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UE12 Appareil Respiratoire Dr. Khalil Mardi 26 février 8h30-10h30 Ronéotypeur / Ronéoficheur : Ines Chiche et Widad Arfaoui ED N°1: Sémiologie radiologique: Radiographie thoracique normale L’objectif de ce TD est de bien savoir repérer les structures normales et leurs variations physiologiques afin de pouvoir, par la suite, différencier le normal du pathologique sur des radiographies thoraciques de face et de profil . Ronéo 6 UE12 ED1 Page 1/14

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UE12 Appareil RespiratoireDr. KhalilMardi 26 février 8h30-10h30Ronéotypeur / Ronéoficheur : Ines Chiche et Widad Arfaoui

ED N°1: Sémiologie radiologique:

Radiographie thoracique normale

L’objectif de ce TD est de bien savoir repérer les structures normales et leurs variations physiologiques afin de pouvoir, par la suite, différencier le normal du pathologique sur des radiographies thoraciques de face et de profil .

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SOMMAIRE

I) FORMATION DE L’IMAGE

1) Principes2) Structures observées :

a) La paroi b) Les coupoles diaphragmatiques droite et gauche c) Le parenchyme pulmonaire

d) Les plèvres

e) Médiastin et hiles pulmonaires

f) Index cardiothoracique

g) Artériographie

II- RADIOGRAPHIE EN INCIDENCE DE FACE

1) Critères de qualité

2) Caractéristiques de la radiographie en position couchée

3) Caractéristiques en expiration

III- QUELQUES VARIANTES DE LA NORMALE ET IMAGES PIEGES

IV- QUIZZ

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I- FORMATION DE L’IMAGE

1) Principes:

La radiographie thoracique est un examen très largement prescrit à l’hôpital comme en ville. Elle consiste en une technique basée sur l’atténuation d’un faisceau de rayons X lors de leur traversée du thorax . Un capteur ( en jaune :film, écran) reçoit les rayons n’ayant pas été atténués.

2 clichés sont réalisables : de face et de profil toujours en inspiration profonde +++ et préférentiellement chez un patient debout (quand le patient en est capable sinon allongé )

1) Incidence de face: en inspiration profonde, la plaque est accolée contre la poitrine et la source de rayons X dans le dos. Les bras sont autour du capteur ( ce qui permet d’écarter les scapulas pour éviter la superposition des structures sur le thorax). Les rayonstraversent le patient dans un axe postéro-antérieur

2) Incidence de profil: en inspiration profonde avec le bras gauche relevé et accolé au capteur, les rayons traversent la patient de droite à gauche (par convention on place le plus souvent le capteur à gauchedu patient)

En radiologie , on obtient une projection sur un seul plan du volume thoracique ( 3D → 2D) : l’image à analyser est donc bidimensionnelle ce qui entraîne des difficultés de lecture liées à la superposition/ surprojection des éléments thoraciques ; ainsi 50% de la surface pulmonaire est directement accessible et l’autre moitié des poumons est superposée à d’autres structures (comme le cœur et le diaphragme)

On décrit 4 densités radiographiques fondamentales:

- l’air apparaissant en noir, n’atténue quasiment pas les rayons X. Sur une radiographie thoracique, la grandemajorité de l’air correspond au parenchyme pulmonaire.

- les os (=calcium) apparaissent en blanc et sont les éléments les plus opaques.

- l’eau, constituant des tissus mous et organes (foie, cœur,..) possèdent une densité hydrique.

- la graisse, moins dense que les autres tissus. Par exemple les creux sus-claviculaires (dans lesquels on recherche des ganglions), sont de densité plus faible que celle de l’eau ou de l’os.

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L’air

Le calcium

L’eau/ tissus mous (vaisseaux , cœur, foie, seins...)

La graisse

L’opacité d’une structure dépend de :

sa nature (os, liquide, air, graisse). son épaisseur (plus l’épaisseur est importante et plus la structure apparaît opaque)

Il faut faire attention à bien savoir distinguer les vraies opacités pathologiques des opacités construites par superposition des structures ( ex: superposition cœur / diaphragme , opacité rétro cardiaque à cause du parenchyme pulmonaire).

Les rayons X qui partent de la source arrivent à la surface du corps: l’image et les contours de chaque structure sont formés grâce aux rayons qui doivent être tangents.Ainsi la visibilité d’une structure nécessite que les rayons X soient tangentiels à ses bords.

D’autre part, plus la structure s’éloigne de la plaque plus l’agrandissement va être important sur la radio: exemple des radiographies couchées qui s’effectuent avec la plaque dans le dos (contrairement aux radiographies standards où le coeur est au contact de la plaque) et la source en avant. Sur ces radios on va alors avoir une impression de cardiomégalie qui en réalité n’existe pas ( cf exemple dans le III.)

De plus , la formation de l’image est influencée par l’emplacement du foyer: possibilité de distorsion d’images.

Les constituants à analyser de manière systématique face à une radiographie sont la paroi, les coupoles diaphragmatiques droite et gauche, le parenchyme pulmonaire, les plèvres, le médiastin et les hiles pulmonaires.

Poumons

Médiastin

Hiles pulmonaires

Plèvres

Paroi

Diaphragme

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2) Structures observées :

a) La paroi:

La paroi comprend les tissus mous (comme la graisse) et le squelette (rachis, côtes, scapula,..).

→ Les tissus mous se situent au niveau des creux sus- claviculaires, des glandes mammaires et des creux axillaires droits et gauches.

Au niveau des creux sus-claviculaires et axillaires il est important de vérifier systématiquement l'absence de masse à type de ganglions / adénopathies souvent découverts de manière fortuite à la radiographie.

→ Le squelette est formé des clavicules (dégagées sur les côtés, que l’on délimite très bien, afin d’éviter les projections qui gêneraient l’analyse du parenchyme), des scapulas ( peuvent piéger à cause de la formation d’une opacité construite apicale d’où la position adaptée du patient qui permettent de les dégager sur les côtés lors de l’examen radiologique) , des têtes humérales, des côtes (arc antérieur oblique vers le bas ; arc moyen vertical ; arc postérieur horizontal), du sternum et les corps vertébraux (notamment leur processus épineux ).

Clavicules

Scapulas

Têtes humérales

Côtes -arc postérieur -arc moyen -arc antérieur

Sternum

Corps vertébraux

b) Les coupoles diaphragmatiques

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La coupole diaphragmatique droite est généralement plus haute par rapport à la coupole gauche car elle est soulevée par le foie.

On peut généralement observer la poche à air gastrique à gauche qui contient toujours un peu d'air correspondant à une quantité gazeuse dans l'estomac (uniquement situé à gauche car l'estomac est à gauche)

c) Le parenchyme pulmonaire

La trame pulmonaire regroupe les vaisseaux et les bronches, qui cheminent à côté des vaisseaux : les vaisseaux apparaissent plus radio-opaques car ils contiennent du sang , tandis que les bronches remplies d'airapparaissent en noir.

La gravité, sur un patient debout, fait que le sang aura tendance à descendre, ainsi les bases des vaisseauxseront plus larges que les sommets. Il y a donc un aspect légèrement plus dense à la partie basse des poumons qu’à la partie apicale (=stase liquidienne aux bases ) . Le ratio base/sommet est de 2/1 chez un patient debout ( si le patient est allongé on observe une redistribution baso-apicale )

De plus, si la radio est correctement pénétrée, les vaisseaux sont visibles jusqu’à 15 mm de la paroi. Lesvaisseaux ne sont pas visibles sur une radio trop pénétrée, et à l’inverse, avec une radio qui n’est pas assezpénétrée nous pouvons observer des vaisseaux jusqu’à la paroi ( important pour le diagnostic d’un petitpneumothorax avec liseré de décollement pleural)

Sur une radio bien réalisée , la transparence des parenchymes est parfaitement symétrique.Cela aide le médecin qui peut alors rechercher une asymétrie (entre le poumon droit et le gauche) et déceler plus facilement une anomalie. L’asymétrie permet de vérifier s’il y a ou non un foyer, un nodule, etc..

Enfin, il faut s’intéresser aux projections lobaires. Le poumon droit possède 3 lobes (supérieur , moyen et inférieur) séparés par 2 scissures (oblique et horizontale) tandis que le poumon gauche en possède 2 (supérieur avec le Culmen et Lingula , et un inférieur ) délimités par la scissure oblique.

Sur les radiographies , ces 5 lobes se superposent. Lorsque l’on détecte une opacité, il faut donc s’aider des deux incidences pour localiser l’anomalie .

VIGILANCE : en radiographie on parle d’apex, champ moyen et bases pulmonaires car les limites des lobes sont parfois compliquées à mettre en évidence. (pour le scanner on parle de lobes)

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→ LOBE SUPERIEUR DROIT= APEX

Occupe la partie supérieure du poumon droit.

→ LOBE MOYEN:

Occupe la partie inférieur du poumon droit et est situé en antérieur du cœur droit.En cas d'opacité de ce lobe, la silhouette cardiaque droite se retrouve effacée.

→ LOBE INFERIEUR DROIT:

Occupe la partie inférieure du poumon droit = base droite. L'incidence de profil permet de le différencier du lobe moyen.En cas d'opacité, la silhouette cardiaque n'est pas effacé étant donné que le lobe est postérieur au cœur.

→ LOBE SUPERIEUR GAUCHE:

Se situe en haut et en avant et chevauche une grande partie du lobe inférieure gauche : il occupe tout le champ pulmonaire gauche de face. De profil il est séparé du lobe inférieur gauche par la scissure oblique (grande scissure).

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→ LOBE INFERIEUR GAUCHE:

Se situe en bas et à gauche.

Il occupe le champ moyen et la base.

Les poumons ont une forme pyramidale , avec moins d’air enhaut qu’en bas. De profil, on constate alors un gradientcrânio-caudal de densité.

On aperçoit des espaces clairs formés de parenchyme (zones d’accolement des deux poumons) qui sont les zonesrétro-sternale, rétro-cardiaque, sus- aortique et rétro-trachéale.

Ces espaces facilitent la vision des autres structures et servent de repères.

Nb: élargissement des espaces clairs en cas de pneumo- péricarde avec un liseré clair autour de la silhouette cardiaque + en cas d’ emphysème pulmonaire avec élargissement des espaces rétrosternales car air trapping =plus d’air / hyperinflation pulmonaire

d) Les plèvres

La plèvre est une séreuse qui entoure les poumons au même titre que le péricarde autour du cœur et le péritoine dans l’abdomen .La cavité pleurale est normalement virtuelle, délimitée par deux feuillets : la plèvre viscérale (accolée au poumon) et pariétale (accolée à la paroi thoracique).Elles sont normalement non visibles sauf au niveau des scissures qui correspondent à l’accolement de 2 feuillets de plèvre séparant les lobes pulmonaires entre eux. La scissure horizontale (petite scissure) est visible car elle est dans l’alignement du faisceau de rayons X. C’est une structure linéaire, fine et opaque.

De profil, si l’on descend en arrière, on trouve des culs de sac latéraux : les culs de sac costophréniques latéraux , normalement bilatéraux et symétriques si la radio est bien réalisée . On peut y faire des ponctions pleurales.

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Plèvre apicale

Plèvre diaphragmatiques

Plèvre costale

Plèvre médiastinale

Cul de sac costophrénique latéral

VIGILANCE : La coiffe apicale, correspondant à une opacité apicale, elle est fréquente chez les patients âgés. Elle est peu épaisse, un peu irrégulière, inférieure à 5 mm , bilatérale et symétrique tout le long de l’apex → elle correspond au vieillissement physiologique du poumon et ne nécessite donc pas la réalisationd’examen complémentaire .

Nb:- Le cul de sac costophrénique latéral peut se retrouver effacé/opaque en cas d’épanchement pleural donnant une impression de coupoles diaphragmatiques continues. - Les scissures délimitant les lobes pulmonaires sont mieux visibles en cas de calcifications ( personnes exposées à l’amiante ) , épanchement scissural (fréquent).

e) Médiastin et hiles pulmonaires

Lignes et Bords du Médiastin :

Bord droit du coeur :1→ tronc veineux brachiocéphalique droit 2→ VCS3/12→ Oreillette droite / bord cardiaque4→ VCI 11→ crosse de la veine azygos

Bord gauche du coeur :5→ Artère sub clavière gauche 6→ Arc / bouton aortique 7→ Tronc pulmonaire8→ Ventricule gauche

9→ Ligne para aortique 10→ Ligne para œsophagienne

Nb: - La veine azygos se jette dans la VCS - La veine azygos peut apparaître dilatée quand il existe une occlusion de la VCS ou VCI car elle doit drainer plus de sang ou quand il existe un cancer pulmonaire para médiastinal par envahissement des structures vasculaires .

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Il faut toujours vérifier l’âge du patient et le contexte clinique car il existe des modifications physiologiques. En effet, les artères se déforment avec l’âge, des calcifications apparaissent sur les parois. Chez le sujet âgé l’aorte est déroulée, et le bouton aortique apparaît saillant et calcifié (mieux visible).

Patient âgé Patient jeune

Les hiles pulmonaires correspondent aux points d’émergence des artères pulmonaires à leur sortie du médiastin. Le hile droit est situé au croisement de l’artère interlobaire et de la veine pulmonaire supérieure, tandis que lehile gauche est à mi-distance de la bronche principale gauche et de la crosse de l’artère pulmonaire.

Le hile gauche est toujours plus haut que le hile droit sinon le patient peut avoir une adénopathie, tumeur avec présence d’une opacité dans le hile droit.

f) Index Cardiaque thoracique et trachée:

Le volume du cœur est important à déterminer. Il doit représenter moins de 50% du diamètre thoracique chez l’adulte sinon on parle de cardiomégalie due à un épanchement péricardique qui augmente les contoursdu cœur ou encore à une insuffisance cardiaque par augmentation du ventricule. On calcule donc l’index cardiothoracique (< 0,5 chez l’adulte). Ceci est valable uniquement pour une radio en position debout.

La trachée est verticale de face, oblique en bas et en arrière de profil. En Th5, il y a la carène juste sous la bifurcation des bronches .La bronche principale droite est plus verticale que la bronche principale gauche. Ainsi, lors de la déglutition d’un corps étranger , il aura tendance à tomber dans la bronche droite.

Nb: pensez à bien regarder les voies aériennes quand on fait une lecture systématique de radiographie .

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g) Artériographie:

Cette technique était utilisée auparavant en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.Elle consiste à introduire un cathéter au sein du tronc veineux branchiocéphalique droit, puis il passe par la VCS,l'oreillette droite, le ventricule droit dans le but d'injecter un produit de contraste dans le tronc artériel pulmonaire. Aujourd’hui, elle est de moins en moins pratiquée car elle augmente les risques de complications. D'autant plus qu'on peut la remplacer par l'angiographie pour les diagnostics d'embolie pulmonaire.

II- Incidence de face

1) Critères de qualité

• L’InspirationUne bonne inspiration est nécessaire pour ouvrir les alvéoles et abaisser les coupoles. On doit observer 5 arcs costaux antérieurs ou plus au dessus des coupoles diaphragmatiques.

• Le centrageLa radiographie doit être centrée sur les poumons. Les clavicules doivent être symétriques. On observe également les processus épineux, les 2 culs de sacs costodiaphragmatiques latéraux (essentiels quand on recherche un épanchement pleural)

• PénétrationOn doit distinguer les vaisseaux rétrocardiaques et rétrodiaphragmatiques, ainsi que les vaisseaux périphériques jusqu’à 15 mm de la paroi. Au niveau de Th5 on voit la carène puis les bronches principales gauche et droite.

• Apnée pour avoir un cliché net et bien délimité (limite les mouvements du patient).

2) Position couchée

Le capteur se trouve le derrière le dos du patient et les rayons X le traversent de l’antérieur vers le postérieur

On observe :

- une surprojection des scapulas sur les champs pulmonaires responsable d’une opacité (le patient n’ouvre pas les bras, il y a donc une superposition poumon-scapula) - une redistribution de la trame vasculaire du pôle basal vers le pôle apical (apex) du poumon - une ascension des coupoles diaphragmatiques (fausse impression d’hépatomégalie) - une fausse impression de cardiomégalie, un étalement de la silhouette cardio-médiastinale

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3) En expiration

Sur le cliché en expiration on remarque : - une ascension des coupoles - un étalement de la silhouette cardio médiastinale - une diminution de la transparence parenchymateuse plus marquée aux bases (il y a moins d’air dans les poumons qui sont donc « plus opaques »)

La radiographie en expiration est indiquée lorsqu’on suspecte un pneumothorax, une paralysie diaphragmatique : la coupole est immobilisée, ou un piégeage expiratoire notamment chez les enfants qui ingèrent un corps étranger qui se retrouve en intra bronchique. En effet, lors de l’expiration la partie du poumon contenant le corps étranger ne va pas bien expulser l’air et va donc apparaître plus noire que le reste du poumon.

Globalement, en position couchée et en expiration on observe un élargissement du médiastin et du coeur.

III- Quelques variantes de la normale et images pièges

Tous les clichés ci-dessus sont des variations de la normale, donc non pathologiques.

Le bouton aortique est déroulé, calcifié et athéromateux, il s'agit d'un patient âgé.

L'opacité dans la i médiale des champsi pulmonaire est i symétrique et i correspond à la i calcification des i cartilages I chondrocostaux.

L'opacité correspond au mamelon On observe une opacité en goutte au niveau du lobe supérieur droit dans sa partie interne. Onparle de lobe azygos délimité par une « pseudo scissure » ou « scissure azygos ». Il s’agit d’un vestige de la veine azygos qui a migré et par la suite s’est oblitéré.

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La pointe du cœur est flou, mal délimité. Cela est du à une frange graisseuse péricardique (retrouvée le plus souvent chez les patients en surpoids ou obèses) qui empêche la tangence des Rayons X sur le bord gauche du cœur.

Ici, l'aorte est déroulée (sujet âgé) L’opacité tout le long de la partie latérale du poumon droit est due à une superposition du pli de la peau et du poumonLe patient est couché ou assis.

Au niveau des bases pulmonaires on observe une asymétrie de transparence. La base gauche est plus opaque que la droite à cause du sein gauche. A droite, la patiente a un antécédent de mammectomie.

Il s’agit d’une anomalie des arcs aortiques : l’aorte se trouve à droite

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IV-Quizz

processus épineux

Manubrium sternal

Scapula

bord gauche du cœur

estomac/poche à air gastrique

Dédicaces :

A la bg mimi la souris, notre partenaire d'amphi qui boit son café sans sucre grâce à qui on a validé notre S1 A Ines best co ronéotypeuse avec qui je vends de l'herbe en bas du bloc (on va bientôt péter le million)A Shasha la meilleure des co-stagiaires qui d'ailleurs cherche un hlel. Allez la dm, elle prend tout le monde (le célibat c'est dur). Sans oublier Julien et Raphaël qui font un peu beaucoup trop les mecs en stage.A Kenza la + fresh, notre maman <3, chef du goûter solidaire, celle qui nourrit la familiaA Juju (alias Zoubi) la meilleure tutrice A Salwa mon gars sûrA Dawha la plus belle de sa générationA Lina la + drôle A Yanis le critique culinaire qui sait même pas faire de fondantsA Sanaa l'ombionceA la team vacances pendant 3 moisA Wiwi meilleure co-ronéotypeuse qui a appris à taper un document cette annéeA mes bananes que j'aime plus que tout on pense fort à vous

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