DYSLIPIDÉMIES

Dr BAGHOUSSERVICE DE DIABETOLOGIE

Pr BOUDIBACHU MUSTAPHA

Introduction

•Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de morbi-mortalité en Occident.

•les dyslipidémies sont un facteur de risque extrêmement fréquent, puisqu’elles touchent environ 4 % de la population occidentale âgée de plus de 30 ans.

•L’augmentation du risque cardiovasculaire est principalementassociée à une augmentation du LDL-cholestérol (LDL-c) et àune diminution du HDL-cholestérol (HDL-c)

Structure des LipoprotéinesStructure des Lipoprotéines

Cholestérol libreCholestérol libre

PhospholipidePhospholipide TriglycérideTriglycéride

Cholestérol estérifiéCholestérol estérifiéApolipoprotéineApolipoprotéine

Métabolisme exogène des LP

Chylomicrons sont les LP produits par l’entérocyte, en charge du transport des triglycérides et du cholestérol d’origine alimentaire. Dans le plasma, les TG des chylomicrons sont hydrolyséssous l’effet de la lipoprotéine lipase, donnant naissance aux chylomicrons-remnants. Ces dernières sont captées par le foie à l’aide du récepteurLDL-receptor-related protein (LRP) .

Métabolisme Endogène des LP

•VLDL, sécrétées par le foie, sont composées majoritairement de TG (55 à 65 %)Les TG des VLDL sont hydrolysés sous l’action de la LPL.•Cette cascade métabolique donne naissance aux IDL, Ces dernières vont soit être captées par le foie, par l’intermédiaire des récepteurs B/E, voire des récepteurs LRP, soit subir la poursuite de l’hydrolyse des triglycérides, aboutissant ainsi à la formation des LDL• LDL sont responsables du transport de 65 à 70 % du cholestérol. Chaque particule LDL comprend une molécule d’apo B-100

Métabolisme HDL et transport reverse du cholestérol

•HDL sécrétées par le foie sous forme de particules discoïdales (HDL naissantes) pauvres en cholestérol.•Les HDL vont capter du cholestérol libre au niveau des différentes cellules de l’organisme.•Le transfert du cholestérol intraC vers les particules HDL fait intervenir un transporteur Spécifique ATP binding cassette transporter A1 (ABCA1).Les HDL2 chargées en cholestérol estérifié vont être captées, au niveau du foie, par l’intermédiaire d’un récepteur spécifique scavengerreceptor Class B type 1 (SR-B1)

HDL : LP anti athérogène

HDL possèdent des propriétés anti-athérogènes, qui sont probablement attribuables à leur capacité à “absorber” le cholestérol en excès dans les tissus

Diagnostic étiologique

Dyslipidémies primitives

•Les dyslipidémies primitives constituent une pathologie fréquente, concernant 2 % de la population générale.•La classification de Frederickson repose sur les données del’électrophorèse des lipoprotéines plasmatiques et sépare sixphénotypes. •La classification française simplifiée de De Gennesreprend ces phénotypes et distingue trois grands types :1. Hypercholestérolémies pures2. Hypertriglycéridémies prédominantes3. Dyslipidémies mixtes

1-Hypercholestérolémies pures (type IIa de Frederickson)

un défaut moléculaire dans la voie du LDL-R est responsable d’une diminution du catabolisme du LDL-c et donc d’une élévation isolée du LDL-c plasmatique.

2 formes de transmission génétique:

La forme monogénique: hypercholestérolémie familiale à transmission autosomique dominante par mutation des gènes codant pour le LDL-R, ou son ligand (l’apoB).

La forme polygénique: révélée par les erreurs diététiques, est la plus fréquente

2. Hypertriglycéridémies prédominantes

Elles regroupent les types I, IV et V de Frederickson

Le type I : hypertriglycéridémie exogène dépendante des graisses avec hyperchylomicronémie exclusive.Rare , découverte dans l’enfance transmise selon un mode autosomique récessif.

Le type IV : est défini par une élévation endogène des VLDL•10% des cas : forme familiale autosomique dominante.•Souvent :forme glucido-alcoolo-phléthoro dépendante.

Le type V : élévation des CM et des VLDL, associe les caractéristiques des types I et IV.

3. Dyslipidémies mixtes

Le cholestérol et les triglycérides sont augmentés.Elles regroupent les types IIb et III de Frederickson.

Le type IIb est une dyslipidémie fréquenteCette affection à haut risque cardiovasculaire est très dépendante des mesures diététiques.

Le type III correspond à une mutation du gène codant pour l’apoE de transmission autosomique récessive pourla forme classique, se traduisant par l’accumulation d’IDL dans le plasma

Dyslipidémies secondaires

Diagnostic positif

Modalités de réalisation et indicationsdu bilan lipidique

Le bilan lipidique doit être pratiqué après 12 heures de jeûneet à distance d’une affection aiguë.

Le cholestérol total, le HDL-c et les TG sont mesurés tandis que le LDL-c est calculé selon la formule de Friedwald (valable uniquement si les triglycérides sont inférieurs à 3,5 g/L) : LDL-c = cholestérol total – HDL-c – triglycérides/5 (en g/L)

Un bilan lipidique complet doit être réalisé dans les cas suivants :

– sujets à haut risque cardiovasculaire, en prévention secondaire ou dans le cadre d’une enquête familiale – sujets présentant déjà un ou plusieurs FDR -CV– sujets présentant des stigmates cliniques d’hyperlipidémies– sujets traités par un médicament pouvant induire unedyslipidémie.

Le bilan lipidique est considéré normal en l’absence de FDR associés si le LDL-c < 1,6 g/L, si les TG < 1,5 g/L et si le HDL-c > 0,4 g/L.En cas de normalité et en l’absence d’un risque cardiovasculaire élevé, un contrôle tous les 5 ans suffit.En cas d’anomalie, une confirmation par un 2e dosage est nécessaire .

A) Xanthomes tendineux B) Xanthélasma

C) Arc cornéen.

Manifestations cliniques de l’hypercholestérolémie familiale

Examens complémentaires

• glycémie à jeun , l’HbA1c ;• créatininémie et une protéinurie ou une bandelette urinaire (syndrome néphrotique ,IR) ;•un bilan hépatique ;•un dosage de la TSH à la recherche d’une hypothyroïdie.• ECG de repos pour rechercher des signes d’ischémie myocardique.

En cas de dyslipidémie avérée, un bilan minimal comporte

1. Règles hygiéno-diététiques

Les objectifs diététiques doivent être fixés de façon personnalisée, après une enquête alimentaire soignée. On préconise :une réduction des apports caloriques en cas de surchargepondérale associée ;une alimentation équilibrée en nutriments. Les apports conseillés en glucides et protides sont respectivement de 50 et 15 % de l’apport énergétique total. L’apport de lipides est limité à 35 %,dont un tiers d’acides gras saturés (viande rouge, charcuterie, fromages non écrémés, beurre, friture), un tiers d’acides gras mono-insaturés (huile d’olive, d’arachide, de colza) et un tiers d’acides gras polyinsaturés (huiles de noix et de soja, poissons même gras, car riches en oméga 3).

traitement

en cas d’hypercholestérolémie, un apport limité en cholestérol exogène (< 300 mg/j) : jaunes d’œuf , beurre, abats ;

en cas d’hypertriglycéridémie, une réduction de la consommation d’alcool et de glucides simples (en particulier le fructose) ;

de façon plus générale, une alimentation riche en fibres et en vitamines antioxydantes (fruits et légumes),

2. Moyens médicamenteux

La décision de traiter dépend directement du risque athérogène de la dyslipidémie et du niveau de risque de l’individu.

Le LDL-c est le facteur le plus reconnu sur le plan du risque cardiovasculaire.

Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit presque toujours d’une statine, sauf dans 3 cas particuliers :– intolérance aux statines ;– LDL-c dans les objectifs associé à une hypertriglycéridémie et un HDL-c bas (0,4 g/L) ;– hypertriglycéridémie sévère isolée (> 4 g/L).

Surveillance du traitement par statine

Statine : toxicité hépatique et musculaire

Bilan hépatique ( transaminases) avant la mise sous traitement et au moins une fois dans les 3 mois qui suivent l’instauration du traitement puis annuellementArrêt si élévation persistante des transaminases > 3* Nl

Risque musculaire: bilan initial non systématique sauf en cas :hypothyroïdie ,IR ,maladie musculaire génétique, âge >70 ans, abus d’alcool.en revanche dosage des CPK si symptômes musculaires

fibrates

Que reste-t-il des indications des fibrates ?

Arbre décisionnel de la prise en charge thérapeutique des hypertriglycéridémies

Les autres classes thérapeutiques