ECONOMIE DE LA SANTE

décembre 2008 Sages Femmes CHIPS 1

ECONOMIE DE LA ECONOMIE DE LA SANTESANTE

ECONOMIE DE LA ECONOMIE DE LA SANTESANTE

Système de santéSystème de santé

Offre de de santéOffre de de santé

RégulationRégulation

Bernard DORLANDBernard DORLAND


Economie de la santéPLAN

QUELQUES DEFINITIONSI - INTRODUCTION GENERALE

Le Système Français Objet, intérêts et particularités de l’économie de la Santé

II - L’OFFRE de SANTE Définition de l’Offre de Santé Rapport entre l’offre et la demande de santé Etat de l’offre de Santé Ambulatoire Etat de l’offre de Santé Hospitalière Etude des déterminants de l’Offre de Santé


Economie de la santéPLAN

III - SANTE ET ECONOMIE Spécificité de l’économie de la Santé Données Macroéconomique Facteurs de la consommation des soins de Santé Qui paie les soins ? La place de la santé dans la consommation des ménages Les dépenses de Santé et le PIB

IV - LES PRINCIPES DE LA REGULATION DES DEPENSES DE SANTE

Responsabilisation des assurés La régulation par le contrôle des acteurs La régulation financière par l’ONDAM La régulation quantitative des capacités de l’offre La réforme de l’assurance maladie Hôpital 2007


QUELQUES DEFINITIONS

MARCHEAutrefois, lieu sur lequel étaient vendues les marchandises. Pour une entreprise, ensemble des acheteurs potentiels. En économie générale, ensemble des offres et des demandes d’un produit (le marché de l’automobile) ou ensemble des biens et des services demandés et apportés (le marché français)


Services Marchands, rendus principalement aux entreprises

Ingénierie, services liés à la construction et au logement, conseils juridiques, expertise comptable, publicité, services financiers, travail temporaire, récupération....

Services marchands rendus principalement aux ménages

SANTE, réparations diverses, action sociale, services cinématographique, services récréatifs, blanchisserie, hygiène corporelle...




Autres services Marchands Location et crédit bail immobilier, organismes

financiers et assurances, commerce de gros alimentaire et non alimentaire, de détail alimentaire et non alimentaire

Transports et télécommunicationServices Non Marchands Domestiques, administration y compris contingent

dont administration civile, clergé, enseignement privé



OFFRE GLOBALE Souvent utilisé comme équivalent des ressources

totales (production et importation) ou de la production totale offerte sur un marché

DEMANDE GLOBALE Ensemble des emplois de l’offre globale Dans la théorie Keynésienne, la courbe de la

demande globale est l’ensemble des demandes associées à chaque niveau de production. Au croisement de ces deux courbes se situe la demande effective.



PIB (PRODUIT INTERIEUR BRUT)• Est égal à la somme des valeurs ajoutées (par les différents

secteurs et branches de l’économie), augmentée de la TVA. Le PIB est aussi égale de ce fait à la somme des rémunérations, des salaires, des excédents bruts d’exploitation et des impôts liés à la production et à l’importation (nets de subventions)

PNB (PRODUIT NATIONAL BRUT)• Il est obtenu en retranchant du PIB les impôts liés à la

production et à l’importation (nets de subventions) versés au instituions communautaires européennes, et en ajoutant les revenus nets du travail, de la propriété et des entreprises, reçus du reste du monde.



MACROECONOMIEApproche économique qui établit des relations entre des donnés globales (offre et demande globale, l’épargne globale, l’investissement…) d’une nation. Liées aux comportements des grands agents de l’économie, ces relations sont souvent formalisées dans des cadres comptables (équilibre emplois ressources). Les comportements pris en compte ne sont pas ceux déterminés par un calcul parfaitement rationnel. La construction d’un circuit de l’économie relève de la macroéconomie.



MICROECONOMIE Approche économique qui part des calculs individuels et non des données globales. On ne cherche pas à étudier les relations entre les données globales car celles ci sont considérées comme le prolongement des actions individuelles. Se réfère généralement à une rationalité qui vise à maximiser le plaisir (l’utilité, le profit) et à minimiser le déplaisir (les coûts, la peine, …). les courbes d’offre et de demande relèvent de la microéconomie


I - INTRODUCTION GENERALE La France en quelques chiffres

• 58 millions d’habitants 551 000 Km2• Part de la richesse nationale par habitant (19 056 €)• Population de – de 20 ans 27.5 %• Population de + de 65 ans 18.5 % • Les secteurs d’emplois

Agriculture 6% Industrie 34% Services 60 %

22 régions, 100 départements, 36 000 communes


I - INTRODUCTION GENERALE Le système de santé français

• Un système

EFFICACE

ORIGINAL

COUTEUX



EFFICACE• Indicateur de l’état de santé

Espérance de vie• Homme 74,6• Femmes 82,2

Mortalité infantile 4,7/1000

• Grande accessibilité aux soins• Indicateurs de satisfaction des patients



ORIGINAL• Financement mutualisé des soins par un

mécanisme de prélèvement obligatoires de cotisations sociales (employeurs et employés)

• Indépendant du budget de l’état permettant l’accès à Une médecine libéraleDes hôpitaux publics et privés



COUTEUX

• 9,5 % du PIB • Budget de l’état 266 milliards d’€uros• Budget social > santé (30%) > 168 milliards• Augmentation régulière des dépenses de santé plus

de 10 % en moyenne par an depuis 20 ans• Obligation de créer des mécanisme de régulation

pour maitriser les dépenses de santé



Les hôpitaux en France

Ils représentent une capacité de

471 251 lits soit 8,6 lits pour 1000 habitants

PUBLIC 66 % des lits (1010)

PRIVES 34 % (2042)



Les hôpitaux en France• Centre hospitalier de court séjour

CHU CH (généraux ou locaux) CHS

• Centre anti cancéreux• Hôpitaux psychiatrique

• Centre hospitalier de moyen séjour Réadaptation fonctionnelle (SSR) Rééducation

• Centre de long séjour Personnes âgées dépendantes (EPHAD) Handicap profond



Les personnels de santé

7,4 % de la population active (1,8 million de professionnels)

4,3 % travaillent à l’hôpital

75% au sein du service publique

25% au sein du privé

174 500 médecins soit 1 pour 300 habitant



Les personnels de santé (1)

174 500 médecins

1/3 sont libéraux

1/3 ont une activité privée et salariée

1/3 ont une activité hospitalière

50% sont généralistes 50 % sont spécialistes50 000 pharmaciens 40 000 dentistes

370 000 infirmières 180 000 AS

15 000 Sages femmes



Les personnels de santé (2)

Nombre de paramédicaux en France (hors Etbs sociaux)

IDE Kiné Cadre IDE• Public 240 638 6 074• Privé SPH 26 251 2 388 • Privé lucratif 52 503 1 413• Libéraux 61 253 45 748• Total 380 645 55 623 9 849



Les personnels de santé en formation

Nombre de paramédicaux en formation en France

IDE KINE AS** Cadre*• Total 3 années 55 639 4 695 12 268 1 348• Quota entrée 24 505 1 326

** 12 mois de formation* 10 mois de formation



QUI finance ?• Assurance maladie obligatoire 73,9%

• Ménage 13,3%• Assurance privée 4.8 %

• Mutuelles 7%• Etat 1%

• Dérives fortes avec la CSG et CRDS



QUI dépense ?Hôpital48 %

Médecine ambulatoire34 %

Médicaments 18%

• Progrès médical +++• Vieillissement de la population• Grande liberté de consommation• 99 % des français sont affiliés à la sécurité sociale



Rôle de l’Etat• Centralisation et planification nationale des besoins et

des moyens• Stratégie en lien avec les soins préventifs, curatifs et de

santé publique• Régulation

Qualité des soins Accréditation Maitrise des dépenses > T2A Réorganisation de l’hôpital > Hôpital 2007



Rôle de l’Etat• Le parlement décide du budget > PLFSS• Décentralisation

Régional• DRASS SROS 3 - Territoires de santé - besoins de

santé

• ARH

DépartementaleDASS Communal

• Rôle du maire


I - INTRODUCTION GENERALE

Objet de l’économie de la Santé

Santé : «Etat complet de bien-être physique, mental et social» (OMS)

Facteurs non médicaux (condition de travail, éducation logement) Allocation rationnelle des ressources entre secteurs et à l’intérieur

des secteurs Satisfaction des citoyens Activité ou la détermination des moyens et l’évaluation de

conséquences est complexe



Intérêt de l’économie de la Santé

La santé est principalement un capital qu’il convient de préserver :Règles d’hygiène, sport

Amélioration du bien-être > Source de satisfaction directe> Diminution des arrêts de travail

Le traitement médical ou chirurgical, qui supprime ou réduit la souffrance bien de consommation durable ou non durable en fonction des effets

dans le temps L’échelle macroéconomique (impact et incidence de la Santé au niveau

national)

Les considérations de coûts, de dépenses, de rendement, sont toujours présentes, tant au niveau de l’individu qu’à celui de la nation.



Particularité de l’économie de la Santé

Notions de bien spécifique (ni consommé, ni échangé) Offre et demande de santé

• Influence du système de financement• Influence des facteurs démographiques et culturels• Influence de l’offre sur la demande (la demande induite)

Concurrence entre les acheteurs :• La consommation de l’un réduit la quantité disponible pour l’autre

Une économie d’incertitude Une économie de monopole ou de concurrence Les mécanismes de régulation et de contrôle spécifiques


II - L’OFFRE DE SANTE

Définition de l’Offre de Santé Rapport entre l’offre et la demande de santé Etat de l’offre de Santé AmbulatoireEtat de l’offre de Santé HospitalièreEtude des déterminants de l’Offre de Santé


L’OFFRE de SANTE

Définition de l’Offre de Santé (1)

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »

« La possession du meilleur état de santé possible constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain »

Préambule de la constitution de l’OMS 1949


L’OFFRE de SANTE


L’offre de santé correspond à la quantité de bien et de services que les agents économiques évoluant dans ce domaine souhaitent vendre à un prix donné et à un moment donné

L’offre dépend de l’état des techniques L’offre dépend de l’objectif des agents économiques L’offre dépend des prix relatif

• les tarifs appliqués et remboursés sont t arbitraires et ne représentent pas les prix réels


L’OFFRE de SANTE


• Assurance maladie = Augmentation des quantités produites et consommées

= Diminution du prix du consommateur= une augmentation du prix reçu par le

producteur• Pas de lien entre le risque et la cotisation (assurance

automobile) La santé n’est pas un bien qui peut être consommé et

échangé. La santé correspond plutôt à un objectif idéal


L’OFFRE de SANTE

Rapport entre l’offre et la demande de santé (1)

La demande de santé est illimitée Sa seule limite objective est l’offre disponible Prépondérance des moyens thérapeutiques et

exploratoires Obligation de résultats Offre et demande induite La consommation en consultation est proportionnelle

à la densité de médecins


L’OFFRE de SANTE

Rapport entre l’offre et la demande de santé (2)

Le nombre d’admission est proportionnel au nombre de lits disponibles

La concurrence incite à une prise en charge médicale plus complète

Intérêt du politique : réduire l’offre est plus facile (numérus clausus, spécialisation …)

Offres et demandes secondaires


L’OFFRE de SANTE

Etat de l’offre de Santé Ambulatoire (1)

• Corps médical 174 500• 71% activité libérale (dont mixte salariée et lib 50%)• 54 % sont généralistes• Autres professions médicales• Pharmaciens 50 000• Dentistes 40 000• Sages femmes 15 000• Corps paramédical 600 000• Infirmières 437 525 (75% hospitalière)


L’OFFRE de SANTE


• 437 525 en 2005• 76 876 en 1954 (x5)• Densité 177 à 730 /100 000 h• Lieu d’exercice

Hôpital 73 %• Hôpital public 55 %• Privé PSPH 6 %• Privé 12 %

Extra hospitalier 27 %• Activité libérale 14 %• Ets sociaux - PMI – Centre de soins 12%• ONG 1%


L’OFFRE de SANTE


• Principal ordonnateur de soins • Pivot du système de santé primaire• Evolution des effectifs : le nombre des médecins a triplé entre 1960 et

2000• Entre 1980 et 2000 + 75 000• Féminisation 8 % en 1960, 31,5 % en 1994, 51% en 2003• 56 % ont – de 40 ans mais vieillissement (constante diminution des

taux d’entrée entre 79 et 85)• Statut professionnel : DE obligatoire, ordre professionnel, code de

déontologie, protection pénale• Spécialités augmentation +++ dans les années 80 (hétérogénéité)• Numerus clausus


L’OFFRE de SANTE


• Répartition géographique inégale• Gradient est ouest / Gradient nord Sud• Liberté de choix d’installation• Libre choix par le malade de son médecin (y compris spécialiste)• Liberté de prescription• Entente direct entre le médecin et son client > paiement de l’acte• Secret professionnel• Position du médecin au regard de la sécurité sociale > Notion de

convention• Secteur 1 : honoraires fixes, négociés par les syndicats et la SS• Secteur 2 : droit de dépassement des honoraires conventionnels (21%)• Hors convention : Honoraires libres (rare, environ 500 médecins)


L’OFFRE de SANTE


15 000 spécialistes chirurgicaux• 4 400 gynéco-obstétriciens• 2 300 Chirurgiens généraux• 2 300 ORL• 1 500 Stomatologues

28 000 spécialistes médicaux• 4 100 Radiologues• 1 900 Rhumatologues• 3 400 Cardiologues• 1 800 Gynéco Médicale• 3 000 Dermatologues• 1 800 Gastro-entérologues• 3 000 Pédiatres• 1 000 Pneumologues• 2 800 Anesthésistes réanimateurs


L’OFFRE de SANTE

Etat de l’offre de Santé Hospitalière (1)

• Le système hospitalier est le pivot du système de santé• Coexistence privé public• Notion de service public hospitalier• CHU - CH - Hôpitaux locaux - CHS - EPHPAD• Privé lucratif et non lucratif• PSPH et Non PSPH


L’OFFRE de SANTE


Répartition du parc hospitalier (source 2002)

• 471 521 lits et 47 025 places• Publics (1 010) 65,5 % des lits• Privé (2 042) 34.5% des lits

dont 20% à But lucratif,

14.5 % à but non lucratif


L’OFFRE de SANTE


Répartition par type de soins

Public (308 846)

Privé Lucratif (94 304)

Privé non lucratif (68 370)

Court séjour 50,0 % 69,5 % 33,4 % Moyen séjour 11,9 % 19,4 % 42,4 % Long séjour 22,5 % 0 ,7 % 7,4 % Spécialisés 15,6% 10,4 % 16,8 %


L’OFFRE de SANTE


• Evolution du parc hospitalier• Réduction du nombre de lits et maîtrise de l’offre de soins

hospitalière• 1993 546 423

• 1994 540 074• 1995 523 242• 1996 516 499• 1997 508 075

• 2001 471 521

• Entre 1980 et 2000 Diminution de plus de 60 000 lits publics de court séjour et de plus de 30 000 lits privés de court séjour


L’OFFRE de SANTE


Capacité en % par groupes de discipline Médecine Chirurgie Maternité Public 59,4% Public 31,1% Public 9,5% Privé L 19,6% Privé L 68,0% Privé L 12,4% Privé NL 46,6% Privé NL 45 ,9% Privé NL 7,5%


L’OFFRE de SANTE Etude des déterminants de

l’Offre de Santé (1)

• Influence du système de financement• Influence des facteurs démographiques• Influence des facteurs culturels• Demande induite et notion de régulation par l’offre




Influence du système de financement• Accès et accessibilité• Institutions privées et concurrences• Financement externe• Ignorance du prix réel• Augmentation des quantités produites




Influences des facteurs démographiques

• Implantation des producteurs• Réglementation de l’installation• Planification (SROS) Lit/habitant, médecin/habitant• Déplacement en fonction des revenus• Déplacement en fonctions des possibilités

d’exercice



l’Offre de Santé (4) Influences des facteurs culturels

• Niveau socio-culturel Pour les classes dites favorisées , la consommation médicale est supérieur en soins de ville et de spécialistes , plus qu‘en hospitalisation ( soins dentaire +++, actes de laboratoire)Les agriculteurs peu de recours au médecin et aux médicaments (accessibilité), mais plus d’hospitalisation (incapacités physiques .+++)Ouvriers consommateurs +++ surtout d’hospitalisations (arrêt de travail et accident du travail)

• Niveau de développement économique• Médiatisation• CHU• Centres de santé primaire



l’Offre de Santé (5) Demande induite et notion de régulation par l’offre

• Plus l’offre augmente, plus la demande augmente• La limite de la demande : l’accès au soins et l’accessibilité• La densité d’ordonnateur• Le nombre de lits disponibles et d’équipements • La concurrence entre les différents agents• La cible des politiques de santé


III - SANTE ET ECONOMIE

Spécificité de l’économie de la SantéDonnées Macroéconomique Facteurs de la consommation des soins

de SantéQui paie les soins ?La place de la santé dans la

consommation des ménagesLes dépenses de Santé et le PIB


SANTE ET ECONOMIE

Spécificité de l’économie de la Santé

Pourquoi s’y intéresse-t-on ? • Système de santé > Grande importance politique• Pays développés : coût global très élevé et croissant des

dépenses• Pays en voie de développement : dépenses trop faibles,• Si augmentation > amélioration du système de santé et

de ses résultats > démontrable économiquement• Dans les deux cas , quel coût pour quel résultat ?

> efficience de l’emploi des ressources consacrés à la Santé


SANTE ET ECONOMIE


Différences entre la santé (bien collectif comme l’éducation) et les autres biens économiques (1)

Il faut retenir que le modèle de la micro économie ne peuvent s’appliquer car

• Zoom sur le malade• Le comportement rationnel du consommateur est modifié par :

° L’ignorance° L’existence de systèmes qui masquent le coût réel des soins (SS)° Le coût des soins imprévisible° La qualité des soins est «impossible» à apprécier


SANTE ET ECONOMIE


Différences entre la santé (bien collectif comme l’éducation) et les autres biens économiques (2)

° La survenance de la maladie est incertaine

° le coût augmente si le traitement est différé° Le coût des soins n’est pas indépendant du comportement du médecin

• Zoom sur le médecin• Le modèle du producteur ne peut rendre compte de la réalité• Existence d’une déontologie médicale qui limite le jeu de son intérêt

économique


SANTE ET ECONOMIE

Données économiques utilisées

(macroéconomie)

Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (1)

• Les ressources et les dépenses de la Nation, utilise le système élargi de la comptabilité nationale

• Cela donne une représentation quantifiée de l’économie du pays• Notion de richesse : PIB• « somme des valeurs ajoutées de l’ensemble des biens et des services

obtenus au cours d’une année donnée »• Utilisation de comptes particuliers :• Domaine du bien-être collectif :

° la Santé ° la protection sociale° la recherche


SANTE ET ECONOMIE


(macroéconomie) Comment calcule-t-on les dépenses de Santé ? (2)

Les comptes de la santé sont établis chaque année• La CSBM > Consommation de Soins de Biens Médicaux :

«c’est l’ensemble des soins et biens médicaux achetés par les ménages français, remboursés ou non» SOINS HOSPITALIERS SOINS AMBULATOIRES TRANSPORTS DE MALADES MEDICAMENTS PROTHESES

(Les biens médicaux correspondent aux matériels, médicaments, prothèses, lunettes etc…)


SANTE ET ECONOMIE



• La CSMP > Consommation de Soins de Médecine Préventive :« elle se réfère aux services non marchands fournis gratuitement à la population » (concrètement il s’agit de services organisés par les collectivités locales)

• la PMI Protection maternelle et infantile• la médecine scolaire • les centres de vaccination• les centres d’hygiène mentales• les dispensaires de lutte contre les MST et de dépistage du VIH• Les dispensaires d’hygiène alimentaire et d’alcoologie• Les centres de lutte contre la toxicomanie• La médecine du travail• Les services de l’éducation à la santé


SANTE ET ECONOMIE



• La CMT > consommation Médicale Totale :« C’est la somme de la valeur des biens et des service Médicaux consommés par les ménages, sous forme marchande ou non

CMT = CSBM + CSMP

• La DCS > Dépense courante de santé correspond à la CMT + Dépenses d’aide aux malades (indemnités de remplacement) Dépenses en faveur du système de soins (subventions, recherche

médicale, formation des professionnels, prévention) Dépenses de gestion


SANTE ET ECONOMIE


(macroéconomie) Les Chiffres à retenir (1)

• CSBM 144 Milliards d’€uros en 2003l’augmentation est plus rapide que la croissance (1,9)

Répartition à savoir ! ! ! !• Hôpital 44,5 %• Médecine de ville 26,9 %• Transports des malades 1,6 %• Biens médicaux 27 %

(dont 21,1 % médicaments, et 5.9 % prothèses et lunetterie)

• CSMP 3 Milliard d’€uros en 2003la somme semble très faible au regard de la CSBMles actions de prévention à l’hôpital ou en médecine de ville ne sont pas répertoriés dans la CSMP


SANTE ET ECONOMIE


(macroéconomie) Les Chiffres à retenir (2)

• CMT représente 147 milliards d’ €uros• La Dépense Courante de Santé DCS environ 168 Milliards d’€ (154 en 2002) • CMT +

Aide aux malades Subventions Enseignement recherche Prévention collective Gestion

2 732€ / habitant > 9,5% du PIB

• le système préventif est peu développé en France• les facteurs de consommation permettent de prévoir une augmentation des dépenses

de santé


SANTE ET ECONOMIE

LES FACTEURS DE LA CONSOMMATION DES SOINS DE SANTE

Facteurs de demande (1)

• Influence +++ caractéristiques propre à l’individu• L’âge la consommation médicale est plus élevée au âges extrêmes de

la vie :• nourrisson : nombreux examens préventifs obligatoires pris en charge.

Problèmes de santé liés à la période néonatale• personnes âgées : facteur objectif d’augmentation des dépenses de

santé• la consommation de soins est 3 fois plus élevée chez les personnes

âgées de plus de 80 ans que chez les 20 à 30 ans• La modification de structure de la population est un facteur mécanique

d’augmentation de la dépense


SANTE ET ECONOMIE



• Le sexe : les femmes consomment plus • aux âges de la maternité ! ! ! !• car elles vivent plus longtemps que les hommes…• Le besoin ressenti• prise de conscience des symptômes (médiatisation,

presse …)• confiance dans le système de soins


SANTE ET ECONOMIE



• Les facteurs psycho-sociologiques• Le niveau d’études acquis• L’implantation urbaine ou rurale• Le revenu

relation modérée pas de différence quantitative, mais qualitative (soins peu remboursés +++)

• La taille de la famille• Les CSP : 2 extrêmes


SANTE ET ECONOMIE



Hospitalisation Médecine de ville Cadres sup/ prof libérales --- et hop de jour spécialistes Spécialistes Ouvrier /employés ++ Généralistes Peu de spécialistes Dent ---


SANTE ET ECONOMIE



• La protection sociale est le facteur essentiel• 1945 50% de la population est couverte

• 1979 annonce de la couverture universelle• 99 % de la population couverte

• 1999 CMU


SANTE ET ECONOMIE



• L’épidémiologie des pathologies coûteuses à l’origine de la mortalité et de la morbidité

française (cancer, maladie cardio-vasculaire…) des maladies chroniques en très grande augmentation (traitement des

symptômes mais pas de la cause) : traitements prolongés > coûteux(personnes âgées poly-pathologiques)

des pathologies de « société » : tabac, alcool, toxicomanies, accidents• 8 050 hommes et 3 150 femmes DCD en 94 de psychose alcoolique

et de cirrhose• 10 700 hommes et 1 500 femmes DCD de cancers des VADS

(tabac-alcool)


SANTE ET ECONOMIE



5 millions de personnes en difficultés +++. 2 millions avec dépendances > recours au système de soins

• la toxicomanie– cannabis : 10% des adultes– Héroïne et cocaïne 160 000 (1%) > 565 décès par an– toutes les consommation de médicaments à visée psy

• suicide et maladies mentales– 1994 : 12 000 décès par suicide (3ème rang européen – pour les hommes et 5ème pour les femmes)– Groupes d’âge : hommes de + de 75 ans et jeunes entre 15 et 24 ans +

++


SANTE ET ECONOMIE



• des pathologies nouvelles ou réapparition de maladies anciennes Infection par le VIH

> Retentissement socio-économique lourd car population jeune > prise en charge à 100 % des séropositifs (150 000) et des malades (+ de 4 000 nouveaux cas) > Diminution de la vigilance depuis mise en place des tri thérapies Autres virus et agents infectieux

> Hépatites C, fièvres hémorragiques virales (Ebola), ESB Réapparition de la tuberculose, de la diphtérie

> Résistance accrue aux antibiotiques (bactéries multirésistantes)


SANTE ET ECONOMIE


Facteurs de l’offre

• La densité médicale• Les progrès techniques• Actes diagnostiques : scanner IRM viennent s’ajouter aux autres

techniques sans s’y substituer.• Nouvelles molécules médicamenteuses• Actes thérapeutiques : greffes, génétiques, interventions nouvelles• une greffe = 77 000 €• La diffusion des innovations technologiques• CHU• Centre hospitaliers de taille moindre


SANTE ET ECONOMIE

Qui paie la CSBM ?

• 72,9 % de la CSBM c’est la sécurité social : elle finance

• 89,5 % pour l’hospitalisation publique• 62,7 % pour les services des médecins• 30,3 % pour la pharmacie• 34,5% pour les soins dentaires


SANTE ET ECONOMIE

LA PLACE DE LA SANTE DANS LA CONSOMMATION DES MENAGES

6 % en 1960 11,8 % en 1990 14 % en 2000 17 % en 2010• 2 035 €uros par français en 2000• 912 € soins hospitaliers• 414 € médicaments• 253 € médecins libéraux


SANTE ET ECONOMIE

DEPENSES DE SANTE ET PIB

Entre 1970 et 1992 la part de la dépense nationale de santé est passée de 5% à 9,9%, puis à 10,2% en 1995.

• 9,5 % en France en 2005• USA 14,6 %,

• Suisse 11,2%, • Allemagne 10,9 %

• Espagne 7,5 % • 4 % en Afrique sub-saharienne

• La France est au 1er rang des pays d’Europe pour les dépenses de santé

• Par rapport aux autres pays Européens le niveau de protection est comparable


SANTE ET ECONOMIE

DEPENSES DE SANTE : RESULTATS !!!!

• Surmortalité prématuré avant 65 ans, surtout pour les hommes• 12ème rang mondial pour la mortalité périnatale• 10ème rang mondial pour la mortalité infantile en diminution depuis

1995, en 2003 4,5/1000)• 66 décès maternels par an• Taux de prématurité en augmentation de 5,9 %• Hypotrophie +++• d’ou performances sanitaires face à un niveau de dépenses élevé

En conclusion les dépenses ne peuvent qu’augmenterNe pas dépenser moins, Dépenser mieux


IV - LES PRINCIPES DE LA REGULATION DES DEPENSES DE SANTE

Responsabilisation des assurésLa régulation par le contrôle des acteursLa régulation financière par l’ONDAMLa régulation quantitative des capacités de l’offreLa réforme de l’assurance maladieHôpital 2007


Responsabilisation des assurés

Institution d’un ticket modérateur Suppression de la prise en charge lorsque la dépense ne

s’avère pas nécessaire ou l’lorsque que l’efficacité n’est pas prouvé >service médical rendu des médicaments

Forfait journalier : Créer en 83, il est du par toute personne admise au moins 24h

la mesure « Douste Blazy » 1€ sur chaque acte de praticien

le forfait de 18 € sur les actes de chirurgie Le remboursement d’une molécule au prix du générique

REGULATION DES DEPENSES DE SANTE


La régulation par le contrôle des acteurs

Les RMO (références médicales opposables)

La convention médicale de 1993 définit les références médicales que doivent suivre les médecins dans leurs actes de prescriptions : diagnostics, Thérapeutiques et de dépistage.

L’opposabilité de ces références est caractérisée par la possibilité de sanctions applicables aux médecins s’ils ne se plient pas à ces références



La régulation par le contrôle des acteurs (2)

Régulation de la prise en charge des patients par les médecins libéraux

Médecin généraliste de référence Il décide le recours aux médecins spécialistes sinon une partie du ticket modérateur n’est plus remboursé

La haute autorité de santé (HAS – ANAES) loi du 13 aout 2004 sur l’évaluation des produits acte s ou

prestations de santé et du service qu’il rendent Elaboration de guide de bonne usage des soins Procédures d’évaluation des pratiques professionnelles




Le financement des hôpitaux• Prix de journée avant 1983• Dotation globale en 83, application d’un taux

directeur• Aujourd’hui introduction de la T2A, le

financement est lié à l’activité de soins basée sur le PMSI




LE BUGDET GLOBAL

La régulation par le contrôle des acteurs Enveloppe fixée à priori à partir de l’enveloppe de l’année précédente corrigée en pourcentage, le taux directeur. Ce taux est fixé par le ministère de la santé

Cette méthode de financement fait suite en 1985 au financement par prix de journée.

Le budget global est versé mensuellement par la caisse d’assurance maladie à l’hôpital qui répartit cette somme en fonction des activités de base et des priorités

Depuis la mise en place du budget global, les dépenses hospitalières ont été contenues, mais les médecins et les responsables hospitaliers estiment que les hôpitaux ne son t plus financé en fonction de leurs activités . d’autres techniques se mettent en place par exemple le coût par pathologie dans le cadre du PMSI




LE PMSI

1ère expérimentation en 1985, 1er souhait de généralisation en 1989

Le PMSI est une classification qui utilise des données micro-économiques permettant de décrire la production de l’hôpital grâce à des GHM, qui correspondent, pour chacun des groupe, à des coûts équivalents et à des regroupements de pathologies.




LES GHM Groupes Homogènes de Malades

Les GHM entrent dans le cadre de la classification qui sert à étudier les diagnostics des patients hospitalisés réunis en groupe ayant un certaine cohérence médicale et une homogénéité économique.

La logique de cette classification médico-économique est gestionnaire.

Cette classification permettra de moduler les budgets hospitaliers basés actuellement sur le budget global en fonction de l’activité constatée et d’évaluer les coûts des pathologies dans les différents hôpitaux.




LES GHS Groupe Homogènes de Séjour

C’est la valorisation financière des GHM >T2A > activité Notion de durée de séjour valorisée avec une fourchette basse et

une fourchette haute

Puis un calcul par journée supplémentaire à la fourchette haute Plus de 700

26 C01S C Intervention pour traumatisme multiples graves avec CMAS

26C02Z C Intervention pour traumatisme multiples graves sans CMAS

26M02Z C Traumatisme multiples graves sans CMAS

01M18W C Commotion cérébrales, âge inférieur à 70 ans CMA




L’ARH Mise en place en 1997 suite aux ordonnances d’avril 1996 C’est la nouvelle structure de financement des hôpitaux publics et

privés ainsi que des cliniques commerciales Elle associe dans chaque région les services de l’Etat, de la

région, du département et les organismes régionaux et locaux de l’assurance maladie à part égales. Les recettes de la sécurité sociale destinées aux hôpitaux seront réparties entre les régions de façon à réduire les inégalités.

A l’intérieur de chaque région, l’agence répartira les crédits en fonction de contrat d’objectifs et de moyens pluriannuels conclu entre elle et les hôpitaux utilisant l’outil de planification régionale mis en place en 1991 (SROS)

Le PMSI et la procédure d’accréditation compléteront ce dispositif afin d’évaluer les activités hospitalières



La régulation financière par l’ONDAM

L’Objectif National des Dépenses d’Assurances Maladie

Système de financement mis en place par l’ordonnance de 1996 sur la maitrise médicalisée des dépenses

Chaque année le parlement se prononce sur la révision des financement allouées à la santé PLFSS

• Prévision de recettes et objectifs de la politique de santé• Subdivisé en sous enveloppe :

– Hospitalisation de court séjour et HAD– Etablissements médico-sociaux (EPHAD et adulte handicapé)– Soins de ville– Dotation pour le développement des réseaux et filières de soins



établissements sanitairesbudget

Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux.

agencesrégionales de

l'hospitalisation

• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs

dotations

régionales

ministresbudget/santé/aff.sociales

•définition des politiques•fixation taux d'évolution

enveloppesnationales

Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale

ONDAM


La régulation des capacités de l’offre

Le numérus clausus

Effet volume du conventionnement

Quota d’actes médicaux et paramédicaux

Mesure favorisant l’installation des praticiens

Recommandation de bonnes pratiques (HAS)

Accréditation et qualité des soins



La régulation des capacités de l’offre

Nouvelle régulation de l’offre de soins

La réforme de la planification

Ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 Suppression de la carte sanitaire et des autorisations

d’installation Régulation régionale de l’offre renforcée Contractualisation renforcée



La régulation quantitative des capacités de l’offre

Dispositif des objectifs quantifiés SROS

Maillage et gradation Accessibilité

• Temps d’accès• Ouverture et permanence

Volume• Nombre de séjours• D’entrée • De patient



La régulation quantitative des capacités de l’offre

Dispositif des objectifs quantifiés SROS• Activité de soins

– MCO SSR HAD

– REA - USIC

– Urgences et PAS

– Imagerie dont interventionnelle

• Prise en charge

– Personnes âgées enfants et adolescents

– Cancer-SP

• Notion de quantification en volume ou non

– Médecine – chirurgie– psychiatrie SSR et SLD > OUI

– Périnatalité – réa –urgences –HAD – cancer > NON



La réforme de l’assurance maladie

• Un très grand nombre de réformes et d’ordonnances rendent possibles aujourd’hui une véritable RAM (Plan Ph. DOUSTE-BLAZY)

• Le déficit de la SS ne pouvait perdurer sans risquer de remettre en cause les principes même du système, sur lesquels reposent la cohésion nationale

• Cette réforme se traduit par : Des nouveaux principes de gouvernance : la santé a un coût : modification

des comportements La responsabilisation des assurés : franchise 1 euro Un certain nombre de mesures visant à mieux maîtriser les dépenses et

améliorer la qualité des soins• DMP• Renforcement du contrôle du respect des référentiels par les PS• Le médecin traitant (lutter contre le nomadisme)• Renforcement du contrôle des arrêts de travail• Relèvement du forfait hospitalier• Carte Vitale• Politique médicament



entreprise

ETAT

Population

MutuellesAssurances

privées

Sécurité sociale

Famille Vieillesse

Maladie

CNAMTS MSA

Artisans

Mines

Fonctionnaires

OFFRE de SOINS

Secteur libéral Secteur Public

Hôpital

SpécialistesGénéralistes

Pharmacie

Non lucratifLucratif

HôpitalPublic

Généralistes

Spécialistes

impôt

Cotisation

Subvention

remboursement

primes

Accès libre

paiement

Tiers payant

Remboursement

impôt

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ECONOMIE DE LA SANTE