DYSTOCIE DES EPAULES v2 - e-monsites4.e-monsite.com/2011/09/06/25299541dystociedesepaules-v...2011/09/06 · CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 REVUE DE LA LITTERATURE Lewis et coll,

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

DYSTOCIE DES EPAULES

Marie France ETIENNE OLIERICCours DES

Rouen, 9 mars 2005

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2


DiagnosticTraitement

Ce qu’il ne faut pas faireCe qu’il faut faire

Conséquences maternelles et foetalesTypes de définitionsÉpidémiologieFacteurs prédictifsConclusion



La dystocie des épaules représente une urgence obstétricale.Nécessité de manœuvres parfaitement connues.Cette dystocie est aussi un paradoxe.


DYSTOCIE DES EPAULESDIAGNOSTIC

Anomalie de progression du mobile foetal. Dégagement laborieux de la tête fœtale.La tête est aspirée à la vulve.La rotation de restitution ne s’effectue pas ou mal dans la majorité des cas.À la palpation utérine, le moignon de l’épaule antérieure est palpable au dessus de la symphyse pubienne.Au TV: diagnostic de fausse ou de vraie DE.


DYSTOCIE DES EPAULESDIAGNOSTIC


CREATION DE LA FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES


DYSTOCIE DES EPAULESTRAITEMENT

Ce qu’il ne faut pas faireCe qu’il faut faire


CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Règle des 3 PPulling: tirer sur le couPivoting: faire pivoter la tête en tordant le couPushing: presser le fond utérin


CE QU’IL FAUT FAIRE


Manoeuvre de Mac Roberts

Epaule postérieure dans l'excavationFausse dystocie des épaules

Manoeuvres de Letellier ou de Jacquemier

Epaule postérieure au dessus de l'excavationVraie dystocie des épaules

REUNIR L'EQUIPEObstétricienAnesthésiste

Pédiatre


CAT DEVANT UNE FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES

Bonne installation de la patienteManœuvre de Mac Roberts

hyper flexion des cuisses (deux assistants)+\- pression sus pubienne+\- manœuvre de Couder

Manœuvre de WoodMaintien de Mac RobertsÉpisiotomie +\- AG associéeRotation du biacromial de 180°+\- pression sus pubienne









Bonne installation de la patienteManœuvre de Mac Roberts

hyper flexion des cuisses (deux assistants)+\- pression sus pubienne+\- manœuvre de Couder

Manœuvre de WoodMaintien de Mac Roberts+\- Épisiotomie +\- AG associéeRotation du biacromial de 180°+\- pression sus pubienne




MESURES PREVENTIVES

RESPECT DE LA MECANIQUE OBSTETRICALERESTITUTION CORRECTE VOIRE HYPERRESTITUTIONVIDANGE VESICALE


CAT DEVANT UNE VRAIE DYSTOCIE DES EPAULES

Manœuvre de Mac RobertsManœuvre de JacquemierManœuvre de LetellierManœuvre de ZavanelliManœuvre « Gaskin »


MANŒUVRE DE JACQUEMIER


MANŒUVRE DE LETELLIER


MANŒUVRE DE ZAVANELLI


MANŒUVRE « GASKIN »Nommée d’après une SF Ina May GaskinAider la mère à se mettre sur ses mains et ses genoux permet le débloquage des épaules (Journal of reproductive medicine, mai 1998)


CONSEQUENCES MATERNO FOETALES

MaternellesFœtalesMédico légales


CONSEQUENCES MATERNELLES

Risque de rupture utérine faibleRisque de lacération des voies génitales inférieures élevé


CONSEQUENCES FOETALESRisque majeur: DECESLésion du plexus brachial du côté de l’épaule antérieure +\-syndrome de Claude Bernard HornerFractures de clavicule ou de l’humérusRisque d’anoxie cérébrale


MEDICO LEGALPoint de vue des expertsRisque d’inflation du taux de césariennesLA FAUTE IMPARDONNABLE EST L’ABSENCE PHYSIQUE DE L’ACCOUCHEUR RESPONSABLE LORS DE L’ACCIDENTAléa thérapeutique


TYPES DE DEFINITIONS

Anatomique: la tête fœtale ayant franchi la vulve, les épaules ne s’engagent pas par incompatibilité mécanique entre le diamètre biacromial et les mensurations du bassin maternel;retenue par les auteurs français.

Fonctionnelle: l’accouchement n’est pas effectué alors que les manœuvres usuelles d’abaissement de la tête fœtale ont été réalisées;retenue par les anglosaxons.

Restrictive: n’est pas dystocie des épaules ce qui a pu être traité autrement que par une manœuvre de Jacquemier…


EPIDEMIOLOGIE

Fréquence en augmentation0,3 à 0,5% pour toute difficulté aux épaules1/4000 à 1/5000 pour une vraie DE


EPIDEMIOLOGIE

0,6%1995Baskett

0,40%1989Gregoriou

0,59%1982Magnin

AVB0,37%1978Benedetti

Poids>4000g1,7%1969Sack

0,15 à 0,38%1960Schwartz

RemarqueIncidenceAnnéeAuteurs


FACTEURS PREDICTIFSEn antepartum

Macrosomie fœtaleAge gestationnelAnomalies du bassin

En perpartumPeut on prévoir la dystocie des épaules?


MACROSOMIE FOETALEAdmise de tous comme principal facteur de risquePoids>4000g (4,45%), poids>4500g (1,6%)Diagnostic anténatal très difficile, CA et\ou DAT>97ème percentileElle même plurifactorielle

Facteurs constitutionnels: obésité, poids naissance mère, facteur ethnique, garçonFacteurs acquis: multi, age>35ans, ATCD de macrosomie, prise de poids excessive, DDT, Diabète gestationnel (18 à 30%) et DID (50%), ATCD DE


MACROSOMIE FOETALE

0,064%0,50%6,12%Treisser

4,45%Panel

0,130%1,06%6,80%Ouarda

9,60%Falk

>5000g>4500g>4000gAuteurs


AGE GESTATIONNEL

1,7% de DE avant 41 SA contre 3,6% apres 42SA(Acker,risk factors for shoulder dystocia, Obstet Gynecol, 1985)


ANOMALIES DU BASSIN

Dans les DE, on rencontre 25% de bassins platypelloides soit un DT>PRP


REVUE DE LA LITTERATURE

Lewis et coll, J Reprod Med, 199825%DE ont au moins un des FDR citésHU =sensibilité de 60% pour dépister macrosomieVPP=7,8%

Geary et coll, Eur J Obstet Gynecol, 2001VPP de chaque FDR, obésité, gain de poids>20kgs, T<1,50m, DG, =2%VPP=3% si FDR associés


QUELQUES DONNEESATCD de DE + DG + Macrosomie est à haut risque de DE50 à 60% DE surviennent chez des enfants dont le poids atteint 4000g DG augmente le risque de DE de plus de 70%DG + macrosomie + extraction instrumentale = risque de DE de 35%Récurrences de DE = 7 à 20 x


CARACTERISTIQUES DU TRAVAIL

Seconde phase du W allongéeArrêt de la progression dans la filière pelvienneNécessité d’une extraction instrumentale (multipare)


RISQUES DE DYSTOCIE DES EPAULES SELON LE W (Benedetti)

55%10,7%25%Arrêt progression

22,6%10,8%66%Anomalie progression

35,3%6%0%W prolongé

17,3%10,5%24%W normal

>4500g>4000gDG

>4000g


PEUT ON PREVOIR LA DYSTOCIE DES EPAULES?

Plus de 50% des DE surviennent sur enfant de poids normalLimites: estimation du poids avec marge de 10%Risque de césarienne systématiqueDG ou DIDDéclenchement du W: tous les auteurs affirment qu’une macrosomie isolée n’est pas une indication


REVUE DE LA LITTERATUREGross:

Étude sur 7000 accouchements3 FDR (poids, allongement seconde phase, arrêt progression)mais 85% des DE = surprise

Larsen:Étude sur 945 enfants poids>3800GComparaison déclenchement/AVBSCésar x3 et Ventouse x2Score Apgar <7 à 1min augmente


REVUE DE LA LITTERATURE

Delpapa:Étude sur l’EPF77% patientes ayant accouché dans les 3 jours après EPF ont un P naissance < 4000g

Coombs:Tx de césarienne x2 si déclenchement/AVBS

Gonen:Étude patientes à T ayant une EPF entre 4000 et 4500gPas de différence de fréquence de DE dans le groupe déclenchement/AVBSRésultats = si DG


CONCLUSIONRespect de la mécanique obstétricale Connaître les manoeuvres obstétricalesSuspiscion de macrosomie et\ou facteurs de risque de dystocie des épaules: OBSTETRICIEN SUR PLACENe pas déclencher toute macrosomie

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