DYSPNEEDYSPNEE

Dr F BOUKERCHE

-Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée chronique

-Rechercher et reconnaître les signes de gravité

-Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aigue

-Gestes d’urgence(oxygénothérapie)

-Démarche diagnostique devant une dyspnée chronique

-Causes des dyspnées

Objectifs

A. DéfinitionB. Analyse sémiologiqueC. Cotation D. Caractéristiques

sémiologiquesE. Démarche diagnostiqueF. Étiologies

Plan

rappels

Définition

La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées : neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires.

C’est une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normales

Définition

Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-vasculaire

Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, ou une mal tolérance à des efforts minimes

A distinguer de la fatigue

Les mécanismes physiopathologiques de la dyspnée sont très complexes et encore imparfaitement connus.

La théorie la plus classique repose sur : La perception, dans les muscles

respiratoires périphériques, de l’inadéquation entre leur tension, issue de la commande centrale, et leur longueur, reflet de l’efficacité de leur contraction.

Une autre hypothèse est que : La dyspnée pourrait être un déséquilibre

entre l’activation de la commande inspiratoire centrale (signal activateur) et les mouvements ventilatoires (mécanisme inhibiteur).

Les mécanismes

• Température, FR, FC, PA • Inspection

signes de gravitérecherche distension thoracique

• Palpation• Auscultation• Recherche de signes d’IVD• Percussion

EXAMEN CLINIQUE

Analyse sémiologiqueIl faut distinguer la dyspnée:Aigue qui traduit l’apparition d’un

phénomène nouveau(OAP - PNO)Chronique: existe toute l’année

pouvant être aggravée par l’effort ou le décubitus

1/selon la fréquencePolypnée: fréquence respiratoire >

25c/mnBradypnée: FR<15c/mn

Analyse sémiologique

2/selon le cycle ventilatoire

Inspiratoire: contraction des muscles respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée)

Expiratoire:en faveur d’un bronchospasme

Le patient rapporte toute dyspnée à une difficulté à la pénétration d’air

Analyse sémiologiqueDysrythmies• D de Kussmaul: rythme lent

comportant 4 temps(acidose métabolique)

• D de Cheyne Stokes: mouvements respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires)

• SIGNES DE GRAVITE

Signes évocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'hypoxémie : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie.

Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir coma Mouvements respiratoires anormaux :

Tirage inspiratoireBalancement thoraco -abdominalBattement des ailes du nez

Analyse sémiologique 3/selon les circonstances de

survenueEffort (cardiaque-BPCO)Décubitus (cardiaque): orthopnéePlatypnée: aggravée par la position

assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire)

Horaire : nocturne asthme; IVGFacteurs déclenchant :

Cotation / intensité• Mécanisme complexe.• Perception très variable selon

individus• Facteurs psychologique et

expérience• Intérêt pour appréhender le

retentissement dans la vie courante, déterminer l’évolution de la maladie et évaluer l’effet du traitement

• Classe fonctionnelle NYHA, autres

Classification fonctionnelle NYHA

• Classe I: patient asymptomatique  • Classe II: patient éprouvant un

essoufflement ou de la fatigue pour les efforts inhabituels ( > 2 étages)

• Classe III: patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les efforts de la vie courante  ( 2 étages)

• Classe IV: gêne permanente existant au repos.

Autres méthodes • Classification de Sadoul• Échelle analogique de Borg allant de

0 à 10• Test de marche des 6 minutes

– Distance parcourue ± arrêts– SaO2: début, fin de test et valeur

minimale– Score de Borg: début, fin de test

Echelle de Sadoul: cinq stades

Stade 1:dyspnée pour des efforts importantsStade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légèreStade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normaleStade 4:dyspnée à la marche lenteStade 5: dyspnée au moindre effort (toilette, déshabillage)

Caractéristiques (1)

• Ancienneté ++– Aigue– Chronique

• Mode d’installation:– Brutale (EP, PNO)– Progressive– Répétitif paroxystique (asthme,

IVG)

Caractéristiques (2)• Circonstances de survenue :

– Effort ou repos et intensité (cotation de la dyspnée)

– Horaire: • Recrudescence nocturne (IVG, asthme)

– Caractère positionnel: • Orthopnée : dyspnée de décubitus à chiffrer en

nombre d’oreillers (IVG, paralysie phrénique bilatérale)

• Platypnée: dyspnée majorée en position debout (CIA)

– Facteurs environnementaux : • Exposition allergénique (asthme)

Caractéristiques (3)• Temps ventilatoire de la dyspnée:

– Inspiratoire: traduit un obstacle à la pénétration de l’air; il est haut situé (larynx, trachée, voire grosses bronches) et s’accompagne souvent de bruits spontanément audibles (cornage, wheezing) : Cf

– Expiratoire: traduit un obstacle à vider l’air; il est bas situé (bronches); s’accompagne de bruits le plus souvent à l’auscultation (sibilants): Cf

– Aux deux temps: causes multiples

• Bruyante ou non: patient/auscultation

Caractéristiques (4)• Fréquence respiratoire:

– FR normale entre 12 et 20/min– Apnée: arrêt respiratoire– Polypnée (ou tachypnée) : FR

augmentée >20/min– Bradypnée : FR diminuée <12/min

• Rythme respiratoire:– Dyspnée de Küsmaul– Dyspnée de Cheyne-Stokes

• Ampliation thoracique

Bruits respiratoires (1)• Cornage: bruit intense rauque inspiratoire

traduisant un obstacle laryngé (laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger)

• Wheezing: sifflement intense à prédominance inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou d’une grosse bronche (inhalation de corps étranger, sténose tumorale)

• Sibilants: sifflements aigus à prédominance expiratoire traduisant un obstacle bronchique (asthme, BPCO, IVG)

Bruits respiratoires (2)

• Présence de bruits respiratoires anormaux ou râles

– sibilants: Cf; le plus souvent diffus– crépitants: bruits aigus éclatants en fin d’inspiration,

non modifiés par la toux: bilatéraux et prédominant aux bases (PID, IVG) ou localisés en foyer (pneumonie)

• Diminution du MV: – symétrique (emphysème)– asymétrique (pathologie pleurale)

• Auscultation normale: EP, tamponnade, trouble

métabolique

Dyspnée : démarche• Caractéristiques de la dyspnée ++• Antécédents pathologiques cardio-

respiratoires, facteurs de risque (âge, tabac, terrain allergique), traitements en cours.

• Signes fonctionnels respiratoires et signes généraux associés.

• Examen physique: bruits respiratoires ++

• Examens complémentaires

Dyspnée aigue : tolérance• Le plus souvent contexte d’urgence ++• Signes de mauvaise tolérance : IRA

– Respiratoire:• cyanose, sueurs• bradypnée ou polypnée intense• mise en jeu des muscles respiratoires

accessoires: tirage • respiration diaphragmatique paradoxale

– Hémodynamique: tachycardie >120/mn, hypoTA, signes de choc

– Neurologique: agitation, troubles de conscience,

asterixis (flapping tremor)

Dyspnée aigue : étiologies (1)

• Examens complémentaires de base:– Radiographie thoracique – Gaz du sang – NFS– Ionogramme sanguin avec

créatininémie– Glycémie– ECG

Dyspnée aigue : étiologies (2) • Asthme et exacerbation de BPCO• EP, IVG • Pneumothorax et pleurésie• Pneumopathie aigue infectieuse• Obstacle des voies aériennes

– Obstacle laryngé: laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger

– Obstacle trachéal ou bronche principale: inhalation de corps étranger, sténose tumorale

• Cause neurologique ou métabolique

• (acidose métabolique, anémie aigue)

Dyspnée chronique : étiologies (1)

• Examens complémentaires de base:– Radiographie thoracique – Explorations Fonctionnelles

Respiratoires– Gaz du sang – NFS – ECG– Echographie cardiaque– Autres

Dyspnée chronique : étiologies (2)

• Maladies obstructives chroniques : – BPCO, emphysème, asthme fixé, DDB

• Maladies restrictives chroniques :– Pneumopathies interstitielles diffuses– Atteintes pariétales thoraciques (cypho-

scoliose, séquelles pleurales) et maladies neuro-musculaires

• Maladies cardiovasculaires :– IVG chronique, péricardite constrictive– Cœur pulmonaire chronique post-embolique– Hypertension artérielle pulmonaire

idiopathique • Anémies chroniques

DYSPNEE CHRONIQUE