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Dyspnée laryngée Dyspnée laryngée de l’enfant. de l’enfant.

Dyspnée laryngée de l'enfant

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Dyspnée laryngée Dyspnée laryngée de l’enfant.de l’enfant.

le planle planI.I. Définition et généralitésDéfinition et généralitésII.II. Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologiqueIII.III. Diagnostic positifDiagnostic positifIV.IV. Diagnostic de gravitéDiagnostic de gravitéV.V. Diagnostic différentielDiagnostic différentielVI.VI. Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique A.Enfant de plus de 6 moisA.Enfant de plus de 6 mois 1.Corps étranger1.Corps étranger 2.Laryngites aiguës dyspnéisantes 2.Laryngites aiguës dyspnéisantes

3.Dyskinésies laryngées3.Dyskinésies laryngées 4.Traumatismes laryngés4.Traumatismes laryngés 5.Tumeurs laryngées5.Tumeurs laryngées

B.Étiologies avant 6 moisB.Étiologies avant 6 mois 1.Malformations congénitales1.Malformations congénitales 2.Tumeurs laryngées2.Tumeurs laryngées 3.Paralysies laryngées3.Paralysies laryngées

VII.VII. conclusionconclusion

I.I. Définition et généralitésDéfinition et généralités

On définit sous le nom de dyspnée laryngée ,un On définit sous le nom de dyspnée laryngée ,un trouble ventilatoire obstructif secondaire a trouble ventilatoire obstructif secondaire a une diminution de la filière laryngée au une diminution de la filière laryngée au niveau de l ’un des 3 étage du larynx niveau de l ’un des 3 étage du larynx

C’est une dyspnée inspiratoireC’est une dyspnée inspiratoire Elle est fréquente chez l ’enfant en raison de Elle est fréquente chez l ’enfant en raison de

l’étroitesse de La filière laryngée l’étroitesse de La filière laryngée Elle constituée une urgence pouvant mettre Elle constituée une urgence pouvant mettre

en jeu le pronostique vitaleen jeu le pronostique vitale

Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologiqueCaractéristiques anatomiquesCaractéristiques anatomiquesComparé à celui de l’adulte, le larynx de l’enfant est plus étroit et Comparé à celui de l’adulte, le larynx de l’enfant est plus étroit et siège en position plus haute. Il va descendre progressivement pour siège en position plus haute. Il va descendre progressivement pour acquérir sa positionacquérir sa positiondéfinitive vers l’âge de 13 ans.définitive vers l’âge de 13 ans.• • À l’étage sus-glottique, l’épiglotte du nourrisson est flaccide. Sa À l’étage sus-glottique, l’épiglotte du nourrisson est flaccide. Sa forme tubulaire peut gêner l’exposition glottique lors des forme tubulaire peut gêner l’exposition glottique lors des manoeuvresmanoeuvresd’intubation..d’intubation..

• • L’étage glottique est plus ovalaire. La souplesse des cartilages L’étage glottique est plus ovalaire. La souplesse des cartilages laryngés etlaryngés etla laxité de leurs articulations favorisent l’aspiration de la margelle au la laxité de leurs articulations favorisent l’aspiration de la margelle au cours d’efforts inspiratoires majeurs liés à une obstruction cours d’efforts inspiratoires majeurs liés à une obstruction sousjacente.sousjacente.Cette aspiration crée un collapsus de la margelle qui majore la Cette aspiration crée un collapsus de la margelle qui majore la dyspnée.dyspnée.

• • L’étage sous-glottique représente la zone la plus étroite du larynx L’étage sous-glottique représente la zone la plus étroite du larynx du nourrisson et du jeune l’enfant. L’anneau cricoïdien est un du nourrisson et du jeune l’enfant. L’anneau cricoïdien est un manchonmanchonrigide et inextensible La muqueuse qui le recouvre est faite d’un rigide et inextensible La muqueuse qui le recouvre est faite d’un tissu conjonctif très lâche, ce qui favorise le développement de tissu conjonctif très lâche, ce qui favorise le développement de l’oedème. l’oedème.

Physiologie Physiologie Au cours de l’inspiration normale, il Au cours de l’inspiration normale, il existe uneexiste unediminution du calibre des voies aériennes diminution du calibre des voies aériennes extrathoraciques et une dilatation des voies extrathoraciques et une dilatation des voies intrathoraciques. C’est l’inverse qui se produit à intrathoraciques. C’est l’inverse qui se produit à l’expiration. l’expiration.

La réactivité de la muqueuse laryngée du La réactivité de la muqueuse laryngée du nourrissonnourrissonest sensible ,elle répond à toute stimulation est sensible ,elle répond à toute stimulation locale par un spasme locale par un spasme chez le nouveau-né , la réponse à l’hypoxie est chez le nouveau-né , la réponse à l’hypoxie est différente : il se produit une augmentation brève différente : il se produit une augmentation brève suivie d’une dépression prolongée de la suivie d’une dépression prolongée de la ventilation.ventilation.Chez le nouveau-né , la réponse ventilatoire (ou Chez le nouveau-né , la réponse ventilatoire (ou sensibilité au CO2) est plus faible. sensibilité au CO2) est plus faible.

. Physiopathologie. Physiopathologie dans la dyspnée laryngée. L’accentuation de la dans la dyspnée laryngée. L’accentuation de la dépression endothoracique est assurée par la mise en jeu dépression endothoracique est assurée par la mise en jeu des muscles respiratoires principaux et accessoires, ce des muscles respiratoires principaux et accessoires, ce qui se traduit cliniquement par le tirage. Si cette qui se traduit cliniquement par le tirage. Si cette dépression thoraciquedépression thoraciquene suffit pas à assurer un débit inspiratoire suffisant, elle ne suffit pas à assurer un débit inspiratoire suffisant, elle doit alors durer plus longtemps et la dyspnée inspiratoire doit alors durer plus longtemps et la dyspnée inspiratoire devient une devient une bradypnée inspiratoirebradypnée inspiratoire dans sa forme dans sa forme typique.typique. La bradypnée peut être remplacéeLa bradypnée peut être remplacéepar par une tachypnéeune tachypnée chez le nouveau-né ou le petit chez le nouveau-né ou le petit nourrisson. Une telle respiration superficielle à un rythme nourrisson. Une telle respiration superficielle à un rythme supérieur à 60 cycles/min est peu efficace et risque de supérieur à 60 cycles/min est peu efficace et risque de conduire à une décompensation respiratoire si elle se conduire à une décompensation respiratoire si elle se prolonge.prolonge.

La bradypnée inspiratoire peut être remplacée chez le La bradypnée inspiratoire peut être remplacée chez le prématuré ou le nouveau-né par prématuré ou le nouveau-né par une apnée,une apnée,

DiagnosticDiagnostic

Diagnostic positifDiagnostic positifIl est généralement facile,le tableau comprenant ;Il est généralement facile,le tableau comprenant ;une bradypnée inspiratoire:une bradypnée inspiratoire:allongement du temps inspiratoireallongement du temps inspiratoire Le tirageLe tirage Il concerne d’abord le creux sus-sternal puis, selon la Il concerne d’abord le creux sus-sternal puis, selon la gravité, il s’étend aux creux sus-claviculaires, aux espaces gravité, il s’étend aux creux sus-claviculaires, aux espaces intercostauxintercostauxpuis au creux épigastrique.puis au creux épigastrique.Recherche de signes spécifique d ’une atteinte larygé:Recherche de signes spécifique d ’une atteinte larygé: Deux bruits respiratoireDeux bruits respiratoire : le stridor ( un bruit aigue) Il est présent : le stridor ( un bruit aigue) Il est présent dans les anomalies glottique ou susglottique et le cornage ( un bruit dans les anomalies glottique ou susglottique et le cornage ( un bruit plus grave) Il est présent dans les pathologies glotto-sous-glottiques.plus grave) Il est présent dans les pathologies glotto-sous-glottiques. Une dysphonieUne dysphonie peut être associée et aidée à localiser l’atteinte. Une peut être associée et aidée à localiser l’atteinte. Une voix rau-voix rau-que, bitonale ou voilée est en faveur d’une atteinte glotto-sous-que, bitonale ou voilée est en faveur d’une atteinte glotto-sous-glottique. Une voix étouffée oriente vers une atteinte sus-glottique.glottique. Une voix étouffée oriente vers une atteinte sus-glottique. Des troubles de la déglutitionDes troubles de la déglutition (odynophagie, dysphagie, fausses (odynophagie, dysphagie, fausses routes)routes)peuvent également être présents et orientent vers l’étage sus-peuvent également être présents et orientent vers l’étage sus-glottiqueglottique..

Examen cliniqueExamen cliniqueL’examen clinique ne sera réalisé qu’en l’absence de L’examen clinique ne sera réalisé qu’en l’absence de signes de gravité. deux principes sont a rappeler:signes de gravité. deux principes sont a rappeler:• • l’interdiction formelle d’imposer le décubitus à un l’interdiction formelle d’imposer le décubitus à un enfant ayant adopté spontanément la position assise enfant ayant adopté spontanément la position assise (risque d’arrêt respiratoire) ;(risque d’arrêt respiratoire) ;• • la présence d’une équipe entraînée à l’endoscopiela présence d’une équipe entraînée à l’endoscopiepédiatrique des voies aérodigestives supérieurespédiatrique des voies aérodigestives supérieures lors de la prise en charge des dyspnées laryngées lors de la prise en charge des dyspnées laryngées sévères.sévères.Examen complémentairesExamen complémentairesla laryngotrachéoscopie surtout chez le nouveau-né et la laryngotrachéoscopie surtout chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 6 mois afin d’éliminer une le nourrisson de moins de 6 mois afin d’éliminer une malformationmalformationsténosante ou une tumeur obstructive.sténosante ou une tumeur obstructive. La nasofibroscopie est réservée aux formes les mieux La nasofibroscopie est réservée aux formes les mieux tolérettoléretLes autres examens complémentaires seront orientés Les autres examens complémentaires seront orientés selon l’étiologie et toujours réalisés après le traitement selon l’étiologie et toujours réalisés après le traitement d’urgence et la libération des voies aériennes d’urgence et la libération des voies aériennes supérieures.supérieures.

Diagnostic de la gravitéDiagnostic de la gravité• • l’âge de l’enfant : plus il est jeune, plus sa dyspnée est grave ;l’âge de l’enfant : plus il est jeune, plus sa dyspnée est grave ;

• • les circonstances d’apparition de la dyspnée :les circonstances d’apparition de la dyspnée :

• • le mode de début : brutal, progressif ;le mode de début : brutal, progressif ;

• • l’ancienneté des symptômes : quelques minutes, quelques heures ;l’ancienneté des symptômes : quelques minutes, quelques heures ;

• • l’évolution : amélioration, stationnaire, aggravationl’évolution : amélioration, stationnaire, aggravation

• • les antécédents ORL et généraux : stridor, atopie, rhinopharyngite les antécédents ORL et généraux : stridor, atopie, rhinopharyngite récente, papillomatose laryngée, angiome sous-glottique...récente, papillomatose laryngée, angiome sous-glottique...

• • l’existence de troubles associés : modification de la voix, de la toux, l’existence de troubles associés : modification de la voix, de la toux, troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition

• • les traitements déjà administrés (corticoïdes...). les traitements déjà administrés (corticoïdes...).

Les signes de gravité de la dyspnée sont àLes signes de gravité de la dyspnée sont à rechercher :rechercher :• • signes d’hypercapnie : sueurs, hypertension artérielle, signes d’hypercapnie : sueurs, hypertension artérielle, tachycardie, hypersialorrhée ;tachycardie, hypersialorrhée ;

• • signes d’hypoxie : agitation et cyanose précédée de signes d’hypoxie : agitation et cyanose précédée de pâleur ;pâleur ;

• • ancienneté de la dyspnée : une dyspnée qui ne s’est ancienneté de la dyspnée : une dyspnée qui ne s’est pas améliorée 1 heure après le début du traitement est pas améliorée 1 heure après le début du traitement est une dyspnée grave ;une dyspnée grave ;

• • signes d’épuisement :signes d’épuisement :L’enfant est pâle, a les yeux creux. L’enfant est pâle, a les yeux creux. le rythme respiratoire devient irrégulier. le rythme respiratoire devient irrégulier. les troubles de la conscience apparaissent les troubles de la conscience apparaissentla bradypnée est remplacée par une polypnée et les la bradypnée est remplacée par une polypnée et les signes de lutte disparaissent.( Faussement rassurante)signes de lutte disparaissent.( Faussement rassurante)

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel• • les dyspnées obstructives supralaryngées :les dyspnées obstructives supralaryngées : chez le nouveau-né en cas d’obstacle nasal ou chez le nouveau-né en cas d’obstacle nasal ou rhinopharyngé. un tirage typiquement haut situé ( sous-rhinopharyngé. un tirage typiquement haut situé ( sous-mandibulaire ou latérocervical).dans ce cas une nette mandibulaire ou latérocervical).dans ce cas une nette amélioration se vois dés de l ’enfant ouvre sa bouche.amélioration se vois dés de l ’enfant ouvre sa bouche.

Lorsqu’il existe un obstacle oropharyngé ou Lorsqu’il existe un obstacle oropharyngé ou hypopharyngé, le tirage est également haut situé La hypopharyngé, le tirage est également haut situé La ventilation est rapidement améliorée par la mise en place ventilation est rapidement améliorée par la mise en place d’une sonde nasopharyngée ;d’une sonde nasopharyngée ;

• • les dyspnées trachéales :les dyspnées trachéales : elles sont présentes elles sont présentes

aux deux temps de la respiration. La voix est normale ;aux deux temps de la respiration. La voix est normale ;

• • les dyspnées d’origine bronchiqueles dyspnées d’origine bronchique : elles sont à : elles sont à

prédominance expiratoire et s’associent à un wheezing ;prédominance expiratoire et s’associent à un wheezing ;

• • les dyspnées d’origine cardiaque, pulmonaire ou les dyspnées d’origine cardiaque, pulmonaire ou métaboliquemétabolique sont des polypnées. sont des polypnées.

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

A.Enfant de plus de 6 moisA.Enfant de plus de 6 mois

1.Corps étranger1.Corps étrangerL’inhalation d’un corps étranger est la première éventualité à L’inhalation d’un corps étranger est la première éventualité à envisager face à un enfant apyrétique avec une dysphonie et une envisager face à un enfant apyrétique avec une dysphonie et une dyspnée laryngée.dyspnée laryngée.

. Le diagnostic est évoqué par la notion de syndrome de pénétration. . Le diagnostic est évoqué par la notion de syndrome de pénétration. Celui-ci survient le plus souvent en pleine journée, chez un enfant en Celui-ci survient le plus souvent en pleine journée, chez un enfant en bonne santé, La dyspnée obstructive est brutale, avec accès de bonne santé, La dyspnée obstructive est brutale, avec accès de suffocation, quintes de toux expulsives entrecoupées d’apnées avec suffocation, quintes de toux expulsives entrecoupées d’apnées avec cyanose.cyanose.

.L’a.L’accident peut être dramatique d’emblée,( peut aussi être ccident peut être dramatique d’emblée,( peut aussi être partiellement obstructif), conduit à un geste de sauvetage : partiellement obstructif), conduit à un geste de sauvetage : intubation ou trachéotomie.intubation ou trachéotomie.

.Mais le plus souvent, l’obstruction cède complètement par .Mais le plus souvent, l’obstruction cède complètement par migration distale du corps étranger. se manifester plusieurs jours, migration distale du corps étranger. se manifester plusieurs jours, voire plusieurs semaines plus tard par une pneumopathie voire plusieurs semaines plus tard par une pneumopathie systématisée, l’auscultation et la radiographie pulmonaire font alors systématisée, l’auscultation et la radiographie pulmonaire font alors le diagnostic et imposent une endoscopie pour l’extraction le diagnostic et imposent une endoscopie pour l’extraction

2.Laryngites aiguës dyspnéisantes2.Laryngites aiguës dyspnéisantes2.A)Laryngite sous-glottique aiguë 2.A)Laryngite sous-glottique aiguë oedémateuseoedémateuse C’est la plus fréquente des laryngites aiguës dyspnéisantes.Elle C’est la plus fréquente des laryngites aiguës dyspnéisantes.Elle survient de façon préférentielle chez le garçon entre 1 et 3 ans. Elle survient de façon préférentielle chez le garçon entre 1 et 3 ans. Elle est liée à une inflammation de la région sous-glottique. Les virus est liée à une inflammation de la région sous-glottique. Les virus impliqués sont les myxovirus, les virus parainfluenzae 1 et 3, le impliqués sont les myxovirus, les virus parainfluenzae 1 et 3, le rhinovirus, l’adénovirus et l’échovirus. rhinovirus, l’adénovirus et l’échovirus. La forme du jeune nourrisson peut être La forme du jeune nourrisson peut être due au virus respiratoire syncytial (VRS) tandis que l’étiologie due au virus respiratoire syncytial (VRS) tandis que l’étiologie bactérienne est rare.bactérienne est rare.

. Le diagnostic est clinique : typiquement,la dyspnée s’installe la . Le diagnostic est clinique : typiquement,la dyspnée s’installe la nuit, progressivement.La bradypnée inspiratoire s’accompagnenuit, progressivement.La bradypnée inspiratoire s’accompagne

d’un tirage et d’un cornage. La toux est rauque, La voix est normale d’un tirage et d’un cornage. La toux est rauque, La voix est normale ou grave. La déglutition est normale, l’état général conservé. La ou grave. La déglutition est normale, l’état général conservé. La fièvre est modérée (38 °C, 38,5 °C) fièvre est modérée (38 °C, 38,5 °C) . L’examen pharyngé retrouve parfois des . L’examen pharyngé retrouve parfois des signes de rhinopharyngite et élimine un abcès rétropharyngé.signes de rhinopharyngite et élimine un abcès rétropharyngé.

L’auscultation bronchopulmonaire recherche une L’auscultation bronchopulmonaire recherche une bronchite ou une pneumopathie surajoutée qui viendrait bronchite ou une pneumopathie surajoutée qui viendrait aggraver le pronostic respiratoire immédiat.aggraver le pronostic respiratoire immédiat. À ce stade, aucun examen complémentaire n’est À ce stade, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Le traitement doit être entrepris au plus nécessaire. Le traitement doit être entrepris au plus tôt. Il repose sur la corticothérapie orale (bétaméthasone) tôt. Il repose sur la corticothérapie orale (bétaméthasone) 0,3 mg/kg renouvelée sur quelques jours.0,3 mg/kg renouvelée sur quelques jours. Une nouvelle prise Une nouvelle prise est donnée après 30 minutes si la dyspnée est donnée après 30 minutes si la dyspnée persiste,L’absence d’amélioration rapide signe la gravité persiste,L’absence d’amélioration rapide signe la gravité de la dyspnée. Elle impose une hospitalisation en urgencede la dyspnée. Elle impose une hospitalisation en urgence La récidive d’une laryngite sous-glottique est fréquente La récidive d’une laryngite sous-glottique est fréquente mais les épisodes seront de moins en moins sévères au mais les épisodes seront de moins en moins sévères au fur et à mesure de la maturation du larynx. Cependant, la fur et à mesure de la maturation du larynx. Cependant, la répétition des épisodesrépétition des épisodesimpose la recherche de facteurs favorisants locauximpose la recherche de facteurs favorisants locaux(malformation, tumeur) ou irritatifs (reflux (malformation, tumeur) ou irritatifs (reflux gastrooesophagiengastrooesophagien[RGO], allergie).[RGO], allergie).

2.B)Laryngite striduleuse ou spasmodique2.B)Laryngite striduleuse ou spasmodiqueC’est la laryngite la moins grave. un spasme laryngé C’est la laryngite la moins grave. un spasme laryngé pouvant être déclenché par des causes multiples : pouvant être déclenché par des causes multiples : phénomènes inflammatoires, allergiques , psychologiques phénomènes inflammatoires, allergiques , psychologiques ou RGO .ou RGO .

Elle se manifeste par de brèves crises de dyspnée Elle se manifeste par de brèves crises de dyspnée laryngée, le plus souvent nocturnes.La crise est résolutive laryngée, le plus souvent nocturnes.La crise est résolutive spontanément enspontanément en

quelques minutes . La récidive de l’épisode dyspnéique quelques minutes . La récidive de l’épisode dyspnéique est fréquente. est fréquente. Une corticothérapie orale sera prescrite pendant Une corticothérapie orale sera prescrite pendant 3 à4 jours per os (bétaméthasone 0,125 mg/kg/j) ou bien 3 à4 jours per os (bétaméthasone 0,125 mg/kg/j) ou bien localement avec une humidification de la chambre.localement avec une humidification de la chambre.

La laryngite spasmodique peut accompagner l’énanthème La laryngite spasmodique peut accompagner l’énanthème de la rougeole ou bien s’associer à une varicelle. Elle de la rougeole ou bien s’associer à une varicelle. Elle constitue un facteur de mauvais pronostic, constitue un facteur de mauvais pronostic,

2.C)Laryngite sus-glottique ou épiglottite2.C)Laryngite sus-glottique ou épiglottite

L’épiglottite aiguë est une septicémie à Haemophilus L’épiglottite aiguë est une septicémie à Haemophilus influenzae de type B dont le point de départ est la région influenzae de type B dont le point de départ est la région sus-glottique. sus-glottique. * Elle survient préférentiellement entre 3 et6 ans * Elle survient préférentiellement entre 3 et6 ans * Dans sa forme typique, la laryngite s’installe rapidement * Dans sa forme typique, la laryngite s’installe rapidement chez un enfant présentant une rhinopharyngite très chez un enfant présentant une rhinopharyngite très fébrile. La dyspnée laryngée et le tirage deviennent fébrile. La dyspnée laryngée et le tirage deviennent rapidement impressionnants . * L’enfant adopte rapidement impressionnants . * L’enfant adopte spontanément la position assise, tête penchée en avant. spontanément la position assise, tête penchée en avant. la bouche ouverte et laisse s’écouler la salive la bouche ouverte et laisse s’écouler la salive * * La voix est couverte, lointaine. L’état général est très La voix est couverte, lointaine. L’état général est très altéré. altéré. Tout examen clinique, en dehors de l’inspection, est Tout examen clinique, en dehors de l’inspection, est proscrit de même que les tentatives de décubitus. proscrit de même que les tentatives de décubitus. ** ** Des formes incomplètes, peu dyspnéisantes sont Des formes incomplètes, peu dyspnéisantes sont possibles. Dans ce cadre, la nasofibroscopie, permettra possibles. Dans ce cadre, la nasofibroscopie, permettra de faire le diagnostic.de faire le diagnostic.

TRT:TRT:L’enfant doit être hospitalisé, en extrême urgence,pourL’enfant doit être hospitalisé, en extrême urgence,pour

restaurer la liberté des voies aériennes supérieures en intubant restaurer la liberté des voies aériennes supérieures en intubant l’enfant.l’enfant.

Ce geste sera réalisé au bloc opératoire,Ce geste sera réalisé au bloc opératoire,

Une antibiothérapie parentérale par céfotaxime à la dose de 200 Une antibiothérapie parentérale par céfotaxime à la dose de 200 mg/kg/j . La corticothérapie,inefficace, est inutile.mg/kg/j . La corticothérapie,inefficace, est inutile.

Les examens bactériologiques: prélèvement pharyngolaryngés,Les examens bactériologiques: prélèvement pharyngolaryngés,

hémocultures, recherche d’antigènes solubles dans le sang et le hémocultures, recherche d’antigènes solubles dans le sang et le liquide céphalorachidien (LCR) sont faits secondairement.liquide céphalorachidien (LCR) sont faits secondairement.

2.D)Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne2.D)Laryngo-trachéo-bronchite bactériennesont des affections rares mais graves. Elles se caractérisent par un sont des affections rares mais graves. Elles se caractérisent par un oedèmeoedèmesous-glottique ,auquel s’ajoutent des ulcérations,des lésions sous-glottique ,auquel s’ajoutent des ulcérations,des lésions pseudomembraneuses diffuses et des sécrétions mucopurulentes pseudomembraneuses diffuses et des sécrétions mucopurulentes épaisses tapissant tout l’arbre respiratoire. Les germes rencontrés épaisses tapissant tout l’arbre respiratoire. Les germes rencontrés sont : Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae sont : Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae principalement ; principalement ; Le tableau s’installe en 24-48 heures au décours d’une banale Le tableau s’installe en 24-48 heures au décours d’une banale laryngite sous-glottique. La dyspnée s’aggrave dans un contexte laryngite sous-glottique. La dyspnée s’aggrave dans un contexte septique sévère. Initialement inspiratoire,elle devient mixte du fait de septique sévère. Initialement inspiratoire,elle devient mixte du fait de l’obstruction laryngotrachéale par les fausses membranes. l’obstruction laryngotrachéale par les fausses membranes. Cette dyspnée Cette dyspnée résiste au traitement classique de la laryngite sous-glottique et résiste au traitement classique de la laryngite sous-glottique et impose l’hospitalisation.impose l’hospitalisation.

L’endoscopie laryngotrachéale permet le diagnosticL’endoscopie laryngotrachéale permet le diagnosticen visualisant des fausses membranes croûteuses adhérentes qui en visualisant des fausses membranes croûteuses adhérentes qui envahissent la trachée.Au cours de l’endoscopie, les prélèvements envahissent la trachée.Au cours de l’endoscopie, les prélèvements bactériologiques seront faits pour orienter l’antibiothérapie.bactériologiques seront faits pour orienter l’antibiothérapie.

L’intubation et l’antibiothérapie sont indispensables jusqu’à la L’intubation et l’antibiothérapie sont indispensables jusqu’à la guérison des lésions.guérison des lésions.

2.E)Laryngites spécifiques2.E)Laryngites spécifiques• • La laryngite diphtériqueLa laryngite diphtérique. La laryngite est secondaire à une angine . La laryngite est secondaire à une angine diphtérique.L’enfant est fébrile, son état général est altéré. Il est diphtérique.L’enfant est fébrile, son état général est altéré. Il est tachycarde et présente un coryza sérosanglant souvent unilatéral. tachycarde et présente un coryza sérosanglant souvent unilatéral. La dyspnée se manifeste par une toux rauque La dyspnée se manifeste par une toux rauque associée à uneassociée à unevoix éteinte qui caractérise ces laryngites à fausses membranes.voix éteinte qui caractérise ces laryngites à fausses membranes. La laryngoscopie retrouve les fausses membranes adhérentes La laryngoscopie retrouve les fausses membranes adhérentes que l’onque l’onprélève pour identifier le germe (bacille de Klebs-Loeffler).prélève pour identifier le germe (bacille de Klebs-Loeffler).

• • La rougeole.La rougeole. La dyspnée est tardive et sévère. Parfois aggravée La dyspnée est tardive et sévère. Parfois aggravée par une pneumopathies, cette dyspnée est liée à des lésions par une pneumopathies, cette dyspnée est liée à des lésions ulcéronécrosantes et pseudomembraneuses laryngées et ulcéronécrosantes et pseudomembraneuses laryngées et trachéobronchiques diffuses. trachéobronchiques diffuses.

• • Les laryngites caustiques et les brûlures laryngéesLes laryngites caustiques et les brûlures laryngées. . Ils sont dus à l’inhalation de gaz toxique, à Ils sont dus à l’inhalation de gaz toxique, à l’ingestion d’acides ou de bases caustiques, à la brûlure du larynx par l’ingestion d’acides ou de bases caustiques, à la brûlure du larynx par ingestion de liquide bouillant.ingestion de liquide bouillant.

L’endoscopie permet de faire le bilan lésionnel L’endoscopie permet de faire le bilan lésionnel les lésions sont plus graves, car elles sont responsables de les lésions sont plus graves, car elles sont responsables de synéchies ou de sténoses difficiles à traiter. synéchies ou de sténoses difficiles à traiter. La fréquence de lésions digestives hautes est un La fréquence de lésions digestives hautes est un facteur pronostique aggravant.facteur pronostique aggravant.

2.f)OEdème laryngé allergique2.f)OEdème laryngé allergique Il s’agit d’une allergie respiratoire alimentaire, Il s’agit d’une allergie respiratoire alimentaire, médicamenteuse ou à un venin. La dyspnée laryngée est médicamenteuse ou à un venin. La dyspnée laryngée est en règle associée à un rash cutané. en règle associée à un rash cutané. * Devant un tel tableau , un * Devant un tel tableau , un retentissement cardiovasculaire(hypotension, choc) est à retentissement cardiovasculaire(hypotension, choc) est à redouter. * le diagnostic est oriente redouter. * le diagnostic est oriente par les antécédents familiaux et personnels, les par les antécédents familiaux et personnels, les circonstances d’apparition et l’association à l’urticaire . circonstances d’apparition et l’association à l’urticaire . * le TRT est * le TRT est base sur les antihistaminiques et les corticoïdes , mais le base sur les antihistaminiques et les corticoïdes , mais le recours à l’injection d’adrénaline en sous-cutané est recours à l’injection d’adrénaline en sous-cutané est parfois nécessaire.parfois nécessaire. 2.g)OEdème angioneurotique héréditaire2.g)OEdème angioneurotique héréditaireC’est une pathologie héréditaire, transmise sur le mode C’est une pathologie héréditaire, transmise sur le mode autosomique dominant. Elle est liée à un déficit en C1q autosomique dominant. Elle est liée à un déficit en C1q estérase. Elle se manifeste le plus souvent chez estérase. Elle se manifeste le plus souvent chez l’adolescent, à la faveur d’un traumatisme ou d’un stress, l’adolescent, à la faveur d’un traumatisme ou d’un stress, par un oedème de localisation diffuse : peau, larynx et par un oedème de localisation diffuse : peau, larynx et intestins.intestins. L’oedème laryngé est responsable d’une L’oedème laryngé est responsable d’une dyspnée obstructive sévère, pouvant nécessiter dyspnée obstructive sévère, pouvant nécessiter l’intubation, voire une trachéotomie en urgence, car elle l’intubation, voire une trachéotomie en urgence, car elle ne répond ni aux corticoïdes ni à l’adrénaline.ne répond ni aux corticoïdes ni à l’adrénaline.

3.Dyskinésies laryngées3.Dyskinésies laryngéesIl s’agit d’une dysfonction périodique qui correspondIl s’agit d’une dysfonction périodique qui correspond

à un mouvement paradoxal des cordes vocalesà un mouvement paradoxal des cordes vocales

qui vont se fermer lors de l’inspiration.. qui vont se fermer lors de l’inspiration.. L’élément L’élément clé du diagnostic est la totale réversibilité de la dyspnéeclé du diagnostic est la totale réversibilité de la dyspnée

lorsque l’attention du sujet est détournée de celle-ci.lorsque l’attention du sujet est détournée de celle-ci.

Le traitement est essentiellement comportementalLe traitement est essentiellement comportemental

et doit éviter les interventions médicales intempestives.et doit éviter les interventions médicales intempestives.

4.Traumatismes laryngés4.Traumatismes laryngés4.a)Traumatismes externes4.a)Traumatismes externes dus aux accidents de la voie publique. Quelle que soit l’importance dus aux accidents de la voie publique. Quelle que soit l’importance du traumatisme, l’enfant doit être hospitalisé en raison du risque du traumatisme, l’enfant doit être hospitalisé en raison du risque d’emphysèmed’emphysèmeou d’un hématome secondaire. ou d’un hématome secondaire. Ces lésions peuvent se révéler par une dyspnée ou Ces lésions peuvent se révéler par une dyspnée ou une dysphonie.une dysphonie.L’examen recherche un hématome sous-muqueux laryngé ou L’examen recherche un hématome sous-muqueux laryngé ou pharyngé qui peut s’étendre à la trachée.pharyngé qui peut s’étendre à la trachée.

4.b)Traumatismes internes4.b)Traumatismes internesIl s’agit le plus souvent de traumatismes iatrogènes lors d’une Il s’agit le plus souvent de traumatismes iatrogènes lors d’une intubation laryngotrachéale. Deux situations cliniques peuvent se intubation laryngotrachéale. Deux situations cliniques peuvent se rencontrer :rencontrer :

• • au décours immédiat d’une extubation, l’enfant présente une au décours immédiat d’une extubation, l’enfant présente une dyspnée laryngée nécessitant une réintubation en urgence.dyspnée laryngée nécessitant une réintubation en urgence.L’endoscopie révèle un oedème d’origine mécanique qui prédomine L’endoscopie révèle un oedème d’origine mécanique qui prédomine au niveau des bandes ventriculaires et de la sous-glotte.au niveau des bandes ventriculaires et de la sous-glotte. • • plusieurs semaines après une extubation, Elles réalisent des plusieurs semaines après une extubation, Elles réalisent des sténoses glottiques ou sous-glottiques , qui répondent mal à la sténoses glottiques ou sous-glottiques , qui répondent mal à la corticothérapie.corticothérapie.

5.Tumeurs laryngées5.Tumeurs laryngées5.a)Papillomatose laryngée5.a)Papillomatose laryngéeC’est une affectation rare.Le signe d’appel est la dysphonie C’est une affectation rare.Le signe d’appel est la dysphonie persistante quipersistante quisurvient entre 2 et 4 ans. La dyspnée laryngée est tardive. survient entre 2 et 4 ans. La dyspnée laryngée est tardive. L’endoscopie retrouve une prolifération d’éléments grisâtres ou L’endoscopie retrouve une prolifération d’éléments grisâtres ou rosés, exophytiques, développés aux dépens de la muqueuse rosés, exophytiques, développés aux dépens de la muqueuse laryngée.laryngée. L’examen anatomopathologique est indispensable pour confirmer le L’examen anatomopathologique est indispensable pour confirmer le diagnosticdiagnosticet éliminer une dégénérescence maligne. et éliminer une dégénérescence maligne. Le traitement des formes bénignes est local. Il repose sur la Le traitement des formes bénignes est local. Il repose sur la vaporisation au laser des lésions.vaporisation au laser des lésions., la gravité de la papillomatose est liée à son caractère récidivant et , la gravité de la papillomatose est liée à son caractère récidivant et extensif justifiant le contrôle de la guérison. extensif justifiant le contrôle de la guérison. Dans les formes sévères, les injections locales de cidofovir Dans les formes sévères, les injections locales de cidofovir représentent unereprésentent unethérapeutique prometteuse.thérapeutique prometteuse.

5.b)Tumeurs malignes du larynx5.b)Tumeurs malignes du larynx sont exceptionnelles .Les rhabdomyosarcomes sont les plus sont exceptionnelles .Les rhabdomyosarcomes sont les plus fréquents fréquents peuvent se développer à tous les étages du larynx.peuvent se développer à tous les étages du larynx.

B.Étiologies avant 6 moisB.Étiologies avant 6 mois1.Malformations congénitales1.Malformations congénitales1.a)Laryngomalacie1.a)LaryngomalacieIl s’agit de l’anomalie laryngée congénitale la plus Il s’agit de l’anomalie laryngée congénitale la plus fréquente.fréquente..* Il apparaît au cours des 15 premiers jours, Le plus .* Il apparaît au cours des 15 premiers jours, Le plus souvent, il va disparaître progressivement vers l’âge de 1 souvent, il va disparaître progressivement vers l’âge de 1 an. .*Le an. .*Le symptôme majeur est le stridor. symptôme majeur est le stridor. .*la dyspnée laryngée en cas de La .*la dyspnée laryngée en cas de La laryngomalacie sévèrelaryngomalacie sévère . Le pectus excavatum signe une dyspnée chronique. . Le pectus excavatum signe une dyspnée chronique. *sur laryngoscopie directe Plusieurs types sont décrits et *sur laryngoscopie directe Plusieurs types sont décrits et vont orienter la stratégie chirurgicale.vont orienter la stratégie chirurgicale. Une laryngomalacie simple mérite une Une laryngomalacie simple mérite une surveillance pédiatrique régulière pour s’assurer de la surveillance pédiatrique régulière pour s’assurer de la bonne évolution staturopondérale et de l’absence de bonne évolution staturopondérale et de l’absence de dyspnée. dyspnée. Le RGO doit être traité médicalement (facteur Le RGO doit être traité médicalement (facteur aggravant),aggravant), . Dans les formes graves. Lorsque la . Dans les formes graves. Lorsque la dyspnée est responsable de difficultés alimentaires, de dyspnée est responsable de difficultés alimentaires, de cyanose ou d’apnées, la chirurgie par voie endoscopique cyanose ou d’apnées, la chirurgie par voie endoscopique est l’indicationest l’indication

1.b)Sténoses1.b)Sténoses laryngées congénitaleslaryngées congénitalesL’atrésie laryngée par défaut de recanalisation du larynx L’atrésie laryngée par défaut de recanalisation du larynx primitif pendant la vie embryonnaire primitif pendant la vie embryonnaire elle est létale à la naissance. elle est létale à la naissance. L’imagerie foetale par échographie et IRM permet de L’imagerie foetale par échographie et IRM permet de diagnostiquer l’atrésiediagnostiquer l’atrésieLes diaphragmes ou les palmures laryngées sontLes diaphragmes ou les palmures laryngées sont

les formes mineures de ces atrésies. les formes mineures de ces atrésies. La dysphonie domine la symptomatologie La dysphonie domine la symptomatologie

Le diagnostic est endoscopique La prise en charge est Le diagnostic est endoscopique La prise en charge est chirurgicalechirurgicale

1.c)Diastème laryngé postérieur1.c)Diastème laryngé postérieur Cette Cette malformation est secondaire à un défaut de fusion de la malformation est secondaire à un défaut de fusion de la lame dorsale du cartilage cricoïde ou du septum lame dorsale du cartilage cricoïde ou du septum trachéooesophagien.trachéooesophagien.Les formes mineures se résument à une fente Les formes mineures se résument à une fente interaryténoïdienne. Celle-ci donne des troubles de interaryténoïdienne. Celle-ci donne des troubles de déglutition mineurs et peut longtemps passer inaperçue. déglutition mineurs et peut longtemps passer inaperçue. Lorsque le diastème s’étend au cricoïde ou plus bas à la Lorsque le diastème s’étend au cricoïde ou plus bas à la trachée, un stridor et un critrachée, un stridor et un crifaible accompagnent les fausses routes dès la naissance.faible accompagnent les fausses routes dès la naissance. Les complications bronchopulmonaires font la gravité de Les complications bronchopulmonaires font la gravité de cette malformation.cette malformation. la dyspnée laryngée n’est pas au premier plan. Elle est la dyspnée laryngée n’est pas au premier plan. Elle est liée à la redondance de la muqueuse pharyngo-liée à la redondance de la muqueuse pharyngo-oesophagienne quioesophagienne quifaisant hernie dans le larynx. faisant hernie dans le larynx. Le diagnostic endoscopique Le diagnostic endoscopique Le traitement est chirurgical le plus souvent . Seules les Le traitement est chirurgical le plus souvent . Seules les formes mineures peuvent s’améliorer sans chirurgie, formes mineures peuvent s’améliorer sans chirurgie, grâce à une alimentation épaissie.grâce à une alimentation épaissie.

2.Tumeurs laryngées2.Tumeurs laryngées2.a)Hémangiome sous-glottique2.a)Hémangiome sous-glottiqueC’est la première cause de dyspnée laryngée chezC’est la première cause de dyspnée laryngée chez

le nourrisson de moins de 6 mois, le nourrisson de moins de 6 mois, prédominante chez la fille.prédominante chez la fille.se manifeste, après un intervalle libre de quelques semaines, par des accès se manifeste, après un intervalle libre de quelques semaines, par des accès dyspnéiques répondants aux corticoïdes. dyspnéiques répondants aux corticoïdes. L’évolution récidivante, par poussées, L’évolution récidivante, par poussées, évoquent le plus souvent des accès de laryngite aiguë sous-glottique. évoquent le plus souvent des accès de laryngite aiguë sous-glottique. Cependant la sévérité de la dyspnée, la rareté des laryngites virales avant 6 Cependant la sévérité de la dyspnée, la rareté des laryngites virales avant 6 mois et la fréquence d’une seconde localisation cutanée doivent évoquer cet mois et la fréquence d’une seconde localisation cutanée doivent évoquer cet angiome.angiome. La laryngotrachéoscopie fait le diagnostic en visualisant une tuméfaction La laryngotrachéoscopie fait le diagnostic en visualisant une tuméfaction molle de type vasculaire. molle de type vasculaire. . Le traitement de première intention repose sur la . Le traitement de première intention repose sur la corticothérapie à fortes doses, en règle très efficace. corticothérapie à fortes doses, en règle très efficace. /Les formes /Les formes corticorésistantes bénéficient d’un traitement chirurgical.corticorésistantes bénéficient d’un traitement chirurgical.

2.b)Kystes laryngés et juxtalaryngés2.b)Kystes laryngés et juxtalaryngés

anomalies rares, Il s’agit de kystes épiglottiques, anomalies rares, Il s’agit de kystes épiglottiques, aryépiglottiques ou sous-glottiques.aryépiglottiques ou sous-glottiques.

La symptomatologie apparaît précocement, dèsLa symptomatologie apparaît précocement, dès

les premiers jours de vie et s’aggrave rapidement.les premiers jours de vie et s’aggrave rapidement.

Ces anomalies peuvent justifier une intubation,Ces anomalies peuvent justifier une intubation,

voire une trachéotomie en salle de naissance tant lavoire une trachéotomie en salle de naissance tant la

dyspnée obstructive peut être majeure. En dehorsdyspnée obstructive peut être majeure. En dehors

de ces situations extrêmes, la nasofibroscopie permet le de ces situations extrêmes, la nasofibroscopie permet le diagnostic en visualisant une voussure sous-muqueuse, diagnostic en visualisant une voussure sous-muqueuse, remplie d’un liquide épais, mucoïde. remplie d’un liquide épais, mucoïde. La marsupialisation perendoscopique est la La marsupialisation perendoscopique est la première étape thérapeutique Elle permet le plus souvent première étape thérapeutique Elle permet le plus souvent la guérison. L’exérèsela guérison. L’exérèse

par voie cervicale est réservée aux récidives.par voie cervicale est réservée aux récidives.

3.Paralysies laryngées3.Paralysies laryngéesElles sont congénitales ou acquises.Elles sont congénitales ou acquises.La paralysie La paralysie bilatéralebilatérale se manifeste par une dyspnée se manifeste par une dyspnée laryngée avec tirage et stridor permanent,aggravés par laryngée avec tirage et stridor permanent,aggravés par les effortsles efforts parfois la symptomatologie se résume à des accès de parfois la symptomatologie se résume à des accès de cyanose ou des apnées répétées.cyanose ou des apnées répétées.

Chez le nouveau-né, la paralysie laryngée Chez le nouveau-né, la paralysie laryngée unilatéraleunilatérale donne si la corde vocale est en abduction. des difficultés donne si la corde vocale est en abduction. des difficultés alimentaires,une dyspnée mal tolérée du fait de alimentaires,une dyspnée mal tolérée du fait de hypotonie de larynx hypotonie de larynx l’intubation à la naissance est parfois nécessaire. l’intubation à la naissance est parfois nécessaire. Une Une nasofibroscopie permet l’étude de la mobilité laryngée nasofibroscopie permet l’étude de la mobilité laryngée de l’enfant éveillé. L’endoscopie sous anesthésie générale de l’enfant éveillé. L’endoscopie sous anesthésie générale complète le bilan lésionnel à la recherche d’une anomalie complète le bilan lésionnel à la recherche d’une anomalie trachéobronchique associée.trachéobronchique associée. La récupération est habituelle dans les forme La récupération est habituelle dans les forme traumatique traumatique En En l’absence de récupération, une cordotomie laser ou bien l’absence de récupération, une cordotomie laser ou bien uneunearyténoïdopexie permettent de restaurer une respirationaryténoïdopexie permettent de restaurer une respirationsatisfaisante en évitant la trachéotomie définitive.satisfaisante en évitant la trachéotomie définitive.

ConclusionConclusionLes dyspnées laryngées sont des urgences pédiatriquesLes dyspnées laryngées sont des urgences pédiatriques

fréquentes. Il faut savoir les reconnaître et apprécier leur fréquentes. Il faut savoir les reconnaître et apprécier leur gravité afin d’adapter la prise en charge. gravité afin d’adapter la prise en charge. le diagnostic étiologique repose sur le diagnostic étiologique repose sur l’interrogatoire et l’examen pédiatrique.l’interrogatoire et l’examen pédiatrique.

Dans les formes bien tolérées, la nasofibroscopi est une Dans les formes bien tolérées, la nasofibroscopi est une aide précieuse au diagnostic. aide précieuse au diagnostic. Les formes sévères doivent être prises en charge Les formes sévères doivent être prises en charge dans un hôpital disposant d’une équipe entraînée à la dans un hôpital disposant d’une équipe entraînée à la laryngologie pédiatrique.laryngologie pédiatrique.