ECONOMIE DE LA SANTEvade-mecum

Michaël Schwarzinger

Equipe ATIP-AVENIR« Modélisation, aide à la décision et analyse

coût-efficacité en maladies infectieuses »UMR-S 738 INSERM – Université Paris Diderot

Un parcours hybride• Psychiatrie vs. mesures subjectives en santé (Interne, APHP)• Economie vs. statistiques (Interne, APHP)• Statistiques vs. pharmacologie (AHU, Henri Mondor)• Economie vs. gestion (Médecin DIM, IGR)• France vs. U.S. (Center for Health Policy, Stanford)• Microéconomie vs. sociologie (U912)• Economie : décret du 02/10/2012 (ATIP/AVENIR, U738) 1 fil conducteur : la formalisation (Prof F. Carrat) 1 question : pourquoi la psychiatrie est-elle sous dotée ?

09/10/2012 ED, Saint-Malo

Economie de la santé• Ce n’est pas– les outils de gestion de l’Assurance Maladie : équilibre budgétaire– l’analyse coût-efficacité : marketing pharmaceutique (U.S.)

• Ce devrait être– une aide EXPLICITE SOUS CONTRAINTE BUDGETAIRE :

• Coût d’opportunité de toute décision collective• Arbitrage efficience (maximiser l’utilité collective à budget fixé) vs équité

(redistribuer l’utilité collective selon une justice sociale)– Budget global : Assurance Maladie vs. Education,…– Budget santé & recherche : valeur de la vie humaine en santé ?

• Ce sera– Votre papier « cost-effectiveness analysis »– Votre participation citoyenne à la décision collective

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Les outils de gestion de l’AM (1)

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Recettes1. croissance (PIB: 0,5% 2013)2. ↑ recettes (taxes)

Dépenses3 ↓ « gaspillages »4 ↑ priorité santé (ONDAM 171 Md€ 2012)

Solde = déficit chroniqueCADES : -190 Md€ (depuis 1996)

≈ 50% Assurance Maladie+53 Md€ (CRDS 0.5% + CSG 0.2%)Reste ½ ONDAM à rembourser (2025)

Source : INSEE

Source : CADES

Les outils de gestion de l’AM (2)• « Faire des économies » par contrôle volume et/ou prix :

↓ volume : accès aux études médicales (numerus clausus depuis 1971)↓ prix : actes des professionnels de santé sous « convention »↓ volume : dotation globale de l’hôpital public (1983-2003)↓ prix : tarification à l’activité (T2A) & convergence tarifaire hôpital public => clinique privée (2004-)…

• Des difficultés récurrentes :–Chaque acteur maximise son budget en situation d’asymétrie d’information de l’AM : ↓ prix => ↑ volume

↑↑ niveau d’information médicale (SNIIRAM => Médiator)–80% du budget AM = ressources humaines = emplois & syndicats

Compétition des acteurs, mais la règle du jeu est imprévisible (T2A)• La valeur produite en santé n’est pas mesurée…

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Le cas particulier du médicament (1) (dispositifs médicaux implantables)

• « Faire des économies » par contrôle volume & prix :↓ prix : Comité d’Evaluation des Produits de Santé (CEPS)↓ prix : liste des produits en sus à l’hôpital (DGOS/Ministère)↓ volume : accord-cadre pour les industriels et Contrat de Bon Usage (CBU) pour les professionnels de santé…↑ transferts de charges : ticket modérateur

• La valeur produite en santé est évaluée par Commission Transparence (CT/HAS)–Service Médical Rendu (SMR) : remboursement

I,II => 65% ; III => 35% ; IV => 15% ; V => 0%–Amélioration SMR (ASMR) : indication de prix

I, II, III => premium price EU (G5) ; IV => prix > comparateur ; V => prix < comparateur

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Le cas particulier du médicament (2) (dispositifs médicaux implantables)

• Comment concilier 2 principes contradictoires pour l’AM ?– Egal accès à l’innovation médicale (ASMR I, II, III, IV)– Les dépenses ne doivent pas être financées par l’endettement (HCAAM

2012)• Comment ignorer 2 réalités ?– Extérieure : l’analyse coût-efficacité guide la fixation du remboursement

et/ou du prix en Europe• Le modèle anglais NICE : Health Technology Assessment (mais aussi Australie,

Ecosse, pays scandinaves, Hollande, Allemagne…)=> LFSS 2008 : Commission Evaluation Economique et Santé Publique (CEESP)

– Intérieure :• L’expérience positive du CTV• Le « boost » Mediator : Commission de la « Transparence » (CT) vs. CEESP=> Décret 2002-1116 du 02/10/2012 : évaluation économique pour toute

demande d’ASMR I, II, III avec impact budgétaire significatif sur les dépenses d’AM

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Guide méthodologique de la HAS (2011)

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• Analyse coût- « utilité »• 20 recommandations

• Et des risques dans de multiples registres…

Concepts « efficience » et « QALY »• « Quality-Adjusted Life Years »• « Efficience » : coût rapporté au seul QALY– Démarche utilitariste :

• 1 QALY = 1 QALY, no matter who gains it– Autres principes ne sont pas intégrés

• Dans la mesure : sévérité, âge…• Dans la décision : quel poids leur donner ?

• Sensibilité du « QA » / « LY » est extrêmement faible– Instruments de qualité de vie génériques (patients)– et pondération sur la base d’un arbitrage qualité vs. survie

(population générale)– contexte latin vs. anglo-saxon

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Horizon de l’analyse1. Court terme : efficacité relative– Laissée à l’appréciation de la CT, maintenant du modélisateur– Evolution du rôle de European Medicines Agency• Network meta-analysis

2. Long terme : survie (et valeur des états de santé)– Multi-state, Markov model• Revue de littérature => probabilités de transition• Hétérogénéité majeure des données (souvent absente)• Modèle rarement validé (de toute façon non estimé)

– Competitive mortality• Risques emboîtés (niveau socio-économique => facteurs de risque

distaux => facteurs de risque proximaux dont accès aux soins)09/10/2012 ED, Saint-Malo

Processus de décision• Conflits d’intérêts sont majeurs– Black-box (e.g., journaux médicaux septiques sauf marketing)– CEESP n’est pas en position de faire les analyses coût-efficacité,

seulement de les vérifier• Quelle va être la règle de décision collective ?– Il n’y a pas de seuil d’acceptabilité sociale en France, e.g.,

30,000£/QALY gagné en Angleterre– Il n’y a quasiment pas d’analyses coût-efficacité conduites en

France (2.0% des 2,500 articles du Tufts Medical Center Cost-Effectiveness Analysis Registry)

– Un exemple à réfléchir (jusqu’au 10/2013) : bithérapie orale hépatite C, 100% de guérison : 1) ASMR II ; 2) 50,000 €/QALY ; 3) 100,000 patients d’âge moyen 55 ans

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Mes conclusions

• A moyen terme, le politique ne pourra pas faire l’économie d’une explication de texte à la population– quelles sont les préférences sociales en santé ?

• A court terme, vous devriez faire de « l’analyse coût-efficacité »– 1 article (voire ↑ succès des demandes de financement)– Améliorer les modèles de décision collective– Participation citoyenne

09/10/2012 ED, Saint-Malo