de tres haut niveau de precision et de qualit6 ont 6t6 presentees : les 850 K pixels ameliorent la net- tet6 et la clart6 de l'image, ils permettent de mettre en evidence des lesions planes, de petite taille, qui passeraient facilement inaperques autrement : lesions d'cesophagite minime au niveau de la jonction 6pithe- liale, adenomes coliques plans, cancers superficiels. La technique devient spectaculaire lorsqu'elle est couplee 5 la coloration vitale (indigo carmin) qui fait apparaitre immediatement des lesions fi peine discer-

nables (<< contrast chromoscopy ,>); celles-ci peuvent ensuite faire Fobjet d'une mucosectomie. Les japo- nais decrivent une semiologie endoscopique tres ela- boree des lesions muqueuses (~ pit patterns >>), veri- table alternative, pour eux, au diagnostic histologique et doric aux biopsies ! Ce point est loin d'atre admis par tous et justifie de nouvelles etudes de correlation endoscopie/histologie avant de pouvoir atre valid&

Le probleme essentiel est de savoir si la HRE per- met d'am61iorer les performances diagnostiques de l'endoscopie notamment dans le cadre du depistage. Mame si la problematique est, semble-t-il, diffdrente au Japon et en Occident (incidence 6levee de cancers de l'estomac, grande frequence des cancers colorec- taux ~< de novo ~ au Japon), il est possible de tirer un certain nombre d'enseignements : 1) l 'exploration endoscopique <~ standard ,, meconnait probablement un certain hombre de lesions de petite taille, 2) nous devons integrer la semiologie endoscopique des auteurs japonais et comme eux, 3) utiliser plus large- ment les colorations vitales.

L 'HRE ne resout pas tous les probl~mes ; il reste prouver que ce progrbs technologique apporte un reel benefice pour la prise en charge des patients notamment le diagnostic precoce des lesions (pre) cancereuses. Toutefois, h l'heure off l'endoscopie est de plus en plus concurrencee par de nouvelles tech- nologies (coloscopie virtuelle, cholangiographie IRM), le developpement de la HR E est probable- ment t t t ze des cles de son avenir.

P. PIENKOWSKI

J~ COTE ET AU-DEL), DU MIROIR...

Quels que soient les progres en definition, le miroir opaque de la surface des muqueuses digestives ne peut 6tre traverse par l'endoscopiste. Voici bientet 20 ans que l'echoendoscopie transgresse la barri6re et separe les couches digestives: la resolution ~ haute frequence (20 MHz) approche 100 ~. Aujourd'hui la tomographie de coherence optique, offre une resolu- tion 10 lois plus elev6e, mais au stade experimental. Cette annee, l 'ecole de M. Sivak [1] l 'applique ?a

l'6tude de tissus digestifs humains, prdlevds chirurgi- calement, avec des rdsultats encore peu convaincants. Un an plus tet, l'6quipe du Massachusset Institute of Technologie (MIT) [2], [3] montrait pourtant i n v i v o ,

sur l'cesophage du lapin, une resolution comparable celle de l'echoendoscopie haute resolution.

Ces techniques sont s0eurs : la surface est interro- gde par un faisceau d'ondes sonores ou photoniques, pilot6 par un balayage radial mecanique. L'imagerie

Cette rubrique est publKe en accord avec le docteur J.F. REY, Rddacteur en chef du . lournal FaxO et reprend les articles ddjfi parus concernant l'endoscopie digestive.

Acta Endoscopica V o l u m e 28 - N ~ 5 - 1998 639

des couches de la paroi digestive rdsulte du decalage temporel entre le faisceau incident et le faisceau reflechi. L'imagerie ultrasonore est facilement obte- nue car la lenteur de propagation permet d'utiliser un seul transducteur emetteur-rdcepteur. La tomogra- phie de coherence optique est seduisante car elle uti- lise les fibres flexibles de verre passant dans l'endo- scope, mais elle est autrement complexe car le temps de parcours des photons ne peut 6tre mesur6 direc- tement. Le faisceau interrogateur infra rouge (1 280 nm) coh6rent et pulse doit ~tre dupliqu6. L'un est dirige sur le tissu, l'autre (reference) sur un miroir contrel6 par ordinateur, dont la distance au detecteur est mesurable. Le detecteur analyse un signal d'inter- fdrence : ce signal est ddlivr6 si les photons arrivent simultanement, donc de la meme distance (ils sont coherents en mecanique ondulatoire). En faisant varier la distance du miroir, on cree l'image des couches de la paroi. La resolution atteint 10 p, soit l'echelle de la cellule, mais non celle des composants subcellulaires. I1 est possible d'aller au-del~ jusqu'fi 5 la.

La resolution est lice ~ la frequence d'emission du laser pulse. L'application medicale depend du tissu examiner et des conditions d'examen. Ceci explique la distance qui separe les resultats experimentaux de Ia pratique medicale : 1) En ophtalmologie, la trans- parence des milieux permet un acces facile. L'appa- reil est commercialis6 et les indications codifides

(analyse de la pathologie retinienne) ; l'echographie ultra-sonique de l'ceil conserve cependant la priorite 2) En biologie tissulaire, c'est la recherche fondamen- tale. La performance, pour des tissus non transpa- rents, doit 6tre plus 6levee et approche la resolution histologique et doric la biopsie virtuelle sans prdleve- ment 3) Pour l'endoscopie digestive, la distance h la pratique est grande : l'6quipe Sivak, avec un materiel relativement simple et accessible, obtient des images inferieures ~ celles des ultra-sons. L'equipe du MIT montre une resolution tres superieure, mais au prix d'une technologie tres ambitieuse, avec une source laser (Cr 4-- forsterite), construite dans ce seul but, et pulsde ?a un rythme tres rapide (femtoseconde). Bien d'autres obstacles subsistent; ne serait-ce que la len- teur d 'obtention d'une seule image (45 sec) qui implique un temps prolonge pour scruter une surface muqueuse. En conclusion, une nouvelle methode permet de traverser le miroir opaque de la surface digestive. II s'agit, aujourd'hui encore, de recherche fondamentale, et l'imagerie ultrasonore conserve son privilege. Y aura t-il concurrence ? l'avenir tranchera.

Rend LAMBERT

RI~FI~RENCES

1. KOBAYASHI K, et aL. - - G a s t r o i n t e s t Endosc., 1998, 47, 515-522. 2. TEARNEY GJ. et a l . , - Science, 1997, 276, 237-239.

3. TEARNEY G,J. et al., - - Gastroenterology, 1998, 115,497-498

LE CONGRI~S MONDIAL DE VIENNE : UNE EXCELLENTE REUNION DE FORMATION MI~DICALE CONTINUE

I1 est de coutume de ne voir dans les congres mon- diaux de gastro-enterologie que des reunions inter- nationales souvent mondaines et politiques au niveau scientifique faible [1]. C'est vraisemblable- ment une erreur de ciblage : le congres mondial n'est pas une reunion sur le mode scientifique de I 'AGA, il comporte un nombre important de revues qua- driennales et de mises au point qui constituent fina- lement une reunion de formation continue de haut niveau.

Plus de 14 000 participants avec une organisation relativement parfaite grfice ~ un personnel constitue de nombreux etudiants en medecine parfaitement bilingues: un espace d'enseignement audiovisuel important mdme si on peut regretter qu'il soit consti- tu6 essentiellement des films de I 'AGA; de nom- breux posters de qualitd indgale par manque de selec- tion, mais disposes de manibre agrdable permettant de visionner rapidement les plus intdressants; enfin des salles de conf6rence confortables avec un horaire scrupuleusement respectd. I1 faut feliciter nos h6tes autrichiens.

La formation continue passe par l'association de presentation sur des sujets connus et importants lors de revues quadriennales : le reflux gastro-cesophagien

par J. Dent, le traitement de l'ulcere par G. Tytgat, ou le traitement mddical de l'hypertension portale par J. Bosch [2], mais egalement par des presentations the- matisees. La matinde consacrde aux maladies inflam- matoires intestinales rares est un exemple h suivre avec un rappel sur : la colite collagene, la colite microsco- pique, l'enterocolite idiopathique nongranulomateuse, la maladie de Beh~et et la maladie de Whipple. Deux heures utiles pour rafratchir notre memoire.

L" evolution de l'endoscopie digestive passe par la place de plus en plus importante que va prendre l'in- formatique darts nos comptes-rendus. A w e s des annees de tfitonnements et de balbutiements, les applications sont enfin arrivees ~ maturitd grfice l'evolution de l'informatique mais dgalement grfice la publication de la terminologie minimale standardi- see, proposde par la Societe Europeenne d'Endosco- pie Digestive et acceptde au niveau mondial, qui va servir de base ~ l'dlaboration de tout logiciel. Un sym- posium particulierement stimulant sur l'association des technologies informatiques en endoseopie dtait preside par M. Delvaux (Toulouse) qui s'est vu confier la responsabilite de presider au comite inter- national sur ce sujet. Tendance egalement dans les stands oia des endoscopes ~ haute definition permet- tent de mieux voir les anomalies de la muqueuse avec

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des technologies diff6rentes mais h m~me but chez Fujinon (augmentation du nombre de pixels) Pentax (zoom optique de grande qualit6) et Olympus (s6rie 140 avec r6solution et bloc optique amdlior6s). Les fabricants d'endoscopes rel6vent enfin le challenge de l 'endoscopie virtuelle et tentent de nouveau de tirer la technologie vers le haut.

Finalement le mondial de Vienne : les absents ont eu tort.

J.F. REY RI2FI~RENCES

1. 11 e congr~s mondial de gastro-ent6rologie. Vienne 6 - 11 sep- tembre 1998.

2. Quadrennials reviews, Digestion, 1998 - 59 : 429-624.

LA CIRCULAIRE SUR LES MACHINES ~, DI~SINFECTER LES ENDOSCOPES

En date du 15 juillet 1998, a 6t6 publide une nou- velle circulaire concernant notre activit6 en endosco- pie digestive : ,< Recommandations relatives ~ l'acqui- sition et ~ l'utilisation de machines ~ laver et ddsinfecter les endoscopes ,,.

A noter que la m6thodologie de la Direction G~n6- rale de la Sant6 a chang6 : les fournisseurs et les uti- lisateurs ont 6t6 consultds au pr6alable. Cette cir- culaire s'effacera devant les recommandations europ6ennes qui seront publi6es d'ici un ou deux ans.

En voici les principales caractdristiques :

I. CARA CTERISTIQ UES I N D I S P E N S A B L E S :

Concernant la conception de l'appareil :

t) Tous les cycles de nettoyage/d6sinfection des endoscopes doivent comporter l'ensemble des phases du traitement de l 'endoscope (nettoyage, rinqage optionnel, d6sinfection, rin~age final, 6vacuation de l'eau r6siduelle des canaux, s6chage optionnel). Si le rinqage interm6diaire est optionnel, le fabricant doit prouver l'efficacit6 de ses choix.

2) Les cycles doivent 6tre pr6-programm6s et non modifiables par l'utilisateur.

3) Un cycle d'autod~sinfection de l'appareil doit 6tre rdalis( en d~but de s~ance avant toute utilisation.

4) Un systbme de protection doit 6viter la r6tro- contamination de l'appareil par l'6gout.

5) Un test d'6tanch6it6 doit 6tre effectu6 manuel- lement ou automatiquement en d6but de cycle ~

Concernant les produits utilis6s : les produits vali- d6s par le fabricant, le produit de nettoyage ne doit

pas contenir d'ald6hydes ; le produit d6sinfectant doit 6tre conforme aux normes CEN ou AFNOR

Concernant l'eau d'alimentation de la machine : sp6cification de la quantit6 d'eau ndcessaire, filtra- tion et qualit6 microbiologique de l'eau.

Concernant la maintenance : les opdrations de maintenance syst6matiques.

Concernant les utilisateurs : formation du person- nel indispensable.

Concernant le fonctionnement : pr6-ddsinfection et 6couvillonnage prdalable des endoscopes avant la raise en machine.

II. CA RA CTERISTIQUES R E C O M M A N D E E S

Compte-rendu du d6roulement du cycle imprim6. v6rification automatique de la bonne circulation des flux h l'int6rieur des canaux.

EN CONCL USION

En pratique, v6rifier que votre 6tablissement applique la circulaire notamment sur deux points cru- ciaux : cycle d'autod6sinfection en d6but de s6ance, 6couvillonnage des endoscopes ; v6tre responsabilit6 personnelle est engag6e (Art. 71 du Code de D6onto- logie).

Le vice-pr6sident

J.F. REY

A c t a Endoscop ica V o h t m e 28 - N ~ 5 - 1998 641