II

Rolf Engelberger

Maladie thrombo-embolique veineuse:

TVP des membres

supérieurs

SSUM Section Vaisseaux – cours final: artères et veines périphériques

Bâle 13/14 février 2020

Echo-Doppler vasculaire

II I

•Epidémiologie

•Classification/Facteurs de risque

•Manifestations cliniques

•Complications

•Diagnostic

•Traitement

Overview

II I

TVP des MS représente ~ 10% de tous les TVP1,2

Etude populationnelle3:

Incidence annuelle 16/100‘000

Constante augmentation de l‘incidence

En raison du recours croissant des cathéters/dispositifs intraveneux

Epidémiologie

1Joffe HV, Kucher N, et al.Circulation.2004; 2Munoz FJ, et al. Chest. 2008;3Spencer FA, et al.Am J Med. 2007

II I

Définition anatomique1:

- TVP des MS proximale : TVP des la V. axillaire ou plus proximale- TVP des MS distale: TVP des VV brachiales ou plus distales

Définition étiologique:

- TVP des MS primaire

- TVP des MS secondaire

���� Différence importante pour la prise en charge

Classification des TVP des MS

1Kearon C, et al. Chest. 2012;141:e419S-e494S

II I

TVP des MS primaires vs secondaires

Czihal M, Hoffmann U. Vasc Med. 2011;16:191-202.

20-30% 70-80%

II I

1. TVP des MS idiopathiques

Sans FR ou sans Venous Thoracic Outlet Syndrome (VTOS) sous-jacent identifié

Néanmoins: Le taux de thrombophilie est plus élevé avec des TVP des

MS idiopathiques que avec des TVP des MS induites par l’effort ou associées au cathéter. 1

Dans une étude de cohorte de 38 patients avec TVP des MS présumé idiopathique, 9 (23.7% vs 11.1% pour des TVP des MI) était diagnostiqués avec un cancer pendant 1 an de suivi, la majorité découverte pendant les premières semaines du diagnostic de TVP2

TVP des MS primaires

1Linnemann B et al. Thromb Haemost. 2008;100:440-446.2Girolami A et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999;10:455-457

II I

2. TVP des MS induites par l‘effort

= Paget-Schroetter Syndrome1

• Plus fréquent que les idiopathiques

• Plus fréquent chez les hommes

• Presque tous les patients avec VTOS sous-jacent

• Anamnèse typique

• Physiopathologie: • Microtraumatismes répétitifs de la paroi de la V. sous-

clavière avec activation de la cascade de coagulation

TVP des MS primaires

1 Illig KA, Doyle AJ. J Vasc Surg. 2010;51:1538-1547

II I

Classification des „Thoracic Outlet

Syndrome“ = Sy du défilé thoracique

Illig KA, Doyle AJ. J Vasc Surg. 2010;51:1538-1547

II I

Rétrécissement de la partie antérieure de

l’espace costo-claviculaire limitée par:

Venous Thoracic Outlet Syndrome VTOS

Remarque: la côte cervicale comme cause classique du TOS neurogène ou artériel ne semble pas être relevante pour la VTOS

Illig KA, Doyle AJ. J Vasc Surg. 2010;51:1538-1547

- Antéro-médial : par l’intersection de la clavicule et la 1ère côte (y c. muscle/tendon sousclavier et ligament costo-claviculaire) - Postéro-latéral : par le m. scalène antérieur

II I

Définition:

TVP des MS en présence d‘un FR endogène ouexogène connu

FR les plus importants:

Voies veineuses centrales

Cancer: •État prothrombotique induit par le cancer

•Stase veineuse due à une compression veineuse directeou une infiltration cancéreuse de la paroi veineuse

•Lié aux cathéters ou au traitement anticancéreux

TVP des MS secondaires

Kucher N. N Engl J Med. 2011;364:861-869

II I

Environ 50% de tous les TVP des MS

Incidence de TVP des MS après VVC:

Cliniquement manifeste: varie entre 5% et 28%1,2

Avec dépistage systématique: jusqu’à 66% des patients avec cancer3

Peripherally inserted central catheters (PICC)

Risque similaire aux VVC avec une incidence reportée de 3 to 58%4

TVP des MS associée à un cathéter

1Lokich JJ, Becker B. Cancer. 1983; 2Karthaus M, et al.Ann Oncol. 2006; 3Verso M, Agnelli G. J Clin

Oncol. 2003; 4Evans RS, et al.Chest. 2010

II I

Typiquement sensation de gêne ou de douleur mal définie du bras, de l’épaule ou du cou, avec œdème du bras concerné

Symptômes souvent soulagés au repos ou avec surélévation du bras

Les symptômes peuvent être discrets ou même complètement absents

Surtout en cas de TVP associée à un cathéter �impossibilité de tirer du sang ou état fébrile due à une infection du cathéter peuvent être le motif d’examen

Manifestations cliniques���� Symptômes

II I

Oedème du bras et de la main

Cyanose légère de l’extrémité atteinte

Collatérales visibles sur l’épaule/bras proximal

Cordon induré douloureux

�Symptômes et signes non-spécifiques

Manifestations cliniques���� Signes

II I

Manifestations cliniques

II ICzihal M, Hoffmann U. Vasc Med. 2011;16:191-202.

Manifestations cliniques

II I

En général moins fréquentes que après TVP des MI1

Complications des TVP des MS

1Engelberger & Kucher, Circulation. 2012;126:768-773

II I

La prévalence de TVP MS parmi les patients suspects est d’environ 30-40%1,2

Une seule étude prospective de stratégie diagnostique dans le cadre de la TVP des MS3

Diagnostic de la TVP des MS

1Merminod T, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2006; 2Constans J, et al. Thromb

Haemost. 2008; 3Kleinjan et al, Ann Intern Med 2014; 160: 451-7

II I

Une petite étude avec 52 patients consécutifs1

23 avec cancer, 18 avec VVC

Résultats:Sensitivity de 100% (95% CI, 78–100%)

Specificity de 14% (95% CI, 4–29%)

NPV 100%, PPV 32%

Conclusion:Utilité limitée en raison de la grande prévalence de comorbitidés

D-dimères ?

1Merminod T, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2006;17:225-226.

II I

Dérivé rétrospectivement sur un échantillon de 140 patients suspects de TVP MS (50 cas confirmés; validé dans 2 autres études prospectives

Ce score a été utilisé dans la stratégie de Kleinjan et al. de façon dichotomique avec une bonne performance

Score de probabilité clinique de Constans

Constans J, et al. Thromb Haemost. 2008; Kleinjan et al, Ann Intern Med 2014

II I20SSUM – cours final: artères et veines périphériques

21% avec

D-dimères

négatives TVP MS 25%

TVS 13%

« taux d’échec » à

3 mois à 0.4%

(IC 95% 0.0-2.2)

Kleinjan et al, Ann Intern Med 2014

II I

Stratégie diagnostique en cas de suspicion

de TVP des MS

Kleinjan et al, Ann Intern Med 2014; Robert-Ebadi et al, Rev Med Suisse 2015

II I

A remplacé la phlébographie comme imagerieinitiale

Revue systématique récente1:

Echographie de compression: Sensitivity 97% (95% CI, 90–100%)

Specificity 96% (95% CI, 87–100%)

Doppler couleur et courbe spectrale utile pour évaluation de la V. sous-clavièreproximale et les troncs brachio-céphaliques

Echo-Doppler

1Di Nisio M, et al. J Thromb Haemost. 2010;8:684-692

II I

Echo-Doppler: Anatomie veineuse

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

II I

Veine jugulaire interne

Images de www.ultrasoundpaedia.com

Compr

Compr

II I

Veine sous-clavière

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

Compr

II I

Veine sous-clavière

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

Compr

II I

Veine axillaire

Images de www.ultrasoundpaedia.com

Compr

II I

Veine axillaire

Images de www.ultrasoundpaedia.com

Compr

II IImages de www.ultrasoundpaedia.com

Veines brachiales

II I

H 65 ans, avec PICC line MSG pour AB qui développe un oedème du MSG, sans douleurs� Probabilité clinique:

Cas 1

TVP likely

II I

Cas 1

Kleinjan et al, Ann Intern Med 2014;160:451-7

II I

Cas 1

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

II I

Cas 1

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

PICC line

II I

H 35 ans, avec gonflement et douleurs du MSG (gaucher) après déménagement

Cas 2

II I

Cas 2

Chin et al, J Ultrasound Med 2005; 24:829–838

II I

Phlébo-CT ou -IRM1

Peu de données…

Utile pour Diagnostic de TVP des MS très proximal

Diagnostic de pathologies concomitantes (cancer, ADP, ouanomalies anatomiques suggestives d’un TOS)

Phlébographie

Gold-standard…

Utilisé principalement pour ttt endovasculaire ouchirurgical

Autres imageries

1Di Nisio M, et al. J Thromb Haemost. 2010;8:684-692

II I

Buts:

Soulager les symptômes

Prévenir la progression de la thrombose

Réduire le risque de EP, de récidive et de syndrome post-thrombotique

Mais la majorité des recommendations pour le ttt des TVP des MS sont dérivés de patients avec TVP des MI…

Treatment

II I

Confirmed acute UEDVT

Long term anticoagulation (includes vitamin K antagonist, LMWH, dabigatran or rivaroxaban) : a) For proximal UEDVT: anticoagulation ≥ 3 months (Grade 2B), if not associated with CVC or cancer for 3 months (Grade 1B)

catheter-associated UEDVT: if CVC was removed: anticoagulation for 3 months (Grade 1B, and Grade 2B in cancer patients); if CVC was not removed: anticoagulation as long as CVC remains (Grade 2C, and Grade 1C in cancer patients)

b) For distal UEDVT: < 3 months if anticoagulation is chosen

Initial anticoagulation:

a) for proximal UEDVT: UFH, LMWH, or fondaparinux for at least 5 days (Grade 1B); with LMWH or fondaparinux over iv UFH (Grade 2C) or sc UFH (Grade 2B)

b) for distal UEDVT: clinical or ultrasound surveillance without anticoagulation, or prophylactic dose or therapeutic dose anticoagulation (favor anticoagulation if catheter-associated without catheter removal, or in cancer patients with low bleeding risk)

Catheter-directed thrombolysis or pharmacomechanical thrombectomy

if severe symptoms/signs of UEDVT involving most of subclavian/axillary vein, with low risk of bleeding and good functional status; otherwise anticoagulation alone (Grade2C)

For SVC syndrome:

Urgent angioplasty/stent if severe symptoms;

Additionally for malignant SVC syndrome:

Radiotherapy, chemotherapy, or surgery depending on tumor type and staging

For venous thoracic outlet

syndrome:

Surgical decompression ± angioplasty/stent

if persistent symptoms of UEDVT and venous obstruction by conventional phlebography

after initial treatment

For catheter-associated UEDVT:

No routine CVC removal (Grade 2C).Consider catheter removal if:

• Catheter malfunction or infection• Contraindication to

anticoagulation• Persistent symptoms or signs of

UEDVT during initial treatment• Catheter no longer needed

For idiopathic UEVT:

perform cancer screening

Suggested algorithm for the management of acute upper-extremity deep vein thrombosis (UEDVT). Recommendations were adapted from the 2012 consensus guidelines of the American College of Chest Physicians10 with the levels of evidence graded as fol- lows: Grade 1B indicates strong recommendation with moderate-quality evidence; grade 2B, weak recommendation with moderate- quality evidence; and grade 2C, low- or very-low-quality evidence. CVC indicates central venous catheter; LMWH, low-molecular- weight heparin; SVC, superior vena cava; and UFH, unfractionated heparin. *Includes vitamin K antagonist, LMWH, dabigatran, or rivaroxaban.

Engelberger & Kucher, Circulation. 2012;126:768-773

II I

• TVP des MS en augmentation mais moins fréquentes que TVP des MI

• 70-80% sont secondaires, surtout associées aux cathéter intraveineux et/ou cancer

• Démarche diagnostique avec score de probabilité clinique, D-dimères et écho-Doppler validé

• Echo-Doppler avec bonne sensibilité/spécificité

Conclusion