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[Trimestriel Dépôt Bruxelles X]
Editeur responsable: Xavier Scheid
Continuing Care, 479, chaussée de Louvain, 1030 Bruxelles, tél. (02)743 45 90, fax (02) 743 45 91
Continuing Care est agréée par la Commission Communautaire Française
Dr. Michel Vanhalewyn
EDITORIALProgresser dans la qualité des soins palliatifs que nous pouvons offrir à domicile est de toute évidence une attente de nos patients et de leurs familles ainsi qu’une préoccupation constante de tous les soignants. Dans cette perspective, le soulagement de la douleur reste un objectif prioritaire. Des grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans le domaine des neurosciences et ont permis d’améliorer les possibilités thérapeutiques en particulier en ce qui concerne la morphine et ses dérivés.
En même temps des difficultés persistent dans l’adaptation des doses de ces molécules. Le traitement de la douleur nécessite de fréquentes évaluations et réévaluations, exigeant un calcul minutieux des entredoses à administrer, Le soulagement des accès douloureux paroxystiques demande aussi une titration adéquate.
Pour améliorer la performance de cet exercice une aide est certainement bienvenue. Combiner la connaissance scientifique basée sur la littérature, l’expertise des prestataires de soins et l’apport de l’informa tique représente un progrès évident dans la démarche de soin. Dans la pratique, un logiciel en accès libre destiné au médecin permet de l’aider dans le calcul des doses à administrer.
A partir du travail réalisé par le Dr Vincent Vandenhaute, ce nouvel outil est aujourd’hui disponible.
3ème trimestre 2012 - N°86
L’entredose morphinique P. 2 - 5
Logiciel Orthodose P. 5 - 7
Formations P. 7 - 9
Livres P. 11
2
L’entredose morphinique dans les douleurs cancéreuses
L e traitement opiacé de fond
L’apparition de nouvelles galéniques à longue durée d’action (slow release) a simplifié le traitement morphinique de fond et augmenté la compliance et le confort du patient. Il est maintenant possible de bénéficier d’une diffusion continuée de l’opiacé par la prise de comprimés oraux toutes les 12 heures ou par l’application de patchs cutanés à remplacer toutes les 72 heures.
Modalités de prescription
La prescription d’un traitement morphinique de fond qui obéit à deux règles d’or :
- L’instauration d’un traitement morphinique doit obéir de manière rigoureuse à la règle de la titration. On entend par cette dernière la recherche par augmentation (ou diminution) progressive de la dose optimale d’opiacé. L’expérience clinique en soins palliatifs a bien montré qu’une dose standard ne peut être déterminée à l’avance et qu’il est nécessaire de la personnaliser pour chaque patient. Le but est d’éviter deux écueils, celui du sous-dosage et du contrôle insuffisant de la douleur, et, à l’opposé, celui du surdosage et des risques liés à une intoxication morphinique.
- Quel que soit le mode d’administration choisi et sauf contrordre médical, le patient devra observer un strict respect du dosage et de l’horaire définis par le médecin pour son traitement, « même s’il n’a plus mal ».
Dans la pratique quotidienne, on débutera toujours un traitement opiacé par des doses faibles, ensuite le médecin traitant augmentera la dose progressivement, jusqu’à l’obtention d’une antalgie satisfaisante.
Une fois le traitement de fond bien établi, il n’est pas rare qu’il faille, à nouveau par la suite, le réadapter, le « retitrer ». Le traitement morphinique de fond n’est donc pas immuable, en raison notamment de l’évolution même de la maladie cancéreuse.
Molécules disponibles
En soins palliatifs de première ligne, les opiacés les plus utilisés sont la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone et le fentanyl. Ils sont classés dans le palier 3 de l’échelle de l’OMS et ont la particularité d’être des agonistes purs des récepteurs µ opioïdes et sont donc sans effet plafond. Citons :
- Les patches de fentanyl à remplacer toutes les 72 heures ;
- Les comprimés de morphine, d’oxycodone et d’hydromorphone à libération retardée à prendre toutes les 12 heures ;
- L’association oxycodone-naloxone qui se présente sous forme de comprimé à prendre toutes les 12 heures. L’ajout de naloxone a pour but de réduire l’action constipante des opiacés, mais a, pour conséquence, d’induire à doses élevée un « plafonnement » de l’effet. Une posologie supérieure à 80 mg d’oxycodone/40 mg de naloxone par 24h est de ce fait déconseillée.
L’ entredose
Lorsque le patient cancéreux est sous un traitement opiacé continu, l’apparition de douleurs nociceptives aigües implique l’ajout d’une dose d’opiacé à action rapide (immediate release). C’est l’entredose également dénommée interdose.
Ces suppléments sont administrés de manière discontinue, suivant les besoins du patient. Il s’agit donc d’un traitement qui se donne « à la demande du patient » et non à heures fixes. Il existe au sein des soins palliatifs une longue tradition d’une telle utilisation séquentielle de la morphine, pour lutter contre les crises douloureuses, car la gestion des symptômes pénibles y est un objectif premier et la douleur une urgence médicale.
C hez le patient cancéreux, le traitement de la douleur par opiacés est actuellement bien codifié. Autant une bonne titration est importante dans l’instauration du traitement de fond, autant il est important de bien
maîtriser l’usage de l’entredose morphinique en cas de douleur aigüe. Le présent article développe ces deux aspects complémentaires du traitement de la douleur cancéreuse. Egalement, il aborde l’usage du Fentanyl à action rapide, introduit de façon fracassante dans les pays anglo-saxons et disponible depuis peu chez nous.
P our lutter contre les douleurs cancéreuses, un traitement antalgique de palier 1 – classification de l’OMS (Paracétamol, Acide acétylsalicyclique) ou de palier 2 (Codéine, Tramadol…) se révèle fréquemment inadéquat.
Le passage à des opioïdes analgésiques puissants de classe 3 est alors de mise, et une couverture de 24 heures est indispensable. Mais des compléments ou entredoses s’avèrent souvent nécessaires.
Dr. Vandenhaute, Médecin généraliste, Soins Palliatifs Cliniques de l’Europe, Bruxelles – [email protected]
3
L’utilisation de l’entredose et les principaux repères facilitant la compréhension de sa prescription sont rappelés ci-dessous.
1. Le calcul de l’entredose se fait suivant des règles bien codifiées. Celles-ci sont explicitées dans le chapitresuivant.
2. La prescription de l’entredose devra être prévue de manière proactive, dès l’instauration d’un traitement morphinique de fond, puisque des pics douloureux sont toujours susceptibles de se présenter. La réponse première et planifiée face à une douleur aigüe sera ainsi la prise d’une entredose. Durant la phase de titration du traitement de fond, l’utilisation de l’entredose offre donc un avantage important puisqu’elle permet d’initier un traitement de fond faiblement dosé, évitant ainsi un surdosage, tout en offrant une maîtrise satisfaisante de la douleur.
3. Des douleurs paroxystiques répétées témoignent souvent de la nécessité d’augmenter la dose du traitement de fond. Classiquement, la prise de 3 à 4 entredoses sur une période de 24 heures est interprétée comme un signal pour augmenter le taux de traitement de fond d’opiacé d’environ 30%. Il ne faut cependant pas se précipiter. En effet, grâce à l’emploi de l’entredose, il est possible, sans que le patient n’en souffre, d’étaler notre évaluation du besoins journalier en opiacé de fond (titration), sur une période de quelques jours. Cette procédure est particulièrement judicieuse pour éviter le surdosage lors de l’utilisation des opiacés à longue demi-vie tels que les patches de fentanyl. Il arrive même que certains patients réclament, quel que soit le dosage du traitement de fond, le recours répété à l’entredose et s’en trouvent bien.
4. Le délai entre deux prises d’entredose doit être déterminé par le médecin. Il sera habituellement de 4 heures eu égard à la durée d’action des opiacés à libération immédiate. Face à des crises intenses, le médecin pourra raccourcir ce délai à deux heures.
5. Cette utilisation à la demande, mais « calibrée » de l’entredose morphinique permet au patient de davantage cogérer sa douleur. A domicile, il est pour cela nécessaire de bien en informer le patient et son entourage et de faire tenir un registre des entredoses utilisées.
6. Pour éviter des douleurs provoquées, que ce soit par des manipulations, par l’administration de certains soins, par des transports…, l’entredose pourra être prescrite de manière préventive. Il faut dans ce cas se baser sur un délai de 30 à 60 minutes pour les opiacés à prise orale et de 20 minutes pour les opiacés injectés par voie parentérale.
7. N’oublions jamais de nous enquérir constamment de la douleur ressentie par le patient. En cas de persistance malgré un traitement combiné d’opiacés (traitement de fond + entredose), il faut réévaluer l’existence de diverses étiologies surajoutées, telles que les douleurs neuropathiques, les douleurs osseuses, les inflammations et infections diverses, la présence de plaies, d’un fécalome… Ces conditions demandent un traitement spécifique non morphinique et parfois étiologique.
8. Enfin, ne négligeons pas l’importance de la souffrance morale sur le ressenti de la douleur.
Tableau 1 : opiacés de paliers trois disponibles en belgique
1. OPIACéS DE PALIEr trOIS à uSAgE DE trAItEMEnt DE FOnD
a. Patch transcutané à changer toutes les 72 heures :
- Fentanyl : Durogésic®, Matrifen®, Fentanyl Teva® (12.5,25,50,75,100 µg/h)
b. Comprimé à prendre toutes les 12 heures :
- Morphine : MS Contin®, Morphine Teva® (10, 30, 60 et 100mg) - Oxycodone : Oxycontin (5, 10, 20 et 80mg) - Oxycodone + Naloxone : Targinact® (5, 10, 20 et 40mg) - Hydromorphone : Palladone Slow Release® (4, 8, 16, 24 mg) - Méthadone: Mephenon® (reservé au praticien expérimenté)
c. Ampoule injectable pour diffusion parentérale sous pompe continue :
- Chlorhydrate de Morphine (10, 20, 30 et 40 mg) - Oxycodone et hydromorphone : (usage spécialisé)
2. OPIACES DE PALIEr trOIS 0 uSAgE D’EntrEDOSE
a. Comprimés :
- Morphine : MS Direct® (10mg), Oramorph® solution, les prescriptions magistrales - Oxycodone : Oxynorm (5, 10 et 20mg) - Hydromorphone : Palladone Immediate Release® (1.3 ou 2.6 mg) - Fentanyl: Abstral (100, 200, 300, 400 et 800 µg. Max 800 µg par prise)
b. Spray nasal :
- Fentanyl : Instanyl (50, 100 et 200 µg. Max 200µg par prise)
c. Ampoule pour injection parentérale :
- Morphine : Chlorhydrate de Morphine Ampoules (10, 20,30, 40 mg) - Oxycodone : Oxynorm® Ampoules (usage spécialisé) - Hydromorphone : Palladone® Ampoules (usage spécialisé)
Avec les compliments de
ProjetPaveProstrakan_50x100 ProStrakan 26/10/11 14:16 Page1
4
E quianalgésie et calcul de l’entredose
Molécules identiques
Lorsque l’opiacé de fond et l’entredose sont des molécules identiques, la valeur d’une entredose était historiquement déterminée en calculant le sixième ou le douzième du taux morphinique de base de 24h. La tendance actuelle est de choisir une valeur d’entredose proche du sixième quand cette dernière est faible et du douzième quand cette dernière est élevée. Chez l’adulte, la dose minimale est généralement équivalente à 5 mg de morphine orale. La pratique journalière, conforté par des études, a démontré que cette technique de calcul d’entredose était sans danger de surdosage1-2.
Un calcul d’équianalgésie devra néanmoins être réalisé à chaque fois que l’on choisira une entredose sous un autre mode d’administration que celle du taux de base.
La règle de conversion est la suivante :
- Le ratio morphine sous-cutanée par rapport à la morphine orale est de ½ ;
- Le ratio mophine intraveineuse par rapport à la morphine orale est de 1/3.
Ex/ 30 mg de Morphine P.O. = 15 mg de Morphine S.C. = 10 mg de Mophine I.V.NB: Le ratio entre les différentes voies parentérales et la voie orale est spécifique à chaque opiacé.
Molécules différentes
Lorsque l’opiacé de fond et l’entredose sont des molécules différentes, le calcul s’avère plus compliqué et nécessite une bonne connaissance de l’équianalgésie. Les opiacés agonistes purs des récepteurs µ (OMS – palier 3) ont tous, malgré une puissance-dose différente, une capacité antalgique identique et comparable à l’opiacé de référence qu’est la morphine. Il suffit d’adapter la dose d’une de ces molécules par rapport à une autre molécule pour obtenir une puissance antalgique identique. C’est l’équianalgésie.
Le calcul d’équianalgésie entre les morphiniques dépend essnetiellement de deux paramètres : l’affinité au récepteur, qui détermine la notion de « puissance » et la biodisponibilité de chacune de ces molécules. Les règles de conversion entre les opiacés de classe 3 communément reconnues sont :
- Pour l’oxycodone orale par rapport à la morphine orale, le ratio est de ½ ;
- Pour l’hydromorphone orale par rapport à la morphine orale, le ratio est de 1/7,5 ;
- Pour le fentanyl transdermique par rapport à la morphine orale est de 1/100.
Exemple 1 : 60 mg demorphine orale = 30 mg d’oxycodone orale = 8 mg d’hydromorphone orale = Fentanyl transdermique 25µg/heure3.
Exemple 2 : si un patient reçoit un comprimé d’hydromorphone Slow Release de 8 mg deux fois par jour, en cas de crise douloureuse, l’entredose d’hydromorphone Immediate Release sera située entre 1,6 mg et 2,7 mg soit un comprimé de 2,6 mg I.R.
Exemple 3 : si un patient reçoit un patch transcutané de fentanyl à la dose 75 µg/h, l’entredose calculée sous forme d’Oxycodone orale sera située entre 6 mg et 10mg. Si le praticien opte pour une injection de morphine sous-cutanée, l’entredose à donner sera alors située entre 9 mg et 15 mg.
Il apparait clairement que l’utilisation de différentes substances opioïdes rend ce calcul complexe. C’est la raison pour laquelle des grilles de calcul ont été proposées et un logiciel de calcul, Orthodose, a été créé. Ce dernier a été conçu afin de faciliter le bon usage de l’entredose en pratique de première ligne, en particulier lorsque plusieurs molécules, et plusieurs voies d’administration différentes entrent en jeu.
Remarques :
- Des variabilités inter-individuelles nécessitent parfois une adaption de l’entredose.
- Les comprimés contenant l’association oxycodone-naloxone ont un ratio identique à l’oxycodone seule dans le calcul d’équianalgésie du traitement de 24h. Ils ne peuvent, par contre, jamais être utilisés contre les pics douloureux.
- Certains auteurs proposent un ratio oxycodone orale versus morphine orale de 2/1,5 au lieu de 2/1
(voir tableau page 5)
Conclusion
Les nouvelles galéniques à longue durée d’action ont augmenté considérablement le confort du patient et simplifié la prescription et l’administration des opiacés.
Pour les paroxysmes douloureux, l’entredose d’opiacé s’impose. L’existence de molécules différentes nécessite une bonne connaissance de l’équianalgésie. Le calcul sera facilité par l’utilisation de tableaux et/ou du logiciel Orthodose.
1 Mercadante S. Villari P. Ferrera P. Mangione S. Casuccio A. The use of opiods for breakthrough pain in acute palliative care unit by using doses proportional to opioid basal regimen. Clin J Pain. 2010;26;306-92 Mercadante S. Villari P. Ferrera P. Bianchi M. Casuccio A. Safety and effectiveness of intravenous morphine for episodic (breakthrough) pain using a fixed ratio with the oral daily morphine dose. J Pain Symptom Manag 2004;27:352-9.3 Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. American Pain Society. Sixth Edition. 2008
5
1 Comment avez-vous financé votre projet de logiciel ?
J’ai démarré le projet avec un financement sur fonds propres puisque j’avais comme objectif de base que le logiciel soit gratuit, accessible à tous et libre (sans marque). Par après, un partenariat financier avec la firme Janssen a été conclu mais uniquement en ce qui concerne l’exclusivité de la délivrance du programme aux médecins généralistes pendant une période donnée.
2 Pourquoi un logiciel ?
Le but premier est de redonner plus d’autonomie (dans la prescription d’entre-doses) aux médecins généralistes qui suivent leurs patients en soins palliatifs à domicile. Etant régulièrement confronté à des demandes d’avis, de médecins généralistes et spécialistes, au sujet des entre-doses à donner, il m’a rapidement paru qu’un programme informatique pouvait servir de support à ce calcul d’entredose. Bien évidemment, le programme ne fait que des propositions. Il appartient aux médecins de l’adapter à chacun de leurs patients et il ne remplace pas le jugement clinique du praticien.
3 Difficultés rencontrées ?
Le plus grand défi a été d’avoir des règles acceptées et reconnues au niveau international à la fois par les firmes pharmaceutiques, par les praticiens et par les études.
Les données théoriques qui ont servi à l’élaboration d’Orthodose© se réfèrent à la littérature scientifique internationale disponible en janvier 2011. La prescription
des opiacés et son suivi appartiennent toujours au médecin traitant et restent indiscutablement sous son entière responsabilité. Il lui appartient de l’adapter à chacun de ses patients.
La version Orthodose© v1-BXL n’inclut que des morphiniques de type agoniste pur. La puissance analgésique de 60 mg de morphine orale a été considérée comme équivalente à 30 mg d’oxycodone, elle-même équivalente à 8 mg d’hydomorphone ou à un emplâtre cutané de Fentanyl délivrant 25 g/h par voie transdermique. La délivrance parentérale n’a été considérée que pour la morphine, en tenant compte d’un ratio de morphine sous-cutanée doublement plus puissante et de morphine intraveineuse triplement plus puissante que la morphine orale.
Tableau 2 : Table d’équianalgésie avec calcul d’entredose morphinique chez l’adulte.
Logiciel Orthodose Rencontre avec le Dr Vandenhaute
Dose par 24h :
MS Contin
2
3
4
6
8
9
10
12
16
18
20
24
3.3
5
6.7
10
13.3
15
16.7
20
26.7
30
33.3
40
0.7
1
1.3
2
2.7
3
3.3
4
5.3
6
6.7
8
1.1
1.7
2.2
3.3
4.4
5
5.6
6.7
8.9
10
11.1
13.3
0.3
0.4
0.5
0.8
1.1
1.2
1.3
1.6
2.1
2.4
2.7
3.2
0.4
0.7
0.9
1.3
1.8
2
2.2
2.7
3.6
4
4.4
5.3
1
1.5
2
3
4
4.5
5
6
8
9
10
12
1.7
2.5
3.3
5
6.7
7.5
8.3
10
13.3
15
16.5
20
1
1.5
2
3
4
4.5
5
6
8
9
10
12
2.5
2.5
3.3
5
6.7
7.5
8.3
10
13.3
15
16.5
20
20
30
40
60
80
90
100
120
160
180
200
240
10
15
20
30
30
35
40
50
60
70
80
8
12
16
24
32
10
15
20
30
40
45
50
60
80
90
100
120
10
15
20
30
40
45
50
60
80
90
100
120
12
25
37.5
50
75
100
Entre-dose PO :MS direct Dose par
24hDose par
24hDose par
24h : oxycontin
Dose par 24h :
Palladone
Dose pour Patch 72h :durogesic
Entre-dose SC Entre-dose IV Entre-dose :oxynorm
Entre-dose :Palladone I.R.
1/10 1/10 1/10 1/10 1/101/6 1/6 1/6 1/6 1/6
1+1 1+2 1+3 1+2 1+7,5 1+100
Morphine orale Morphine sous-cutanée Morphine intraveineuse Oxycodone orale Hydromorphone orale Fentanyl transdermique
Morphine en mg Oxycodone en mg Hydromorphone en mg
Fentanyl en µg/h
6
Orthodose : Logiciel fonctionnant sur Java, très léger, en 3 langues (Fr, An, nl). La préparation d’une application pour I-phone est en cours.
Le logiciel considère deux étapes :
1ère étape : calcul de la dose morphinique de base journalière (par 24h);
Choix des opiacés, choix de la voie d’administration et le dosage
2ème étape : le calcul de l’entredose pour la molécule morphinique choisie.
Les entre-doses proposées par le logiciel suivent les recommandations prescrites dans la dernière version de l’Oxford Textbook of Palliative Medicine ainsi que les guidelines de L’American Pain Society.
Cas pratique n°1:
Historique patient
Une patiente âgée de 72 ans souffrant d’un cancer mammaire est traitée pour ses douleurs par un patch de fentanyl. Le patch avait été instauré 9 mois auparavant à la dose 12,5µg/h, augmenté 7 jours après à 25 µg/h permettant un soulagement durant 7 mois. Le patch a ensuite été augmenté à 50 puis à 75 µg/h.
A chaque augmentation du traitement de fond le logiciel orthodose est utile pour adapter le dosage de l’entredose tout en permettant d’utiliser la molécule de son choix.
Calcul de l’entredose :
- Etape 1 : Choix de l’opiacé de fond: un patch de Fentanyl –Voie d’administration : transcutané – Dosage : 75 µg/h
- Etape 2 : Choix de l’opiacé d’entredose : Oxycodone I.R . Voie d’administration : orale
Dosage calculé par le logiciel Orthodose: entre 9 et 15 mg, avec une proposition de 10 mg.
Cas pratique n°2:
La situation de notre patiente devient critique : avaler devient difficile et une nouvelle augmentation du patch ne convient plus face à cette situation ou les douleurs augmentent rapidement de jours en jours. Il est dès lors conseillé d’ajouter une pompe délivrant un surplus d’opiacé par voie sous-cutanée. La dose choisie dans ce cas clinique est de 30 mg de morphine par 24h. La patiente reçoit alors un traitement de fond composé de deux molécules morphiniques différentes !
Calcul de l’entredose :
- Etape 1 : Choix de l’opiacé de fond : Fentanyl 75 – Voie d’administration : transcutané – Dosage : 75
+
Choix de l’opiacé de fond par 24h : Morphine
Voie d’administration : sous-cutané – Dosage : 30
Etape 2 : Choix de l’opiacé d’entredose: Morphine –Voie d’administration : sous-cutanée
Dosage calculé par le logiciel : entre 12 et 20 mg, avec une proposition de 15 mg
Les risques d’erreur du calcul d’entredose surviennent plus facilement avec l’emploi de molécules différentes, lors de voie d’administration autre que celle du traitement de fond ou lors de l’augmentation de ce traitement opiacé de fond.
7
Les Huiles essentielles dans la relation d’aide en Soins Palliatifs. Le 25/09/12.
Formation animée par Anne-Françoise Malotaux.
Cette formation s’adresse à toute personne, volontaire ou professionnelle qui désire être sensibilisée à l’utilisation de certaines huiles essentielles.
Programme :
De la plante aromatique à l’huile essentielle;
Critère de qualité, contre-indications et toxicité, voies d’administration ;
Monographie des huiles essentielles et formules ; action sur les symptômes, sur le bien-être physique, pour le massage « olfactif et émotionnel »
Exposés et conseils pratiques
Le toucher : un langage. Le 2 et 9/10/2012
A toute personne qui souhaite comprendre la place essentielle du toucher dans le développement et le bien-être de tout être humain depuis sa conception jusqu’à sa mort.
Quels sont les objectifs pédagogiques ?
Développer l’impact du geste et ses bénéfices.
Développer un savoir-faire et savoir être.
Quel est le programme de cette formation ?
Connaître les différentes fonctions du toucher : physiologiques, psychologiques, relationnelles.
Plus qu’un langage : un puissant moyen de changement.
Apprendre à différencier : donner, se donner, recevoir, demander, refuser de donner, refuser de recevoir.
Apprivoiser le toucher dans la communication non-verbale…des gestes qui parlent.
Favoriser un espace d’accueil, d’écoute et de rencontre avec le patient
Quelles sont les méthodes proposées ?
- Exercices pour développer la perception du toucher et du ressenti
- Exposés, démonstration pour prendre conscience de la potentialité de communication à l’autre avec authenticité
- Exercices de respiration, relaxation et de centrage.
Matériel à prévoir
Des vêtements amples, un grand essuie de bain, un coussin et une serviette.
FormationsF ormations organisées par l’asbl SARAH – Espace Santé, Boulevard Zoé Drion 1 à 6000 Charleroi Renseignements et inscriptions : 071/37.49.32 ou e-mail [email protected]
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« guérir ou gai rire » : intégrer rêve et plaisir dans la relation de soin. Le 16/10/2012
Formation animée par Emmanuelle Charlier.
Cette formation s’adresse à toute personne (soignants, bénévoles ou autres) engagée dans l’accompagnement.
Etre capable d’utiliser des outils créatifs d’expression dans son cadre professionnel (clown – théâtre…)
Programme :
Exploration des outils créatifs pour entrer en relation avec le patient ;
Sensibilisation aux outils et techniques du clown ;
Improvisation libre autour du patient ;
Réflexion sur son rapport au plaisir et les croyances associées ;
Retrouver son élan créateur.
Quelles sont les méthodes proposées ?
Jeux de rôles, expressions libres, partage en groupe.
L’enfant face à la mort. Le 4/12/2012
Cette journée s’adresse à toute personne en lien avec les enfants : soignants, éducateurs, professeurs, parents, …
Quels sont les objectifs pédagogiques ?
Comprendre et accompagner les enfants en fonction de leur âge face à la perte et au deuil ;
Analyser les processus psychologiques de la constitution mentale des enfants face au deuil.
Quel est le programme de cette formation ?
Comment parler de la mort avec un enfant.
Comment lui annoncer la maladie grave et la mort d’un être cher …
Comment l’accompagner.
Aborder la mort en tenant compte de son âge et de son stade de développement psychique.
Aperçu des différentes techniques à utiliser avec les enfants pour leur permettre de s’exprimer: langage – histoire – dessin – jeux.
Quelles sont les méthodes proposées ?
- Exposés théoriques
- Echanges en petits groupes
- Travail des « cas vécus ».
Morphine et antidouleur. Le 19/12/2012
Thèmes abordés :
- Souffrance globale et douleur.
- Morphine, douleur et nociception.
- Etudes de cas.
Renseignements pratiques :
Horaire : de 9h00 à 16h00
Lieu de la formation :
Reliance asbl - Rue des Viaducs, 137 a - 7020 - Nimy
Inscriptions :
Contact : Reliance asbl
Téléphone : 065 36 57 37
Fax : 065 36 57 39
Email : [email protected]
Site Internet : http://www.soinspalliatifs.be
Approche palliative de la démence
Les 5 et 12 décembre 2012 (9h à 16h)
Mention sur les prérequis :
avoir suivi la sensibilisation en soins palliatifs
Programme :
Le programme des modules spécifiques :
M1 : «Connaître la personne atteinte de la démence».
M2 : «Communiquer avec elle».
M3 : «Comprendre son agitation».
M4 : «Coexister avec elle».
Renseignements pratiques :
Lieu de la formation :
Reliance asbl
Rue des Viaducs, 137a - 7020 - Nimy
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DENOMINATION DU MEDICAMENT Matrifen 12 – 25 – 50 – 75 – 100 μg/h, dispositif transdermiquew FORME PHARMACEUTIQUE ET COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Dispositif transdermique contenant respectivement 1,38mg - 2,75mg - 5,50mg - 8,25mg - 11,00mg de fentanyl dans un dispositif de respectivement 4,2 - 8,4 - 16,8 - 25,2 - 33,6 cm2 et libère respectivement 12 μg/h, 25μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h et 100 μg/h de fentanyl. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Douleur chronique sévère qui ne peut être effi cacement traitée que par des analgésiques opiacés. CONTRE-INDICATIONS Hypersen-sibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Le produit ne doit pas être utilisé pour traiter la douleur aiguë ou postopératoire vu l’impossibilité de déterminer la dose à court terme et le risque de dépression respiratoire potentiellement fatale. Défi cience majeure du système nerveux central. Admi-nistration concomitante ou interrompue depuis moins de 14 jours, d’inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO). EFFETS INDESIRABLES Les fré-quences suivantes sont utilisées pour la description du taux de survenue des effets indésirables: Très fréquents (> 1/10), Fréquents (> 1/ 100, < 1/10), Peu fréquents (>1/1000, < 1/100), Rares (> 1/10.000, <1/1000), Très rares (< 1/10.000) y inclus des rapports isolés. L’effet indésirable le plus grave du fentanyl est la dépression respiratoire. Troubles psychiatriques Très fréquents: Somnolence Fréquents: Sédation, confusion, dépression, anxiété, nervosité, halluci-nations, diminution de l’appétit Peu fréquents: Euphorie, amnésie, insomnie, agitation. Très rares: Délires, asthénie, troubles sexuels Affections du sys-tème nerveux Très fréquents: Assoupissement, céphalées Peu fréquents: Tremblements, paresthésie, problèmes d’élocution Très rares: Ataxie, réac-tions myocloniques non épileptiques Affections oculaires Rares: Amblyopie Affections cardiaques Peu fréquents: Bradycardie, tachycardie, hypotonie, hypertonie Rare: Arythmie, vasodilatation Affections respiratoires, thoraciques et médiastinaux Peu fréquents: Dyspnée, hypoventilation Très rares: Dépression respiratoire, apnée, hémoptysie, obstruction pulmonaire, pharyngée et laryngospasmes Affections gastro-intestinales Très fréquents: Nau-sées, vomissements, constipation Fréquents: Xérostomie, dyspepsie Peu fréquents: Diarrhée Rares: Hoquet Très rares: Iléus, fl atulences douloureuses Affections du système immunitaire Anaphylaxie, spasmes du larynx Affections de la peau et des tissus sous-cutanés Très fréquents: Sueurs, prurit Fréquents: Réactions cutanées au site d’application Peu fréquents: Rash, érythème Rash, érythème et prurit disparaissent généralement dans la journée qui suit le retrait du dispositif. Affections rénales et urinaires Peu fréquents: Rétention urinaire Très rares: Oligurie, douleur vésicale Troubles généraux Rares: Oedèmes, sensation de froid Autres effets indésirables Une tolérance (accoutumance) ainsi qu’une dépendance physique et psychique peuvent se développer en cas de traitement prolongé par le fentanyl. Les symp-tômes liés à un sevrage brutal (par exemple: nausées, vomissements, diarrhées, anxiété et tremblements) peuvent être observés chez cer-tains patients à la suite du rempla-cement d’un traitement analgé-sique morphinique par un traite-ment avec les patchs de fentanyl. Le profi l des effets indésirables chez les enfants et les adolescents traités avec le patch transdermique au fentanyl était analogue à celui observé chez les adultes. Aucun risque n’a été identifi é dans la po-pulation pédiatrique, si ce n’est ce-lui auquel on peut s’attendre lorsqu’on utilise des opioïdes pour soulager la douleur associée à une maladie grave ; en outre, il ne semble pas y avoir de risque spéci-fi que à cette population associé à l’usage du patch transdermique au fentanyl chez des enfants aussi jeunes que 2 ans, dans la mesure où il est utilisé tel qu’indiqué. Les effets indésirables très fréquents rappor-tés durant les essais cliniques pé-diatriques étaient : fi èvre, vomisse-ments et nausées. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Les dispositifs transdermiques de fenta-nyl libèrent la substance active du-rant 72 heures. La quantité libérée de fentanyl est de 12, 25, 50, 75 ou 100 μg/h et la surface active corres-pondante est de 4,2 / 8,4 / 16,8 / 25,2 et 33,6 cm2. La dose nécessaire de fentanyl est établie individuellement et doit être régulièrement évaluée après chaque administration. Sé-lection de la dose initiale La dose de fentanyl dépend de l’utilisation an-térieure d’opiacés et du développe-ment possible d’une tolérance, de l’utilisation concomitante d’autres médicaments et de l’état de santé général du patient, ainsi que de la sévérité de l’affection. La dose ini-tiale ne doit pas dépasser 25 micro-grammes/heure si la réponse de la douleur à l’opiacé n’est pas totale-ment connue. Passage d’un autre opiacé Lorsque l’on passe des opia-cés par voie orale ou parentérale au fentanyl, la dose initiale est calcu-lée comme suit: Déterminer la quantité d’analgésiques dont le pa-tient a eu besoin au cours des der-nières 24 heures. Convertir ensuite la somme en la dose correspon-dante de morphine par voie orale (tableau 1). Voir au tableau 2 la dose correspondante de fentanyl. Ta-bleau 1: Effi cacité équianalgésique des médicaments Toutes les doses i.m. et orales mentionnées dans le tableau ont la même action analgé-sique que 10 mg de morphine en in-tramusculaire. Nom du médica-ment/Dose analgésique équiva-lente (mg) Morphine i.m.: *10, Orale: 30 (en cas d’administration répé-tée)**, 60 (en cas d’administration unique ou intermittente) Hydromor-phone i.m.: *1,5, Orale: 7,5 Métha-done i.m.: *10, Orale: 20 Oxycodone i.m.: 10-15, Orale: 20-30 Lévorphanol i.m.: 2, Orale: 4 Oxymorphine i.m.: 1, Orale: 10 (rectal) Diamorphine i.m.: 5, Orale: 60 Péthidine i.m.: 75, Orale: - Codéine i.m.: -, Orale: 200 Bupré-norphine i.m.: 0,4, Orale: 0,8 (sublin-gual) Kétobémidone i.m.: 10, Orale: 30 * Sur base des études réalisées avec des doses uniques, au cours desquelles l’administration i.m. du produit susmentionné a été compa-rée avec la morphine pour obtenir une effi cacité équivalente. Les doses orales sont les doses recom-mandées quand on passe de l’admi-nistration parentérale à l’adminis-tration orale. ** Le rapport d’effi ca-cité de 3:1 pour la morphine i.m./per os repose sur une étude réalisée chez des patients souffrant de dou-leur chronique. Tableau 2. Dose ini-tiale recommandée de Matrifen sur base de la dose orale quotidienne de morphine. Dose orale de mor-phine, par 24h (mg/jour) / Dosage de Matrifen dispositif transdermique (microgramme/heure): < 135 / 25, 135-224 / 50, 225-314 / 75, 315-404 / 100, 405-494 / 125, 495-584 / 150, 585-674 / 175, 675-764 / 200, 765-854 / 225, 855-944, / 250, 945-1034 / 275, 1035-1124 / 300 Les schémas de conversion reposent sur des études cliniques. Les schémas basés sur d’autres études se sont avérés utiles en pratique clinique et peuvent dès lors être appliqués. La première évaluation de l’effet anal-gésique maximum de Matrifen ne doit être effectuée qu’après un délai d’au moins 24 heures après la pose de ce dispositif. Ceci est dû à l’augmentation progressive des concentrations sériques de fentanyl pendant les 24 premières heures après l’application du dispositif. Toute thérapie aux opioïdes pré-existante doit donc être arrêtée de façon progressive à partir de la pose du premier dispositif et ce jusqu’à l’obtention d’une analgésie effi cace avec les dispositifs Matrifen. Ajustement de la dose et traitement d’entretien Le dispositif doit être remplacé toutes les 72 heures. La posologie doit être adaptée individuellement jusqu’à l’obtention d’une analgésie effi cace. Chez les patients qui notent une forte diminution de l’effet analgésique entre 48 et 72 heures après l’application, il peut être nécessaire de remplacer le fentanyl dès après 48 heures. Le dosage à 12 μg/h est indiqué pour la titration posologique dans les zones de faibles concentrations. Si l’analgésie est insuffi sante à la fi n de la période initiale, la dose pourra être augmentée 3 jours après l’appli-cation du dispositif. Les ajustements posologiques supplémentaires doivent se faire par paliers de 12 μg/h à 25 μg/h, bien qu’il faille tenir compte des besoins analgésiques supplémentaires et du niveau de douleur du patient. Il est possible d’utiliser plusieurs dispositifs pour l’adaptation posologique et pour les doses supérieures à 100μg/h. Des besoins supplémentaires périodiques d’antalgiques à courte durée d’action peuvent être nécessaire pour soulager une poussée de douleur. Des méthodes analgésiques additionnelles ou alternatives, ainsi que des administrations alternatives aux opioïdes devront être étudiées lorsque la dose de Matrifen dépasse 300μg/h. Des symptômes de sevrage peuvent apparaître lors du passage du traitement mor-phinique chronique antérieur aux dispositifs transdermiques, malgré une effi cacité analgésique adéquate. En cas d’apparition de symptômes de se-vrage, il est recommandé de mettre en place un traitement à faibles doses d’un morphine à courte durée d’action. Arrêt du Matrifen Si l’arrêt du traite-ment par dispositif transdermique est nécessaire, il est recommandé de mettre en place progressivement tout autre traitement par des morphiniques, en commençant par des doses faibles et en augmentant lentement les doses. Ceci est dû à la baisse progressive des taux sériques après retrait du dispo-
sitif transdermique, on observe une diminution de 50% après une période de temps égale ou supérieure à 17 heures (voir rubrique 5.2). En règle générale, l’arrêt de l’analgésie par morphiniques doit être progressif, afi n d’éviter un syndrome de sevrage (nausées, vomissements, diarrhée, angoisses et trem-
blements). Utilisation chez le sujet âgé Les sujets âgés ou cachec-tiques devront être surveiller étroi-tement et les doses réduites si né-cessaire. (voir rubrique 4.4) Utilisa-tion chez des patients avec insuffi -sance hépatique ou rénale Les pa-tients dont la fonction hépatique ou rénale est diminuée doivent être at-tentivement suivis afi n de détecter tout symptôme de surdosage et une diminution de la dose peut s’avérer nécessaire (voir rubrique 4.4). Utili-sation chez des patients fébriles Il peut s’avérer nécessaire d’adapter la dose durant les périodes fébriles (voir rubrique 4.4). Mode d’adminis-tration A usage transdermique. Le dispositif transdermique de fentanyl doit être appliqué sur une peau non irritée et non irradiée, sur une zone plane du torse ou du gras du bras. Les poils présents au site d’applica-tion (préférer une zone glabre) doi-vent être coupés (et non pas rasés) avant d’appliquer le dispositif. Au besoin, nettoyer à l’eau claire la zone d’application du dispositif. Ne pas utiliser savon, huile, lotion, al-cool ou autres produits susceptibles d’irriter la peau ou de modifi er les caractéristiques du produit. La peau doit être totalement sèche avant d’appliquer le dispositif. La face ex-terne du dispositif transdermique étant protégée par un fi lm étanche, celui-ci peut être porté lors d’une douche de courte durée. Le disposi-tif transdermique de fentanyl doit être mis en place aussi rapidement que possible après ouverture de l’emballage individuel. Après enlè-vement de la couche de protection, le dispositif transdermique doit être maintenu fermement avec la paume de la main pendant 30 secondes environ, pour assurer un contact to-tal, surtout sur les bords. Une fi xa-tion supplémentaire du dispositif transdermique est parfois néces-saire. Le dispositif transdermique de fentanyl doit être porté en continu pendant 72 heures puis remplacé. Le nouveau dispositif transdermique doit toujours être appliqué à un en-droit différent du précédent. Il faut attendre au moins 7 jours avant de réutiliser un endroit donné. Le dis-positif transdermique ne doit jamais être déchiré ni coupé (voir rubrique 4.4). Pour les directives concernant l’élimination du produit, voir ru-brique 6.6. Usage chez les enfants Mode d’administration Chez les jeunes enfants, le haut du dos est l’endroit préféré pour appliquer le patch, afi n de minimiser le risque que l’enfant ne l’arrache. Posologie Matrifen doit être administré uni-quement à des patients pédia-triques qui tolèrent les opioïdes (d’un âge compris entre 2 et 16 ans) et qui reçoivent déjà au moins l’équivalent de 30 mg de morphine par voie orale par jour. Pour rempla-cer des opioïdes oraux ou parenté-raux par Matrifen chez des patients pédiatriques, se référer à l’Effi cacité équianalgésique des médicaments (Tableau 1), et à la dose initiale re-commandée de Matrifen sur base de la dose orale quotidienne de mor-phine (Tableau 3). Tableau 3 : Dose initiale recommandée de Matrifen sur base de la dose orale quoti-dienne de morphine1 Dose orale de morphine Par 24 h (mg/jour) Dosage de Matrifen dispositif transder-mique (microgramme/heure). Pour patients pédiatriques2 30 – 44, 45 – 134 Pour patients pédiatriques2 12, 251 Les schémas de conversion re-posent sur des études cliniques.2 La conversion en des doses de Matri-fen supérieures à 25 micro-grammes/heure est la même pour les patients adultes et pour les pa-tients pédiatriques. Pour les enfants qui reçoivent plus de 90 mg de mor-phine orale par jour, seules des in-formations limitées découlant des essais cliniques sont actuellement disponibles. Dans les études pédia-triques, on a calculé la dose du patch transdermique au fentanyl de manière conventionnelle: une dose de 30 mg à 45 mg de morphine orale
par jour, ou sa dose d’opioïde équivalente, a été remplacée par un patch au fentanyl à 12 microgrammes/heure. Il est à noter que ce tableau de conver-sion pour enfants n’est valable que lorsqu’on remplace la morphine orale (ou son équivalent) par les patchs au fentanyl. Le tableau de conversion ne pourrait pas servir pour remplacer le fentanyl par d’autres opioïdes, car un surdosage pourrait alors se produire. Pendant les premières 24 heures, l’effet analgésique de la première dose des patchs Matrifen ne sera pas optimal. De ce fait, durant les premières 12 heures suivant le passage au Matrifen, les patients doivent recevoir leur dose régulière antérieure d’analgésiques. Au cours des 12 prochaines heures, ces analgésiques doivent être administrés en fonction des besoins cliniques. Etant donné que le taux maximum de fentanyl est atteint après 12 à 24 heures de traitement, il est recommandé de surveiller les patients pendant au moins 48 heures après l’instauration de la thérapie par Matrifen ou après l’augmentation de la dose, afi n de détecter tout effet indésirable éventuel, entre autres une hypoventilation (voir aussi rubrique 4.4, « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »). Ajuste-ment de la dose et entretien Si l’effet analgésique de Matrifen est insuffi sant, un supplément de morphine ou un autre opioïde à courte durée d’action doit être administré. En fonction des besoins supplémentaires en analgésiques et de l’intensité de la douleur ressentie par l’enfant, on décidera parfois d’utiliser un plus grand nombre de patchs. Les ajustements des doses doivent être effectués par paliers de 12 microgrammes/heure. NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Nycomed Belgium - Chaussée de Gand 615 – 1080 Bruxelles EMBALLAGE Matrifen 12 et 25 μg/h: 2, 5 et 10 dispositifs. Tous les autres dosages: 5 et 10 dispositifs. DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE 12μg/h: BE289107 25μg/h: BE289116 50μg/h: BE289125 75μg/h: BE289134 100μg/h: BE289143 DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DE LA NOTICE Janvier 2009.
12 μg 25 μg 50 μg 75 μg 100 μg
Matrifenx 2x 5x 10
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Lut, 42 ans, Gand, patiente qui souffre de douleur.
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Livres« Cancer : regard croisés d’une patiente et d’un psy »Catherine Chamboux-Hales, Dr François de Pécoulas avec la participation du Dr. Simon-Daniel Kipman
Editeur : Doin EditionsParution : Octobre 2011
Présentation de l’éditeurAu-delà des données générales et épidémiologiques qui font du cancer du sein le cancer le plus fréquent chez la femme,
ces «Regards croisés» font d’une situation unique, témoignage bouleversant, le texte paradigmatique de ce qui reste le cancer le plus meurtrier chez la femme. Composé du journal d’une patiente et des notes d’un psychiatre, te livre nous introduit à ce bouleversement psychique que l’annonce d’un diagnostic grave voire mortel, conjoint au cataclysme symbolique de l’organe touché, déclenche. Ce livre fait sens en ce qu’il confronte milieux professionnels et sensibilité particulière, ainsi que le note l’auteur elle-même : « Je pense que ce journal peut également prendre une place dans l’histoire personnelle de chacun et de chacune quel que soit son propre rapport, ou non-rapport, à la maladie. C’est un parcours qui s’offre à un lecteur et à une lectrice qui ont alors la liberté d’appréhender le texte avec ce qu’ils sont, ce qu’ils vivent. »
Biographie de l’auteurCatherine Chamboux-Hales vit dans l’ouest de la France. Elle est titulaire d’un doctorat en littérature. «J’ai écrit Parcours cancéral d’un seul jet en respectant simplement les mots du journal rédigé pendant le traitement d’un second cancer et les souvenirs gravés dans mon corps et mon esprit d’un premier cancer. Mon texte est empreint de la naïveté et de la réserve propres à ma situation de malade face à l’expérience et à la pratique des oncologues, et à ma nature.» François de Pécoulas est psychiatre, chef de service au centre hospitalier de Sainte-Anne (Paris). Si l’art de la médecine l’a amené à la psychanalyse (il est adhérent de Espace Analytique), il n’en oublie pas sa formation première, en particulier grâce à cet ouvrage dont l’originalité l’a interpelé.
« La mort accompagnée : la relation humaine, clé des soins palliatifs »Isabelle Millioud Préface d’Emmanuel HirschPostface de Marie-Dominique GoutierreEditions : Saint-Augustin, Saint-Maurice (Suisse)Collection L’aire de familleParution : mai 2011
résuméI. Millioud, infirmière, témoigne de son vécu d’accompagnement dans la mort. Elle tente de retranscrire le ressenti des personnes ayant vécu l’accompagnement en soins palliatifs et le décès à domicile d’un proche avant de conduire une réflexion autour de la personne humaine confrontée à la mort. Elle plaide ainsi pour une fin de vie dans le respect et la dignité.
La mort accompagnéeAprès avoir accompagné son mari jusqu’à la fin, une femme témoigne : « Cadeau que de pouvoir garder son parent à domicile et de l’accompagner sereinement jusqu’à son dernier souffle. Cadeau pour les proches qui affrontent ainsi la mort en toute conscience mais sans traumatisme. Cadeau enfin, la relation nouée avec une équipe qui vit et partage avec nous des moments douloureux et des bonheurs à jamais finis. » La mort peut être accompagnée. La relation nouée durant l’accompagnement en fin de vie souligne l’intensité d’une existence achevée. Elle enrichit les survivants, proches et accompagnants. Par ce livre important, l’auteur partage les trésors d’humanité qu’elle a découverts pendant des années au contact des patients, de leurs proches et des soignants.
« Superman va mourir » nous emmène au sein d’une unité de soins palliatifs. Mêlant humour, tendresse et sensibilité, une infirmière nous fait partager le quotidien de son métier et le combat de ses patients. Superman est l’un d’entre eux.
« Superman va mourir : journal d’une infirmière en soins palliatifs »Pascale BoumedianeDate de parution : 15/09/2009 Editeur : Solilang
résumé :Difficile au revoir
Je ne lui redirai pas bonjour
Je ne lui dirai pas au revoir
Je ne le reverrai jamais
Je ne sais pas
Comment son histoire
Se terminera
Je ne serai pas là
Je ne lui redirai pas bonjour
Je ne lui dirai pas au revoir
Je ne le reverrai jamais
Mon héros
Il mourra
Dans ce lit en caleçon gris
Avec quelqu’un d’autre
(Sa famille j’espère)
Comme tant d’autres
Nos héros
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