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EDIBERT MELCHERT
ANÁLISE DA PIELOPLASTIA VÍDEO-LAPAROSCÓPICA
PELA TÉCNICA DE FENGER
FLORIANÓPOLIS (SC) MARÇO DE 2004
EDIBERT MELCHERT
ANÁLISE DA PIELOPLASTIA VÍDEO-LAPAROSCÓPICA
PELA TÉCNICA DE FENGER
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina, para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Coordenador: Prof. Dr. Armando José d’Acampora
Orientador: Prof. Dr. Gilberto do Nascimento Galego
Co-Orientador: Prof. Dr. Pierre Galvagni Silveira
FLORIANÓPOLIS (SC) MARÇO DE 2004
A minha esposa Gisele e aos meus
filhos Rafael e Guilherme, pela
paciência, apoio e compreensão.
ii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Armando José d’Acampora, Coordenador do Curso, pela paciência
e apoio durante todo mestrado.
Ao Prof. Dr. Gilberto do Nascimento Galego, meu Orientador, e Prof. Dr. Pierre
Galvagni Silveira, meu Co-Orientador, pelo ensino e orientação na elaboração deste
trabalho.
À Toxicologista Profª. Dra. Marlene Zannin, pela orientação na elaboração da
documentação junto à Comissão de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina.
Aos amigos Aguinel Bastian Junior e Luis Felipe Piovesan, pelo incentivo e
auxílio durante o curso.
Ao grande amigo e mestre Dr Mirandolino Batista Mariano, pelo estimulo e
apoio no aprendizado de novos conhecimentos.
iii
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................................v
SUMMARY........................................................................................................................vi
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................07
2 OBJETIVO .....................................................................................................................11
3 MÉTODO........................................................................................................................12
4 RESULTADOS ...............................................................................................................18
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................................24
6 CONCLUSÃO.................................................................................................................31
7 REFERÊNCIAS..............................................................................................................32
8 NORMAS ADOTADAS.................................................................................................35
APÊNDICE ........................................................................................................................36
ANEXO...............................................................................................................................37
iv
RESUMO
Introdução: A correção da estenose da Junção Ureteropiélica vem se desenvolvendo
ao longo das últimas décadas com técnicas minimamente invasivas, culminando com o
aparecimento das técnicas laparoscópicas.
Objetivo: Avaliar os resultados das pieloplastias Vídeo-laparoscópicas realizadas pela
técnica de Fenger no período de novembro de 1996 a março de 2003.
Método: Elaborado protocolo para coleta dos dados dos pacientes submetidos à
operação.
Resultados: Foram realizadas 21 operações. O diagnóstico da estenose foi
estabelecido através dos sintomas clínicos e confirmado por urografia excretora e cintilografia
renal dinâmica. O acompanhamento pós-operatório foi realizado através da avaliação clínica e
urografia excretora. A média de idade de 35,1 anos, sendo 12 (57,1%) homens. O tempo
operatório médio foi de 125minutos. O índice de complicações de 9,52%, com taxa de
sucesso de 95,24%.
Conclusão: A pieloplastia Vídeo-laparoscópica é uma alternativa efetiva para o
tratamento da estenose da JUP.
v
ABSTRACT
Introdution: Since last decade, the correction of ureteropelvic junction (UPJ) stricture
had a great improvement with minimally invasive techniques, until the development of
laparoscopic approach.
Objective: To assess the results of laparoscopic pyeloplasty approach by Fenger’s
technique between November 1996 and March 2003.
Method: A collection data protocol was elaborated referring patients submitted to
surgical approach.
Results: Twenty one operations had been carried through. The diagnosis of stricture
was based on clinics symptoms and confirmed by excretory urography and radioisotope renal
scanning. Post operative follow up included clinical evaluation and excretory urography.
Average age was 35,1 years. Twelve patients (57,1%) were male. Average operative time was
125 minutes. Complications rate was 9,52%, with a success rate of 95,24%.
Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty is an effective surgical alternative to
ureteropelvic junction stricture correction.
vi
1 INTRODUÇÃO
A Junção Ureteropélvica (JUP) é uma região anátomo-funcional que exerce papel
de regulador do fluxo de urina da pelve renal para o ureter. Com a estenose da JUP
promovendo uma uropatia obstrutiva ocorrem alterações funcionais no rim1.
A estenose pode decorrer de fatores primários, como implantação alta do ureter na
pelve renal, presença de vasos aberrantes e tecidos que podem comprimir a JUP e, também,
de fatores secundários, como litíase, cirurgias prévias, infecção e causas iatrogênicas2. A
correção da estenose da JUP é realizada por meio de procedimento cirúrgico chamado
pieloplastia, que pode ser executada por uma das técnicas que surgiram ou foram aprimoradas
no decorrer das ultimas décadas.
Em 1891, Kuster realizou a primeira pieloplastia desmembrada com sucesso. A
técnica desmembrada consiste na secção completa da via excretora e realização da plastia,
enquanto nas técnicas não desmembradas a plastia é realizada sem secção completa da via
excretora. Em 1892, Fenger usou o princípio da técnica de Heineke-Michulicz (incisão
longitudinal e sutura transversal), para correção da estenose de JUP3 (Figura 1). Em 1937,
Foley descreveu uma plástica similar, porém, com uma incisão em Y e rafia em V, conhecida
como plastia em Y-V (Figura 2). Albahan e Davis4 descreveram uma técnica onde era
realizada uma incisão longitudinal do ureter sobre a estenose e posterior cicatrização sobre um
stent, conhecida como ureterotomia entubada de Davis.
Figura 1 – Técnica de Fenger. A - Incisão sobre a estenose. B - Sutura transveral.
Figura 2 – Técnica de Foley Y-V. A e B – Incisão em Y sobre estenose.
C e D – Sutura em V.
8
Em 1949, Anderson e Hynes, modificaram a abordagem de Kuster, consolidando-
se esta como a técnica padrão para a pieloplastia desmembrada até os dias de hoje3.
Na década de 80, iniciou-se o desenvolvimento das técnicas minimamente
invasivas, como a endoscopia, através de acesso percutâneo ao rim e JUP, e a endopielotomia,
através do acesso trans-ureteroscópico retrógrado. Sendo realizada incisão longitudinal da
estenose e colocação de um stent na JUP para posterior cicatrização, com taxas de sucesso de
64 a 86%6. Em 1993, foi apresentado por Claymann um balão de dilatação e incisão
endoluminal (Acucise)(a) para realizar a endopielotomia retrógrada, com índices de sucesso
de 81% 8,19.
As técnicas minimamente invasivas têm levado à taxa de sucesso de
aproximadamente 80%, em comparação com as técnicas com cirurgias abertas que atingem
bons resultados, em torno de 90% dos casos 6,8,9,19. O que justifica o uso de uma técnica de
menores índices de sucesso é sua menor morbidade, com menor tempo de internação,
menores índices de complicações e retorno às atividades habituais6. Fatores pré-operatórios
como função renal deprimida, hidronefrose severa e obstrução por vasos aberrantes estariam
relacionadas a uma maior falha dos métodos minimamente invasivos endoscópicos 10,11.
Em 1993 foi realizada por Schussler e Gune12 a primeira pieloplastia
laparoscópica pela técnica desmembrada de Anderson-Hynes (Figura 3). A pieloplastia
laparoscópica desmembrada está especialmente indicada nos casos de pelves grandes e
presença de vasos anômalos comprimindo a JUP 10,11.
Figura 3 – Pieloplastia desmembrada, Anderson-Hynes. A) Obstrução da JUP onde cruza vaso; B) Pelve desmembrada; C) Sutura posterior com pontos separados; D) Sutura anterior com pontos separados e restante da pelve com ponto contínuo.
(a) (Applied Urology, Laguna Hills, CA)
9
A pieloplastia laparoscópica não-desmembrada, introduzida por Janetschek, pode
ser realizada tanto pela técnica de Foley (Y-V), quanto pela técnica de Fenger. A pieloplastia
laparoscópica não desmembrada é tecnicamente mais fácil e apresenta taxas de sucesso
semelhantes. Está indicada especialmente em casos onde não se evidencia uma pelve renal
muito grande ou vasos anômalos comprimindo a JUP13.
Em artigos de revisão, a pieloplastia laparoscópica tem sido descrita como uma
técnica com resultados comparáveis aos da cirurgia aberta 6,10,14. A redução da dor pós-
operatória, menor tempo de hospitalização e a convalescença mais curta têm sido relatados
com a abordagem laparoscópica, porém, o desenho dos estudos não tem permitido uma
decisão científica definitiva. Entretanto, a pieloplastia laparoscópica requer um bom
treinamento técnico, principalmente em relação a sutura. A Associação Européia de Urologia
indica que esta técnica pode ser oferecida como abordagem alternativa quando está indicada a
pieloplastia, desde que seja executada por uma equipe cirúrgica experiente. Tem-se observado
um crescente interesse por técnicas minimante invasivas endoscópicas, como a
endopielotomia, por ser uma abordagem de mais fácil aprendizado e execução 6,10,14,19.
Assim, tem-se a possibilidade de corrigir uma estenose de JUP pela via
laparoscópica com as seguintes técnicas (Figura 4).
Figura 4 - Algoritmo das técnicas de pieloplastia laparoscópica.
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
DESMEMBRADA
NÃO-DESMEMBRADA
ANDERSON-HYNES
FENGER
FOLEY Y-V
10
Contudo, a pieloplastia laparoscópica apresenta-se como uma técnica
relativamente recente, ainda necessitando de avaliações complementares, sendo esta a
motivação para a realização deste estudo e a análise dos resultados em nosso meio.
11
2 OBJETIVO
Avaliar as pieloplastias Vídeo-laparoscópicas, realizadas pela técnica de Fenger,
no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes, no Município de São José,
Estado de Santa Catarina, no que concerne ao tempo de internação, tempo operatório; tempo
de permanência do dreno, da sonda e do cateter duplo J; intercorrências e complicações trans
e pós-operatórias; patência da JUP no pós-operatório; e, satisfação do paciente quanto ao
resultado estético.
12
3 MÉTODO
Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com diagnóstico de estenose de
JUP, que foram submetidos a pieloplastia laparoscópica pela técnica de Fenger, realizadas no
período de novembro de 1996 a março de 2003, no Hospital Regional de São José Dr.Homero
de Miranda Gomes (HRSJHMG).
O diagnóstico de estenose de JUP foi estabelecido pelo quadro clínico e exames
radiológicos, como a urografia excretora e cintilografia renal dinâmica.
A correção cirúrgica foi indicada quando a obstrução causava sintomas, infecção
urinária de repetição, hematúria, facilitava a formação de cálculos ou prejudicava a função
renal.
Os pacientes foram submetidos a exames pré-operatórios de rotina, tais como:
hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, coagulograma, parcial de urina,
urocultura + teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA), dosagem de BHCG sanguíneo para
as mulheres, radiografia de tórax e eletrocardiograma.
A técnica (de Fenger, Foley Y-V ou Andeson-Hynes) a ser utilizada para correção
da estenose foi definida no trans-operatório em função do achado operatório, quando o ureter,
pelve e área de estreitamento foram dissecados e identificados. Medido o segmento
estenosado com régua estéril, quando o estreitamento era menor que 1 centímetro (cm) e sem
compressão de vasos, foi realizada a técnica de Fenger; nos casos onde o estreitamento era
maior ou com implantação alta do ureter na pelve sem vaso anômalo optou-se pela técnica de
Foley Y-V; e, quando havia vasos aberrantes comprimindo a JUP, pelve muito grande ou
cálculos piélicos associados optou-se pela técnica Anderson-Hynes (Figura 5).
13
Figura 5 – Algoritmo da escolha da técnica no trans-operatório de acordo com o achado
O paciente foi internado na véspera do ato operatório, sendo realizada coleta de
história clínica detalhada, exame físico, preenchimento do protocolo e consentimento
informado para a operação (Apêndice 1).
Foi instituída dieta líquida nas 24hs que antecediam a operação e iniciou-se o
preparo intestinal do paciente com quatro comprimidos de bisacodil (DULCOLAX) (b), às
17hs do dia anterior à operação, associado à hidratação endovenosa e jejum de acordo com a
visita pré-anestésica. Foi administrada na sala de cirurgia antibioticoprofilaxia endovenosa,
com um grama de cefazolina sódica (KEFAZOL) (c).
Em seguida, procedeu-se a anestesia geral com entubação endotraqueal. O
paciente foi colocado em posição de litotomia, realizou-se anti-sepsia com iodo povidona
(LABORIODINE)(d) e colocação de campos operatórios estéreis. Sob vídeo-cistoscopia
(Cistoscópio 21 Fr STORZ) (e), realizou-se a passagem de cateter ureteral de poliuretano tipo
duplo J de 6Fr COOK (f) sob controle fluoroscópico (SIMENS) na via urinária a ser
operada e cateterismo vesical de demora com sonda duas vias de Foley 18 Fr. (RUSCH)(g).
(b) (DULCOLAX: especialidade farmacêutica produzida pelo Laboratório BOEHRINGER INGELHEIN do Brasil química e farmacêutica Ltda., São Paulo). (c) (KEFAZOL: especialidade farmacêutica produzida pelo Laboratório ELI LILLY do Brasil Ltda., São Paulo). (d) (LABORIODINE: especialidade farmacêutica produzida pelo Laboratório BIOSINTÈTICA Ltda., São Paulo). (e) (STORZ, KARL STORZ – ENDOSCOPE, Germany). (f) (COOK, Ireland) (g) RUSCH, Kamunting. Malásia.
ACHADO NA
DISSECÇÃO DA JUP ESTREITAMENTO MAIOR OU IMPLANTAÇÃO ALTA
DO URETER NA PELVE
TÉCNICA DE FOLEY Y-V
VASO COMPRIMINDO PELVE RENAL GRANDE
CÁLCULOS PIÉLICOS
ANDERSON-HYNES
ESTREITAMENTO MENOR QUE 1CM SEM
COMPRESSÃO VASO
TÉCNICA DE FENGER
14
O paciente foi então posicionado em decúbito lateral de 45°, com o lado a ser operado
elevado. A perna de baixo foi dobrada e a de cima estendida ( posição de Siems), e um coxim
axilar posicionado para proteger o plexo braquial. O paciente foi fixado na mesa com fitas
adesivas largas (Figura. 6). Realizou-se, novamente, anti-sepsia e colocação de campos
operatórios estéreis.
Figura 6 - Foto de um paciente ilustrando a posição na mesa cirúrgica
Procedeu-se, então, a punção da cavidade abdominal com agulha de Veress
(STORZ), em região umbilical e realização do pneumoperitônio com insuflador (STORZ),
com pressão de CO2 de 12 a 15mmHg. Posteriormente, realizou-se a punção com trocarte de
ponta retrátil de 12mm (STORZ), no mesmo local para introdução da ótica de 10mm e 30º
(STORZ), seguida do inventário da cavidade sob visão endoscópica (Câmera DX – CAN e
Fonte de Luz XENON da STORZ) e realização de mais duas punções sob visão, ambas na
linha axilar anterior originando uma disposição em V, (Figura 7). Sendo uma delas com
trocarte de 11mm e outra com trocarte de 5mm. Quando se fazia necessário o afastamento do
cólon, foi realizada uma quarta punção na linha axilar posterior.
15
Figura 7 - Desenho da posição do paciente na mesa cirúrgica e posição dos trocartes.
Após acessara cavidade abdominal com as pinças laparoscópicas, a linha de Toldt
ipsilateral foi então incisada e aberta através de dissecção romba cuidadosa, resultando em
reflexão do cólon medialmente para expor o ureter e a pelve renal. O ureter foi reparado com
fita cardíaca (ETHICON)(h) e a dissecção com preservação da gordura e vascularização
periureteral seguia cranialmente até a identificação da JUP e da área estenótica. Neste
momento era decidida qual a técnica a ser utilizada, conforme descrição prévia.
A pieloplastia iniciou-se com o isolamento e reparo inferior da estenose com fita
cardíaca. Sobre a área estreitada realizou-se incisão medial longitudinal com tesoura delicada,
seccionando-se a serosa, muscular e mucosa, até a exposição do cateter ureteral tipo duplo J.
Os limites cranial e caudal da incisão na JUP eram determinados pela abertura total da área
estreitada. A reconstrução da via urinária foi feita por meio de uma sutura transversal com
pontos separados realizados com categut cromado 4-0 (ETHICON), sendo o primeiro ponto
aquele que unia os extremos da incisão longitudinal, seguido de pontos laterais para
fechamento transversal da incisão, tomando-se cuidado para manter o cateter ureteral em sua
posição original. No momento da sutura, a tensão no reparo ureteral foi diminuída para
facilitar a aproximação dos ângulos da incisão (Figura 8).
(h) ETHICON- Johnson & Johnson Produtos Profissionais Ltda., São José dos Campos, São Paulo).
Trocarte 11mm
Ótica
Trocartes de 5mm
16
Após revisão da hemostasia, a cavidade abdominal foi drenada com penrose
número dois(i), através da porta do trocarte inferior da linha axilar anterior e os demais
trocartes foram retirados sob visão. O fechamento das portas de entrada dos trocartes foi
realizado por planos, com uso de Vicryl2-0 na aponeurose e Vicryl 4-0 intradérmico,
seguido de curativo.
A cavidade abdominal permaneceu com dreno até que o débito fosse inferior a
20ml, nas últimas 24 horas, quando então era removida a sonda uretral de Foley. Após o
paciente urinar espontaneamente, não havendo aumento da drenagem pelo dreno, este era
removido.
O paciente permaneceu com hidratação e medicação endovenosa até a
recuperação da motilidade intestinal, quando se iniciou dieta e medicação via oral.
No momento da alta hospitalar, o paciente era orientado para retornar ao
ambulatório em sete dias para controle clínico, retirada dos pontos e marcação do dia da
remoção do cateter duplo J, através de cistoscopia ambulatorial.
(i) (DRENO DE LÁTEX - MADEITEX, São José dos Campos, São Paulo).
Figura 8 – Técnica de Fenger. A) Incisão longitudinal; B) Sutura transversal.
17
No momento da remoção do cateter duplo J, o paciente era avaliado clinicamente
e se solicitava exame de parcial de urina e urocultura + TSA para ser realizado em três a cinco
dias e se solicitava exames laboratoriais (hemograma, uréia, creatinina, parcial de urina,
urocultura + TSA) e urografia excretora, a serem realizados 90 dias após a cirurgia. A
avaliação clínica incluía a investigação de dor, infecção e satisfação estética. O exame
urográfico tinha o objetivo de avaliar o fluxo urinário pela JUP.
As variáveis avaliadas neste estudo foram: tempo cirúrgico e de internação; tempo
de permanência do dreno, da sonda e do cateter duplo J; intercorrências e complicações trans
e pós-operatórias; patência da JUP no pós-operatório; e, satisfação do paciente quanto ao
resultado estético.
18
4 RESULTADOS
No período de novembro de 1996 a março de 2003 foram realizadas 46
pieloplastias laparoscópicas, no Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda
Gomes, das quais 21 foram realizadas pela técnica de Fenger, 18 pela técnica de Foley Y-V e
sete pela técnica de Anderson-Hynes, sendo que uma destas, com pielolitotomia associada.
Dos 21 pacientes que fazem parte deste estudo, 11 são do sexo masculino e 10 do
sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 15 a 58 anos, com média de 35,1 anos.
A estenose se apresentava à direita em 12 (57,14%) pacientes e á esquerda em
nove. Três pacientes haviam sido submetidos a cirurgias abdominais prévias, dos quais dois a
ureterolitotomia e um a pielolitotomia ipsilateral. Dois pacientes apresentavam duplicidade
parcial da via excretora, com estenose da JUP correspondente à drenagem do segmento renal
inferior.
O tempo cirúrgico variou de 95 a 186min, com média de 125min, sem incluir o
tempo da cistoscopia. A cirurgia do paciente submetido previamente a pielolitotomia aberta
foi a de maior tempo cirúrgico (186min) (Figura 9).
19
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tem
po
em m
inu
tos
Figura 9 – Distribuição dos pacientes submetidos à pieloplastia quanto ao tempo de cirurgia. Fonte – Protocolo de pieloplastia laparoscópica - Ambulatório de Urologia do HRSJHMG.
Nenhum dos casos teve que ser convertido para acesso aberto, apesar de que nos
três casos, cujos pacientes haviam sido submetidos a cirurgia prévia, observou-se uma maior
dificuldade técnica para dissecção da via excretora.
Não houve necessidade de transfusão de sangue ou hemoderivados no trans-
operatório ou no período pós-operatório. Não ocorreu qualquer lesão de órgãos adjacentes
durante a realização da pieloplastia laparoscópica.
No período pós-operatório, um paciente apresentou quadro compatível com
urinoma, sendo tratado com drenagem percutânea guiada por Tomografia Computadorizada
(TC), com boa evolução. Um paciente apresentou quadro de infecção urinária, que respondeu
ao tratamento com antibiótico (Tabela 1).
20
TABELA 1 – Relação das intercorrências e complicações trans e pós-operatórias da pieloplastia laparoscópica pela Técnica de Fenger.
INTERCORRÊNCIAS / COMPLICAÇÃO NÚMERO %
Transfusão sangüínea 0 0
Lesão de órgãos adjacentes 0 0
Conversão para acesso aberto 0 0
Hérnia incisional 0 0
Urinoma 01/21 4,76
Infecção urinária 01/21 4,76
TOTAL 02/21 9,52 Fonte – Protocolo de pieloplastia laparoscópica - Ambulatório de Urologia do HRSJHMG.
O dreno permaneceu por um tempo que variou de dois a cinco dias, com média de
3,2 dias. A sonda vesical de Foley permaneceu por um período de dois a quatro dias, média de
2,8 dias.
O tempo de internação variou de dois a sete dias, com média de 3,6 dias. O cateter
ureteral tipo duplo J permaneceu por um período médio de 32,5 dias (variando de 28 a 45
dias) (Tabela 2).
TABELA 2 – Período de internação e permanência de cateteres e dreno das pieloplastias laparoscópica pela técnica de Fenger.
PERÍODO VARIAÇÃO (DIAS) MÉDIA (DIAS)
Permanência do dreno penrose 2 – 5 3,2
Permanência da sonda vesical 2 – 4 2,8
Internação hospitalar 2 – 7 3,6
Permanência do cateter ureteral 28-45 32,5 Fonte - Protocolo de pieloplastia laparoscópica - Ambulatório de Urologia do HRSJHMG.
21
O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de 38 meses, variando de três a
79 meses. A taxa de sucesso clínico-radiológico foi de 95,24% (Tabela 3 e Figuras 10 e 11),
com apenas um (4,76%) paciente, não apresentando bom resultado durante o seguimento. Este
paciente foi submetido a endopielotomia retrógrada por Acucise com sucesso. O resultado
estético foi satisfatório em todos os pacientes, sendo que nenhum apresentou hérnia incisional
no pós-operatório.
TABELA 3 – Resultado da avaliação radiológica(laudo do radiologista) a partir do terceiro mês de pós-operatório das pieloplastias realizadas pela técnica de Fenger.
RESULTADO RADIOLÓGICO NÚMERO %
Melhora do fluxo do contraste pela JUP,
segundo avaliação do radiologista
20 95,24
Sem melhora do fluxo do contraste pela JUP,
segundo avaliação do radiologista
01 4,76
TOTAL 21 100 Fonte: Protocolo de pieloplastia laparoscópica - Ambulatório de Urologia do HRSJHMG.
22
Figura 10 – A) Urografia pré-operatória evidenciando área de estenose e retardo na excreção do meio de contraste; B) Urografia pós-operatória apresentando excreção bilateral após correção por pieloplastia laparoscópica.
Figura 11 – A) Urografia pré-operatória evidenciando duplicidade da via excretora esquerda, dilatação da pelve inferior; B) Urografia pós-operatória, mostrando a boa excreção do meio de contraste pós-pieloplastia laparoscópica.
23
Figura 12 – Foto evidenciando as incisões no abdome no sétimo dia pós-operatório de um paciente submetido a pieloplastia laparoscópica pela técnica de Fenger.
24
5 DISCUSSÃO
A pieloplastia laparoscópica tem se tornado desde a sua introdução em 1993, um
procedimento atrativo por apresentar as vantagens da baixa morbi-mortalidade, relacionadas
aos procedimentos minimamente invasivos e índices de sucesso comparáveis aos da cirurgia
padrão ouro, a pieloplastia desmembrada aberta. As séries mais recentes com uma maior
casuística oferecem resultados mais concretos e isso têm ajudado a estabelecer a pieloplastia
laparoscópica como uma opção terapêutica 7,20,26,29.
A correção da estenose mediante pieloplastia laparoscópica pode ser realizada
tanto pela técnica desmembrada de Anderson-Hynes quanto técnicas não-desmembradas de
Fenger ou Foley Y-V. No período no qual foi conduzido este estudo realizaram-se 46
pieloplastias laparoscópicas, sendo 21 pela técnica não-desmembrada de Fenger, 18 pela
técnica não-desmembrada de Foley Y-V e sete pela técnica desmembrada de Anderson-
Hynes, sendo que uma destas está associada à pielolitotomia.
A definição da técnica (Fenger, Foley Y-V ou Anderson-Hynes) a ser utilizada foi
estabelecida no momento da dissecção da JUP e identificação do segmento estenosado. Tal
fato impediu a comparação entre os grupos, por isso a análise de um subgrupo.
A escolha, em casos selecionados, de técnicas de pieloplastia não-desmembrada
como a de Fenger é justificada pela sua facilidade técnica13, podendo ser realizada com tempo
cirúrgico menor e resultados semelhantes, quando comparadas com as pieloplastias
desmembradas ou as pieloplastias abertas 10 ,19.
O diagnóstico de estenose de JUP foi estabelecido pelo quadro clínico de dor no
flanco, hematúria e infecção urinária de repetição e através dos exames de imagem como a
urografia excretora e cintilografia renal dinâmica. Ao mesmo tempo, estes exames afastaram a
presença de um segmento extenso de estreitamento, que necessitaria de outra técnica de
correção e avaliavam a função renal contralateral. A tomografia computadorizada helicoidal, a
uroressonância, a ultra-sonografia renal com Doppler colorido ou a ultra-sonografia
transluminal não foram realizadas pelos nossos pacientes, por serem métodos de difícil acesso
e alto custo. Deve-se ressaltar que estes exames poderiam definir a presença ou não de vasos
aberrantes comprimindo a JUP23,25,26,30, e poderiam auxiliar na escolha prévia do tipo de
pieloplastia a ser realizada. Esses exames complementares são muito importantes quando se
25
utiliza a técnica de endopielotomia, com índices de complicações de 13 a 34%, sendo a lesão
de vasos aberrantes com sangramento importante a mais freqüente (0 a 16%)21. Sampaio et
al16. demonstraram que pode ocorrer uma redução de até 38% do parênquima renal quando se
ligam os ramos arteriais renais do segmento inferior do rim.
Do mesmo modo que outros autores, a indicação clínica para correção da estenose
de JUP foi determinada pela presença de dor lombar, infecção urinária de repetição, formação
de cálculos ou associação destes. O diagnóstico clínico foi confirmado por exames de
imagem, mostrando a área de estreitamento com uropatia obstrutiva comprometendo a função
renal9,10,11,13. A pieloplastia laparoscópica foi oferecida aos pacientes por ser uma alternativa
minimamente invasiva, por estar disponível em nosso meio e por ter taxas de sucesso
semelhantes à cirurgia aberta. Os pacientes foram informados sobre outras técnicas corretivas
disponíveis (endopielotomia anterógrada, retrógrada e endopielotomia por balão), bem como,
da possível necessidade de conversão para uma acesso aberto6,26.
A história clínica, o exame físico detalhado e os exames complementares
realizados fornecem informações para eventuais contra-indicações à laparoscopia 3,10. Os
pacientes com infecção urinária foram previamente tratados e foi realizada investigação
cárdio-pulmonar, conforme recomendações de trabalhos prévios 3,10. A presença de uma pelve
intra-renal, gravidez e obesidade mórbida são consideradas pela maioria dos autores como
contra-indicações para a laparoscopia 11,22,32.
Três pacientes haviam sido submetidos a cirurgias prévias da via urinária
ipsilateral: duas ureterolitotomias e uma pielolitotomia. O paciente submetido a pielolitotomia
prévia apresentava muitas aderências na pelve renal, oferecendo maior dificuldade técnica,
justificando um prolongamento no tempo cirúrgico, neste caso de 186min, mas mesmo assim
dentro dos limites relatados6.
A idade variou de 15 a 58 anos (média de 35,1), se justifica pelo fato de não se
trabalhar com pacientes pediátricos, embora a pieloplastia laparoscópica venha sendo
realizada também em crianças. Entretanto, os cirurgiões pediátricos sugerem ser esta uma
cirurgia de difícil execução em crianças abaixo de seis meses17.
Onze pacientes foram do sexo masculino e 10 do sexo feminino, sendo que 12
procedimentos foram realizados na via excretora direita e nove na via excretora esquerda,
sugerindo que a estenose de JUP ocorre em ambos os sexos igualitariamente e, que tanto a via
excretora direita, quanto à esquerda podem ser acometidas pela estenose de JUP. Moore et
26
al.29 com uma série de 30 pacientes (17 direita e 13 esquerda), Soulié et al.18 com 25
procedimentos (11 direita e 14 esquerda) e Soulié et al.20 em série multicêntrica de 55
procedimentos (33 direita, 21 esquerda e um bilateral) confirmam os dados referentes a
disposição quanto ao lado da estenose encontrado neste estudo.
O preparo pré-operatório do paciente foi iniciado no dia anterior, com dieta
líquida no dia que antecedia a cirurgia e jejum de oito horas antes da cirurgia. Um preparo
mecânico do intestino para manipulação do cólon - já descrito anteriormente - facilitando a
manipulação foi realizado em conformidade com outras séries1,6.
A via de acesso laparoscópico transperitoneal é a mais comumente utilizada pela
maioria dos autores7,13,17,22,23,25,26,27, sendo também a opção deste estudo, por oferecer um
maior campo de trabalho, principalmente nos casos onde são realizadas suturas. Não existem
evidências de que a via transperitoneal esteja associada a maior incidência de aderências
peritoneais com conseqüente dor33. Alguns autores preferem a via retroperitoneal para a
realização da pieloplastia, alegando oferecer acesso mais direto ao ureter e pelve, sem
mobilização do cólon10.
A posição do paciente na mesa de cirurgia depende da experiência e preferência
do cirurgião. O paciente foi, inicialmente, colocado em posição de litotomia para cistoscopia e
passagem do cateter ureteral duplo J sob controle fluoroscópico, sendo então, posteriormente,
posicionado em decúbito lateral com o lado a ser operado elevado em 45°, podendo-se fletir
um pouco a mesa ou subir o apoio renal quando necessário. Alguns autores preferem
posicionar o paciente em decúbito lateral total15,17, outros em 60° 22, ou ainda em 20° 11 sendo
o decúbito lateral em 45° preferido pela maioria dos autores9,10,13,29.
Desde a primeira série de pieloplastia laparoscópica, descrita por Schussler e
Guine12, em 1993, com cinco casos, outros autores como Janestscheck et al.13, Jarrett11 e
Moore et al.29, também, publicaram sua séries iniciais, descrevendo suas técnicas de
posicionamento dos trocartes alinhados na linha média (Figura 13).
27
Quando se iniciou a prática laparoscópica, em 1996, pode-se verificar, já nas
primeiras pieloplastias, maior facilidade na realização do procedimento quando e utilizou
ótica de 30o no trocarte da cicatriz umbilical e os dois trocartes para instrumentos de trabalho
na linha axilar anterior, inserindo o trocarte do instrumento do auxiliar na linha axilar
posterior, quando necessário, diferentemente de outros autores. Esta modificação no
posicionamento dos trocartes foi apresentada no XXVIII Congresso Brasileiro de Urologia,
em 2001, em Fortaleza (CE)9, na presença de Janestscheck (médico precursor da pieloplastia
laparoscópica pela técnica de Fenger), que expressou opinião favorável a esta alteração.
O tempo cirúrgico da pieloplastia variou de acordo com a técnica utilizada, a via
de acesso e a experiência do cirurgião13,15,18,25,26. Nesta casuística, o tempo cirúrgico variou de
95 a 186min (média de 125min), estando em conformidade com os tempos operatórios das
principais séries publicadas. Getlman, realizando levantamento dos tempos operatórios de
séries envolvendo procedimentos corretivos para estenose de JUP, obteve uma variação de
tempos médios de 55 a 92min para as técnicas endoscópicas (endopielotomias), 168min para
a cirurgia aberta, 270 a 530min para a pieloplastia laparoscópica desmembrada e 119min
para a pieloplastia laparoscópica não-desmembrada pela técnica de Fenger. Verificou-se que
Figura 13 – Posição dos trocartes para realizar a pieloplastia laparoscópica descrita nas séries iniciais.
28
os tempos cirúrgicos médios das endopielotomias são menores que os das pieloplastias
abertas e laparoscópicas, porém, tendem a se equivaler aos das técnicas não-desmembradas.
(Figura 14)6. Existe, porém, um diferencial grande entre as técnicas laparoscópicas e as
endopielotomias. Na técnica laparoscópica a dissecção da JUP é feita sob visão ótica e na
endopielotomia a secção da estenose ser realizada sem visão direta, levando a uma maior
possibilidade de lesão vascular e posterior sangramento21.
REFERÊNCIA NÚMERO DE PACIENTES
TEMPO CIRÚRGICO
médio/min.
% DE SUCESSO
TEMPO MÉDIO DE
INTERNAÇÃO /dias
Endopielotomia por Acucise − Nadler et al. 26 63 81 1.6 − Preminger e col. 66 54 77 1.8
Endopielotomia retrograda − Thomas e col. 49 90 84 1.2 − Tawfiek e col. 32 95 88 1
Endopielotomia anterograda − Brooks e col. 13 145 77 3 − Kletscher e col. 50 70* 88 3.8 Pieloplastia aberta − Brooks e col. 11 (D) 228 100 7.3
− Soulie e col. 28 (20D) (8 ND)
145 89 5.5
Pieloplastia laparoscópica
− Chen e col. 57 (44 D) (13 ND)
258 94 3.3
− Janetschek e col. 67 (67ND)
119 98 4.1
− Estudo 21 ND 125 95,24 3,6
Figura 14 – Resultados de endopielotomias, pieloplastias abertas e laparoscópicas, extraídos do levantamento de Geltman et al.6 e do estudo. * Estão incluídas 14 nefrolitotripsia percutâneas. D técnica desmembrada ND técnica não-desmembrada
29
Com respeito às complicações e intercorrências associadas à pieloplastia
laparoscópica, os índices médios situam-se em torno de 12%27 sendo a drenagem persistente
pelo dreno, urinoma, infecção urinária, lesão de cólon, sangramento e conversão as mais
comuns, e a maioria delas podendo ser tratadas clinicamente7,18,27,29. A perda sanguínea média
relatada nas diversas séries variou de 59,6 a 181ml15,18,20,29. A perda sanguínea em nossos
procedimentos não foi significativa e nenhum paciente necessitou da transfusão de sangue ou
hemoderivados. Tivemos um paciente que evoluiu com drenagem persistente e formação de
urinoma, que foi drenado por punção dirigida por Tomografia Computadorizada (TC). Outro
paciente apresentou quadro de infecção urinária no pós-operatório e foi tratado com
antibioticoterapia, com boa evolução clínica. Assim, a taxa de complicações ficou em 9,52%,
compatível com os índices relatados na literatura, que variam de 6 a 12%7,18,20,29.
A drenagem pós-operatória da cavidade abdominal está indicada pela maioria dos
autores com experiência em pieloplastia laparoscópica7,18,20,22, e sua remoção indicada quando
o volume de drenagem for menor que 50ml/dia20. No estudo a cavidade abdominal
permaneceu com dreno até que o débito fosse inferior a 20ml nas últimas 24h, quando então
era removida a sonda uretral de Foley. Após o paciente urinar espontaneamente, não havendo
aumento da drenagem, o dreno era removido. O dreno preferido pela maioria dos autores
atualmente é o de sucção contínua, pelo fato de proporcionar também aspiração do CO2 e
redução da dor pós-operatória7,20,26. Em nossa casuística o dreno utilizado foi o de penrose
número dois, que permaneceu em média por 3,2 dias (variando de dois a cinco), pois este era
o dreno utilizado pela maioria dos autores quando se iniciou este estudo.
O cateter ureteral tipo duplo J permaneceu em média por 32,5 dias. O paciente
que apresentou quadro de urinoma permaneceu com o cateter por 45 dias, sendo o maior
tempo de permanência do cateter da série. Janetscheh et al.13, Moore et al.29 e Jarrett7, dentre
outros autores, descrevem em suas séries um tempo médio de permanência do cateter de 4 a 6
semanas11,15,18,20.
O tempo de hospitalização dos pacientes variou de dois a sete dias, com média de
3,6 dias, sendo os de maior período de internação àqueles que apresentaram complicação
(urinoma e infecção). Os autores relatam uma média de período de internação dos pacientes
submetidos a pieloplastia laparoscópica variando de 3,3 a 5 dias7,13,18,20,26,29, enquanto que a
média do período de internação das pieloplastias abertas é de 6 dias e das endopielotomias de
0,9 a 3,6 dias6.
30
O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de 38 meses, período no qual se
pode ter um parâmetro confiável quanto à resposta clínica e radiológica, nos pacientes
submetidos à correção da estenose de JUP. Nas principais séries, este tempo médio variou de
10 a 52,5 meses7,13,15,18,20,25,26,27.
A maioria dos autores realiza a avaliação pós-operatória dos pacientes, através da
urografia excretora ou cintilografia renal a partir do terceiro mês7,13,15,18,20,24,26,27,29. A
urografia excretora também foi o exame adotado para controle pós-operatório neste estudo,
sendo realizada no terceiro mês de pós-operatório e repetida no sexto e décimo segundo mês
pós-operatório.
O índice de sucesso alcançado na pieloplastia laparoscópica na série foi de
95,24%, com índice de complicações de 9,52%, sendo equivalentes aos índices da maioria das
séries publicadas, onde se encontram taxas de sucesso de 98%13 com séries variando de 92 a
100% e índices de complicações em torno de 12%5,7,18,25,27,28,29. Já as endopielotomias
apresentam índices de sucesso em torno de 80%, mas com taxas de 13 a 34% de
complicações. Os índices da cirurgia laparoscópica são comparáveis às taxas da pieloplastia
aberta com 92% de sucesso6, mostrando a pieloplastia laparoscópica ser tão efetiva quanto à
cirurgia aberta na correção da estenose de JUP e com índices de complicações menores que os
das técnicas endoscópicas.
31
6 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos concluiu-se que a pieloplastia laparoscópica,
pela técnica de Fenger, demonstrou ser uma técnica factível em nosso Serviço, com resultados
semelhantes aos relatados na literatura.
32
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35
8. NORMAS ADOTADAS
Ficha catalográfica (descritores):
BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de informações em Ciências da Saúde.
DeCs – Descritores em Ciência da saúde: lista alfabética 2.ed. rev. amp. São Paulo: BIREME,
1992. 111p.
Relatório:
Normas para elaboração de Dissertação do Curso de Mestrado em Ciências Médicas.
Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Mestrado em Ciências
Médicas. Florianópolis-SC, 2001.
Referências:
Normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver)
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 1997, 126:36-47.
36
APÊNDICE
Apêndice A: Protocolo para cirurgia de pieloplastia laparoscópica.
NÚMERO DO PROCEDIMENTO:__________HOSPITAL :____________________________________ IDENTIFICAÇÃO PACIENTE_____________________________________PRONTUÁRIONo_______________________ ENDEREÇO / RUA:___________________________________________________________________ CIDADE: _____________________________________CEP:___________________________________ TELEFONE:__________________________________________________________________________ IDADE:__________________SEXO: MASCULINO______ FEMININO_________________________ INTERNAÇÃO_ DIA _____/_____/_______ ALTA DIA_____/____/__________________________ EXAMES DIOGNÓSTICOS DA ESTENOSE DE JUP = QUAIS________________________________ _______________________________________________________________________ FEZ OUTRO PROCEDIMENTO ANTERIOR: SIM ________ NÃO____________________________ QUAL _________________________QUANTOS________ QUANDO __________________________ ESTA COM DUPLO J:SIM_______ NÃO______ QUANTO TEMPO(DIAS)______________________ CIRURGIA DIA ______/____/________ TEMPO CIRURGICO_______________________________ QUAL TÉCNICA_____________ LADO DIREITO_____ ESQUERDO__________________________ QUANTOS PONTOS_________________QUAL FIO_________________________________________ DRENO = SIM ____NÃO_______ QUAL___________QUANTO TEMPO(DIAS)__________________ TRANSFUSÃO DE SANGUE = SIM______ NÃO________QUANTO___________________________ ACIDENTE TRANS-OPERATÓRIO = SIM ____ NÃO______QUAL____________________________ DUPLO J = SIM____NÃO____ QUANTO TEMPO (DIAS)____________________________________ ATB TRANS-OP= QUAL_________________DOSE______________TEMPO____________________ ATB POS-OPERATÓRIO= QUAL_______________DOSE __________TEMPO__________________ SONDA URETRAL: SIM ______NÃO______ TEMPO (DIAS)_________________________________ ALTA COM QUANTOS DIAS___________________________________________________________ CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO = QUANTOS DIAS_____QUE EXAME_______________________ RESULTADO DO CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO_________________________________________
37
ANEXOS
38
Anexo 1
Liberação: Comissão de Ética do Hospital Regional de São José
Dr. Homero de Miranda Homes
39
Anexo 2
Liberação: Comissão de Ética da Universidade Federal de
Santa Catarina.
