ECG 12 dérivations

Le bloc de branche

Le tronc commun L’onde Q pathologique

Préparé par

Maxime R-Fortin, CCP, A-EMCA Flight Paramédic-Instructeur au Centre de formation paramédicale de la Capitale-Nationale

Conduction cardiaque

Sur la photo vous pouvez apercevoir une version simplifiée de ce système en jaune

Branche gauche

Branche droite

Le système cardiaque est pourvu d’un système de conduction rapide de l’électricité. Un espèce d’autoroute pour la dépolarisation

Nœud sinusal

Nœud AV

Système lent: fibre de Purkinje

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Système de conduction

. • L ’onde P représente la

dépolarisation des oreillettes • Le QRS la dépolarisation des

ventricules • L’onde T la repolarisation des

ventricules

Parce qu’il existe un système de conduction rapide, la dépolarisation des ventricules se fait rapidement. Cela s’aperçoit par un QRS serrés { l’ECG

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Bloc de branche

.

Si pour une raison ou une autre la dépolarisation des ventricules ne se fait pas aussi rapidement que prévu, les QRS s’élargissent.

• Normale: 80-100 ms • Légèrement élargi: >100 ms • Large: >120 ms

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Bloc de branche

Un bloc de branche est l’altération de la conduction dans l’une des 2 branches du faisceau de His.

Si une de ces branches est bloquées le courant devra utiliser un autre chemin pour dépolariser le ventricule

Ce détour que l’électricité doit prendre entraine un délai dans la dépolarisation du cœur QRS s’élargi

Branche gauche

Branche droite

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Bloc de branche

Branche gauche

bloquée (BBG)

Branche droite

Exemple: Ici le courant utilisera la branche droite, puis passera de cellule en cellule pour dépolariser la partie gauche du cœur.

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Bloc de branche

Jamais vous ne pouvez parler d’un bloc de branche si le QRS n’est pas large >100 ms

Lors du monitoring du patient, vous pourriez remarquer un QRS large et suspecter un bloc de branche par contre,

Il est impossible de confirmer cette suspicion sans faire un ECG 12 dérivations. De plus, lors de l’ECG 12 d, vous pourrez différentier le BBD du BBG en V1.

La présence d’oreilles de lapin, peut vous aider dans certains cas, mais elles ne sont pas toujours présentes.

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Bloc de branche droit

Branche gauche

Branche droite

Ici la branche droite du système de conduction rapide est bloquée.

Allons voir l’ECG 12 dérivations chez ce patient.

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Bloc de branche droit

Voici l’aspect typique d’un bloc de branche droit

Maintenant comment le distinguer d’un bloc de branche gauche?

Méthode simple

QRS larges? • <100 ms pas de bloc • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS { sa gauche: • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

Méthode simple

QRS larges? • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS { sa gauche • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

Pratiquez-vous

QRS larges? • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS { sa gauche: • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

Pratiquez-vous

QRS larges? • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS { sa gauche: • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

Pratiquez-vous

QRS larges? • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

QRS 112ms

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS (en sens inverse): • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

QRS 144

Pratiquez-vous

QRS larges? • >100 ms bloc incomplet • >120 ms bloc complet

Si oui

En V1, Je fais suivre mon doigt de l’onde T vers le QRS { sa gauche: • Si le QRS monte vers le haut

(droite) BBD • Si le QRS va vers le bas

(gauche) BBG

Fait intéressant sur le BB

Le bloc de branche droit nous permets de faire une analyse normale des segments ST

Le bloc de branche gauche est un imitateur d’infarctus. L’évaluation de l’infarctus aigu lors d’un bloc de branche gauche est complexe et peu de professionnels connaissent les critères spécifiques.

La présence d’un bloc de branche peut être nouveau (infarctus aigu) ou chronique.

La technique d’analyse fourni dans le cadre de la formation est une version simpliste, souvent efficace. Cette technique n’est pas parfaite et pourrait vous laisser croire à un bloc de branche alors que c’est d’autre chose (ex: hyperkaliémie, anomalie non-spécifique de la conduction inter ventriculaire, pacemaker etc.)

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Fait intéressant sur le BB

Une chose importante à retenir est que tout chaque bloc de branche gauche trouvé sur un ECG en 12 dérivations par le paramédic doit être transmis { l’UCCSPU car ceux-ci sauront différencier les infarctus des imposteurs

L’infarctus aigu de type tronc commun

La coronaire droite irrigue • Le nœud sinusal • Le nœud AV • La partie inférieure du cœur • La partie postérieure du cœur • Souvent le ventriculaire droit

La coronaire gauche se sépare en 2 et donne • La circonflexe qui irrigue la partie l'antéro-

postérieure du cœur gauche • L’inter ventriculaire antérieure qui irrigue la

partie antéro-septale du ventricule gauche

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Tronc commun

I

Il arrive par moment que l’artère coronaire gauche se bloque avant la séparation entre l’artère inter ventriculaire antérieure et la circonflexe

Cela cause un infarctus très massif. Le taux de mortalité peut être aussi élevé que 70%

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Tronc commun

Nous avons rapportés dans la région 03 une multitude d’infarctus de type tronc commun. La problématique actuelle est que le MDSA n’est pas en mesure de reconnaître ce type d’infarctus

Il est donc possible que vous ayez rencontré un patient en infarctus massif sans pour autant en avoir eu la confirmation au MDSA.

L’infarctus antérolatéral (V1 { V6) amène une suspicion d’occlusion proximale des deux coronaires (IVA et circonflexe) ou du tronc commun.

Si vous croyez avoir un doute, il faut l’envoyer { l’UCCSPU

Tronc commun

Pour détecter un tronc commun, les critères suivants sont à surveiller sur l’ECG

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivation AVR

Vous devez savoir qu’une élévation du segment ST en AVR sans autres anomalies de type sus ou sous décalage n’est pas significatif

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Tronc commun

Une élévation du segment ST en aVR peut être causée par un occlusion dans le tronc commun, une occlusion proximale de l’IVA ou une maladie sévère des trois vaisseaux

Ce type d’élévation prédit fréquemment la nécessité de pontage

L’absence d’élévation du segment ST en AVR exclut presque entièrement la présence d’une lésion significative dans le tronc commun

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Tronc commun

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

Tronc commun

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

Tronc commun

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

Tronc commun

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

Tronc commun

Sous décalage diffus dans les précordiales ou sus décalage > 1 mm en AVL

Élévation >1 mm du segment ST dans la dérivations AVR

Infarctus ancien

Vous êtes vous déjà demandé comment le MDSA pouvait différentier un infarctus aigu vs un infarctus ancien?

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Infarctus ancien

L’élévation du segment ST est synonyme d’infarctus aigu

Cet élévation se résorbe quelques jours après l’infarctus

La nécrose du tissu (infarctus ancien) peut s’apercevoir sous la forme d’ondes Q pathologiques dans le territoire impliqué

L’onde Q peut commencer { se développer dès la deuxième heure du début de l’infarctus et persiste souvent pour la vie

Ce n’est pas tous les infarctus qui développent des ondes Q

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Ondes Q

Par définition, une onde Q est la première déflexion négative rencontrée juste avant le QRS

La présence de petites ondes Q est normale

Ondes Q pathologiques

Des ondes Q pathologiques sont présentes dans2 dérivations contiguës et sont: >0.04 sec de large

ou encore

> 1/3 de l’amplitude du QRS

N.B: Parfois l’onde Q prend complètement la place du QRS (QS)

Infarctus antéro-septal ancien

Ondes Q pathologiques

Des ondes Q pathologique sont des ondes Q dans 2 dérivations contiguës qui sont: >0.04 sec de large

ou encore

> 1/3 de l’amplitude du QRS

N.B Parfois l’onde Q prend complètement la place du QRS (QS)

Infarctus latéral ancien

Ondes Q pathologiques

Des ondes Q pathologique sont des ondes Q dans 2 dérivations contiguës qui sont: >0.04 sec de large

ou encore

> 1/3 de l’amplitude du QRS

N.B: Parfois l’onde Q prend complètement la place du QRS (QS)

Ici infarctus inféro-latéral aigu avec ondes Q en voit de constitution

Sources

http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2011/11/LMCA-FACEM.jpg

http://www.e-cardiogram.com

ECG in 10 days par David R. Ferry

Lecture accélérée de l'ECG par Dave Dubin

www.uptodate.com

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