ECG InterprétationInterprétation

Pr JP Camous, CHU NICE

Pr P Ambrosi, CHU Marseille

Interprétation de l’ECGLes 12 dérivations standards:• Périphériques: I(= DI), II (=DII), III (=DIII),

VR (=aVr), VL (=aVl), VF (=aVf)• Précordiales: V1 à V6

• En cas d’arythmie réaliser un enregistrement long, par ex DII long

• Utiliser une règle pour mesurer les intervalles et la fréquence cardiaque

VR -150° VL -

30°

Position des dérivations périphériques dans le plan frontal

30°

DI 0°

DIII VF DII

+120° +90° +60°

ECG interpretation

Territoires des coronaires:

– Anterieur• Antéroseptal V1-V3• Antéroapical V3-V5• Antéroapical V3-V5• Antérolateral V4-V7 • Latéral haut I-aVL

– Inferieur II, III aVF

– Inferieur-postérieur (basal): inférieur + V8-V9 + grande onde R en V1-V2

ECG interprétation

ECG : principales ondes et intervalles

ECG interprétation

• L’échelle des ordonnées est habituellement de1cm/mV (2 grands carrés)carrés)

• La vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25 mm/sec (1 petit carré = 0,04 sec)

Principales étapes de l’interprétation

1) les ondes P et le rythme2) Le PR3) Le QRS3) Le QRS4) Le ST5) L’onde T

ECG interprétation1ére étape: onde P

• Si le rythme est sinusal:– Une onde P devant chaque QRS– P > 0 sur les dérivations I, II, aVl, aVf

• Morphologie de P:– Si durée >120 msec : hypertrophie auriculaire G– Si amplitude > 0,25 mV en II et 0,2 mV en III:

hypertrophie auriculaire droite

ECG suivant

• Tracé normal: rythme sinusal, ondes P normales

ECG interprétation2éme étape

Intervalle PR

– 120 < PR normal < 200 msec – 120 < PR normal < 200 msec – Si PR >200 ms: bloc atrioventriculaire du 1er

degré

– PR normalement iso-électrique (en cas de dépression du PQ évoquer une péricardite)

ECG interprétation3éme étape

QRS

ECG interprétation3éme étape

QRS

- Axe dans le plan frontal normalement situé entre 0° et +90°(pour certains de -30°à + 90°)- Si < -30°: déviation axiale G du QRS (en l’absence - Si < -30°: déviation axiale G du QRS (en l’absence

de BBG, correspondant à un hémibloc antérieur gauche)

- Si > 90°: déviation axiale droite du QRS (en l’absence de BBG, correspondant à un hémiblocpostérieur gauche ou une hypertrophie ventriculaire D)

Aspect normal du QRS en dérivations précordiales

ECG interprétationQRS: troubles de la conduction

intraventriculaire- Durée normale du QRS < 100 msec

- Si durée comprise entre 100 et 120 msec: bloc de branche incomplet

- Si > 120 msec: bloc de branche complet- Si > 120 msec: bloc de branche complet

- BB droit: retard de la déflexion intrinsécoïde en V1: le sommet de R ou de R’ (= déflexion) apparait plus d’un petit carreau après le début du QRS, donnant souvent un aspect en M suivi d’une onde T négative

- BB gauche: retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 donnant souvent un aspect de QRS empâté en V6 suivi d’une onde T négative

Bloc d’une hémibranche gauchedu faisceau de His

Hémibloc antérieur gauche (HBAG)• déviation axiale gauche franche du QRS

(au-delà de -45°)• aspect qR en VL• aspect qR en VL

Hémibloc postérieur gauche (HBPG)• déviation axiale droite du QRS• aspect rS en VL

ECG interprétationQRS

– Hypertrophie ventriculaire D• Axe > 110°• Indice de Lewis (R1-R3)+ (S3-S1) < -14 mm

• R/S > 1 en V1 et V2

– Hypertrophie ventriculaire gauche• Déviation axiale G du QRS• Indice de Lewis > 17 mm

• Dans les précordiales, indice de Sokolow et Lyon (SV1 + RV5 ou SV2 + RV6) > 35 mm

Hémibloc postérieur G + BBD

Bloc de branche droit complet + BAV1

Bloc de branche gauche complet

ECG interprétationQRS

– Ondes Q• Infarctus du myocarde• Cardiomyopathie hypertrophique

– Micro-voltage (QRS < 0,5 mV dans toutes les dérivations périphériques):

• Epanchement péricardique• Myxoedème• Emphysème…

Séquelles d’infarctus inféro-latéro-basal (postérieur)

Ondes Q en territoire inférieur (II, III, VF) et V6Onde R initiale en V1, V2

ECG interprétation4éme étape: ST

• Normalement isoélectrique ou discrètement ascendant

• sus-décalage du ST: • sus-décalage du ST: – convexe vers le haut: angine de poitrine,

infarctus du myocarde, anévrisme VG– concave vers le haut: péricardite

Segment ST:

• Sous-décalage de ST– Angine de poitrine– Infarctus sous-endocardique– Infarctus sous-endocardique– Imprégnation digitalique– Bloc de branche– Hypertrophie

ECG: IDM très récent en territoire antéro-septal

Angor de PRINZMETALSus-décalage majeur de ST en rapport avec un

spasme coronarien

Infarctus BasalOndes R initiales en V1 et V2Sous-décalage de ST en VF, V1, V2, V3

Sus-décalage de ST en antérieur persistant des mois ou des années après un IDM:

séquelle d’IDM antérieur avec anévrisme VG

ECG: sous-décalage de ST majeur au cours d’une crise d’angor

Cupule digitalique

ECG: sous -décalage de ST en V6 dans une hypertrophie VG

V1

ECG interpretation5éme étape: onde T

• Normalement >0 dans la plupart des dérivations(exceptées aVr, V1, V2, aVf) et asymétrique

• Ischémie: onde T symétrique et pointue• Ischémie: onde T symétrique et pointuenégative ou positive

• Négative et asymétrique en cas de– Bloc de branche (en V1 pour le BBD, V6 pour le

BBG)– Hypertrophie VG (en V6)

ECG: Ischémie

ECG interpretation

QT• Dépend de la fréquence cardiaque

• Variable selon la dérivation

• < 440 ms après correction pour la fréquence cardiaque• < 440 ms après correction pour la fréquence cardiaque

• Augmente en cas de bradycardie, hypokaliémie, antiarythmiques de classe III (Sotalex, Cordarone), neuroleptiques

• Un QT allongé favorise la survenue d’un trouble du rythme ventriculaire grave: « Torsades de pointes »

ARYTHMIES

EXTRASYSTOLE AURICULAIRE

• Survient prématurément

• Onde P’ de morphologie anormale

• Parfois cachée dans l’onde T dont la forme est alors modifiée (ci-contre)

TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES

QRS fin sauf si bloc de branche associé

• Fibrillation auriculaire• Flutter auriculaire• Tachycardie jonctionnelle• Tachycardie atriale

Fibrillation auriculaire

• Pas d’ondes P

• Activité auriculaire = ondes f irrégulières, rapides, peu amples

• RR irrégulierLe RR peut être régulier en cas de bloc

atrioventriculaire complet

Fibrillation auriculaire

Flutter auriculaire• Activité atriale régulière rapide à 300/mn

(habituellement): ondes F en dents de scie plus ou moins visibles selon les dérivations

• Fréquence ventriculaire variable (150 /min dans le type 2/1 = 2 ondes F pour 1 QRS)

• RR le plus souvent régulier, mais pouvant être apparemment irrégulier, chaque RR étant souvent un multiple de la durée de l’onde F

Flutter auriculaire 4/1 (4 ondes F pour 1 QRS)

Tachycardie jonctionnelle

• Régulière

• Onde P rétrograde (derrière le QRS) souvent visible)

•

• Sensible aux manœuvres vagales

Wolff Parkinson Withe: PR court en raison d’une onde delta

delta

EXTRAYSTOLE VENTRICULAIRE (ESV)

• Survient sur un cœur normal ou pathologique

• Battement prématuré

• Naissant d’un ventricule– Gauche (aspect de BBD) ou droit (aspect de BBG)– QRS élargi– QRS élargi– Pas d’onde P avant le QRS–

• Morphologie: Souvent les extrasystoles ventriculaires ont toutes la même forme mais parfois il existe 2 morphologies ou davantage

• Isolée, en doublet, en triplet

• Parfois bigéminée: 1 QRS normal, 1 ESV, 1 QRS normal, 1 ESV etc.

Successivement: 1 doublet ventriculaire et 3 extrasystoles ventriculaires de

morphologies différentes

Bigéminisme ventriculaire

Doublets ventriculaires

Tachycardie ventriculaire

• Plus de 3 ESV successives

• Fréquence >120/min

• TV soutenue: durée > 30 sec• TV soutenue: durée > 30 sec

• TV non soutenue: durée <30 sec

• Devant une tachycardie régulière avec QRS larges rechercher des arguments inconstants en faveur de la TV: ondes P dissociées des QRS, captures (QRS de morphologie identique à celles des QRS hors TV), complexes de fusion de morphologie intermédiaire entre 1 QRS normal et un QRS en tachycardie

TV non soutenue

Tachycardie ventriculaire

TV: Dissociation (ondes P visibles: fléches) et fusions (F)

« Torsade de Pointes »

Association BAVIII et torsade de pointes

Torsade de pointes

Fibrillation ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

ECG: Blocs atrio-ventriculaires

BAV 2/1 Mobitz II

BAV 2/1 Mobitz IIde haut degré

ECG: bloc sino-auriculaire

Bloc sino-auriculaire