Dysphagie

ED DCEM1

Définitions• Dysphagie : gêne à la progression du bol alimentaire

au cours de la déglutition• Déglutition : propulsion des aliments de la bouche

vers l’estomac• 2 types de dysphagie :

-D oro-pharyngée sensation de blocage du bol alimentaire dans la région cervicale-D oesophagienne gêne à la progression du bol alimentaire en région rétrosternale

Cas clinique• Mr H 35 ans d’origine maghrébine consulte pour des

difficultés à l’alimentation depuis 2 ans, avec aggravation depuis 6 mois

• Tabac=0 Alcool=occasionnel• Dysphagie aux aliments solides surtout, mais aussi

aux liquides d’intensité variable• Quelquefois douleurs thoraciques lors de

l’alimentation• Intermittent : « vomissements » alimentaires à la fin

du repas• Perte de 2 kg depuis 6 mois

Examen clinique• Poids : 60 Kg 1,65 m• Examen normal• ECG normal

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Arguments ?

Réponse• Dysphagie organique : tumeur surtout, peu

probable car -Pas de réelle altération de l’état général-Pas d’intoxication éthylo-tabagique-Pas de dysphagie d’installation progressive solides puis liquides-caractère variable de la dysphagie

• Pas de symptomatologie à type de RGO en faveur d’une oesophagite

Quel examen faire en première intention ?

Endoscopie oeso-gastroduodénale :œsophage

dilaté

Hypothèses diagnostiques

• Dysphagies organiques :-Tumeurs malignes (adénocarcinome,

épidermoïde) bénignes (léiomyome)-Compressions extrinsèques : adénopathies et

tumeurs médiastinales-Sténose peptique, caustique, radique, corps

étranger-Oesophagites peptique (RGO), infectieuses

(candida, herpès, CMV), mdts, radique-rare : diverticule de Zencker, de l’œsophage,

anneau de Schatzki, syndrome de Plummer-Vinson

Cancer de l’œsophage• Adénocarcinome :

-Surviens sur muqueuse de Barett (endobrachyoesophage) ou sur métaplasie du cardia-RGO =>oesophagite =>EBO =>dysplasie =>cancer -1/3 inf. de l’œsophage

• Carcinome épidermoïde :-Terrain : éthylo-tabagisme

A quoi peut-être liée la dysphagie du patient et comment le mettre en

évidence ?

Réponse• Dysphagie fonctionnelle par trouble moteur

de l’œsophage.• Mise en évidence : manométrie

oesophagienne.

Dysphagie fonctionnelle: troubles moteurs oesophagien

Primitifs : -Achalasie ou méga œsophage idiopathique -maladie des spasmes diffus (rare) -syndrome du péristaltisme douloureux ou « œsophage casse-

noisette » -troubles moteurs non spécifiques

Secondaires : connectivites (sclérodermie)et pseudo-achalasies ( cancers de l’œsophage, tumeurs extra-oesophagiennes, parkinson, maladie de Chagas )

Manométrie oesophagienne

Manométrie

Achalasie :Corps oesophagien : hypo ou apéristaltismeSIO : absence de relaxation lors de la déglutition et hypertonie du SIO.

Achalasie• Achalasie ou méga-oesophage :

-Étiologie inconnue-A tout âge atteint les 2 sexes-Dysphagie intermittente (95%), capricieuse, aux solides et liquides-Douleurs thoraciques (65%) lors de l’alimentation chez les patients jeunes au début de la maladie-Régurgitations per et postprandiales interprétées à tort comme des vomissements.-perte de poids-révélation possible par pneumopathie « d’inhalation »

TOGDTOGD de l’Achalasie :-Sténose centrée, régulièreen bec d’oiseau ou queue de radis-Dilatation du corps de l’œsophage-Absence de poche à air gastrique

Anatomopathologie• Partiellement connue :

lésions inflammatoires du plexus myentérique et diminution du nombre de neurones dans les ganglions myentériques

Se méfier d’une pseudo-achalasie

Si âge supérieur à 45 ans et/ou amaigrissement important :

Scanner thorax et abdomen

Echoendoscopie : épaississement de la paroi oesophagienne

Biopsies cardia

Troubles moteurs oesophagiens

• Spasmes diffus (étagés)de l’œsophage :-Survient à tout âge mais révélation souvent après 50 ans-Douleurs thoraciques et dysphagie d’intensité et de fréquence variable-Dans 50% : symptômes provoquées par les repas et majorées par le stress émotionnel-Douleurs thoraciques peuvent être isolées nocturnes, simulant une insuffisance coronarienne

Traitement

• Traitement médicamenteux :-inhibiteurs calciques : diminution de la p° du SIO, de l’amplitude des contractions oeso (Nifédipine)-trinitrine : relaxation du SIO

• Traitement endoscopique :-Dilatation pneumatique : 1 à 3 séances / traitement le plus efficace. Risque : perforation (1 à 5%)-injection de toxine botulique : en cours d’évaluation

• Traitement chirurgical : myotomie de Heller

Dilatation pneumatique