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astroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 258—265
ES NOUVEAUTÉS EN ENDOSCOPIE BILIOPANCRÉATIQUE
choendoscopie thérapeutique et affectionsiliopancréatiquesherapeutic EUS for the management of pancreatic and biliary diseases
. Barthet
épartement d’hépatogastroentérologie, hôpital Nord, chemin des Bourrely,
3915 Marseille cedex 20, Franceisponible sur Internet le 20 mars 2009
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ntroduction
’échoendoscopie a longtemps été un outil diagnostique quipermis de mieux comprendre l’histoire naturelle des pan-
réatopathies et a considérablement amélioré leur prise enharge, en devenant l’outil d’imagerie de référence dans ceomaine. Le développement des sondes sectorielles a per-is de guider des procédures, initialement diagnostiques.
a ponction pancréatique, qui permet d’obtenir une histolo-ie, est devenue le premier pas vers un abord thérapeutiqueancréatique et/ou biliaire. Avec l’amélioration technolo-ique, c’est-à-dire un canal opérateur de plus de 3,2 mm etn érecteur associés à une image vidéo-endoscopique, lesrocédures thérapeutiques sont devenues possibles. Dans unremier temps, elles concernaient essentiellement le drai-age des collections et pseudokystes (PK) pancréatiques eta neurolyse cœliaque par voie transgastrique, puis se sonttendues au drainage des canaux biliaires et pancréatiques
ar voie transmurale. Plus récemment, des traitementsntitumoraux par injection directe ou thermoablation intra-umorale sont apparus. À cet éventail thérapeutique, seajoute maintenant la possibilité d’abord vasculaire direct,Adresse e-mail : [email protected].
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399-8320/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.gcb.2009.02.005
e la veine porte ou pour scléroser des perforantes vei-euses dans le cadre d’hypertension portale segmentaire,oire des gastro-entéroanastomoses guidées sous échoendo-copie (EE).
L’EE thérapeutique est donc désormais un apport essen-iel dans la prise en charge thérapeutique, seule, endjonction ou en association à la cholangiopancréatogra-hie rétrograde endoscopique (CPRE) conventionnelle. Ellest par exemple indispensable une fois sur deux pour la réa-isation de kystogastrostomie (KG) ou kystoduodénostomiendoscopiques [1]. Il est intéressant d’ailleurs de compa-er l’évolution historique de la CPRE et de l’EE : la CPRE estestée longtemps un outil diagnostique avant de devenir unepproche thérapeutique dans plus de 90 % des cas [2,3]. Ilst probable que l’EE, qui demeure actuellement un outiliagnostique de référence, verra ses indications glisser delus en plus vers l’interventionnel [3]. Il est actuellementrobable que les endoscopistes réalisant des CPRE serontbligés de se former à l’EE thérapeutique. Si environ 15 %es gastroentérologues Francais sont formés à l’endoscopienterventionelle, seuls 10 % d’entre eux (c’est-à-dire une
uarantaine) réalisent des procédures d’EE intervention-elle [4].Il faut donc aborder, devant le formidable potentiel thé-apeutique de l’EE en train d’éclore, les questions de laalidation des indications thérapeutiques, des possibilités
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Échoendoscopie thérapeutique et affections biliopancréatiq
futures, de l’évolution technologique et de l’inévitable pro-blème de formation et de disponibilité des compétences etdu matériel.
Drainage canalaire
Biliaire
Le drainage biliaire sous EE peut utiliser plusieurs modali-tés. Soixante-neuf cas ont été publiés dans la littérature[5—17] essentiellement sous forme de séries de cas : 45correspondaient à une dérivation biliaire par hépaticogas-trostomie (25 cas) ou cholédocoduodénostomie (20 cas) et26 à une technique de rendez-vous. La technique du rendez-vous est utilisée en cas d’échec de canulation rétrogradeau cours d’une CPRE. Elle consiste à réaliser une ponctionde la voie biliaire sous EE dans un sens antérograde, cequi n’est pas toujours aisé, puis à récupérer le guide dansle duodénum. La procédure devient ensuite une procédureconventionnelle de CPRE. Le drainage par voie transgas-trique est plus souvent indiqué en cas d’impossibilité defranchissement d’une sténose hilaire, par voie rétrograde outranshépatique. Il consiste à ponctionner les voies biliairesintrahépatiques gauches sous EE, à placer un guide dans lesvoies biliaires, puis une prothèse après dilatation du trajet.Le type de prothèse utilisée peut être une prothèse plas-tique droite ou simple queue de cochon ou une prothèsemétallique. Le risque d’écoulement biliaire intrapéritonéalest important et peut entraîner le décès du patient si la pro-thèse n’assure pas une étanchéité parfaite. C’est la raisonpour laquelle l’utilisation de prothèses métalliques expan-sives couvertes est recommandée. Il faut laisser émerger aumoins 2 cm de prothèse dans la lumière gastrique en raisondu risque de migration péritonéale au cours du péristaltismegastrique. Le drainage transduodénal est guidé sous EE, cequi permet de ponctionner la voie biliaire au point le plusproche de la paroi duodénale et d’éviter des vaisseaux duo-dénopancréatiques. La ponction doit être dirigée en regarddu hile hépatique. Une prothèse double queue de cochon oudroite, voire métallique, peut ensuite être laissée en place.La mise en place d’une prothèse plastique est souvent suf-fisante et permet à un trajet fistuleux de s’organiser et deréaliser ensuite un changement de prothèse aisé. Pour notrepart, nous utilisons des prothèses double queue de cochonde 7 à 8,5 Fr dans un premier temps. Le risque essentiel estle pneumopéritoine si la dilatation de la paroi duodénaleest trop importante. Il ne faut donc pas, lors du geste ini-tial, tenter de mettre en place une prothèse de calibre tropimportant.
Les résultats montrent un succès dans 75 à 91 % (88 % enmoyenne) dans des cas très sélectionnés correspondant àmoins de 1 % des CPRE [5—17]. La série la plus importante estcelle de Kahaleh et al., incluant 23 patients avec un succèschez 21 d’entre eux [12]. Le taux moyen de complicationsest de 12 % comprenant biliopéritoine, pneumopéritoine,angiocholite, cholécystite. La question de la perméabilité
du drainage ne se posait pas au début, les patients étantconsidérés en situation palliative et en échec de drainageconventionnel, endoscopique ou transhépatique. Une étuderécente a montré que la perméabilité moyenne du drai-nage transduodénal par prothèse plastique est de 211,8dpumr
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ours [16]. La durée importante de perméabilité est dueu fait que la prothèse organise une fistule cholédocoduo-énale, qui devient une véritable cholédocoduodénostomiechoendoscopique. La place de la dérivation dirigée sous EEomparée au drainage échoendocopique devra maintenanttre évaluée, ainsi que sa place par rapport à la dérivationholédocoduodénale chirurgicale.
rainage canalaire pancréatique
a technique de drainage du canal pancréatique reprende principe du drainage transgastrique des voies biliairesntrahépatiques. Une ponction est effectuée à travers leur gastrique postérieur jusque dans la lumière d’un canalancréatique dilaté. Une dilatation du trajet est effec-uée suivie de la mise en place d’une prothèse plastique9,18—21]. Récemment, il a été proposé une pancréatico-ulbostomie chez des patients pour lesquels une dérivationranspapillaire était impossible [21]. Dans certains cas,’abord échoendoscopique du canal pancréatique a permisne technique du rendez-vous similaire à celle utilisée auours du drainage biliaire [9]. Les indications de ce typee drainage sont réservées aux échecs du drainage rétro-rade au cours d’une CPRE chez des patients présentant uneancréatite obstructive symptomatique. La ponction trans-astrique du canal de Wirsung avec la dilatation du trajetécessaire à la mise en place d’une prothèse suppose deraverser le parenchyme pancréatique avec un risque impor-ant de pancréatite. C’est le cas des sténoses d’anastomoseancréaticogastrique ou pancréaticojéjunale après duodé-opancréatectomie céphalique.
Les résultats de ce type de procédure sont difficiles ànterpréter. En effet, il s’agit de cas très sélectionnés ete très petites séries. Par ailleurs, il convient de séparer,omme dans toutes les pancréatopathies, le succès tech-ique du succès clinique. Quatre séries cliniques ont étéubliées incluant de deux à 13 patients [9,17—21]. Dans laérie clinique la plus importante, le succès technique étaitbtenu chez dix parmi 13 patients (77 %) [20]. Sur un planlinique, le score de douleur était amélioré significative-ent (7,3 à 3,6) même si le recours aux opiacés n’étaitas modifié, l’augmentation moyenne pondérale n’était pasignificative mais il y avait une diminution significative duiamètre du canal pancréatique [20].
rainage de collections
seudokyste pancréatique
’EE interventionnelle est une avancée majeure du drainageransmural des PK pancréatiques et elle est devenue indis-ensable dans plus d’un cas sur deux. Le traitement desystes pancréatiques a d’abord été effectué après tatouagee la paroi, puis par ponction directe, mise en place d’unuide, puis de prothèse kystodigestive [22—25]. Ce traite-ent s’adresse essentiellement aux PK qui ne bombent pas
ans la lumière digestive ou sont associés à une hypertensionortale segmentaire. Il nécessite un échoendoscope avecne sonde sectorielle et un gros canal opérateur pour per-ettre le passage des prothèses. Dans une série prospectiveécente de 50 patients, incluant des PK compliquant aussi
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ien une pancréatite chronique qu’une pancréatite aiguë,ous avons constaté que dans 58 % des cas, les PK n’étaientas accessibles à un drainage endoscopique conventionneltranspapillaire ou transmural) en raison de l’absence deombement dans 52 % des cas et de communication avec lesanaux pancréatiques dans 60 % des cas [1]. De surcroit, ilxistait une hypertension portale dans 10 % des cas, augmen-ant le risque de morbidité hémorragique. Depuis le débutes années 2000, ces difficultés techniques peuvent être sur-ontées grâce à l’utilisation de techniques de drainage sous
E.Si le traitement endoscopique conventionnel transmural
u transpapillaire semble efficace avec une morbidité rela-ivement limitée, pratiquement un patient sur deux ne peuténéficier de ce traitement en raison d’impossibilité tech-ique, soit par absence de bombement endoscopique, deommunication canalaire pancréatique ou en raison d’uneypertension portale segmentaire [1]. L’apport de l’EE inter-entionnelle a été évalué au cours des cinq dernières années1,22—25]. Les premières séries rapportant le drainage de PKous contrôle échoendoscopique ont réuni 20 cas dont quatrebcès pancréatiques [1,22—25]. Le succès a été obtenu dans9 cas sans morbidité. Giovannini et al. avaient présenté uneérie de 20 abcès et 15 PK traités sous contrôle échoendo-copique par drain nasokystique ou prothèse [22]. Dix-huites 20 abcès et tous les PK avaient pu être traités par cetteéthode. Le succès final était obtenu dans 88 % des cas etuatre patients avaient dû être opérés. Depuis cette publi-ation, trois autres séries ont été présentées [1,26—28]. Leuccès technique était observé dans 94 % des cas avec uneraduction clinique dans 82 à 88 % des cas et un taux deomplication de 0 à 16 %. Les résultats sont semblables àeux obtenus par drainage transmural conventionnel. Kaha-eh et al. ont prospectivement comparé les résultats durainage sous EE à ceux du drainage transmural conven-ionnel [26]. Les résultats montraient un succès à courterme identique (93 % versus 94 %), un succès à long termee 91 % versus 84 % sans échec technique [26—28]. Nousvons conduit également une étude prospective basée surn algorithme décisionnel [1]. Cinquante patients ont éténclus sur une période de 42 mois. Un même algorithme thé-apeutique était proposé à tous les patients : en cas deombement franc sans hypertension portale, un drainageransmural conventionnel sans contrôle échoendoscopiquetait directement proposé ; en l’absence de bombement oun présence d’une hypertension portale, un drainage sousE était effectué ; en cas de communication avec un kystee moins de 5 cm un drainage transpapillaire exclusif étaitéalisé. Vingt-quatre PK (48 %) ne présentaient ni bombe-ent ni communication. Le traitement a été réalisé sous
E chez 28 patients (56 %), par voie transpapillaire chez huitatients (16 %) et transmurale sans repérage échoendosco-ique chez 13 patients (26 %). Un patient n’a pu être traitéar voie endoscopique ou échoendoscopique. La faisabilitéechnique était de 98 % avec un succès clinique dans 88 % desas et une disparition radiologique chez 94 % des patientsvec un suivi moyen de 13,3 mois. Il n’y avait pas de diffé-
ence significative d’efficacité entre les trois groupes. Laorbidité totale était de 16 % (8 cas) : deux saignementsineurs peréchoendoscopiques, cinq surinfections dans leroupe EE et une surinfection dans le groupe drainageonventionnel. La taille des PK et le taux de pancréatite
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M. Barthet
iguë étaient significativement supérieurs dans le grouperaité par EE (respectivement 7 cm versus 9,2 cm ; p = 0,02t 76,1 % versus 36,8 % ; p = 0,04). Un décès par hémorragiest survenu sept jours après le traitement sous EE chez unatient avec une hypertension portale sévère. Le traitementous EE des PK permettait donc l’accès à une dérivationndoscopique chez un patient sur deux qui n’auraient putre traités par voie endoscopique. Il était associé à uneorbidité procédurale supérieure dans cette série au drai-
age conventionnel probablement en raison de la sélection’une plus grande proportion de PK postnécrotiques et deatients avec hypertension portale. L’efficacité, proche de0 %, ne différait pas selon la méthode d’abord. Une étuderospective randomisée a comparé le drainage transgas-rique conventionnel avec le drainage transgastrique sousE. Quinze patients ont été randomisés dans chaque groupe29]. Si le taux de complication n’était pas différent entrees deux groupes, le drainage était réussi dans 100 % des casu groupe EE et seulement 33 % du groupe conventionnel.
Les indications du drainage endoscopique de kystes ouK compliquant la pancréatite chronique ne dépendentas de la méthode d’abord, échoendoscopique ou non, etoncernent tous les kystes symptomatiques ou asympto-atiques de plus de 4 cm, particulièrement s’ils sont en
ituation extrapancréatique avec peu de chance de régres-er spontanément. En cas de pancréatite aiguë, la règle este temporiser le plus longtemps possible, un délai minimale six semaines étant recommandé. En effet, ce délai per-et, d’une part, au PK de se collecter correctement dans leut d’obtenir un drainage satisfaisant et, d’autre part, deui laisser la possibilité de régresser spontanément, ce quieut dépasser 50 % dans ce cas [1,26—28]. Néanmoins, laurvenue d’une surinfection peut conduire à une indicatione drainage plus précoce.
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es fistules biliaires et collections de bile (biliome) sont desomplications de la chirurgie biliaire qui peuvent s’observerusque dans 29 % des cas [30]. Si le traitement des fistulesiliaires est rapidement résolu par l’abord endoscopiquee la voie biliaire, le traitement des biliomes est plusomplexe. La stratégie thérapeutique repose souvent sur laadiologie interventionnelle, ces collections bombant rare-ent dans les structures digestives. Sept cas de drainage
ndoscopique ou échoendoscopique par drainage transmuralu moyen de prothèses plastiques ont été publiés dans troiséries. Une série de cinq patients traités par guidage échoen-oscopique exclusif, dont quatre fois par voie transgastriqueété publiée [30]. Un succès clinique et radiologique a été
btenu chez les cinq patients sans complication. La duréeoyenne du drainage a été de 6,8 semaines et aucune réci-ive n’est apparue après le retrait des prothèses.
ollections postopératoires pancréatiques
a chirurgie pancréatique est grevée d’un lourd taux deorbidité et de mortalité. Après résection pancréatique,
a mortalité avoisine les 6 % dans les centres spécialisés1]. Le taux global de complications varie entre 18 et 54 %vec par ordre de fréquence décroissante les fistules dans
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Échoendoscopie thérapeutique et affections biliopancréatiq
10,4 % des cas, le retard de vidange gastrique dans 9,9 %des cas, l’hémorragie dans 4,8 % des cas, l’infection dans4,8 % des cas et l’abcès intra-abdominal dans 3,8 % des cas[31]. En cas de réintervention chirurgicale, nécessaire dans4 à 9 % des cas, la mortalité augmente de facon dramatiquepour atteindre 23 % à 67 % des cas [31]. Heureusement, lamajeure partie de ces complications (80 %) se traite de faconconservatrice. La fistule est la principale complication aprèschirurgie pancréatique. Ainsi, au cours d’une revue de 2684résections pancréatiques, Bartoli et al. ont rapporté la pré-valence de fistules pancréatiques, allant de 33 % pour lespatients avec cholangiocarcinomes, à 5 % pour ceux avecpancréatite chronique [32]. L’accès à la fistule peut se fairede deux manières : soit par voie transpapillaire, soit par voietransmurale, soit même par les deux voies.
Le drainage assisté par EE augmente la faisabilité de drai-nage des collections sans bombement digestif [1,26—28]. Ildiminue le risque d’hémorragie, en visualisant les vaisseaux,même en cas de collections avec bombement [26,28]. En casde collection immature (incomplètement collectée), il estimportant de laisser en place un drain nasokystique entre lesdeux prothèses double queue de cochon, afin de réaliser deslavages fréquents [1]. Il n’y a pas pour l’instant, dans la lit-térature, d’arguments justifiant l’association systématiqued’un drainage transpapillaire à un drainage transmural.L’indication est décidée au cas par cas. Nous avons rapportéles cas de cinq patients traités avec succès par endoscopieinterventionnelle après chirurgie pancréatique compliquéede collections [33]. Le traitement des collections consistaiten une KG dans tous les cas, réalisée sous EE dans quatrecas. La KG était complétée par la mise en place de deux pro-thèses double queue de cochon parfois associée à un drainnasokystique pour rincage et associée à un drainage trans-papillaire pancréatique dans deux cas. Tous les patients ontété guéris sur un plan clinique et avec une disparition del’image radiologique dans un délai de 33 jours à trois mois.Une seule complication par surinfection est survenue et aété traitée par la mise en place d’un drain nasokystiqueentre les prothèses kystogastriques pour lavage pendant huitjours.
Ablation et traitement antitumoral
La précision de l’EE permet un placement précis dessondes thermiques, de radiofréquence ou d’irradiation etl’injection directe de substances tumoricides. Si la procé-dure d’abord est bien validée, l’efficacité et les protocolesthérapeutiques sont en cours de validation, la plupartdemeurant au stade expérimental chez l’animal.
Injections directes
Plusieurs types d’injection ont été utilisés : agents cyto-toxiques directs (paclitaxel), cyto-implants lymphocytaires,thérapie génique. Aucune de ces études n’était randomisée ;il s’agissait, en fait, d’étude de faisabilité. Des injections
intrapancréatiques de paclitaxel (Oncogel®) ont été effec-tuées chez huit cochons [34]. La tolérance était bonneet une nécrose de 2 cm était constatée après autopsie del’animal. Les premières études de phase I d’injection decytoimplants ont été publiées en 2000 [35]. Il s’agissaitciupc
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’injection intratumorale de lymphocytes issus de culturesixtes allogéniques. La tolérance était bonne avec uneédiane de survie de 13 mois chez huit patients. Diffé-
entes thérapies géniques ont été testées. Vingt et unatients ont recu des injections répétées d’un vecteur viralNYX-15 pendant huit semaines en association avec de laemcitabine [36] mais l’efficacité n’a pas semblée supé-ieure à celle des traitements conventionnels. Des injections’adénovirus vecteur du gène du TNF (TNFerade®) ont éga-ement été réalisées [37]. Trente-sept patients avec canceru pancréas ont été traités par injection de TNFerade®
ssociée à une chimiothérapie systémique. Quarante-septour cent étaient en vie à trois mois sans progression maisa réponse objective n’était observée que chez 11 % desatients.
La destruction de tumeurs kystiques pancréatiques parnjection d’alcool a aussi été rapportée chez 25 patients38]. Une ponction aspiration avec lavage pendant 5 minutesar de l’alcool à 80◦ était réalisée sous EE. Il n’y a pas eu deomplication et les kystes ont disparu chez 35 % d’entre eux.inq patients opérés n’avaient plus d’épithélium au niveaue la paroi de la lésion kystique.
estruction in situ
lusieurs modalités de destruction tumorale directe sontn cours d’évaluation : radiofréquence, brachythérapie,njection d’isotopes, thérapie photodynamique. La radiofré-uence intrapancréatique a été effectuée chez 13 cochonsvec une nécrose de 1 cm en moyenne et une seuleancréatite [39]. Plus récemment, une sonde hybride combi-ant radiofréquence et cryothérapie a été utilisée chez4 cochons. La nécrose était bien corrélée à l’intensité’application sans épisode de pancréatite clinique maisvec deux constations de lésions anatomopathologiques deancréatite à l’autopsie après huit jours de suivi [40]. Larachythérapie a été effectuée dans un cadre expérimen-al mais aussi chez des patients. Quinze patients ont ainsité traités par brachythérapie pour cancer du pancréas nonésécable [41]. Trente pour cent des patients seulementnt eu un bénéfice thérapeutique, essentiellement sous laorme d’une diminution de la douleur, avec un suivi moyene 10,6 mois. Trois patients ont eu des complications à typee pancréatite ou de PK. Une autre étude prospective pilotepermis de traiter 22 patients par implantations de I125 sous
orme de capsules de 4,5 mm de long et de 0,8 mm de dia-ètre [42]. Dix capsules en moyenne étaient implantées
vec à une aiguille de 19 G. La survie moyenne était de neufois avec une rémission partielle chez 13 % des patients.
a principale efficacité était antalgique avec une diminu-ion significative du score de la douleur. Il n’y a pas eue complication significative, en dehors d’une fièvre tran-itoire le lendemain de l’implantation, chez la moitié desatients. La brachythérapie a donc une efficacité probableur la douleur mais discutable en terme de réponse objectiveu de survie. La thérapie phodynamique a fait l’objet de pro-
édures expérimentales chez l’animal. Après injection enntraveineuse de photosensibilisant (porphimère disodique),ne sonde d’irradiation de lumière rouge était placée dans leancréas au moyen d’une aiguille de 19 G [43]. La tolérancehez trois cochons a été excellente.
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raitement ganglionnaire
’ablation d’adénopathies guidée sous EE est égalementossible. Fritscher-Ravens et al. ont rapporté l’ablatione ganglion au moyen de l’implantation de T-tag dans unanglion sous contrôle échoendoscopique, chez un cochon44]. La traction sur le fil ramenait le ganglion au contacte la paroi digestive qui était ensuite incisée par voiendoscopique. Le ganglion pouvait alors être récupéré etnalysé.
raitement de la douleur : neurolyse cœliaque
a douleur pancréatique est observée dans 70 % des tumeursancréatiques et dans la quasi-totalité des pancréatiteshroniques (PC) [45]. L’innervation pancréatique dépendu système nerveux autonome et le relai de la sensibi-ité afférente pancréatique se trouve au niveau des plexusœliaques, via les nerfs splanchniques. Le plexus cœliaquest composé de deux ganglions situés sur la face antérieuree l’aorte abdominale, entre 0,5 et 1 cm de part et d’autreu tronc cœliaque [45,46]. Il faut distinguer la neurolyseœliaque qui entraîne la destruction du plexus par injection’alcool et le bloc du plexus, qui correspond à une inhibitionemporaire par injection de corticoïdes et anesthésiquesetard [46]. Généralement, la neurolyse cœliaque est des-inée au traitement de la douleur du cancer du pancréast le bloc, au traitement des affections bénignes commea PC. Initialement, la neurolyse cœliaque était pratiquéear voie chirurgicale, puis par voie radiologique sous scopiet scanner. L’abord sous EE permet une approche précise,uisque les ganglions sont à 0,5 cm du tronc cœliaque et de’aorte, l’angle aortocœliaque étant facilement repérableous EE.
Sur le plan technique, il faut bien sûr utiliser une sondeectorielle. L’aiguille doit traverser le mur fundique posté-ieur, généralement à 45 cm des arcades dentaires. Il fautraverser la paroi gastrique (la musculeuse peut être résis-ante) jusqu’à placer la pointe de l’aiguille à 0,5 cm de laace antérieure de l’aorte et du bord supérieur du troncœliaque [45,46]. Le choix de l’aiguille doit se porter deréférence sur une aiguille de 19 G afin de diminuer laésistance à l’injection du volume total de liquide (20 à0 ml). Certaines aiguilles comportent des orifices latérauxultiples afin de favoriser la diffusion du liquide, mais il
’est pas démontré qu’elles augmentent l’efficacité thé-apeutique. Certains ont proposé de remplacer l’injectionnique médiane par deux injections latérales mais, là aussi,a supériorité de cette procédure n’est pas démontrée. Plusécemment, Levy et al. ont proposé une injection directeans les ganglions [47]. Jusqu’à présent, on considérait quees ganglions cœliaques n’étaient pas repérables par EE.ans cette étude, les ganglions étaient repérables chez les3 patients inclus avec une efficacité de 90 % dans le canceru pancréas et 80 % en cas de PC. Cette étude n’était pasandomisée, si bien que l’on ignore si elle est supérieure à la
echnique habituelle. Les solutions injectées comprennent0 mL de bupivacaïne et soit 20 mL d’alcool absolu (neuro-yse), soit 80 mg de triamcinolone (bloc).La neurolyse percutanée est un traitement efficacee la douleur du cancer du pancréas comme le montre
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ne méta-analyse portant sur 1145 patients avec 70—90 %’efficacité pendant trois mois [48]. Dans les séries deeurolyse cœliaque, l’amélioration du score de la dou-eur est observée dans 79 à 88 % et la diminution derise médicamenteuse chez 82—91 % des patients, y comprisans une étude prospective récente [46,48]. La neurolyseœliaque ne doit pas être réalisée trop précocement, caron effet a tendance à s’épuiser dans le temps [46,47].e traitement médicamenteux reste en première ligne eta neurolyse est un traitement adjuvant efficace en cas’échappement thérapeutique ou en cas de recours à desoses de morphiniques incompatibles avec une qualité deie acceptable.
L’indication de la neurolyse cœliaque dans la prisen charge de la PC nécessite de prendre en compte’histoire naturelle de la PC. La PC est une affection évo-uant sur une période de 15 à 20 ans. Les premièresnnées sont surtout marquées par des manifestations dou-oureuses et des complications aiguës. Au cours des cinqremières années, les douleurs chroniques sont présenteshez 80 % des patients. Entre cinq et dix années d’évolution,es PA sont rares et la fréquence des phénomènes dou-oureux est décroissante. En terme physiopathologique,eux théories principales tentent d’expliquer les méca-ismes de la douleur au cours de la PC : théorie de’hyperpression (interstitielle et/ou canalaire) et théo-ie neurogénique (inflammation périnerveuse) [49,50]. Laremière théorie se base sur l’élévation de la pressionnterstitielle au niveau du parenchyme pancréatique. Laeconde théorie « neurogénique » se base sur des modifi-ations anatomopathologiques démontrées sur des piècespératoires avec un processus fibro-inflammatoire englo-ant les nerfs pancréatiques. C’est cette dernière théorieui est la base de la procédure de neurolyse cœliaque.epuis longtemps, des infiltrations cœliaques sous contrôleomodensitométrique ou échographique avaient été pro-osées. Une étude prospective randomisée a comparé lesésultats de la neurolyse cœliaque sous contrôle échoen-oscopique et sous contrôle tomodensitométrique [51].’amélioration était observée chez 50 % des patients traitésous contrôle échoendoscopique avec un bénéfice persis-ant chez 30 % des patients seulement après 24 semaines’évolution. L’efficacité paraissait significativement plusrolongée en cas de guidage échoendoscopique et leapport coût—efficacité était meilleur. Une étude prospec-ive de la même équipe, incluant 90 patients confirmaites résultats avec 55 % d’amélioration initiale et seule-ent 10 % à 24 semaines [52]. Les patients jeunes ouéjà opérés répondaient le moins bien à ce traitement.ne étude a comparé la neurolyse cœliaque guidée sousE avec la splanchnicectomie par thoracoscopie [53] :’efficacité des différentes procédures n’était pas diffé-ente. La place de la neurolyse cœliaque est donc limitéeans la PC en raison d’une efficacité immédiate relativet, surtout, de l’absence de résultat à moyen terme (6ois).Le risque de complications est très faible. Des
omplications mineures existent à type de diarrhée tran-itoire dans 4 à 15 % des cas, hypotension 1 % et douleursggravées dans 9 %. Des complications majeures à type’abcès ou d’hémorragie rétropéritonéale ont été rappor-ées dans moins de 2 % des cas [46—48].
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Échoendoscopie thérapeutique et affections biliopancréatiq
Perspectives et problématiques récentes
L’EE ouvre de nouvelles voies thérapeutiques. Ainsi, la pos-sibilité de gastroentéroanastomose par mise en place de« magnets » ou de double ballon et après ponction trans-gastrique du jéjunum au niveau de l’angle de Treitz estmaintenant une réalité expérimentale [54]. Cette possibilitépourrait constituer une alternative à la prothèse métalliquepour sténose néoplasique duodénale.
L’abord vasculaire du système porte sous EE est unevoie récente et prometteuse de l’EE interventionnelle. Desangiographies ont été réalisées chez le cochon par ponctionde la branche gauche de la veine porte par voie transgas-trique [55]. Récemment, la mise en place d’un cathéterveineux porte sur guide après ponction à l’aiguille de 19 G aété effectuée chez cinq cochons [56]. Ce cathéter a permisde réaliser des angiographies et des prises de pression. Lesanimaux ont ensuite été sacrifiés et il n’y avait aucun héma-tome ou lésion vasculaire. L’abord veineux porte sous EE estdonc une voie prometteuse pour l’accès thérapeutique vas-culaire [57]. D’autres abords vasculaires veineux ou artérielssans complication ont été réalisés : veines sus-hépatiques,artère splénique, tronc cœliaque, aorte abdominale [58].
L’évolution technologique et la formation sont, en dehorsdes nouvelles indications de l’EE, les défis du futur.L’échoendoscope thérapeutique idéal n’existe pas encore :double balayage échographique, plus maniable, canal opé-rateur plus large, vision latérale vraie mais aussi axiale.Un pas vers le rêve a été présenté avec un échoendoscopeà vision axiale antérieure, qui pourrait être l’instrumentidéal avant les procédures de type NOTES [59]. Enfin, laformation reste un problème redoutable [60]. Les recom-mandations officielles ne tiennent pas compte de l’EEthérapeutique, la seule recommandation étant la réalisationd’au moins 25 ponctions sous EE. Il est certain que la miseau point et l’apprentissage de procédures d’EE thérapeu-tique requièrent l’utilisation de modèle animal porcin. Cetapprentissage efficace, comme nous l’avons montré avecl’utilisation de pré- et post-tests, pose un triple problème :le volume d’opérateurs formés qui excède difficilement 30par an, le coût de la formation et la disponibilité de centresformateurs.
Conclusion
L’EE thérapeutique est une évolution marquante de l’EEet va représenter dans l’avenir une part croissante, voiremajoritaire de l’EE. Il est également probable qu’aucunendoscopiste interventionnel ne pourra travailler sansmaîtriser les procédures d’EE interventionnelle, commel’illustre la prise en charge des PK pancréatiques. Si de nom-breuses indications expérimentales éclosent actuellement,deux défis s’imposent à nous : l’évolution technologique deséchoendoscopes et la formation.
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