Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA

chez le patient symptomatique?

Guy-André Pelouze*, Bénédicte Fadat° et Denis Sablot°*Chirurgie Thoracique & Vasculaire

°Neurologie et UNVCentre hospitalier Saint Jean Perpignan France

Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA chez le patient symptomatique? (1)

• Le ou la patient(e) a présenté un symptome neurologique focal ou oculaire récent 

• Un Écho-Doppler des troncs supra-aortiques a été réalisé

• La lésion athéromateuse carotidienne homolatérale mise en évidence est jugée responsable de l'accident neurologique et/ou oculaire

• Cette lésion est jugée modérée à sévère, un avis chirurgical est demandé

Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA chez le patient symptomatique? (2)

Faut il intervenir et quand?• l'endartériectomie ou la

dilatation stenting ne sont bénéfiques au patient que dans certaines conditions

• le risque de récidive est maximal dans les deux semaines après l'accident initial il est donc important de prendre une décision rapidement

Comment l'Écho-Doppler peut contribuer à l'endartériectomie ou la dilatation-stenting?•  plusieurs données

concernant l'anatomie, le type de plaque, les autres lésions des TSA sont pertinentes

• les conséquences hémodynamiques d'aval et les flux intracérébraux sont utiles dans plusieurs cas

NASCET - ECST, changement de paradigme: de l'empirisme des Écoles à l'empirisme des études contrôlées (1)1/ NASCET a permis d'abord d'établir un langage commun du point de vue de la quantification des sténoses• Pour autant l'artériographie carotidienne n'est plus et les

autres méthodes d'imagerie (Écho-Doppler, angioTDM, angioIRM) ne donnent pas de résultats identiques à l'artériographie

• Il est très important d'harmoniser les résultats et d'arbitrer les divergences pour donner une information loyale au patient

2/ NASCET et ECST ont montré que le degré de sténose est le critère le plus fiable dans le choix entre: meilleur traitement médical seul ou associé à l'endartériectomie carotidienne 

NASCET - ECST, changement de paradigme: de l'empirisme des Écoles à l'empirisme des études contrôlées (2)(2)1/ La détermination précise du degré de sténose est l'élément le plus important pour prendre une décision2/ Pour ce faire l'Échographie Doppler effectué avec un appareil évolué présente plusieurs avantages    -les vitesses en l'absence de lésion controlatérale ou postérieure sont un indicateur fiable    -la morphologie de la plaque et de la sténose sont très fiables et permettent une comparaison avec les vitesses     -l'examen est réalisable rapidment et itérativement     -les conséquences hémodynamiques d'aval sont évaluées en temps réel en couplant un DTC3/ L'Écho-Doppler est cependant un examen opérateur dépendant ce qui explique la confiance qui s'établit entre l'équipe chirurgicale et l'angéïologue mais aussi la réticence à "opérer sur un Écho-Doppler"

Problématique clinique: l'accident ischémique cérébral ou oculaire en rapport avec une sténose carotidienne est une urgence1/ Le patient qui vient de faire un Accident Cérébral Ischémique est pris en charge dans le double but d'éviter une récidive de l'ACI et d'améliorer la récupération de l'accident s'il existe une ischémie résiduelle (zone de pénombre)2/ L'atteinte de ces 2 buts suppose un diagnostic étiologique rapide en raison de la diminution du risque de récidive avec le temps (Rothwell Lancet 2004)3/ L'Échographie Doppler des troncs supra-aortiques et le Doppler transcranien permettent un diagnostic rapide, non invasif, peu onéreux et facilement itératif des lésions des TSA en particulier athéromateuses extracraniennes

 

Risque de récidive et délai par rapport à la date de l'accident

Formes cliniques et implications dans la discussion

thérapeutique: (1) sténose athéromateuse sévère1/ Il existe une lésion athéromateuse sévère de la bifurcation carotidienne du côté de la lésion cérébrale: sténose >70% et <99% en NASCET, quelque soit le sexe ou l'âge du patient2/ Le patient est informé et une solutions interventionnelle lui est proposée: endartériectomie chirurgicale ou dilatation stenting endovasculaire dans les cas de risque opératoire élevé (seulement 2 à 5% dans notre expérience)3/ Le chirurgien doit corroborer les éléments de l'imagerie et de l'Écho-Doppler en particulier les VSM et l'évaluation millimétrique du chenal afin de reconnaître le caractère modéré ou sévère de la sténose4/ L'existence d'un thrombus, d'une ulcération les autres caractéristiques de la plaque sont au second plan car l'intervention est indiquée et ces données morphologiques ne modifient pas le traitement

L’endartériectomie carotidienne précoce pour sténose athéromateuse symptomatique > 70% et < 99% (near occlusion) est

beaucoup plus efficaceRothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

NNT 3

Formes cliniques et implications dans la discussion

thérapeutique: (2) Sténose préthrombotique (near occlusion) >99% (1)1/ Existe-t-il un flux résiduel? C'est une  difficulté en Écho-Doppler et en imagerie de flux mais moins en imagerie de densité car le chenal même minime sera visible au TDM2/ Nous ne faisons pas d'artériographie et nous confrontons pour le diagnostic positif les différentes imageries3/ Les analyses poolées de NASCET, ECST et d'autres études suggèrent:• que l'endartériectomie carotidienne est associée chez ces patients

à un bénéfice à 2 ans qui s'efface à 5 ans• aucune explication n'a été apportée à ce phénomène• les patients traités dans la branche médicale de NASCET y compris

ceux qui avaient une near occlusion se sont vus proposer une endartériectomie après que les résultats à 2 ans furent révélés.

Formes cliniques et implications dans la discussion

thérapeutique: (2) Sténose préthrombotique (near occlusion) >99% (2)

1/ Quand une attitude basée sur des preuves cliniques est difficile à définir il est de bon sens de considérer les données hémodynamiques comme prédictives d'un accident neurologique itératif 2/ En pratique nous ne disposons que des données vélocimétriques Doppler de la CI distale, des artères intracrâniennes (siphon, ACM, ACP) ou bien en cas de lésions carotidiennes bilatérales d'une accélération sur le système VB3/ Chez le patient symptomatique ayant fait un infarctus cérébral il existe une perfusion de misère autour de cet infarctus car la vascularisation artérielle est terminale4/ D'autres données hémodynamiques seront rapidement disponibles en pratique courante avec les IRM de haute résolution et les progrès dans la détermination des débits sanguins cérébraux régionaux 

Formes cliniques et implications dans la discussion

thérapeutique: (2) Sténose préthrombotique (near occlusion) >99% (3)1/ Le cas de la sténose carotidienne isolée near occlusion Dans ce cas l'Écho-Doppler sera surtout utile pour évaluer les autres TSA et le DTC pour évaluer le retentissement intracérébral, le traitement médical est indiqué  • Cependant  en cas de retentissement hémodynamique

significatif et si le risque opératoire est acceptable nous proposons une EC

• En cas de retentissement mineur ou nul nous proposons le traitement médical seul

2/ Le cas de la near occlusion avec sténose controlatérale sévère  ou lésions sévères VBDans ce cas et si le risque opératoire est acceptable nous proposons l'EC associée au traitement médical afin de minimiser le risque chirurgical lors de l'intervention controlatérale ou sur une lésion postérieure

Sténose modérée entre 50% et 69%

1/Le différentiel de bénéfice entre homme et femme dans NASCET2/ La quantification TDM et ED sont modérémnt divergentes dans ces intervalles de sténoses 3/ Il faut s’assurer de cette quantification en répétant au besoin l’Écho-Doppler4/ une énorme plaque et un gros bulbe peuvent en imposer pour une lésion sévère alors les vitesses sont à peine accélérées, ne pas être influencé par les mesures de sténose en surface qui ne sont pas corrélées au degré de sténose NASCET5/ Chez l’homme si le rsique esta cceptable l’intervention est proposée6/ Chez la femme le bénéfice dans NASCET est limite MAIS avec un TCMM de plus de 5%7/ Enfin l’âge joue un rôle, après 75 ans la chirurgie est plus utile

Sténose symptomatique. Effet de la chirurgie selon le sexeet le degré de sténose

L’endartériectomie carotidienne précoce pour sténose athéromateuse symptomatique > 50% et < 69% est plus

efficace

Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

NNT 7

Sténose modérée ou aux limites entre 60 et 69% chez la femme  et entre entre 40 et 49% chez l'homme1/ Rappel du différentiel H/F dans NASCET2/ La quantification TDM ARM et ED sont plus divergentes dans ces intervalles de sténoses 3/ Les vitesses sont moins informatives et on se rabat sur la morphologie et il faut une bonne planimétrie avant d'opérer4/ Les caractéristiques morphologiques de la plaque influent-elles sur la décision?  5/ Une énorme plaque et un gros bulbe peuvent en imposer pour une lésion sévère alors les vitesses sont peu accélérées6/ Plaque hypodense (molle et fragile)  -critère qualitatif   

-incertitude 7/ Ulcération

Qu'attend le chirurgien de l'Écho-Doppler des TSA pour l'intervention?

1/ L'intervention d'endartériectomie est décidée et acceptée par le patient –L’Écho-Doppler précisera la hauteur de la bifurcation–combien fait la CI? < 4mm patch d'où surveillance–mini voie d'abord difficile quand la CI est haute: intérêt +++ en raison des traitements antiagrégants notamment ASA + clopidogrel (moins d'hématome ou hématome non compressif)

2/ C'est une dilatation-stenting qui est proposée•L'écho-Doppler devra préciser l'existence o de calcifications circonférentielleso d'une boucle o d'une plaque molle

Conclusion• L’E/D est l’examen auquel on se réfère en

permanence dans l’orientation et la décision thérapeutique chez un patient symptomatique

• Ses limites sont plus les calcifications massives, les cous courts et volumineux que le caractère opérateur dépendant que l’on retrouve dans l’angioTDM avec analyse de vaisseau

• Une collaboration étroite entre angéïologue, neurologue et chirurgien est capitale pour sélectionner les patients en vue d’une intervention