Éditorial

Nous aimons le rugby et nous partageons avec lui notre profession

et nos loisirs. Nous sommes des médecins passionnés avec de

vraies valeurs partagées, à l’image de l’incipit d’Ouvert l’après-

midi d’Andrew Mulligan : « D’abord le rugby n’est pas un jeu.

C’est une manière d’être… ceux qui l’ont pratiqué et ceux qui

l’ont aimé en ont conservé comme une mystique qui les tient

fermement jusqu’au dernier jour de leur vie ». Oui ! le rugby prône

la solidarité dans les mêlées, le partage dans la passe, la fraternité

dans les actes.

Pourtant des voix s’élèvent. Marc Augé « modernité fourvoyée,

excès d’image, excès d’informations, excès d’individualisation »

mais aussi, Jacky Adole « ce nouveau rugby désincarné… le fil

qui relie les générations semble cassé. » mais encore Xavier

Lacarce « …l’hyperrugby devenu unidimensionnel… ce grand

Barnum…Robocop au stade de France… le rugby bling-bling… »

Et tous de justifier la perte de l’Esprit par les nouvelles règles,

par le culte de la performance, et bien sûr par l’argent qui est

« sale ».

Nous ne pourrons dans cette modeste rubrique évoquer les 221

pages de l’ouvrage de réflexion de Xavier Lacarce (éditions Le

bord de l’eau) il faut le lire, car s’il nous conforte dans notre

pensée : « le rugby doit appartenir à une élite athlétique et

morale »… Il feint d’oublier que si les règles ont changées ce

n’est pas pour flatter l’impétrant, mais pour qu’il y ait moins de

blessés graves. Si le plus haut niveau trahit certaines valeurs

ancestrales, 17OO Clubs demeurent fidèles à l’Esprit du jeu.

Si des doutes s’insinuent encore, alors qu’ils aillent voir nos

écoles de rugby, leurs éducateurs, leurs dirigeants… cette

inépuisable source du Bonheur mérite à elle seule notre passion.

Alors Messieurs les penseurs, nul besoin de palimpseste, encore

moins de relever la mêlée ! Et surtout : il est inutile d’euthana-

sier le bébé à chaque poussée dentaire…

Dr Christian Bagate

Chargé de Mission du Président

Président du comité médical fédéral

IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL ADAM PH. , CASTINEL B. , SANS N., BOUSSATON M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TESTS NEUROPSYCHIQUES ET COMMOTION CÉRÉBRALECHERMANN J-F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

RÉCUPÉRATION ET RUGBYCHARLES-YANNICK GUEZENNEC, JULIEN PISCIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

ECHOCARDIOGRAPHIE ET PRÉVENTIONDR LAURENT CHEVALIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

COMPLÉMENTS ALIMENTAIRESPR XAVIER BIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ONDES DE CHOCDR MARC ROZENBLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

GROS PLAN SUR DOCTEUR SAVIGNY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

MÉDIOVALIE GÉRARD DINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

MEDIMENTO DR DENIS GUTIERREZ/ DR JEAN JACQUES RANDÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SOMMAIREg

e la nostalgie à la réforme…D

SOMMAIRE

Trimestriel

Directeur de la publication :Dr Christian Bagate,Président du comité médical fédéral.

Directeur adjoint de la publication :Dr Jean-Claude Peyrin, président de la commission médicale de la ligue nationale de rugby.

Rédacteurs en chef : Dr Denis Gutierrez, Dr Jean-JacquesRandé.

Rédacteur en chef adjoint : Dr Bernard Brunet.

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Edité par

Le scanner différentie aisé-ment la « hernie discalemolle » de la « hernie dure »(hernie calcifiée, « barre » os-téophytique canalaire, pro-cessus uncarthrosique fora-

minal) qui traduit davantageun processus ancien. L’IRM conventionnelle sta-tique permettra seule la me-sure de l’Indice Médullo-Ca-nalaire ou IMC (figure 1) quiapprécie l’espace péri-médul-laire de réserve correspon-dant au LCR amortisseur deschocs. L’IMC se définitcomme le rapport du dia-mètre sagittal cordon médul-laire sur le DAP (IMC 0,5 =normal ; 0,6= limite ; ≥0,7=étroit). L’IRM permet, enoutre, comme la radiogra-phie conventionnelle et lescanner, mais sans RX, la me-sure du DAP et de l’indice deTorg.L’IRM dynamique (figure 2)seule appréciera la variationdes conflits selon la positiondu rachis et donc le retentis-

sement de l’instabilité : appuimédullaire antérieur, posté-rieur ou mixte, réduction ouaggravation en flexion et/ouextension d’une compressiond’origine osseuse ou discalepré-médullaire, mais aussi os-seuse ou ligamentaire rétro-médullaire (figure 3). Nousavons pu ainsi observer deshernies discales (figure 4)dont l’effet compressif pré-dominait nettement en ex-tension rachidienne et dontle retentissement étaitmoindre en flexion.

L’IRM, en complément del’examen clinique, est doncdevenue la base officielle enmatière d’imagerie de lanouvelle classification des lé-sions cervicales pour l’apti-tude au rugby professionnel.

Elle détermine des groupesde sténose modérée, francheou sévère selon les mensura-tions et l’absence ou la pré-sence d’une compression mé-dullaire. Elle détermine desgroupes de risque cervicalcroissant de G0 (probabilitéde risque médullaire non mo-difiée) à G3 (contre indica-tion absolue à la pratique durugby, probabilité de risquemédullaire très augmentée jugée inacceptable).

Elle identifie la notion demoelle fragile (figure 5), pa-ramètre d’imagerie impor-tant de la classification.

Les tableaux 2 et 3 montrentles variations de l’IMC enfonction de l’âge des joueurset de la technique utilisée.

Bien sur les sténoses sont plusfréquentes chez les sujetsplus âgés (>21 ans). L’IRM dy-namique par ailleurs n’aug-mente pas nécessairement defaçon significative le pour-centage de sténose, mais aucontraire peut diminuer l’in-cidence des compressions se-lon la position du rachis. Ellepermet en outre une exper-tise plus fine des cas difficiles, et notamment elle faci-lite la classification parfoisdélicate entre G2 et G3. Uneévaluation multidisciplinairespécialisée (médecin dusport, médecin imageur etchirurgien) nous paraît alorsnécessaire en conjuguant laclinique et l’IRM (statique etdynamique). La radiographiestandard et le Torg passentalors au rang des archaïsmes.

Introduction

Les règles fondamentales deradioprotection doivent êtreappliquées à l’imagerie durachis. Elles concernent no-tamment la thyroïde àl’étage cervical et l’appareilreproducteur à l’étage lom-bosacré. On insistera sur la justifica-tion des actes, l’optimisationdes procédures, et l’utilisa-tion préférentielle des tech-niques les moins irradiantes(RX/EOS, protocoles scanner« basses doses », IRM), sur-tout en cas d’examens itéra-tifs (bilan d’aptitude, sur-veillance d’une scoliose oud’une lésion traumatique).

La « fin » (symptomatologieclinique) justifiant les «moyens » (techniques d’ima-gerie), le procédé EOS (Bios-pace Med) nous paraît révo-lutionner la radiologieconventionnelle du rachispar une acquisition en posi-tion verticale donc encharge, biplane (face et pro-fil simultanés), d’excellentequalité et très peu irradiante,en représentation 2D etéventuellement en mode sur-facique 3D (scolioses).

Grâce à l’essor de l’imagerieen coupe, l’exploration «lo-cale » du rachis isolé noussemble avoir laissé la place àune imagerie moderne moinssegmentaire et plus « régio-nale » du contenu rachidien(moelle épinière, racines, li-gaments, enveloppes ménin-gées) mais aussi du pourtourviscéral (fosse postérieure,pharyngo-larynx, vaisseaux,contenu thoracique et abdo-mino-pelvien).

Le scanner à RX a depuislongtemps démontré sa sen-sibilité, sa rapidité et sa supé-riorité sur l’imagerie conven-tionnelle grâce à ses possibili-tés d’étude anatomique mul-tiplanaire, et à sa polyva-lence notamment en matièrede polytraumatologie : éva-luation des structures os-seuses, des disques verté-braux, des vaisseaux (troncssupra-aortiques à l’étage cer-vical, aorte à l’étage lom-baire), mais aussi de l’espaceviscéral de voisinage.

L’imagerie du « contenant »canalaire rachidien nous pa-raît également indissociablede l’imagerie du « contenu »médullaire et radiculaire. Ainsi intervient l’IRM, mé-thode confirmée d’imagerie,

sensible, polyvalente (os cor-tical et spongieux, partiesmolles, racines, moelle épi-nière) et non irradiante. Elle permet une étude sta-tique, mais également de fa-çon simple et reproductibleune étude dynamique du ra-chis cervical ou lombaire,aussi bien avec des imageursclassiques « fermés » et hori-zontaux (protocole IRM cer-vicale , tableau 1) qu’avecdes machines ouvertes dontnous avons l’expérience. Onévoquera également les IRMouvertes qui permettent uneacquisition verticale (FonarUpright Multiposition MRI).

La tomo-scintigraphie os-seuse semble devoir êtreremplacée par la TEMP-TDM(PET/scan) dans le bilan desisthmolyses vertébrales lom-baires.

En matière de pathologiesportive traumatique, quisera la priorité de cet exposé,ces différentes techniquesmodernes d’imagerie vontpermettre en outre d’évaluerla notion de « sur-risque »professionnel lié à des ano-malies anatomiques pré-exis-tantes (malformation, moellefragile, isthmolyse, pédiculesvasculaires courts) qu’ilconvient de dépister.

L’imagerie du rachis cervical.

Les Malformations. Elles sont rachidiennes (blocvertébral congénital, défautde fusion de l’apophyseodontoïde, sténose canalairedéveloppementale) donc dudomaine de la radiologieconventionnelle et du scan-ner mais aussi de l’IRM qui,en plus du canal osseux, éva-lue les disques sus et sous-ja-cents et le retentissementmédullaire de ces malforma-tions. Elles sont médullaires (mal-formation de Chiari, syringo-myélie) déterminant unecomposante du concept de«moelle fragile » qui devien-dra un facteur de risque neu-rologique supplémentaire encas de traumatisme. Ces mal-formations sont accessibles

uniquement à l’IRM.

Les Lésions RachidiennesTraumatiques Aigues. Ce sont les entorses, le « coup du lapin » (whiplashinjury), les fractures et luxa-tions, et les hernies discales,avec un risque ligamentaire,radiculaire et médullaire.Il s’agit également des dissec-tions artérielles (traction bru-tale sur les pédicules vascu-laires notamment à la jonc-tion carotide mobile cervi-cale/carotide fixe intra-pé-treuse), qu’il ne faut pas mé-connaitre en pathologiesportive (rugby), et des mé-

ningocèles, plus rares (avul-sion des gaines radiculaires),avec donc un risque supplé-mentaire vasculaire et radi-culaire.

On insistera sur le mécanismedes traumatismes (rotation,compression axiale, hyper-flexion, hyperextension).Il va en effet logiquement in-duire le type anatomique deslésions, donc la symptomato-logie clinique, et permettred’affirmer un peu plus que lacompréhension des rapportsdu rachis et de son contenupasse par une vision dyna-mique de l’anatomie patho-logique.

La radiographie simple avecclichés dynamiques prudentsdétermine les critères de gra-vité des entorses (désaligne-ment somatique, basculeapophysaire, écart inter-épi-neux). En cas de fracture onévitera bien sûr les clichés dy-namiques et on essayera delocaliser avec précision les lé-sions fragmentaires (soma,arc moyen, arc postérieur) etde préciser si elles sontstables ou instables, doncpotentiellement orthopé-diques ou chirurgicales. Onrappellera la difficultéd’étude de la charnière cer-vico-dorsale en radiologieconventionnelle et l’ar-chaïsme des tomographiesconventionnelles.

Ainsi le scanner avec recons-tructions multiplanaires per-met un diagnostic de locali-

sation, de stabilité et donc degravité plus précis des frac-tures vertébrales (extensiondes traits au canal, aux pédi-cules et à l’arc postérieur) etdes luxations (+/- fractures)des massifs articulaires. Lesmigrations discales sus ousous-jacentes aux fracturesseront en outre bien démon-trées. L’angioscanner enfin appré-ciera la vitalité des pédiculesvasculaires à destinée encé-phalique.

L’IRM est elle indispensableen cas d’atteinte neurolo-gique grave (para ou quadri-

parésie/plégie +/- troublesrespiratoires et sphinctériensselon le niveau du trauma-tisme) afin de diagnostiquerles lésions médullaires intrin-sèques (contusion, héma-tome, section) et les causesde souffrance médullaired’origine extrinsèque (héma-tome épidural antérieur ou

postérieur, hernie discale, lé-sions ligamentaires). L’IRM encéphalique et l’an-gio-IRM des vaisseaux du couseront performantes (sé-quences angiographiques,flair et diffusion) pour étu-dier les dissections et leur re-tentissement cérébral.

Les Lésions RachidiennesChroniques.

Elles sont la conséquence demicro ou de traumatismes ré-pétés, pathologie pour lemoins fréquente en pratiquesportive. Il s’agit de lésionsdégénératives des parois os-seuses canalaires et du pour-tour disco-ligamentaire ducanal rachidien : disque inter-vertébral, uncus, apophysesarticulaires, ligaments verté-braux (ligament longitudinalpostérieur, ligaments jaunes,ligament inter-épineux). Ellesconduisent à l’instabilitédisco-ligamentaire et à la sté-nose acquise du canal rachi-dien, pouvant renforcer unesténose développementale,avec également un risque ra-diculaire et médullaire.

La radiographie convention-nelle, voire le scanner, appré-cieront les mensurations ca-nalaires par la mesure du dia-mètre antéro-postérieur ducanal rachidien (DAP, sténosefranche < 11 mm) et de l’in-dice de Torg qui est le rap-port entre le DAP et le dia-mètre sagittal de la vertèbre(figure 1). Le Torg est normalautour de 1, la sténose estconsidérée comme modéréesi le Torg est < 0,8, et sévèresi le Torg est < 0,6.

Imagerie du Rachis Cervical et Lombaire du Sportif (première partie : Rachis Cervical)Adam Ph. *, Castinel B. **, Sans N. ***, Boussaton M. * * Service d’Imagerie et d’Orthopédie-Traumatologie, Médipôle Garonne (Clinique du Sport) 45 chemin de Gironis, 31100 Toulouse, France ; **Serviced'Imagerie Diagnostique et Interventionnelle, Centre Hospitalier de Sion 1965 Sion, Suisse ; *** Service Central d'Imagerie Médicale, CHU Toulouse-Purpan,place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.

MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

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MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

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Temps Temps de Epaisseur de Echo Train Temps d’Echo (ms) Répétition (ms) coupe (mm) Length d’acquisition(s)

T2W FSE sagittal 130 4000 3 NA NA

Cosmic 3D axial 20 500 2 NA NA

Fiesta 2D sagittal 130 2060 7 62,5 0,825

Tableau 1

Tableau 1 : Paramètres utilisés pour l’IRM statique (T2W FSE et Cosmic 3D, GE Healthcare) et l’IRM dynamique (Fiesta 2D, GEHealthcare).

Figure 2 : Schéma des positions durachis cervical lors de l’IRM statique etdynamique(position neutre, hyperextension et hyper-flexion). L’antenne rachis antérieure estenlevée lors de l’étude dynamique réali-sée entre la flexion maximum et l’exten-sion maximum en “scopie IRM” sansdéviation latérale, sans pause, ni calesous le rachis.

Figure 4 : IRM de hernies discales C6-C7 et C4-C5 en séquence dynamique(extension, flexion).

Figure 3 : Séquence de “scopie” IRM sagittale dynamique (sélection de 3 coupes entre flexion et extension). Contact rétro-médullaire C5-C6 en extension, pas de sténose (IMC normal).

Figure 5 : IRM rachidienne cervicale et médullaire.Bloc vertébral congénital C4-C5 (IMC limite en C3-C4 au bord supérieur du bloc). Moelles “fragiles” : canal étroit avec oedème médullaire (IMC à 1 en C5-C6 et C6-C7, myélopathie cervicarthrosique), et fentesyringomyélique.

Figure 1 : Indice Médullo-Canalaire (2/1)et Indice de Torg (3/4).1 et 3 = diamètre antéro-postérieur ducanal rachidien (DAP). 2 = diamètre du cordon médullaire. 4 = diamètre antéro-postérieur de la ver-tèbre.

“anormal”

limite (0.6≤MCR<0.7) étroit (≥0.7)

Moins de 37 (65%) 12 (21%) 8 (14%)21 ans(n=57)

21 ans et plus 46 (66%) 10 (14%) 14 (20%)(n=70)

Tableau 2

Tableau 2 : Distribution selon l’âge des Indices Médullo-Canalaires (IMC) mesuréschez des joueurs de rugby professionnels asymptomatiques (n=127) en utilisantl’IRM statique lors des saisons 2002-03 et 2003-04.

IMC Normal

"anormal"

limite étroit(0.6≤MCR<0.7) (≥0.7)

<21 ans (n=25) 19 (76%) 6 (24%) 0

≥21 ans(n=54) 33 (61%) 18 (33%) 3 (6%)

tous les joueurs 52 (66%) 24 (30%) 3 (4%)(n=79)

tous les joueurs 48 (61%) 26 (33%) 5 (6%)(n=79)

Tableau 3

Tableau 3 : Distribution des IMC mesurés chez des joueurs de rugby professionnels(n=79) en utilisant l’IRM statique et dynamique lors des saisons 2004-05 et 2005-06.

IMC normal(<0.6)

IRM

Statique

IRM

Dyn

amique

Imagerie du Rachis Cervical et Lombaire du Sportif Suite

La commotion cérébrale (CC)est définie par une altérationimmédiate et transitoire desfonctions supérieures consé-cutive à un traumatisme crâ-nien. Le syndrome post-com-motionnel demeure la princi-pale complication à courtterme. Si la commotion céré-brale qui appartient auxtraumatismes crâniens ditslégers, semble initialementde pronostic rassurant, descomplications à court et àlong terme sont à craindre,surtout si la prise en chargeinitiale a été négligée.

L’éventualité d’un risque cu-mulé à partir de la troisièmecommotion semble consen-suelle. A long terme du faitd'une pratique sportive trau-matisante, les commotionsrépétées sont responsablesde troubles cognitifs chro-niques post-traumatiques.

Le but de cet article est deproposer une attitude prag-matique au corps médical quis’occupe des sportifs commo-tionnés. Seule, ici, ne seraabordée que la partie neuro-psychologique.

La CC est définie comme unprocessus physiopatholo-gique complexe touchant lecerveau victime d’un trauma-tisme. Des signes classiquesinitiaux transitoires sont ré-pertoriés (yeux hagards, ra-lentissement de la réponseverbale, confusion ,proposincohérents, troubles del’équilibre, labilité émotion-nelle, troubles mnésiques,perte de connaissance) toutcomme des symptômes pré-coces (céphalées, vertige,nausées) et retardés (cépha-lées persistantes, troubles at-tentionnels et mnésiques, fa-tigabilité, irritabilité, intolé-rance au bruit, troubles dusommeil, troubles de l’hu-meur).

La perte de connaissance estloin d’être omniprésente(10%) et n’est donc pas indis-pensable au diagnostic(Cantu, 2007). La disparitiondes signes est progressive. LaCC dans son tableau typiquen’est associée à aucune ano-malie à l’IRM cérébrale (Au-bry et al., 2002).

La CC réalise une atteinte dif-fuse du système nerveux cen-tral cortical, sous- cortical etdu tronc cérébral à la suite demécanismes d’accélération-décélération induits par lechoc sur la boîte crânienne.

Le cerveau mobile est alorsprojeté d’avant en arrière ouinversement contre les par-ties osseuses (Hinton-Bayreet al., 2004).

Les tests neuropsycholo-giques occupent une placetrès importante dans la priseen charge initiale des com-motions.

Dans un premier temps, ilsconfirment le diagnostic(toute commotion compor-tant une amnésie dite post-traumatique) alors que dansun second temps il vont gui-der le « return to play » ou leretour sur l’aire de jeu.Les tests réalisés à ces diffé-rentes étapes sont bien dis-tincts.

L’amnésie initiale dite post-traumatique est constituéede l’amnésie antérograde(oubli à mesure car impossi-bilité de retenir les informa-tions nouvelles) et de l’amné-sie rétrograde (qui porte surles évènements autobiogra-phiques et sémantiques quiont précédé l’accident).

Si l’amnésie antérograde per-siste après 24 heures, il estimpératif de faire une IRMcérébrale en urgence et deconsulter au plus vite en mi-lieu hospitalier. En effet untraumatisme crânien léger nedoit pas s’accompagnerd’une amnésie antérogradequi dure plus de 24 heures.

Pour évaluer l’amnésie anté-rograde, l’idéal est de réali-ser un » mini mental test «(temps de passation de 5 mi-nutes).

Celui-ci comporte le test destrois mots (fauteuil tulipe ca-nard) suivi d’une épreuve decalcul (soustraction de cinqen cinq à partir de 100 jus-qu’à 65) et le déficit de resti-tution d’un des mots signel’amnésie de fixation.

Si le MMS n’est pas dispo-nible, l’épreuve des troismots suivie du calcul mentalet de quelques questionsanodines avant la restitutiondes mots permet de poser lediagnostic. Ce test peut êtreréalisé à nouveau une à deuxheures plus tard afin deconstater ou non la dispari-tion de l’amnésie antéro-grade.L’amnésie rétrograde estévaluable en demandant aujoueur traumatisé de citer lesdernières actualités dont il a

entendu parlées. S’il n’y ar-rive pas, il faut lui donner desindices. On peut aussi lui de-mander le nom du présidentde la république, l’endroit oùil a passé ses dernières va-cances et surtout son derniersouvenir avant le trauma-tisme. Ce dernier permet demesurer l’étendue de l’amné-sie rétrograde.

Il est impératif que le joueursoit mis au repos jusqu’à ré-gression totale des signespost-commotionnels avantune reprise par paliers sous lastricte autorité du médecindu club.

Le règlement de l’IRB stipuleun arrêt de trois semaines del’activité traumatisante aprèstoute commotion. La reprise,avant ce délai, doit être auto-risée par un neurologue ouun neurochirurgien spécia-liste afin de déterminer pre-mièrement : la disparition detout signe post-commotion-nel lors de l’effort et deuxiè-mement : vérifier la normali-sation des tests neuropsycho-logiques. Il existe en effetune véritable concordanceentre l’amélioration dessymptômes et des tests.

Avant d’évoquer les tests quivont jouer un rôle fonda-mental dans le « return toplay », il est aussi impératifde réaliser le score de la com-motion. Selon les différentespublications, la plus appro-priée semble être celle deCantu(2001).

La gravité est fonction de ladurée de la perte de connais-sance mais aussi de la persis-tance de l’amnésie post-trau-matique et de l’étendu dusyndrome post-commotion-nel. C’est pourquoi sa cota-tion n’est réalisée qu’une se-maine plus tard (McCrea etal., 2002). La gravité de lacommotion sera prise encompte pour la reprise ducontact ainsi que les antécé-dents de commotion.

Quels sont les tests neu-ropsychologiques quel’on utilisera pour auto-riser la reprise ?

Ils visent à mesurer le tempsde latence des réponses etévaluent le ralentissementidéo-moteur consécutif à lacommotion. Ils permettentun suivi évolutif. Ils consti-tuent l’un des éléments prin-cipaux qui vont guider la re-prise du jeu. Tout joueur de

rugby devrait idéalementdans l’avenir pouvoir bénéfi-cier d’une batterie de testsen début de saison, tests àrefaire en cas de commotion.Seule la normalisation destests en adéquation avec ladisparition de tout symp-tôme autorisera la reprisedes contacts.

Les tests sur papier conseilléssont : le trail making test B, leDigit symbol substitution testdérivé de la WAIS (Wechsleradult intelligence scale revi-sed) . Ils permettent de mesu-rer un ralentissement de lavitesse d’exécution en cas deCC (Makdissi et al., 2001). Letrail making test A et B sontfaciles et rapides à utiliser etont notre préférence.

Mais les tests sur ordinateursqui mesurent le temps de ré-ponse à la milliseconde prèset qui possèdent des milliersde combinaisons aléatoiressont très efficaces et moinssensibles à l’effet test queceux réalisés avec un papieret un crayon. Ces dernierspeuvent même être normauxcomparés à ceux sur ordina-teur chez des sujets victimesde TCL comme l’ont montréBleiberg et al ,( 1997, ou en-core, en 2001), une équipeAustralienne qui a évaluéchez 6 joueurs de footballaustralien commotionnésl’intérêt des tests sur ordina-teurs (Cogstate) par rapportaux tests sur papier (Trail ma-king test B ou DSST) (Mak-dissi et al., 2001). Les auteursde la conférence de Vienne,citent plusieurs exemples debatterie sur ordinateurcomme l’IMPACT, la Cog-Sport, la CogState sans enconseiller aucune en particu-lier (Aubry et al., 2002).

Les joueurs peuvent les pas-ser sans l’aide d’un neuropsy-chologue et dans le cas de laCogState son temps de pas-sage est de 15 à 20 minutes(Collie et al., 2003a ; Collie etal., 2003b ; Makdissi et al.,2001).

Néanmoins le fait que lesathlètes puissent passer lestests sur ordinateurs seulsn’est pas non plus un gage debonne passation. Un interna-tional de rugby français évo-luant dans un club anglaisme signala ne pas avoir lui-même passé les tests en dé-but de saison, prétextant unmanque de temps et s’êtrefait remplacé par le kinési-thérapeute du club. Les tests

papier crayon, en revanche,nécessitent la présence obli-gatoire d’un examinateur. Le trail making test A doitêtre réalisé sans erreur dansun laps de temps inférieur à30 secondes. Le trail makingtest B doit être réalisé sanserreur dans un laps de tempsinférieur à 60 secondes.En-core une fois l’idéal étant decomparer les résultats, quivarient d’un sujet à l’autreavant et après la commotion.

Au total les tests neuropsy-chologiques occupent uneplace déterminante dans laprise en charge des commo-tions. Ils confirment le dia-gnostic et demeurent l’élé-ment d’objectivité le plus fa-cile à obtenir dans le but deguider le retour sur l’aire de jeu.L’auteur tient à remercier Hu-bert Vidalin avec qui il a ré-digé une conduite de priseen charge du sportif commo-tionné applicable à tous lessports.

Annexe 1

1- Echelle de CANTU [6], réfé-rence du football américain :Grade 1 : pas de perte deconnaissance (PC) et amnésiepost traumatique de moinsde 1 heure.Grade 2 : PC de moins de 5minutes et/ou amnésie demoins de 24 heures.Grade 3 : PC de plus de 5 mi-nutes et/ou amnésie de plusde 24 heures. Avec la réserved’un examen de suivi.

Références bibliographiques

AUBRY M, CANTU R, DVO-RAK J, et al. (2002). Summaryand agreement statement ofthe first international confe-rence on concussion in sport,Vienna 2001. Br J Sports Med,36: 6-10.

BEST JP, Mc INTOSH AS, SA-VAGE TN. (2005). Rugbyworld cup 2003 injury sur-veillance project. Br J SportsMed, 39 (11): 812-817.

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MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBYMEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

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Intérêt des tests neuropsychologiques au cours des commotions cérébrales SuiteIntérêt des tests neuropsychologiques au cours des commotions cérébrales dans le sportChermann J-F.Service de neurologie, Hôpital Léopold Bellan,19-21, rue Vercingétorix, 75674 PARIS CEDEX 14

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SAC(standardized assessment of concussion)1) Orientation

Mois : 0 – 1Date : 0 – 1Jour de la semaine : 0 – 1Année : 0 – 1Heure (dans l’heure) : 0 – 1Score total d’orientation :………sur 5

2) mémoire immédiateScore total mémoire immé-

diate :………sur 15

3) concentration

chiffres en arrière6-1-23-4-84-9-2-53-8-5-9-8mois en sens inverse : séquence entière réussie vaut1 pointscore total de concentration :………sur 5

4) rappel retardé des mots

mot 1 : 0 – 1mot 2 : 0 – 1mot 3 : 0 – 1mot 4 : 0 – 1mot 5 : 0 – 1

score total des mots retardés :………sur 5

Résumé des scores totaux :

orientation : 5mémoire immédiate : 15concentration : 5rappel retardé : 5total complet des scores : 30

Aperçu neurologique :

perte de connaissance (si oui,durée) : .................................amnésie rétrograde (derniersouvenir avant le choc) : ...............................................amnésie post-traumatique(rappel d’événements aprèsle choc) :.................................force : .....................................sensation :..............................coordination : ........................

Manœuvres à effectuernon initialement (après une semaine) 5 petits sauts5 poussées5 accroupissements5 fléchissements des genoux

(d’après McCrea et al., 2002)

FICHE DE SURVEILLANCE PATIENT VICTIMED’UNE COMMOTION CEREBRALECLASSIFICATION DE LA COMMOTION

1) EXAMEN DU MALADE A L’ARRIVEE- conscience : somnolence ? .....................................................................................................- score à la SAC le plus tôt après le trauma :..............à une heure : .............à 24h :..............- recherche signes de localisation : déficit moteur, sensitif, signe de Babinski…

2) ANALYSE DES SIGNES SUBJECTIFS- Céphalées :..................................................Acouphènes : .....................................................- Vertiges : .....................................................Vomissements : ..................................................- Nausée :...................................................................................................................................- Vision double :............................................ troubles mnésiques : ........................................

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES (non obligatoires)- NFS iono sang CPK, noter anomalies :...................................................................................- Scanner cérébral pour éliminer hématome sous dural en cas de grade 3

4) SURVEILLANCE REGULIERE - toutes les 4 heures si examen initial rassurant les 12 premières heures - pouls :tension artérielle : ...........................conscience : ........................................................- si hémorragie cérébrale à l’imagerie, si apparition de vomissements, d’un hoquet ou detroubles de la conscience avec somnolence transfert en urgence neurochirurgicale engrande garde.

5) TRAITEMENT- Repos - Pas d’antalgiques usuels type paracetamol si céphalées car risque d’instaurer des céphalées chroniques par abus d’antalgiques- abstention thérapeutique souhaitée- Perfusion non indiquée sauf si iono pathologique, vomissements mais pas de loperamide

6) Si après 12 heures pas d’évolution des signes : autorisation de sortie après avoir faitle SAC.

liste Essai 1 Essai 2 Essai 3

limonade 0 - 1 0 - 1 0 - 1

camion 0 - 1 0 - 1 0 - 1

musée 0 - 1 0 - 1 0 - 1

passoire 0 - 1 0 - 1 0 - 1

sauterelle 0 - 1 0 - 1 0 - 1

total

Tableau Grades de gravité Commotion cérébrale

Grade 1 Grade 2 Grade 3

Confusion transitoire Confusion transitoire Perte de connaissance

Pas de perte de connaissance Pas de perte de connaissance

Durée symptômes<15 min Durée symptômes>15 min

FICHE COMMOTIONNom : ............................................................ Prénom : .........................................................Date de naissance : ...................................... âge :................................................................Club : ......................................................................................................................................

ATCD : ....................................... commotion(s) :................................... nombre : ...............Classification de la commotion : stade Amnésie rétrograde : oui nonSi oui l’évaluer en heures, jours, semaines : .........................................................................Amnésie post-critique : durée

Syndrome post-commotionnel : oui nonSi ouiDurée : ....................................................................................................................................Symptômes : ...........................................................................................................................Au repos : ...............................................................................................................................A l’effort : ..............................................................................................................................Examens complémentaires : scanner - IRM

Tests neuropsychologiques : oui nonSi oui : ....................................................................................................................................

Scores de SAC sur 30 : ............................................................................................................<12h : ............................................................ < 1sem : .........................................................si à 1sem<28 à 3sem : ............................................................................................................

Date reprise compétition : ................................................................................. semaine (s)

rugby. Il est important sur unplan pratique que cette du-rée puisse être réduite pardes apports nutritionnelsriche en hydrates de carbonedès la fin du match et qu’ellepuisse être augmentée parune reprise trop précoce desentraînements intenses.

Evaluation des effetsdes chocs et des impactset du travail musculaireexcentrique

Il a largement été démontréque les contraintes méca-niques diverses s’exerçant surle muscle aboutissent à uneforte réponse inflammatoire.Le point de départ est tissu-laire il prend son origine auniveau des structures mem-branaires du tissu musculairequi possède des systèmes deliaisons intercellulaires quisont sensibles auxcontraintes mécaniques. Cescontraintes sont prises encompte au niveau de la mem-brane par un système de mo-lécule d’adhésion : les inté-grines, mais aussi à partir desphénomènes métaboliquesintra-musculaires.

Cette réponse intègre donc,dans un même ensemble latotalité des contraintes lo-cales du muscle. Elle dé-clenche une réponse systé-mique qui met en jeu les mé-canismes généraux de ré-ponse à l’inflammation quidans ce cas spécifique passepar un recrutement de cel-lules sanguines telles que lesneutrophiles et les macro-phages.

La régulation entre la ré-ponse locale et généralesemble en grande partie as-surée par la réponse des cyto-kines avec une balance entrecytokines pro-inflammatoireset anti-inflammatoires. Lescytokines sont des glycopro-téines solubles qui modulentles relations entre les cellulesimmunitaires et non-immuni-taires de l’organisme. Les cy-tokines facilitent l'afflux delymphocytes, monocytes etautres cellules impliquéesdans la réponse inflamma-toire. Une grande variété decellules et d’organes, tels lefoie et le cerveau, sont ca-pables de répondre à diffé-rentes cytokines.

Les cytokines peuvent êtregroupées selon leur structureou leur fonction en interleu-kines (IL), en interférons(INF), en facteur de nécrosetumorale (TNF), en facteursde croissance et en chemo-kines. Ces cytokines sont ap-pelées "inflammatoires" ou"pro-inflammatoires" ou «anti-inflammatoires »… Lesréponses cytokiniques à unexercice musculaire sont

constituées par une réponseprécoce et intense des cyto-kines pro-inflammatoires sui-vie par une réponse coordon-née de cytokines anti-inflam-matoires (Pedersen). Lesconcentrations salivaires eturinaires d’interleukine 6(IL6, protéine pro-inflamma-toire) sont augmentées aprèsun exercice physique excen-trique et/ou intense.

Cette réaction des cytokinespossède aussi une bipolaritéd’intégration des contraintesinflammatoires et métabo-liques, ce qui est parfaite-ment illustré par l’évolutiondes connaissances sur le rôlede l’IL6, à la fois médiateurde l’inflammation et jaugedu niveau de glycogène mus-culaire.

Les taux d’IL6 sont positive-ment corrélés aux concentra-tions sériques en myoglobineet en créatine kinase spéci-fique du muscle squelettique(MM3 créatine kinase), deuxmarqueurs de la souffrancemusculaire. La réponse circu-lante des enzymes intramus-culaires est utilisée depuislongtemps pour évaluer lasouffrance musculaire à unecontrainte. Le mécanisme decette réponse suit l’évolutionde la gravité des lésions mus-culaires.

Dans un premier temps l’élé-vation sanguine des taux deCréatine Phospho Kinase(CPK) résulte d’une simpleaugmentation de la perméa-bilité musculaire. L’appari-tion de dommages plus im-portants des structures dumuscle et plus particulière-ment les ruptures de mem-branes renforce ce phéno-mène.

Ce type de réponse permetd’utiliser l’évolution des tauxde CPK et de marqueurs im-munitaires et des cytokinescomme des indicateurs du ni-veau de contraintes subiespar le muscle pendant lematch et surtout d’évaluer lacinétique de récupération. Ilfaut aussi rappeler que la ré-action inflammatoire desexercices physiques trèscontraignants est associéeavec une modulation desfonctions immunitaires. Cefait souligne l’intérêt desuivre simultanément l’évo-lution de certains paramètresde l’immunité pour suivre larécupération. De façon géné-rale, il a été proposé un mo-dèle de réponse des musclesaux dommages causés par lessports de contacts (Smith etal 2008).

Selon ces auteurs on dis-tingue trois phases : une pre-mière phase de destructionmusculaire, dont le pic se si-

tue immédiatement après lematch mais qui peut s’étalersur plusieurs jours ; une 2èmephase de réparation dont lepic se situe entre 5 et 7 jourset ; une 3ème phase de re-modelage musculaire quipermet de retrouver unmuscle totalement fonction-nel et qui peut s’étendre jus-qu'à plusieurs semaines.

Ces éléments soulignent l’in-térêt pratique et fondamen-tal d’un travail qui a utilisé ledelta d’augmentation desCPK a l’issue d’un match derugby pour évaluer le niveaude contrainte musculaire etla cinétique de récupération(Smart et al 2008).

Les résultats montrent quel’augmentation des CPK cir-culantes est bien corréléeavec le temps de jeu dechaque joueur et le nombred’impacts. Ces auteurs pro-posent d’utiliser le delta CPKpour suivre la récupérationindividuelle de chaquejoueur. Un travail réalisé parune équipe japonaise a per-mis de mesurer la réponseimmunitaire lors de deuxmatchs consécutifs en rugbyà 7, séparés par un intervallede 4h (Takahashi et al 2008).

Les paramètres étudiésétaient la numération leuco-cytaire, le dosage des immu-noglobulines, l’évolution descompléments, le typageCD11 et CD16, la réponse dy-namique de l’activité phago-cytaire et les taux de radicauxlibres. L’ensemble de ces don-nées montre de faibles chan-gements après le premiermatch et un effet net après ledeuxième match.

Ceci permet de conclure qu’ilexiste dans cette situationparticulière un effet cumula-tif sur les paramètres immu-nitaires de plusieurs matchsde rugby séparés par une ré-cupération incomplète. L’en-semble de ces données sou-ligne de façon évidente l’in-térêt majeur d’évaluer les ef-fets des contraintes méca-niques sur le système muscu-laire et sur les répercussionssystémiques lors de la récu-pération d’un match derugby.

Les altérations métaboliqueset structurales du musclesont responsables d’une di-minution de performance àl’issue d’un match. A ce jour,un seul travail non publié(Piscione et al.) a été réaliséimmédiatement à l’issued’un match international dejoueurs de moins de 19 ans.

Ce travail met en évidenceune augmentation entre 4 et5 % du temps de sprint sur 10et 20m, une diminution de

6% de la détente verticale ; laforce isocinétique du quadri-ceps a été mesuré à intervallerégulier dans les jours sui-vants, le pic de diminution deforce se situe 12h après lematch et s’étale jusqu’à 72h.

Méthodes d’optimisa-tion de la récupération

Les différentes méthodes derécupération applicables aurugby, ont fait l’objet d’untravail comparatif de Gill etal. (2007) ; des joueurs dehaut niveau ont été suivis àl’issue de quatre matchs suc-cessifs en respectant diffé-rents modes de récupération.

La récupération a été éva-luée par le dosage des CPK,les prélèvements ont été ef-fectués à l’issue du match, 36heures et 84 heures après. Lesméthodes de récupérationadministrées ont été : la récu-pération passive ; la récupé-ration active sous la forme de7 minutes d’ergocycle à 150waprès le match ; l’hydrothéra-pie de contraste qui consisteà imposer la succession debain de la partie inférieuredu corps de une minute à 8-

La pratique du Rugby à l’en-traînement ou en compéti-tion impose une doublecontrainte métabolique etinflammatoire. L’évaluationde la récupération métabo-lique peut se faire sur la basedes connaissances solide-ment admises de son niveaude récupération en fonctionde la totalité de la dépenseénergétique.

Cette mesure est accessibleaux méthodes actuelles demesure des déplacements,mais il reste une difficultédans l’évaluation de la dé-pense liée aux efforts sta-tiques. La récupération descontraintes mécaniques duesaux impacts et aux efforts ex-centriques est encore du do-maine de la recherche.

L’utilisation simultanée demarqueurs de la souffrancemusculaire, de l’immunité etde l’inflammation doit per-mettre une quantification.Les résultats les plus récentssur la comparaison des diffé-rentes méthodes propo-sables, utilisent cette ap-proche multifactorielle ; ilssoulignent l’intérêt de la ré-cupération active combinéeaux différentes techniquesde cryothérapie.

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Résumé

La récupération d’un matchde rugby impose une doublerécupération. Une récupéra-tion des réserves métabo-liques utilisées pour les dé-placements et le travail mus-culaire isométrique ainsi qu’une récupération des lésionsmusculaires et des processusinflammatoires résultantsdes contacts.

Pour évaluer les temps de ré-cupération il faut connaîtreavec exactitude le niveau deces contraintes. Il faut éva-luer la diminution de perfor-mance qui en résulte. Il fautdégager des index fiables dela récupération. La maîtrisede ces paramètres doit per-mettre de déterminer l’effi-cacité des différentes mé-thodes de récupération.

Les méthodes utilisées repo-sent toutes sur un mêmeprincipe qui consiste à analy-ser les déplacements entermes de distance et d’in-tensité. On peut estimer quela durée moyenne de resyn-thèse des réserves glycogé-niques s’inscrit dans cet inter-valle de temps entre 24 et 48heures après un match derugby. Plusieurs travauxmontrent l’intérêt d’utiliserl’augmentation des CreatinePhospho Kinases sanguines(CPK) à l’issue d’un match derugby pour évaluer le niveaude contrainte musculaire etla cinétique de récupération.L’augmentation des CPK cir-culantes est bien corréléeavec le temps de jeu dechaque joueur et le nombred’impacts.

Les résultats les plus récentssur la comparaison des diffé-rentes méthodes de récupé-ration soulignent l’intérêt dela récupération active combi-née aux différentes tech-niques de cryothérapie.

Introduction

La récupération en rugbypose le problème général dela récupération en sport col-lectif. Cet aspect a été large-ment étudié, il repose sur lesbases physiologiques de cetype d’activités qui sontconstituées d’efforts inter-mittents d’intensité variable.

En plus de ce type decontraintes, le rugby pré-sente des particularités quisont : le volume total du tra-vail isométrique de poussée

et le nombre d’impacts et decontacts. , la répétition dechocs, de percussions etd’exercices courts et très in-tenses qui sollicitent descontractions musculaires detype excentrique produits aucours d’un match de rugby,peut-être délétère pour lesstructures membranaires descellules musculaires et donc àterme, pour la fonction mus-culaire elle-même lorsque larécupération devient insuffisante.

On peut donc, énoncercomme principe de base, quela récupération d’un matchde rugby imposera unedouble récupération. Une ré-cupération des réserves mé-taboliques utilisées pour lesdéplacements et le travailmusculaire isométrique etune récupération des lésionsmusculaires et des processusinflammatoires résultantsdes contacts.

Pour évaluer les temps de ré-cupération il faut connaîtreavec exactitude le niveau descontraintes que nous venonsd’énumérer. Il est nécessaired’évaluer la diminution deperformance qui en résulte.

Il convient de dégager des in-dex fiables de la récupéra-tion. La maîtrise de ces para-mètres doit permettre d’éva-luer l’efficacité des diffé-rentes méthodes de récupé-ration.

Evaluation de la dépense énergétique en match

Plusieurs études se sont atta-chées à évaluer le niveau dedépense énergétique enmatch.

Les méthodes utilisées ontévoluées avec le temps, maiselles reposent toutes sur unmême principe qui consiste àanalyser les déplacements entermes de distance et d’in-tensité.

Au début, cette analyse repo-sait sur un descriptif visuelréalisé par un observateur. Enmoyenne, un joueur qui resteen match 80 minutes, réaliseun effort d’une intensité leplus souvent supra maximalede 2 à 4 secondes (démar-rage-sprint, sauts, blocage-changement de direction,duels, percussions, placages,poussées…) toutes les 30 à 40 s, soit environ 110 à 115 actionsintenses par joueur et parmatch (Cazorla, Boussaidi,

Godemet 2004). Notons queces chiffres moyens ont signi-ficativement augmenté aucours de ces vingt dernièresannées (FFR, 1981; Baqué,1982; Godemet 1986 et1994). Récemment deux mé-thodes concurrentes beau-coup plus précises se sont dé-veloppées, l’analyse par demultiples caméras des dépla-cements des joueurs et l’ana-lyse par le port de GPS indivi-duels.

Malgré ces progrès dansl’analyse des déplacements ilreste une composante ma-jeure de la dépense énergé-tique, très difficile à évaluer,qui est celui de la dépenseliée au travail isométriquesans déplacement externemesurable. Une revue de laquestion, publiée en 2003par Duthie et al., a permis derésumer les données obte-nues par enregistrement vi-déo ; cette méthode consisteà répertorier l’ensemble desactions réalisées par les diffé-rents joueurs et à leurs attri-buer une valeur d’intensité àpartir d’une classificationpréalablement établie.

L’avantage de cette méthodetient au fait, que toutes lesactions dynamiques et sta-tiques sont prises en compte ;l’inconvénient résulte del’absence de quantificationdirecte de la dépense éner-gétique. L’ensemble des don-nées obtenues confirme lefait que les activités defaibles et moyennes intensitéreprésentent 85% du tempsd’un match de rugby, et que15% du temps comporte desactivités de fortes intensitésqui diffèrent selon les postes.Les activités statiques sontnettement plus longues chezles avants, dues aux mêléeset aux mauls ; selon Robertset al. (2008) le temps total detravail statique par match estautour de 7 min pour lesavants alors que leur tempsde course rapide est de 2 min.

Par contre, le temps decourse rapide est plus élevéchez les arrières. Les tacklessont plus fréquents chez lesarrières. Les limites pour lamesure exacte des distancespar enregistrement vidéo, asoutenu l’intérêt d’utiliser laméthode GPS afin de mesu-rer précisément la distancetotale parcourue en match(Cunliffe 2009). Les résultatsobtenus montrent que cettedistance est entre 7 et 8 Kmspour un match de niveau in-

ternational, autour de 11%sont courus en sprint ou surun rythme rapide. Cette mé-thode confirme les diffé-rences précédemment obser-vées entre arrières et avants,ces derniers ayant une dis-tance totale plus élevée et lesarrières des distances desprint plus longues. L’estima-tion de la dépense énergé-tique liée aux déplacementsserait, selon ces auteurs, au-tour de 1400 Kcal pour les ar-rières et de 1600 Kcal pour lesavants.

La réalité de la dépense to-tale est certainement plusélevée car il est actuellementtrès difficile d’évaluer la dé-pense des efforts statiques etcelle due aux chocs, impacts,changements de direction etdétente verticale. Il est fortprobable que la dépensemoyenne dépasse les 2000Kcal pour un match de hautniveau, ce qui correspond àla dépense énergétique desactivités conduisant à l’épui-sement des réserves glycogé-niques. Ces analyses succes-sives ont mis en évidence uneévolution des contraintesphysiologiques du rugbyhaut niveau. En vingt ans lerugby s’est complètementtransformé : moins de phasesstatiques, diminution pardeux du nombre de mêléeset de touches, augmentationconsidérable des phases dy-namiques et de défense, per-cussions, placages, regroupe-ments actifs, temps de jeucollectifs et individuels pluslongs.

A ceci, il convient d’ajouterl’évolution des règles du jeuautorisant les remplacementset donc le « coaching », quipermettent de conserver surle terrain les joueurs les plusperformants.

Les sollicitations physiques,physiologiques, biologiqueset en conséquence les quali-tés requises du joueur s’ins-crivent dans le même sens :joueurs plus athlétiques, pos-sédant plus d’«explosivité »et de vitesse sur des distancestrès courtes, beaucoup plusde puissance tant au niveaudes membres inférieurs maisaussi, comme l’évolution ré-cente du jeu le démontre, dela partie haute du corps, ca-pables de maintenir unrythme très élevé le pluslongtemps possible dans unmatch, résistants aux percus-sions répétées et donc pré-sentant une récupération ra-

pide entre deux ou plusieursactions intenses. Autant dequalités qui, bien sûr, pren-nent toute leur acuité enfonction du poste occupé surle terrain.

De cette analyse succincte, auplan physique et physiolo-gique, quatre groupes dequalités se dégagent : 1)morphologiques ; 2) explosi-vité-vitesse-puissance ; 3) en-durance spécifique ou capa-cité de reproduire des actionstechniques intenses aléatoi-rement réparties dans des es-paces et des durées de plusen plus réduits et ; 4) physio-logiques, sollicitant surtoutle métabolisme glycolytiquepour répéter des actions in-tenses de très courtes etcourtes durées, ainsi que lemétabolisme aérobie.

Estimation de la récupé-ration métabolique

Elle se fait en tenant comptedes estimations de la ciné-tique d’utilisation des ré-serves glycogéniques bienétablie en fonction de la dé-pense énergétique. Les tra-vaux expérimentaux d'Her-manssen (11) montrentqu'après un effort induisantune dépense de 1200 à 15OOKcal on observe une réduc-tion de 70 à 80 % du glyco-gène musculaire et que la ré-cupération des valeurs de re-pos nécessite un délai de plu-sieurs dizaines d'heures. Laresynthèse du glycogène hé-patique est sensiblementplus rapide.

Ces différents éléments indi-quent que la vitesse de resyn-thèse du glycogène peut va-rier en fonction de chaquesujet, les résultats expéri-mentaux s'accordent pourune valeur moyenne de re-synthèse autour de 5 à 6mmol de glycogène par Kgde muscle et par heure, cequi représente après épuise-ment de réserves une resyn-thèse de 4% des stocks ini-tiaux par heure de récupéra-tion.

Après un effort de longuedurée il faut donc un mini-mum de 24 heures pour récu-pérer les stocks de glycogènede départ, cette durée peutaller jusqu'à 48 heures. Il esttout à fait probable que ladurée moyenne de resyn-thèse des réserves glycogé-niques s’inscrit dans cet inter-valle de temps entre 24 et 48heures après un match de

La récupération en RugbyCharles-Yannick Guezennec, Julien PiscionePôle de Médecine du sport de l’Essonne/Centre National du Rugby

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La récupération en Rugby Suite

A l’instar des autres disci-plines sportives, le rugby n’apas été épargné cette der-nière décennie par les acci-dents cardio-vasculairesgraves et les morts subites.Les décès ont heureusementété rares, certains joueursayant vu leur carrière stop-pée à titre préventif grâce audépistage systématique com-portant entre autres, un exa-men échocardiographique.

Nous disposons désormaisd’une série prospectiveconséquente élaborée au fildes douze dernières années,sur les jeunes joueurs évo-luant en centre de formationet sur les plus âgés évoluantrespectivement en Fédérale1, Pro D2 et Top 14. Cette sé-rie nous a permis d’établirdes abaques de normalité,sur le plan électrocardiogra-phique et échocardiogra-phique, en fonction destranches d’âge et du posteoccupé sur le terrain. Cecisimplifie notre approche carl’échocardiographie, examentrès précieux dans le dépis-tage de nombre d’anomaliesà l’origine de complicationsgravissimes, peut aussi in-duire en erreur des échocar-diographistes non familiari-sés à la population rugbys-tique.Désormais obligatoire enFrance à l’entrée, en pôles «

Espoirs » et « France », encentre de formation puis lorsde la signature du premiercontrat professionnel, puistous les 4 ans par la suite, cetexamen permet en toute in-nocuité d’apprécier les vo-lumes cavitaires, la contracti-

lité et le remplissage ventri-culaires gauches, la massemyocardique, les structureset les jeux valvulaires maisaussi le péricarde, l’aorte as-cendante et le segmentproximal des artères coro-naires.

Le rugbyman ayant des pa-rois ventriculaires fines, sur-tout lorsque indexées à lasurface corporelle, le constatde parois épaisses ne laissepas, comme dans d’autres

disciplines, la place au doutevis-à-vis d’une hypertrophiephysiologique d’adaptation.Des parois significativementépaissies doivent donc faireévoquer sans ambiguïté uneMyocardiopathie Hypertro-phique ou le recours à dessubstances dopantes de typeanabolisants. Un tel constatconstitue clairement unecontre indication temporaireà la pratique de toute acti-vité physique (entraînementou compétition) dans l’at-tente d’examens complé-mentaires à visée étiolo-gique. L’utilisation du dop-pler tissulaire à l’anneau mi-tral, lorsqu’il objective unevaleur anormale reste un élé-ment diagnostique d’ap-point. Enfin, les techniquesde 2D strain myocardique de-mandent à être confirméessur des séries avec effectifsimportants de sportifs avantd’être retenues comme cri-tères diagnostiques indubi-tables.La Cardiopathie dilatée estégalement facilement dépis-tée par l’échocardiographie,à la condition toutefois de sefier exclusivement aux dia-mètres ventriculaires indexésà la surface corporelle. Lesdifférents calculs de la frac-tion d’éjection ventriculairegauche doivent être concor-dants pour conforter l’hypo-

thèse d’hypokinésie. Gardonscependant à l’esprit qu’unehypokinésie de repos « phy-siologique » n’est pas rarechez des sportifs avec unecharge d’entraînementconséquente. Le diagnosticde cardiopathie dilatée doitalors impérativement êtreconfirmé par une échocar-diographie d’effort et uneanalyse des échanges gazeux(VO2 max., déterminationdes seuils ventilatoires et dupouls d’O2) à l’effort.

L’échocardiographie est parcontre beaucoup moins per-formante dans le diagnosticde la Dysplasie Arythmo-gène du Ventricule Droit. Eneffet, les aspects de dilata-tion excessive du ventriculedroit, d’hypokinésie segmen-taire, de trabéculations api-cales ou d’anévrisme ventri-culaire localisé (cf. photo),évocateurs de cette patholo-gie, sont rarement retrouvés.L’IRM reste l’examen le plusperformant à l’heure ac-tuelle, mais néanmoins grevéd’un taux encore trop impor-tant de faux négatifs.

Les valvulopathies à type defuite ou rétrécissement se dé-veloppant sur d’éventuellesanomalies structurelles detype prolapsus ou bicuspidiesont aisément dépistées parl’échocardiographie. Les ré-trécissements et fuites aor-tiques, la fuite mitrale et lerétrécissement pulmonairecongénital sont les plus sou-vent en cause. Les formesavancées, et parfois très peusymptomatiques, nécessitentdes mesures thérapeutiquesparfois lourdes. Dans les casmoins sévères, les valeursamenant à l’interdiction detoute pratique de la compéti-tion ne sont pas encoretoutes validées cependant.

L’aptitude à la compétitionest alors en grande partie dé-terminée par l’évolution deces valvulopathies à l’écho-cardiographie d’effort,même si, là encore, nousmanquons de critères déci-sionnels précis. Gardons également à l’espritque la découverte de cer-taines valvulopathies amè-nera à la pratique d’une anti-bioprophylaxie systématiquedans certains cas chez dessportifs exposés de façon ré-pétée aux plaies sanglantes,avec pour corollaire une di-minution du risque de com-plications infectieuses detype endocardite.

La présence d’une péricarditeliquidienne (cf. photo), par-fois associée à une myocar-dite silencieuse potentielle-ment létale à l’effort consti-tue évidemment une contreindication temporaire maisabsolue à la pratique detoute activité physique sou-tenue. Cet épanchement li-quidien, lorsqu’il est consti-tué, sera facilement objectivélors de l’examen échogra-phique de routine.

De même, une dilatationanormale de l’aorte ascen-dante (en envisageant tou-jours une valeur indexée à lasurface corporelle) avecrisque de fissuration ou derupture à l’effort sera retrou-

vée sans difficultés à l’écho-cardiographie (cf. photo).Cette anomalie, indétectableà l’examen clinique, sur l’ECGet lors du test d’effort, restedonc l’apanage de l’échocar-diographie dans le bilan sys-tématique de dépistage.

Enfin, une naissance anor-male du Tronc gauche coro-naire ou de la coronairedroite (cf. photo), avec trajetcoronaire anormal entre ar-

tère pulmonaire et aorte,reste une cause majeure dedécès chez le jeune athlète.En effet, la coronaire au tra-jet inhabituel peut ainsi subirune compression extrinsèqueà l’effort intense de la partdes deux gros vaisseaux suscités, à l’effort intense cesderniers étant dilatés du faitde l’hyper débit sanguin d’ef-fort. Il peut en résulter un ef-fondrement du débit coro-naire, avec ischémie d’avaldu territoire myocardique etéventuel trouble du rythmeventriculaire mortel dans lessecondes qui suivent. Une telle anomalie peut dé-sormais être assez facilementrepérée sur les machines dedernière génération, d’au-tant que la fenêtre ultra so-nore de ces jeunes sportifsest habituellement excel-lente.

En conclusion, couplée àl’ECG de repos, l’échocardio-graphie permet le dépistagede la plupart des anomaliesmorphologiques dange-reuses pour le rugbyman

dans sa pratique sportive.Bien connaître les spécificitéséchographiques du sportpratiqué et du poste occupéévitera de nombreux « fauxpositifs » et leurs lots d’in-quiétudes et d’examens com-plémentaires injustifiés. En-fin, l’échocardiographie d’ef-fort, en pleine évolutiondans le cadre de la cardiolo-gie du sport, semble un com-plément décisionnel très pré-cieux dans certains cas.

L’intérêt de l’échocardiographie dans la prévention de la mort subite du rugbymanDr Laurent ChevalierClinique du Sport Bordeaux-Mérignac. Commission médicale LNR

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Dysplasie Arythmogène Ventricule Droit

Dilatation Aorte ascendante

Péricardite

Anomalie naissance coronaire

1. Définitions.

La notion de complément ali-mentaire nécessite d’être cla-rifiée. Le terme de complé-ment alimentaire est relati-vement récent, assez souventmal utilisé, et désigne desproduits qui ne sont pas ali-mentaires. Ce terme a été dé-fini par une directive du par-lement européen au débutdes années 2000. La défini-tion d’un complément ali-mentaire est retrouvée dansle décret du 20 mars 2006 quiest une transposition pour laloi française de cette direc-tive européenne. Les complé-ments alimentaires sont défi-nis comme étant des denréesalimentaires dont le but estde compléter le régime ali-mentaire normal et quiconstituent une sourceconcentrée de nutriments oud’autres substances, ayant uneffet nutritionnel ou physio-logique seuls ou combinés.Les compléments alimen-taires doivent respecter desdoses journalières maximalesà ne pas dépasser et fontl'objet de déclaration auprèsde la direction de la concur-rence, de la consommation etde la répression des fraudes(DGCCRF) qui examine leurcomposition et réalise descontrôles à l'instar des autrescatégories de denrées ali-mentaires. Cependant,contrairement aux médica-ments, leur commercialisa-tion ne nécessite pas d’auto-risation individuelle de misesur le marché fondée surl'évaluation d'un dossier in-dustriel par une instanced'expertise. L’industriel restele seul responsable de laconformité des mises sur lemarché avec les normes en vi-gueur, de la sécurité et de lanon-tromperie du consom-mateur.Il existe des compléments ali-mentaires à base de planteset d’ingrédients naturels, ousous forme de complexes, devitamines et minéraux, dansde nombreux secteurs telsque la recherche de la min-ceur, l’amélioration de la di-gestion, la cosmétique, lamaîtrise du stress, la gestiondes effets secondaires de laménopause, etc. Le domainedu sport représente un cré-neau commercial de choix,largement exploité par les in-dustriels agroalimentaires.Ce qui est fondamental derappeler, c’est que la défini-tion du complément alimen-taire inclut la notion de défi-cit nutritionnel et de mau-

vaise couverture des besoinspar l’apport alimentaire clas-sique. De tels déficits (à cou-vrir par des compléments),concernent des groupes par-ticuliers ; personnes âgées eninstitution, populations en si-tuation de grande précarité,mais aussi les sportifs. Pour ces catégories de la po-pulation générale, des allé-gations sont régulièrementportées, plus ou moins fon-dées. Pour la population gé-nérale, les allégations d’ef-fets des compléments ali-mentaires traitent de béné-fices pour la santé, qui biensûr dépendent du statut nu-tritionnel initial de la per-sonne. Par extension, pourles sportifs, les allégationsproposées par certains com-pléments alimentaires por-tent sur les performances.C’est à l’évidence une dérivedommageable de la justifica-tion des compléments ali-mentaires, puisqu’on neparle plus de bénéfice santéou de besoin nutritionnel àcouvrir, et de leurs indica-tions. Il existe donc sur lemarché de nombreuses spé-cialités présentées commeétant des compléments ali-mentaires, mais qui comptetenu du fait qu’elles n’ontpas de justification de cou-verture d’un besoin nutri-tionnel, mais d’effets sur lesperformances (effet ergo-gène), n’entrent pas stricte-ment dans le cadre de telsproduits nutritionnels.

2. Importance du marchéactuel

A l’évidence, le marché descompléments alimentairespour sportifs est florissant.Dès le milieu des années 90s,il existait, uniquement auxUSA, plus de 600 spécialitésdifférentes, provenant deplus de 30 sociétés. Actuelle-ment, on estime à plus demille le nombre de spécialitésexistant sur le marché ce quidraine des sommes très im-portantes.Un phénomène récent a étéidentifié, surtout aux USA ;on a en effet constaté que laconsommation de complé-ments alimentaires (ou toutdu moins de produits présen-tés en tant que tels) toucheaussi les jeunes non-sportifs,uniquement pour mimer leshabitudes d’adultes sportifsqui véhiculent pour eux desimages de réussite.On peut estimer que parmitoutes les spécialités pré-sentes sur le marché, ap-

proximativement un tiers estreprésenté par seulement 3types de compléments ; lesprotéines totales, les acidesaminés et dérivés (dont lacréatine) et les micronutri-ments (vitamines, oligoélé-ments et minéraux).

3. Indications des com-pléments alimentaires

En toute logique, l’indicationd’un compliment nutrition-nel repose dans un premiertemps sur la définition d’unbesoin théorique et dans unsecond temps sur une en-quête permettant de vérifierla couverture de ces besoinsnutritionnels par l’alimenta-tion classique. Ce n’est qu’encas de non-couverture du be-soin spécifique que les com-pléments alimentaires peu-vent être indiqués. Cette dé-marche doit autant que fairese peut être respectée ; ellerésulte d’une analyse nutri-tionnelle qui répond à la dé-finition des compléments ali-mentaires dans une logiquede couverture des besoinsnutritionnels.

A. indication des complé-ments à base de protéines.La synthèse des protéinesmusculaires est essentielle audéveloppement de la massemusculaire. Si les glucides re-présentent la source essen-tielle de fourniture d’énergieau cours l’exercice intense, lapratique régulière du sportaugmente de manière impor-tante les besoins quotidiensen protéines (Bigard et Gue-zennec, 2007). Chez le spor-tif, les besoins en protéinesalimentaires sont étroite-ment liés au type de sportpratiqué. Les exercices prolongés detype endurant induisent,pendant leur réalisation, uneréduction importante del'ensemble des processus deprotéosynthèse musculaire.Dans les conditions normales,la période de récupération secaractérise par une augmen-tation importante des syn-thèses protéiques qui com-pense les altérations surve-nues pendant l’exercice (Le-mon, 1997). Il y a un enchaî-nement des phases d’inhibi-tion de synthèse et de recru-descence de constructionprotéique pendant la récupé-ration ; une attention touteparticulière doit être portéesur la disponibilité en acidesaminés pendant cette phasede récupération de l’exercice,phase cruciale pour la recons-

truction musculaire, et doncau niveau d’apport en pro-téines alimentaires. Il est ce-pendant inutile d’enrichir dé-mesurément la ration en pro-téines car le niveau de re-construction protéique dé-pend de signaux biologiquesliés à la contraction muscu-laire et non pas au niveaud’apport en composés azo-tés. Ce qui est par contre cru-cial, c’est la disponibilité ra-pide en acides aminés pen-dant la récupération, afind’assurer le flux de synthèseen protéines qui est aug-menté. Dans l’immense ma-jorité des cas, les besoins enprotéines du sportif d’endu-rance sont naturellementcouverts par une alimenta-tion riche et variée, sansqu’aucun supplément deprotéines ou d’acides aminésne soit nécessaire (Bigard etGuezennec, 2007).Chez le sportif de force, lesquestions posées par la ra-tion protéique sont diffé-rentes ; elles concernent lesrelations qui peuvent existerentre les niveaux d’apport enprotéines et la constructiondes protéines musculaires (Bi-gard, 1996). Comme pour lesexercices de longue durée, lemuscle subit une inhibitiondes synthèses pendant l’exer-cice, suivie d’un rebond pen-dant la phase de récupéra-tion (Lemon, 1997). De plus,les séances de musculationinduisent un développementde la masse musculaire, prin-cipalement lié aux réponseslocales du muscle (produc-tion de facteurs de croissancelocaux et réponses propresde la fibre musculaire), et auxinfluences anabolisantes decertaines hormones pro-duites pendant ces exercicesde force. Le moment crucialest la phase de récupérationpendant laquelle il faudraune parfaite disponibilité enacides aminés pour assurer lareconstruction du muscle, quidans ce cas de figure, se ferade manière à assurer l’hyper-trophie lente et régulière dumuscle. Les protéines en tantque telles, n’ont pas d’effetanabolisant propre ; maisleur présence en quantitésuffisante pour assurer lafourniture en acides aminésest déterminante pour per-mettre les effets hypertro-phiants musculaires de l’exer-cice de force. Chez les ath-lètes de force, ou pour toutepériode d’entraînementorientée sur le développe-ment de force, une analysede l’équilibre nutritionnel

sera conduite avec précision.Dans le cas de difficultés àcouvrir les besoins en pro-téine, des compléments deprotéines totales serontconseillés, en quantités limi-tées, et à consommer dans lessuites immédiates desséances de musculation.

B. les compléments à based’acides aminés.Au cours des exercices delongue durée et en situationde faible disponibilité ensubstrats énergétiques(comme par exemple le glu-cose pendant l’exercice detype endurant), l’organismea la possibilité d’utiliser unacide aminé pour fournir del’énergie, la leucine. La ten-tation a été grande de pro-poser d’apporter de la leu-cine par voie orale, pendantl’exercice, afin de subveniraux besoins en cet acideaminé indispensable. Or dansce cas, la logique est plutôtd’apporter du glucose pen-dant l’exercice (seul ou avecun autre sucre facilement as-similable). Par ailleurs, il aaussi été proposé d’utiliserdes suppléments d’acidesaminés à chaîne ramifiéependant l’exercice (leucine,isoleucine, valine) afin de re-tarder la survenue de la fa-tigue (Blomstrand et coll.,1991) ; on a maintenant ob-tenu les preuves expérimen-tales que cette propositionreste sans aucun effet sur lesperformances physiques (vanHall et coll., 1995). Comme nous l’avons vu plushaut, ce qui est déterminantchez le sportif de force, c’estla parfaite disponibilité enacides aminés dès la phaseprécoce de récupération desséances de musculation. Ce-pendant, ce besoin doit êtrecouvert par des protéines to-tales, et non pas par desacides aminés sélectifs.En somme, dans l’immensemajorité des cas, les besoinsen protéines du sportif sontnaturellement couverts parune alimentation riche et va-riée, sans qu’aucun complé-ment de protéines oud’acides aminés ne soit né-cessaire (Bigard et Guezen-nec, 2007).Le cas particulier de la créa-tine. La créatine est un com-posé naturel présent majori-tairement dans les musclessquelettiques. Elle joue unrôle métabolique importantpuisque la phosphocréatineconstitue la première filièremétabolique permettant laresynthèse rapide d’ATP. 204.

Indications, intérêts potentiels et dangers des compléments alimentairesPr Xavier BigardInstitut de Recherche Biomédicale des Armées - 38700, La Tronche (Grenoble).PAGE

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Le taux de renouvellementquotidien de la créatine estde 2g/j pour un sujet de 60kg, et le besoin nutritionnelest de 1 g/j. Ce besoin est trèslargement couvert par l’ali-mentation diversifiée com-prenant de la viande ou dupoisson. La consommation decréatine n’a donc aucune jus-tification nutritionnelle decouverture d’un besoin. On apar contre suggéré que lacréatine avait des propriétésergogéniques (Bigard, 1998).Il existe de nombreusespreuves expérimentales del’effet ergogénique de lacréatine sur certaines perfor-mances musculaires ; en ef-fet, administré à raison de 20à 25 g/j sur de courtes pé-riodes, ce composé permetd’augmenter les réserves dumuscle en PCr ; ceci a pourconséquence d’améliorer lescapacités du muscle à main-tenir un exercice intense, decourte durée et répété. Ce-pendant, et c’est un pointfondamental, il ne fait aucundoute que les effets de lacréatine seront plus marquéschez les sujets ayant, avant lasupplémentation, une faibleconcentration musculaire decréatine totale (les sujets sé-dentaires par exemple). Lessujets régulièrement entraî-nés ont des concentrationsmusculaires importantes encréatine totale, ce qui fait laprise orale de créatine totale-ment sans effet. C’est peut-être en partie ce qui expliqueque la lecture attentive desrésultats obtenus à ce jourdémontre que l’administra-tion de créatine n’a pas desconséquences constantes etreproductibles sur les perfor-mances physiques. Parailleurs, certaines études ontparticulièrement bien dé-montré qu’il existe, en ré-ponse à la prise de créatine,des sujets « répondeurs » etdes sujets « non-répondeurs», ce qui complexifie encorel’analyse objective des effetsergogéniques de cette sub-stance (Bemben et Lamont,2005).

C. les compléments de micro-nutriments.Les vitamines, minéraux etoligoéléments qui consti-tuent la catégorie des micro-nutriments sont des sub-stances présentes en faiblequantité dans l’organisme,mais essentielles à de nom-breuses fonctions physiolo-giques comme la contractionmusculaire et la réparationdes tissus lésés. Un régimeéquilibré se doit d’apporterces substances qui sont né-cessaires au bon fonctionne-ment cellulaire. Les minérauxsont classiquement différen-ciés des oligo-éléments parleur concentration dans l’or-ganisme (les minéraux sont

présents dans des quantitésqui excèdent 1/10000ème dupoids corporel, alors que lesoligo-éléments sont en géné-ral présents dans des quanti-tés 10 fois moindres).Une part importante du mar-ché des compléments en mi-cronutriments est occupéepar les composés qui contri-buent à la défense contre lesespèces radicalaires de l’oxy-gène. Les espèces radicalairesde l’oxygène, ou radicauxlibres sont des composés àdemi-vie courte ; leur pro-duction excessive comporteun risque certain d’oxydationdes acides gras entrant dansla constitution des phospho-lipides membranaires (Hinin-ger et Bigard, 2007). Au coursde l’évolution, les orga-nismes biologiques ont déve-loppé des systèmes de dé-fense sophistiqués pour neu-traliser les effets délétèresdes espèces réactives déri-vées de l’oxygène. Ces sys-tèmes de défense sont princi-palement des enzymes anti-oxydantes ; les superoxydesdismutases (SOD) à manga-nèse (localisées dans les mito-chondries) ou à cuivre et zinc(localisées dans le cytosol), etles glutathion-peroxydases àcofacteur sélénium (GPx). Ilexiste d’autres systèmes dedéfense reposant sur les ef-fets biologiques de vita-mines, dont l’efficacité dé-pend principalement de l’ap-port alimentaire ; ces pié-geurs de radicaux libres lipo-philes incluent la vitamine E,les caroténoïdes, tel le β-ca-rotène, le lycopène, la lu-téine, et la vitamine C.La qualité de l’apport ali-mentaire est susceptible dejouer ici un rôle importantpar l’apport de ces métauxcofacteurs enzymatiques(Mn, Se, Cu) et des vitamines(vitamines A, C, E).A l’exercice, la production deradicaux libres relève princi-palement de deux types demécanismes, l’un dépendantde l’augmentation impor-tante de la consommationd’oxygène, l’autre relevantde processus d’ischémie-re-perfusion de certains tissus.Au plan expérimental, l’aug-mentation de la productionde radicaux libres à l’exercicechez l’homme, a été mise enévidence à la fois de manièredirecte par résonance spec-troscopique (Ashton et coll.,1998) et de manière indirectedepuis plus longtemps, grâceau dosage des marqueursbiochimiques du stress oxy-datif. Le développementd’un stress oxydatif à l’exer-cice est d’autant plus évidentque l’épreuve est d’intensitéélevée et le sujet peu en-traîné. L’apport exogène en vita-mine E participe à la préven-tion des effets délétères des

radicaux libres produits lorsd’un exercice physique, enparticulier sur le développe-ment de lésions des mem-branes cellulaires. L’associa-tion de plusieurs anti-oxy-dants (vitamines E et C)conduirait également à ceteffet bénéfique, bien qu’au-cune étude n’ait permisd’évaluer la synergie ou po-tentialisation d’une telle as-sociation. En revanche, l’hy-pothèse d’effets ergogènesdes composés antioxydantsne repose sur aucune preuveexpérimentale. Il est bien établi qu’un ré-gime équilibré et diversifiécomportant suffisamment defruits et légumes permet decouvrir l’ensemble des be-soins en micronutriments,même pour les sportifs. Laquestion d’une éventuellecomplémentation ne doits’envisager qu’en cas de per-turbation de l’apport alimen-taire qui conduirait à mino-rer la consommation de pro-duits frais, fruits et légumes.

4. Dangers liés à laconsommation de com-pléments alimentaires.

Ces dangers peuvent être en-visagés à deux niveaux, celuide la santé de l’individu et del’éthique sportive.

A. risques pour la santé. La consommation de complé-ments alimentaires malconduite et/ou sans justifica-tion associée à une alimenta-tion comprenant des ali-ments naturels, riches en vi-tamines et minéraux peutconduire à un risque de dé-passement des limites de sé-curité pour le consommateur.Il suffit par exemple, deconsommer des alimentsriches en zinc complétés parla prise d’un complément ali-mentaire, pour multiplier pardeux les apports nutrition-nels conseillés (ANC) et ap-procher ainsi la limite de sé-curité. Il convient donc derester prudent quant à laconsommation des complé-ments alimentaires et de fa-voriser des aliments à fortedensité nutritionnelle afin debénéficier d’un apport opti-mal en vitamines, minérauxet micronutriments.

B. risques pour le respect del’éthique sportive Il existe à cet égard undouble risque qui est de na-ture conceptuelle et régle-mentaire.Conceptuellement, la de-mande de consommation decompléments alimentaires nerepose dans la plupart dutemps sur aucun argumentnutritionnel valide. En de-hors de quelques cas trèsconjoncturels, la complémen-tation en vitamines-oligoélé-

ments n’a aucune justifica-tion de couverture de be-soins, alors que les complé-ments en protéines doiventêtre strictement indiqués etcontrôlés. Aucune justifica-tion nutritionnelle ne permetnon plus, de justifier laconsommation d’associationsd’acides aminés. La seule jus-tification plus ou moins ou-vertement avouée c’estl’amélioration des perfor-mances physiques. Cette allé-gation est elle-même le plussouvent non démontrée, etquoi qu’il en soit, sans justifi-cation nutritionnelle, alorsque les compléments nutri-tionnels sont définis commedevant compléter la couver-ture des besoins en macro- etmicronutriments. Réglementairement, laconsommation de complé-ments nutritionnels non-contrôlés fait prendre lerisque de « dopage à son insu». Un travail récent a permisde montrer que sur plus de600 compléments alimen-taires analysés, achetés dans13 pays différents, 15%d’entre eux étaient « conta-minés » par des stéroïdesanabolisants (Geyer et coll.,2008). Ce sont des stéroïdesinscrits sur la liste des pro-duits interdits qui sont re-trouvés, comme le stanozo-lol, l’oxandrolone, etc. Le dé-veloppement de nouveauxstéroïdes de synthèse ne peutqu’accroître le risque de voirces produits utilisés dans descompléments alimentairesdestinés à améliorer les per-formances musculaires. Cedanger potentiel est loind’être négligeable car il en-gage la probité des sportifs,leur respect de l’éthiquesportive, et leur carrière encas de sanction disciplinaire.C’est pourquoi l’achat decompléments alimentaires nepeut se faire que sur des mar-chés officiels, assurant la pro-duction de produits stricte-ment contrôlés lors de leurfabrication ; dans ce do-maine, l’engagement d’in-dustriels sur la qualité desproduits mis sur le marché estessentiel (De Hon et Cou-mans, 2007).

En conclusion les complé-ments alimentaires répon-dent à une définition préci-se, celle de couverture d’unbesoin qui ne peut l’être parl’alimentation classique.Toute démarche de complé-mentation doit donc débuterpar la définition du besoin etde l’état de sa couverture parl’alimentation. Ce n’estqu’en cas de non-couverturequ’une complémentationpourra être envisagée. Forceest de constater qu’actuelle-ment, cette démarche n’estque très rarement adoptéeet la consommation de com-

pléments ne fait que s’ac-croître, uniquement sur desallégations « d’améliorationdes performances », le plussouvent non-prouvées. Enfin,la diffusion de complémentsalimentaires volontairementcontaminés par des sub-stances interdites (stéroïdesanabolisants, éphédrine,amphétamines, etc.) fait cou-rir le risque d’un dépistagepositif et de lourdes sanc-tions disciplinaires.

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ment la tendinopathie du su-pra-épineux et la ténosyno-vite du long biceps brachial.

Au niveau du coude, toutesles tendinopathies superfi-cielles permettent égalementune utilisation satisfaisanteavec des résultats qui dépen-dent de l’importance de ladégradation collagénique dutendon.Il s’agit de la fameuse « épi-condylite du sportif » ou «Tennis Elbow », actuellementpeu rencontrée car techni-quement les joueurs de ten-nis se sont améliorés. Ces ten-dinopathies latérales ducoude sont beaucoup plusfréquentes chez les non spor-tifs et notamment chez lesbricoleurs d’où l’appellationrécente de « Castor Elbow »des bricoleurs du dimanchequi, entre autre, ne s’hydra-tent pas pendant leur brico-lage.

L’épicondylalgie latérale cor-poréale donne de meilleursrésultats que l’épicondylalgielatérale d’insertion. Cela s’ex-plique probablement pasl’inefficacité des ondes dechoc sur l’enthèse du tendon(l’action sur l’os est quasinulle).

L’épicondylalgie médiale ouépitrochléalgie donne égale-ment/répond bien avec desrésultats satisfaisants mais ilfaut être vigilant de ne pasléser le nerf ulnaire à proxi-mité.

Au niveau du poignet, les dif-férentes pathologies de typeténosynovite de De Quer-vain, bursite de l’entrecroise-ment ou tendinopathie destendons cubital antérieur etpostérieur donnent égale-ment des résultats satisfai-sants.

Au niveau de la main, les pa-thologies péri tendineusescomme les bursites des pou-lies digitales et les rétractionsde type de Dupuytren don-nent également de bons ré-sultats.

A notre avis, les indicationsau niveau du rachis sont in-existantes.

Pour les membres inférieurs :Au niveau du bassin, la bur-site du moyen fessier et latendinopathie du moyen fes-sier avec des calcificationspéri-articulaires sont unebonne indication et donnentde bons résultats. Les enthésopathies et les ten-dinopathies corporéales desmuscles adducteurs peuventêtre indiquées. Elles donnentdes résultats mitigés.Au niveau du genou, toutesles tendinopathies péri-arti-culaires répondent à ces thé-

rapeutiques. La tendinopa-thie patellaire répond favo-rablement alors que la bur-site du TFL (ou syndrome del’essuie glace) donne des ré-sultats plus mitigés. Quant àla tendinopathie de la patted’oie, un traitement de la oudes étiologies est nécessaireavant d’obtenir un résultatsatisfaisant.

Au niveau de la jambe, lespériostites tibiales qui peu-vent être assimilées à des en-thésopathies du muscle tibialpostérieur. Elles répondentégalement de manière miti-gée à ce traitement.

Au niveau de la cheville, latendinopathie calcanéenne,quelque soit sa forme cli-nique, avec ou sans calcifica-tion, donne également detrès bons résultats. L’enthéso-pathie achilléenne donne/obtient des résultats plus mi-tigés.

Au niveau du pied, toutes lestendinopathies peuvent éga-lement réagir favorablement: fibulaire, tibial antérieur etpostérieur, long fléchisseurpropre du GO.

La fasciite plantaire n’est pasvéritablement une tendino-pathie puisqu’il n’y a pas detendon mais est une lésiond’une structure tissulaire(aponévrose) proche de celledu tendon. Elle donne lesmeilleurs résultats par cettethérapeutique. L’explicationpeut être donnée par safaible épaisseur et la facilitéavec laquelle il est possiblede détendre cette membraneavec un traitement méca-nique adapté. La présence etl’importance d’une épine cal-canéenne n’influence en rienle résultat.

En conclusion, l’utilisation si-multanée des ondes de chocradiales et de la neurocryosti-mulation a permis au fil desannées d’obtenir des résul-tats très satisfaisants pour lestendinopathies. Globale-ment, 75% des patients sontsoulagés en 3 séances (en 15jours) et 80% reprennentune activité sportive intenseà 6 semaines.

Encore faut-il connaître laphysiopathologie de ces dif-férentes formes de tendino-pathies, de l’adapter au caspar cas, de ne pas faire malpendant le traitement et sur-tout de respecter les délais decicatrisation collagéniqueavant de reprendre des acti-vités physiques et sportivesintensives.

Gueyer H, Parr MC, KoelherK, Mareck U, Schänzer W,Thevis M. Nutritional supple-ments cross-contamined and

faked with doping sub-stances. J. Mass Spectrom.2008, 43, 892-902.Hininger I, Bigard X.Exercice, stress oxydatif etapports nutritionnels spéci-fiques. In Nutrition du spor-tif, X Bigard et CYGuezennec, Masson Ed,2003, pp119-48.Lemon PWR. Dietary proteinrequirements in athletes.Nutritional Biochemistry,1997, 8, 52-60.Van Hall G, Raaymakers JSH,Saris WHM, WagenmakersAJM. Ingestion of branched-chain amino acids and tryp-tophan during sustainedexercise in man : failure toaffect performance. J.Physiol., 1995, 486, 789-794.

Nous savons maintenant quela douleur tendineuse n’estpas liée à une inflammation.La « tendinite » doit être ou-bliée, elle n’existe pas : il faututiliser le terme de « tendi-nopathie » pour toutesformes cliniques de lésiontendineuse.De récents travaux ont per-mis de confirmer que la dou-leur des tendinopathies estliée à une cascade d’évène-ments qui va stimuler les no-cicepteurs présents dans l’in-tima des vaisseaux péri-ten-dineux. En sclérosant ces vais-seaux, la douleur tendineusedisparaît, mais la lésion ten-dineuse est toujours pré-sente.

Il existe bien sûr une hypo-thèse biochimique pour ex-pliquer l’apparition rapidede la douleur par la produc-tion de substances irritativesau niveau de ces nocicep-teurs mais c’est l’hypothèsemécanique qui, à notre avis,prédomine.

La substance fondamentale,initialement prévue pourfaire cicatriser la lésion colla-génique tendineuse, setrouve en surplus dans et au-tour du tendon lésé. La pres-sion locale est modifiée, aug-mentée. Elle sollicite les ré-cepteurs à pression des pa-rois des vaisseaux péri-tendi-neux. La néo-vascularisationcontemporaine de la rougeurlocale, exaspère/ amplifie cephénomène.

Alors que le tendon normal aune orientation collagéniquerégulière, le tendon patholo-gique montre en microscopieélectronique une désorgani-sation de ces fibres collagé-niques, séparées par un sur-plus de substance fondamen-tale. Ces mêmes fibres colla-gènes sont pour la plupart in-dividuellement détériorées.Les ténocytes vont essayer deréparer ces lésions collagé-niques quelques soient leursorigines macrotraumatiqueou microtraumatique.Il arrive parfois que cette ci-catrisation se fasse de ma-nière inadaptée avec un sur-plus de substance fondamen-tale.

La tendinopathie peut êtrecomparée à une corde grip-pée:Un dépôt se fait entre et dans

les ficelles (fibres collagènes)de la corde (tendon) qui de-vient plus rigide, rétractée,moins souple. Les tractionssont plus difficiles. Lescontraintes au niveau de l’at-tache de la corde sont plusimportantes (enthésopa-thie). Les ruptures de cer-taines ficelles grippées en-traînent des micro-ruptures,des déchirures partielles outotales (lésion intra tendi-neuses : fissuration, kystes,…). Un surplus de « grippe »entraîne une tuméfaction(nodule tendineux). L’indura-tion de ce « grippe » peutexister (calcification à hy-doxyapatite intra tendineux).L’objectif du thérapeute estde « dégripper » la corde, dedonner une orientation col-lagénique satisfaisante et derestituer une pression intratendineuse ne permettantpas la sollicitation des noci-cepteurs artério-veineuxpéri-tendineux.

Le traitement physique si-multané par ondes de chocradiales et la neurocryosti-mulation permet de ré-pondre à cette demande.Il n’est pas inutile de rappelerque les ondes de choc ra-diales percutent directementla zone tendineuse à traiter.L’objectif est de réaliser uneffet mécanique de typemassage transversal profondafin d’évacuer le surplus desubstance fondamentale, deséparer les fibres collagènesde mauvaise qualité et de sti-muler une néo-cicatrisationcollagénique.

L’utilisation dans les suitesimmédiates de la neurocryo-stimulation permet par unevasodilatation locale impor-tante notamment du systèmeveineux et lymphatique, dedrainer les différents débrisréalisés par les ondes de chocradiales.

Le « grippe » est évacué. Celaévite des réactions à corpsétranger locales (souvent dé-crit lors de l’utilisationunique des ondes de choc ra-diales comme effet indési-rable post thérapeutiqueavec une augmentation desprocessus douloureux lo-caux).

Pour résumer, les buts del’association simultanée deces deux thérapeutiques

sont de dégripper la cordetendineuse pathologique etde faciliter l’évacuation ra-pide des débris collagé-niques et du surplus de lasubstance fondamentale.

La séance thérapeutique, se-lon notre protocole se dé-roule ainsi :Après une évaluation cli-nique de la tendinopathie, laséance d’ondes de choc estproposée. Les ondes de chocradiales ne doivent pas fairemal. Le thérapeute doit trou-ver le seuil de tolérance à ladouleur qui est affaire dechaque cas et qui varie àchaque séance thérapeu-tique. Il choisi ses paramètrespour rester dans la non dou-leur (primum movens nonnocere). La douleur ne seraitque la traduction de lésionssupplémentaires, iatrogènesqui ne feraient qu’augmen-ter les délais de cicatrisationset l’appréhension des pa-tients pour les séances théra-peutiques suivantes.- Le nombre de percussionpar ondes de choc radialesest, de l’avis de tous les thé-rapeutes, choisi arbitraire-ment à 2000 coups parséance.- La fréquence des coups estchoisie en fonction de laprofondeur du tissu à trai-ter. Si le tissu est superficiel,la fréquence est élevée(proche des 15 Hz). Si letissu lésé à traiter est pro-fond (3 à 4cm de la superfi-cie cutanée), la fréquenceest faible (2 à 4 Hz). Tous lesintermédiaires sont pos-sibles. Afin d’obtenir uneparfaite traçabilité, la fré-quence est toujours iden-tique pour les séances sui-vantes. - Seule la pression de chaquecoup varie au fil des séancesde traitements en fonctionde la tolérance du patientet de l’évolution de la cica-trisation de la lésion traitée.La première séance est gé-néralement à pression bassedans la non douleur juste endeçà du seuil de tolérancedu patient. Généralement,dans les cas très favorables,la pression augmente, tou-jours dans la non douleur,au fil des séances thérapeu-tiques pour obtenir dessommets proches des 4 barssouvent synonymes de re-tour à la une asymptomato-logie douloureuse tendi-

neuse, non synonyme de ci-catrisation définitive.La fréquence des séances estgénéralement de une à deuxpar semaine afin de per-mettre des délais satisfai-sants pour drainer les débrisoccasionnés par les ondes dechoc radiales.La séance de neurocryosti-mulation à -78°C se fait im-médiatement après la séanced’onde de choc radiales. Ellene se fait jamais avant, aurisque d’obtenir une anes-thésie de la zone à traiter, deperturber les sensations lo-cales, de choisir une mau-vaise pression à/des ondes dechoc radiales, et d’être délé-tère.L’utilisation de températuresen deçà de -60°C semble êtreplus efficace que les autresthérapeutiques de cryothéra-pie même si ces dernières sefont dans des températuresnégatives (<0°C). Le chocthermique obtenu à partir de-60°C permet d’obtenir desvasodilatations supra-physio-logiques du système lympha-tique et veineux.La neurocryostimulation per-met ainsi d’accélérer l’éva-cuation des débris occasion-nés par les ondes de choc ra-diales.L’association de ces 2 théra-peutiques, l’une (neurocryo-stimulation) immédiatementaprès l’autre (onde de choc),nous paraît capital pour ob-tenir les résultats escomptés.

Trois cas d’évolution sontrencontrés pour la satisfac-tion des patients :- Le cas très favorable où entrois séances la pressionmaximale de 4 bars est ob-tenue. L’antalgie est retrou-vée en 15 jours. Il sera tou-jours indiqué aux patientssportifs d’attendre les délaisincompressibles de l’hor-loge biologique de la cica-trisation collagénique d’aumoins 6 semaines avant dereprendre des contraintesplus importantes au niveaudu tendon initialementlésé. Les activités sportivesen deçà de la douleur sontautorisées pendant la pé-riode de traitement. Uncontrôle et une évaluationclinique sont généralementeffectués à six semaines dela première séance pour au-toriser la reprise des activi-tés physiques et sportivesen intensité.

- les cas moins favorables oùil faut 4 à 8 séances en aug-mentant progressivementla pression. Là aussi, la nondouleur est retrouvée et lesdélais incompressibles de lacicatrisation doivent êtrerespectés.- les cas peu favorables, voiredécevants où la non dou-leur n’est jamais retrouvée,même associée à d’autresthérapeutiques (antal-giques, AINS, …). Il s’agitprobablement de lésionstendineuses sévères de typeinfarctus ou nécrose tendi-neuse qui malgré toutes lesthérapeutiques proposées,ne donneront jamais des ré-sultats satisfaisants. Un avischirurgical est dans ces casexceptionnellement de-mandé.

De nombreuses tendinopa-thies, pour ne pas direpresque toutes, répondentfavorablement à cette asso-ciation thérapeutique.Au niveau de l’épaule, lestendinopathies calcifiantesont été parmi les premièresindications aux ondes dechoc radiales. Les travauxréalisés avec la lithotritie ontété transposés pour proposercette thérapeutique avec unecertaine efficacité.Les différentes densités decalcification à hydroxyapa-tite donnent des résultats enfonction de l’importance dela densité de la calcificationet non en fonction de l’éten-due de celle-ci. Le nombre deces calcifications ne semblepas influencer les résultats.Les calcifications sont essen-tiellement liées à destroubles métaboliques :déshydratation, mauvaise éli-mination des déchets méta-boliques. D’autres troublesmétaboliques sont fréquem-ment rencontrés, notam-ment l’hypo-ferritinémie liéeà une mauvaise hygiène ali-mentaire avec insuffisanced’apport en aliments ferreux.Les causes mécaniques parune hyperactivité tendineuse(overuse) produit/produisentplus de déchets métabo-liques. S’ils ne sont pas drai-nés ou éliminés, ils vont s’ac-cumuler et entraîner unetendinopathie calcifiante.Les autres tendinopathiesdes tendons de la coiffe desrotateurs réagissent égale-ment favorablement à cettethérapeutique et notam-

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PAGE15Ondes de choc radiales et neurocryostimulaton pour le traitement des tendinopathies. Suite

Réflexions à propos de nos connaissances actuelles sur la physiopathologie de la douleur des tendinopathies et 7000 cas traités en 8 ans par ondes de chocradiales et neurocryostimulation.

Ondes de choc radiales + Neurocryo-stimulation

Tendinopathie coporéale d’Achille

Nb de cas = 1213Nb séances = 3,4 (1-6)Satisfait = 82 %Déçus = 18 %Recul = 36 mois (1-60)

Fibrose intramusculaire

Nb de cas = 362Nb séances = 5,1 (3-8)Satisfait = 85 %Déçus = 15 %Recul = 36 mois (1-50)

Ondes de choc radiales + NeurocryostimulationTendinopathie calcifiante de l’épaule Nb de cas = 760 Nb Séances = 3 ( 3 - 6) Satisfaits = 78 % Déçus = 22 %Recul = 43 mois (1 - 60)

Conflit sous acromial de l’épaule (PSH)Nb de cas = 760 Nb Séances = 3 (3 - 6) Satisfaits = 78 % Déçus = 22 % Recul = 43 mois (1 - 60) Nb de cas = 677Nb Séances = 2.8 (1 - 4) Satisfaits = 86 % Déçus = 14 % Recul = 36 mois (1 - 60 ) Pas d’indication aux capsulites rétractiles et algoneuro-dystrophie pour OCR mais bonne Indication pour Neuro-cryostimulation isolée

Tendinopathie patellaireNb de cas = 560 Nb Séances = 4,6 (1 - 6) Satisfaits = 73 % Déçus = 27 %Recul = 32 mois (1 - 60)

Aponévrosite Plantaire (Epine calcanéenne) Nb de cas = 1000Nb Séances = 2,3 (1 - 4) Satisfaits = 89 % Déçus = 1 %Recul = 36 mois (1 - 60)

Résultats plus mitigésAchille insertion

Nb de cas = 54 Nb Séances = 5.3 (1 - 6)Satisfaits = 40 % Déçus = 60 % Recul = 8 mois (3 - 54)

Plutôt tendance à ne plus porter l’indication des ENTESOPATHIES (coude, genou,….)

Tenosynovite de De Quervain

Nb de cas = 90Nb Séances = 4.3 (3 - 6) Satisfaits = 60 % Déçus = 40 % Recul = 14 mois (1 - 22)

Arthropathie Lombaire

Nb de cas = 12Nb Séances = 6 (1 - 6) Satisfaits = 33 %Déçus = 66 % Recul = 4 mois (3 - 8)

Ondes de choc radiales et neurocryostimulaton pour le traitement des tendinopathies.Dr Marc ROZENBLATCentre Coralis - 32ter avenue du général Leclerc - 77330 Ozoir La Ferrière.

MEDIRUGBY :Je commencerais toutd’abord par vousdemander quelles sontpour vous les qualitésrequises pour un telposte ?

Dr Savigny :Même si cela peu paraître unpeu pompeux je pense que lapremière qualité si l’on sou-haite perdurer dans ce métierc’est d’avoir la confiance desjoueurs. Ensuite c’est je pensel’excellence et les diplômesrequis en médecine du sportet traumatologie du sport quisont pour moi indispensableset même obligatoires poursuivre une équipe profession-nelle. Une autre qualité àavoir, c’est la disponibilitépour répondre systématique-ment à la demande de spor-tifs de haut niveau de jourcomme de nuit, semaine etweek-end. A titre d’exemplej’en suis personnellementdepuis que j’ai pris mes fonc-tions il y a de cela 10 saisons à300 week-end (matchs suivis).On ne peut pas oublier nonplus l’importance de la rela-tion humaine. Pour finir il estnécessaire d’avoir un grandréseau de spécialistes pourréagir en 48h maximum à lamoindre traumatologie d’unjoueur blessé.

MEDIRUGBY :La notion de confianceentre médecin et joueursest primordiale, mais estelle facile à gagner ?

Dr Savigny :Ce qui va être important cesont les premiers actes, saqualité de diagnostic et laréputation que l’on a puacquérir au fil des années. Ensuite le fait d’être dans unegrande ville comme Paris nousaide par la rapidité d’acces-sion aux examens complé-mentaires et grands spécia-listes.

MEDIRUGBY :Concernant le stadefrançais, pouvez nousdire combien de per-sonnes composent lestaff médical et les spé-cialités représentées ?

Dr Savigny :Nous sommes 3 médecins,moi-même un des rares méde-cins salariés du top 14, unmédecin suppléant qui meremplace sur 4/5 matchs paran et un troisième qui lui meremplace pour les consulta-tions durant mes congés.Ensuite j’ai un kiné à pleintemps et deux kinés mi-tempsdont un qui est ostéopathe,un podologue une matinée

par semaine, des psycho-logues qui viennent régulière-ment et une nutritionniste quivoit les joueurs tous les deuxmois.

MEDIRUGBY :Parmi l’ensemble desintervenants du stadefrançais, comment défi-niriez vous la relationmédecin / préparateurphysique ?

Dr Savigny :C’est une relation très impor-tante qui demande une trèsbonne entente pour un bonfonctionnement. Il y a un pro-cessus simple qui est « méde-cin, diagnostic, traitement,soins, indisponibilité globale ». Ensuite, après toutes cesétapes, ou en même temps,selon la blessure, le joueur estremis entre les mains du pré-parateur physique qui, grâceà des fiches très précises heb-domadaires réalisées par moiet d’autres par les kinés, vacommencer son travail avec cedernier. Les fiches lui permet-tront de travailler des pointsprécis en fonction de l’évolu-tion de la blessure d’origine.

MEDIRUGBY :Ces derniers temps, a étéévoqué le fait du tropgrand nombre de Km.effectués par les joueursà l’entrainement. Qu’enpensez-vous et avez-vous au sein du StadeFrançais réfléchi avecentraineur et prépara-teur à une solution ouune alternative ?

Dr Savigny :Avant toute chose j’aimeraissavoir qui et quel club mesu-rent les kilomètres parcouruscar c’est aujourd’hui très diffi-cile à réaliser mis à part surune période très courte maiscela n’a rien de scientifique.Par contre il est important demesurer les efforts globauxdes joueurs sur une saisonmais aussi de prendre encompte sur certaine patholo-gie la dose cumulée de trau-matismes. Malheureusementune telle étude n’a pas encoreété menée.

MEDIRUGBY :Concernant les pro-blèmes de dopage com-ment est abordé le sujetavec les joueurs et vien-nent ils vous demanderdes conseils sur certainsproduits ?

Dr Savigny :Encore une fois cela dépenddes clubs, mais dans lescontrats : le responsablemédical c’est le médecin et

comme je disais au début si ona l’excellence, les diplômes etles formations comme cellesque je peux avoir en nutritionon est à même de répondreaux questions. Ce qu’il ne fautsurtout pas c’est que les kinésou préparateurs physiquespuissent prescrire quoi que cesoit : c’est interdit par la loi !Nous, au Stade Français, noussommes sous contrat avec uneentreprise de produits de l’ef-fort où tout est contrôlé etsécurisé, nous garantissantune sécurité sur l’ensembledes produits prescrits auxjoueurs qui n’ont de ce faitpas besoin de prendre autrechose ailleurs. Ensuite il y a lesproduits à usage thérapeu-tique (A.U.T) indispensablesdans le traitement d’unjoueur malade, qui nous obli-ge à remplir des papiers quel’on adresse à l’ AFLD et lejoueur est protégé. Le dopagec’est utiliser un produit ou unprocédé interdit référencé surune énorme liste bien précise. Cette liste, les joueurs laconnaissent puisqu'ils ont aumoins une fois par an unegrande réunion d’informationsur le sujet avec l’agence fran-çaise de lutte anti dopageparfois et moi toujours. Doncpour moi le dopage c’est unproblème de tricherie ou debêtise. Mais en 2008 sur les278 tests 8 ce sont révéléspositifs et 1 seul sur ces 8 casétait du dopage franc auxanabolisants et pour lesautres c’était du cannabis etdonc de la crétinerie totale. Jepense que les joueurs ne sontpas dans cet état d’esprit dedopage. Ils sont conscientsqu’une carrière de sportif dehaut niveau est très courtepour risquer d’endommagercette carrière par un gestestupide.

MEDIRUGBY :Il existe aujourd’hui unlabel indépendant « wallprotect » garantissantanti dopant certains pro-duits pour la prépara-tion, la performance etla récupération, quepensez-vous d’un tellabel et de ce type deproduit ?

Dr Savigny :En effet c’est très importantqu’un label garantisse unefabrication, un cahier descharges à respecter pour évi-ter d’être pris à « l’insu de sonplein gré ». Un joueur austade Français ne peut pasprendre quoique ce soit , nor-malement, sans m’en parleravant.

MEDIRUGBY :Dans le monde du rugby

professionnel quellessont les blessures lesplus fréquentes ?

Dr Savigny :Les blessures sont : les épaulesles luxations, le rachis cervicalet les lombaires leurs vieillisse-ments prématurés, les doigts,les genoux avec entorses duplan interne et les croisés etles blessures musculaires dedifférents grades.

MEDIRUGBY :Toujours concernant lesblessures, quelle est laplus redoutée desjoueurs et des médecinset pourquoi ?

Dr Savigny :Les blessures redoutées nesont pas les mêmes pour lesmédecins et les joueurs. Pourles médecins ce sont les bles-sures avec une dangerositéimmédiate liées aux cervi-cales, les enfoncements auniveau du larynx ou les contu-sions costales pouvant embro-cher rate ou rein. On redoutetoutes les blessures qui ont unimpact sur la viabilité ou lamotricité. Pour les joueurs cesont plus les croisés antérieursqui les rendent indisponible 6à 7 mois et le rachis cervical.

MEDIRUGBY :Lors d’un match officielcomment sont anticipéesles blessures et interven-tions liées ?

Dr Savigny :Tout cela est légiféré etdépend notamment dustade, de son infrastructure etsa capacité en spectateurs.Nous à Jean Bouin, c’est unpetit stade, on a 2 ambulancesdont une est l’équivalent d’unSAMU avec un médecinurgentiste a son bord.

MEDIRUGBY :Les calendriers et le ryth-me soutenu des ren-contres ne posent ils pasdes problèmes quand àla récupération complètedes joueurs blessésavant leur retour sur lesterrains ?

Dr Savigny :Ce problème de récupérationest propre à tous les sports. Lesport professionnel vit ou sur-vit grâce aux recettes, donc ona pour les grands clubs 34 à 40matchs par an et il faut quoiqu’il en soit aligner 22 joueursà chaque match. Maintenantce qui me gène énormémentet cette saison n’est vraimentpas pertinente en ce sens,c’est qu’il a fallu libérer desplages pour les équipes natio-nales et ce au détriment du

sportif des clubs pro, qui sur 4matchs rendent indisponiblesles joueurs internationaux quidoivent jouer pour leur paysnous obligeant à aligner desjeunes joueurs pas forcémentaptes : et c’est dangereux .Mis à part cela un joueur pro-fessionnel fait 20 matchs paran en moyenne, ce qui mesemble tout à fait raisonnable.

MEDIRUGBY :Dans votre carrière vousest il déjà arrivé de subirdes pressions de la partd’un entraineur pourréintégrer un joueur pascomplètement remis ?

Dr Savigny :Non, au Stade Français on ajamais fait reprendre un mecqui ne pouvait pas reprendreet d’ailleurs je n’ai que rare-ment de reblessure. Sur 10 sai-sons avec une moyenne de300 pètes par an cela m’estarrivé une fois sur un problè-me musculaire et c’est insup-portable. Ce qui nous ramèneau début de notre entretienet l’importance du médecindu club, ses compétences etde sa place dans le club. Il mesemble impératif qu’un médecintraumatologue et du sportsoit présent au moins à mi-temps dans chaque club pro-fessionnel, ce qui hélas n’estpas le cas aujourd’hui.

MEDIRUGBY :Pour finir pouvez-vousdire dans quelle mesurela professionnalisation dece sport à modifier votrerôle et votre travail ?

Dr Savigny : Ce qui a beau-coup évolué c’est la morpho-logie des joueurs qui sont plusgrands, plus lourds, plusrapides et moins gros. Ce sontdevenus des athlètes de hautniveau avec de nombreusesexigences à qui on demandebeaucoup. Plus on se profes-sionnalise plus les petitsdétails sont importants et plusil leur faut y consacrer dutemps, d’où l’importance dumédecin de club pro perma-nent ou à mi-temps qui est unmétier spécial qui demandebeaucoup de temps.

Dr Savigny encore mercide nous avoir accordé devotre temps et je vousdonne donc rendez surmedisports.fr.

Propos recueillis par GrégoryBusuttil au stade Jean Bouinle 28 janvier 2010.

Interview du Dr Savigny -Médecin de club

MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

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MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

Cette entrevue à pour objectif de mieux comprendre le travail d’un médecin de club professionnel.

Amgen, société de biotech-nologie nord américaine quidistribue mondialement desmédicaments obtenus par re-combinaison génétique surl’ensemble de la planète, asouhaité s’associer à la Fédé-ration Française de Rugbypour l’organisation d’un col-loque scientifique dont lethème était à l’interfaceentre applications médicaleset compréhensions physiolo-giques utilisables notam-ment en pratique sportive.Amgen ne fabrique que desmédicaments recombinantsou des médicaments biotech-nologiques obtenus doncsans synthèse chimique.Les produits phares de cettesociété sont les facteurs decroissance des différentescellules produites au niveaude la moelle osseuse, c’est-à-dire globules rouges, polynu-cléaires neutrophiles et pla-

quettes. Amgen met à dispo-sition également depuis peude temps des molécules ditesde thérapies ciblées utiliséesdans le cancer du colon parexemple.L’approche biotechnolo-gique sous-entend la com-préhension de plus en plusélaborée des mécanismesphysiologiques et biolo-giques du bon fonctionne-ment cellulaire et organiquepour identifier les éventuelsdysfonctionnements àl’échelle moléculaire des ma-ladies humaines. Pour ces raisons des outilstels que la génomique et laprotéomique ont permis en15 ans des introspectionsspectaculaires au niveau del’organisme humain autori-sant l’innovation thérapeu-tique mais permettant égale-ment des progrès consé-quents dans le domaine de laphysiologie humaine générale. On peut donc concevoir quel’amélioration de cesconnaissances peut jouer unrôle très positif en physiolo-gie de l’exercice appliquéeau sport de haut niveau.

Erythropoïèse et méta-bolisme du fer

La 1ère partie du colloqueportait sur les interactionsexistant entre production desglobules rouges ou érythro-poïèse et métabolisme du fer.Ces sujets ont été abordéspar les orateurs suivants : Oli-vier HERMINE, hématologuede l’Hôpital Cochin à Paris ;Paul ROBACH, physiologistede l’ENSA à Chamonix ; Gé-rard DINE, biologiste del’Ecole Centrale à Paris.L’érythropoïèse est une fan-tastique machinerie qui per-met la production de 300 mil-liards de globules rouges parjour. La régulation de l’éry-thropoïèse est assurée très fi-nement par l’adaptation à lapression partielle d’oxygènegrâce à l’érythropoïétine quiest produite par certainescellules rénales. L’érythro-poïétine n’a pas qu’une ac-tion propre à la productiondes globules rouges mais se

révèle être en fait une cyto-kine multi-usage jouant unrôle très important au niveaude la préservation de la viecellulaire dans la moelle os-seuse. Ce mécanisme estconnu sous le terme d’apop-tose. L’érythropoïétine est unfacteur anti-apoptotique quiagit à travers un récepteurspécifique présent à la sur-face des progéniteurs éry-throïdes de la moelle os-seuse. Il existe au niveau du récep-teur de l’érythropoïétine desvoies d’activation diffé-rentes. Certaines de ces voiespeuvent être anormales etprovoquer des maladies hé-matologiques comme la po-lyglobulie primitive ou mala-die de Vaquez. Il existe en pa-rallèle des anomalies d’ordregénétique sur ce récepteurde l’érythropoïétine qui en-traînent non pas des mala-dies hématologiques maisdes situations d’érythrocy-tose c’est-à-dire une aug-mentation de la productiondes globules rouges non pa-thologique. Certains étatsérythrocytosiques aujour-d’hui identifiés peuvent êtrefavorables du point de vuede la santé et apporter un

avantage sélectif parexemple pour les sportifs aé-robies. C’est le cas de plu-sieurs skieurs de ski de fond.Ces sujets sportifs ont permishistoriquement et médicale-ment l’identification de cesanomalies par les médecinsspécialistes en hématologie. La relation avec l’altitude estbien entendu importante.L’entraînement en altitudeest largement utilisé maistous les individus ne répon-dent pas de la même ma-nière. La variabilité de la ré-ponse était difficilementcompréhensible à partir desmécanismes initialementconnus liés à la pression par-tielle d’oxygène et à la pro-duction d’érythropoïétine. En fait, il existe des systèmestrès complexes d’interactionsentre l’érythropoïèse et lemétabolisme du fer qui inter-fèrent à ce niveau. Il n’y a pasd’égalité de réponse à l’en-traînement en altitude. Cer-tains individus en raison deces mécanismes précis vontavoir un comportement posi-tif et d’autres ne profiterontabsolument pas de ces stagesen altitude.La production d’érythropoïé-tine est médiée par la réac-tion au niveau rénal d’uncomplexe appelé HIF. Cecomplexe va agir positive-ment sur la production d’éry-thropoïétine mais égalementva impacter le métabolismedu fer. Sous érythropoïétine,la moelle osseuse va accélé-rer la production de globulesrouges mais cette augmenta-tion de la production est ferdépendante. Cela revient àdire qu’en fonction des ca-ractéristiques de son méta-bolisme du fer, un individu varéagir plus ou moins rapide-ment à l’érythropoïétine. Il ya moins de 5 ans a été identi-fiée une molécule dénom-mée Hepcidine qui se com-porte vis-à-vis du fer circulantcomme l’insuline se com-porte vis-à-vis du glucose cir-culant. L’Hepcidine est fabri-quée par le foie. Elle est di-rectement influencée parl’existence d’un état inflam-matoire, l’hypoxie, la produc-tion de globules rouges doncl’érythropoïétine et le stocken fer. Les connaissances ac-quises à ce niveau permet-tent aujourd’hui d’éclairer demanière nouvelle et assezdifférente les nombreuses si-tuations curieuses dans les-quelles peuvent se retrouverles sportifs de haut niveau

par rapport à leur productionénergétique, à leur niveau deglobules rouges mais égale-ment vis-à-vis de leur besoinen nutriments dont le fer.Sans compliquer la situationil faut savoir que le fer joueun rôle de plus en plus connuet important du point de vueénergétique au niveau dumuscle. En effet le fer est unecomposante de la myoglo-bine comme il l’est pour l’hé-moglobine au sein du glo-bule rouge. La myoglobineest une molécule acceptriced’oxygène vis-à-vis de lachaine énergétique située auniveau musculaire en vue dela production et de l’utilisa-tion de l’ATP pour la contrac-tion actine-myosine. Selon que l’entraînementsoit réalisé en altitude ou auniveau de la mer en fonctiondu statut en fer et selon la sti-mulation par érythropoïé-tine, les comportements sonten fait très différents. Parconséquent les résultats surles sportifs eux-mêmes peu-vent être négatifs où vérita-blement positifs du point devue de la performance mus-culaire.On peut concevoir qu’à lalueur de ces éclairages scien-tifiques nouveaux, la mise àdisposition de molécules bio-technologiques permettantde modifier le fonctionne-ment énergétique soit undanger véritable du point devue du dopage. C’est en faittoute la problématique del’érythropoïétine depuis 20ans qui s’avère un médica-ment extraordinaire mais quidévié en utilisation sportiveconstitue un élément de mo-dification de la performancetrès significatif. Les outils misen place pour lutter contre le

dopage à l’EPO par contrôlemoléculaire dans les urinesoù à travers le passeport bio-logique ont permis d’identi-fier des individus manifeste-ment non dopés dont les par-ticularités biologiques leursdonnent des avantages enterme de performances mus-culaires. Ces dernières an-nées il a été identifié tou-

jours chez des skieurs defond la prévalence de muta-tions portant sur le gène HFEimpliqué en particulier dansla maladie génétique de sur-charge en fer l’hémochroma-tose. En raison de l’intrica-tion entre érythropoïèse etmétabolisme du fer, ces indi-vidus sans présenter de situa-tion pathologique vont avoirune meilleure réactivité auxbesoins induits par l’entraî-nement intense et la mise ensituation d’hypoxie notam-ment lors de séjours en alti-tude. En contrepartie cer-tains de leurs paramètresbiologiques peuvent laisserpenser qu’ils sont l’objet demanipulations dopantes partransfusion ou par utilisationd’érythropoïétine. Dans cesconditions, l’identification,entre états prédisposants etdopages véritables, nécessitedes outils sophistiqués qui nesont pas forcément utiliséspar les laboratoires decontrôle antidopage actuel-lement. Certaines fédéra-tions comme la fédération in-ternationale de ski ont doncdéveloppé des suivis longitu-dinaux très précis afin des’assurer de la traçabilité bio-logique des athlètes à cotédes contrôles antidopages.Ces particularités génétiquesne s’appliquent pas en pre-mière intention à la nécessitéénergétique des joueurs derugby mais la philosophie si-milaire de la traçabilité biolo-gique a été reprise dans lepasseport biologique de laLNR en particulier vis-à-vis dela production hormonale etde ses désordres.

Erythropoïèse et méta-bolisme du ferLa 2ème partie du colloque a

rassemblé Dominique DE-BIAIS, pharmacienne chargéedes affaires réglementairesde la compagnie Amgen etChristian LANTA, entraîneurde l’équipe d’Agen pour ani-mer une table ronde oùétaient présents égalementles autres intervenants. Lesouhait était de traiter demanière transparente la réa-

MEDI OVALIEPAGE18

Cette rubrique reflète l’activité médicale autour du rugby, dans le monde de l’Ovalie et attends donc vos envois

MEDIRUGBY a participé :La conférence « Pour des Performances Propres « a été mise en place par la cellule recherche du comité médical sous l’égide du Dr Jean-Philippe HAGER.En préambule de la conférence Mr Pierre CAMOU ,président de la FFR a dans son introduction insisté sur le terme de l’intitulé de ce colloque, en mettant en avantl’importance de la protection de la santé du joueur pour la Fédération Française de Rugby.Colloque scientifique AMGEN au CNR de Marcoussis - Vendredi 11 décembre 2009 - Gérard DINE – Ecole Centrale de Paris et Institut Biotechnologique de Troyes

MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBYMEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

lité de la performance que cesoit au niveau industriel ouau niveau sportif vis-à-vis desorganisations nécessaires àmettre en place, des régle-mentations à respecter etpour le sport la transparencequant à l’absence d’utilisa-tion de produits dopants. Leparallèle a été mené entre lesapproches industrielles etsportives avec les risques en-courus et les échecs. Leséchecs sont en effet beau-coup plus fréquents qu’on nele pense dans le domaine in-dustriel surtout en biotech-nologies où la complexité desmécanismes est telle qu’unaxe apparemment valide dedéveloppement pour un pro-duit peut se révéler en faitune impasse. C’est doncl’adaptation rapide et la ca-pacité à réagir face à unefausse direction qui peut per-mettre la sauvegarde et lapréservation de la perfor-mance en l’occurrence ausein d’une société la capacitéà maintenir les productions àdestination du marché. Chris-tian LANTA a exposé la com-plexité que représente la ges-tion d’une équipe de rugbyprofessionnelle avec les dif-férents aspects et les interac-tions négatives ou positivesqui peuvent se présenter.L’augmentation des chargesd’entraînement et l’impactdes matchs sur l’organismeconstituent des points d’in-terrogation de plus en plusévidents que doiventprendre en compte les en-traîneurs des clubs profes-sionnels. Aujourd’hui ces en-traîneurs ne sont plus seuls etsont entourés de véritablesstaffs pluridisciplinaires auxcompétences variées et élar-gies. La progression du rugbymoderne qui est passé del’amateurisme au profession-nalisme en 20 ans confrontéeà une exigence médiatiqueimportante n’est pas diffé-rente de l’émergence des so-ciétés biotechnologiques àcoté des géants pharmaceu-tiques classiques. Les proces-sus d’innovation et de mai-trise de la nouveauté par rap-port à l’existant apparaissentcomme des éléments clés à lafois pour la performancesportive mais égalementpour les entreprises biotech-nologiques. La relation à l’ar-gent qui en économie demarché est synonyme de sur-vie et de succès ne peut pasêtre ignorée. Toutefois lerappel aux valeurs initiales etaux nécessaires réglementa-tions doit être constant aurisque en cas de difficultés dene pas être capable de faireface aux situations de crise etde croissance.

RéunionLieu : PerpignanLe Dr Charly HAIECH du co-mité du Roussillon a organiséle 16 janvier 2010 à la maisondes sports à Perpignan, uneréunion de formation médi-

cale. Les sujets en étaient lacontention et l’urgence car-dio respiratoire.1°) Le strapping: indications,

contre-indications. Quatre kinésithérapeutes encharge des sélections, ontanimé les ateliersLe premier atelier était unedémonstration sur les diffé-rents strapping du genou ( LLI, LLE,LCA,LCP, Tendon ro-tulien ),avec ensuite des tra-vaux pratiques effectués parles participants les autres ate-liers ont traité le strapping del'épaule, de la cheville, du

poignet et du pouce.2°) le major RUBEYGUE res-ponsable de la sécurité etconseiller technique à la di-rection départementale dessapeurs pompiers à Perpi-gnan.est intervenu sur : lamanière de se servir d'un dé-fibrillateur avec un manne-quin. La respiration artifi-cielle avec l'aide du manne-quin et du défibrillateur. lemassage cardiaque en 60\2Cette action a eu un énormesuccès puisque grâce à cetteréunion de nombreux pré-sents se sont inscrits à l'exa-men de 1er secours.

ERRATUM« Dans le dernier numéro, au sujet de l‘article paru dans larubrique MEDIOVALIE concernant la pathologie cervicaled’un jeune rugbyman, il convient de savoir que le suivimédical de joueur a été initié et managé par le Dr Jacques SARDA , Président de la commission médicale territorialePOITOU CHARENTES , qui d’ailleurs avait évoqué ce cas enpremier auprès de MEDIRUGBY ».

FLASH SUR LES DONNÉES MÉDICALES LIÉES À LA PRATIQUE DU RUGBY À 7

(Dr. Bernard Zabotto – Médecin de l’équipe de France à 7)

Très peu d’études scientifiques épidémiologiques ont été réali-sées sur le rugby à 7. Cependant l’expérience accumulée depuis2002, amène à dresser un constat sur certaines différences dansla fréquence de certaines pathologies.Dans la pratique du rugby à 7, il y a plus de problèmes articu-laires aux épaules (répétition des longues passes), plus d’en-torses des chevilles (changements d’appuis très fréquents et àhaute vitesse) et plus de contractures des mollets et ischio-jam-biers. Par contre il y a moins de plaies et de sutures ainsi quemoins de pathologies rachidiennes.Enfin, le réveil de blessures anciennes est une constante et plusparticulièrement sur les instabilités des chevilles et les tendino-pathies des membres inférieurs.

LUTTE CONTRE LE DOPAGE

La liste des produits interdits

www.santesport.gouv.fr

Le site de l’agence mondiale antidopage (AMA)www.wada-ama.org

Agence française de luttecontre le dopage (AFLD)

229, bd Saint-Germain 75007Paris

Tél. : 01 40 62 76 76Fax : 01 40 62 77 39

Ecoute Dopage :0 800 15 2000ww.afld.fr

Comité National Olympique etSportif Français (CNOSF)1, av Pierre de Coubertin75640 Paris Cedex 13

http://franceolympique.com

Le site de la mission intermi-nistérielle de lutte contre la

drogue et latoxicomanie

www.drogues.gouv.fr

Le site de l’Institut National deVeille Sanitaire (INVS)http://www.invs.sante.fr

Le site de l’Agencefrançaise de sécurité

des alimentshttp://www.afssa.fr

Le site de l’Agencefrançaise de sécurité

sanitaire desproduits de santé

http://www.afssaps.fr

Le MédimementoDr Denis Gutierrez/ Dr Jean Jacques Randé

MÉDIRUGBY A LU :• Tournoi « légendes d’uncentenaire »

J.R.Delsaud, J.Souquet,N.Zanardi – Editions MidiOlympique• Le rugby à l’essai X.Lacarce – BDL Editions• La passion et l’histoireAllègre, J.P. Gonguet,O.Villepreux• Croquis ParisiensL.Koechlin – Alain BeauletEditions• L’Histoire insoliteA. Castelot – LibrairieAcadémique Perrin

CALENDRIER• 29 mai-5 juin 2010 – 29eséminaire de l’AMDTS –Traumatologie etCardiologie du sport -Organisation AMDTS :http://amdts.free.fr/

• 30 septembre – 2 octobre2010 – 3e congrès com-mun SFMS & SFTS – CitéInternationaleUniversitaire, Paris

• 6 novembre 2010 – 28ejournée de traumatologiedu sport de la Pitié-Salpêtrière : conflits dumembre supérieur chezles sportifs. Une physiopa-thologie à discuter –Maison de la chimie – 28,rue Saint-Dominique-75007 Paris.

• Samedi 27/03/2010Vingt troisième Journéede Bichat Sport et appa-reil locomoteur TOUT SUR LA HANCHEService de RhumatologieHôpital de Bichat 01 40 25 74 01

MÉDIRUGBY VA AU CINÉMA

• GainsbourgFilm de Joann Sfar• City IslandFilm de R. de Felitta• ComplicesFilm de Frédéric Mermoud• AvatarFilm de James Cameron• Invictus de C. Eestwood• Nelson Mandela et lacoupe du monde derugby 1995, le sport auservice d’une cause

MÉDIRUGBY A ÉCOUTÉ

• « Quatuors à cordesop.54, 55 et 56 » deGeorge Onslow –Quatuor Diotima

• “ Contra” – VampireWeekend

FORMATION AUXPREMIERS SECOURS

Association Nationale desPremiers Secours :

www.anps.fr

Croix Rouge Française :www.croix-rouge.fr

Fédération des SecouristesFrançais :

www.croixblanche.org

Protection Civile :http://protection-civile.org

Fédération Française deSauvetage et deSecourisme : www.ffss.fr

SOCIÉTÉS SAVANTES

Fédération Française deCardiologie :

www.fedecardio.com

Société Françaised’Anesthésie et de

Réanimation :www.sfar.org

SECTEUR MÉDICAL FÉDÉRAL : RÉUNIONS AVEC LES COMMISSIONS MÉDICALES TERRITORIALES

Dr Denis Gutierrez

Le comité médical fédéral est composé de cinq membres : - Le Dr Bagate, président du comité médical fédéral, élu au comité directeurde la FFR et chargé de mission auprès du président de la FFR. Il a en char-ge plus particulièrement les dossiers « dopage » et les dossiers « IRB ».- Le Dr Barizien, médecin fédéral et médecin résident du CNR Marcoussis.- Le Dr Peyrin, président de la commission médicale de la LNR, en charge dusecteur médical du haut niveau.- Le Dr Gutierrez, médecin du XVFF et en charge du secteur médical fédéral.- Le Dr Hager, médecin du XVF et en charge du pôle recherche de la FFR.

Le secteur médical fédéral est composé d’une commission de vingtmembres (président de commissions médicales territoriales, président decommission médicale départementale, experts juridiques, pharmaciens…)qui se réunit au moins deux fois par an. Une réunion plénière avec tous lesprésidents des commissions médicales territoriales se réunit une fois par an,à l’occasion d’un évènement rugbystique significatif (la dernière s’est dérou-lée le 20 novembre 2009 et le lendemain l’ensemble des participants a pubénéficier d’invitations pour les matches France vs Canada (féminin) etFrance vs Samoa (masculin)).

Parmi les axes d’actions de ce secteur médical fédéral, il a été décidé que leDr Gutierrez irait voir toutes les commissions médicales territoriales, afin deprésenter la nouvelle organisation, de poser les axes principaux de travail dela commission mais aussi, et surtout, de faire remonter au niveau central lesprincipales doléances des comités médicaux territoriaux dans le domainemédical (au sens large médical, para-médical et pharmacologique).

Les commissions médicales territoriales Midi-Pyrénées (16 septembre2009), Lyonnais (25 septembre 2009), Roussillon (24 octobre 2009) et Côted’Azur (25 novembre 2009) ont organisé des réunions de travail qui ontpermis de mettre en évidence les points positifs suivants :- 70% des médecins et 70% des kinésithérapeutes, reçoivent des ordres deconvocation pour les soutiens médicaux des sélections territoriales.- Le modèle de convocation établi par le comité du Lyonnais servira demodèle à un modèle type pouvant être proposé au comité médical fédé-ral puis valider par le comité directeur FFR.- La quasi-totalité des membres des staffs médicaux possèdent une assuran-ce de responsabilité civile pour l’exercice particulier en milieu rugby.- 75% des pharmacies sont prises en charge financièrement par les comitésterritoriaux.- 75% des commissions médicales territoriales organisent des réunions deformation continue qui sont « défrayées » pour partie par les comités ter-ritoriaux.

Il y a néanmoins certains points très perfectibles (expression politiquementcorrecte) :- Une commission médicale territoriale ne bénéficie pas ni de pharmaciespour ses sélections territoriales ni d’ordre de convocation ;- Les relations dirigeants territoriaux/ staff médicaux sont basées parfoisbeaucoup plus sur l’affect que sur la prise en compte des grandes respon-sabilités prises par les staffs médicaux. - Les staffs médicaux ne sont pas là seulement pour « cocher une case », maispour mener des actions de soins de qualité et des actions de préventionchez les populations des jeunes licenciés mais aussi des moins jeunes.- Utilisation de soigneurs sans aucune qualification – il est rappelé que lessecouristes ne sont habilités qu’à faire des actes de premiers secours (et pasde traiter une entorse du genou par exemple….).- Fidélisation des médecins, des kinés.

Le 2e congrès médical de la FFR&LNR de Toulouse (septembre 2009) a per-mis la prise de conscience collective de l’obligation des médecins et des kinésde pouvoir bénéficier de contrats pour exercer leur métier et de la prise encharge des assurances civiles professionnelles. L’article exhaustif de maitreM.Contis, dans le n°9 de Médirugby donne un éclairage complet sur lesdroits et les devoirs de chacun dans le périmètre des actions médicales dumonde de l’Ovalie.En pratique les convocations « modèle Lyonnais » pourront servir de contrataux membres des staffs médicaux des sélections territoriales.En pratique des assurances civiles professionnelles pour tous les staffs médi-caux territoriaux devraient voir le jour pour la saison 2010-2011 (maispatience). En attendant tous les médecins, infirmiers et kinés doivent êtreassurés pour leur exercice de soins sur le terrain.

Le secteur médical fédéral rappelle que l’organisation de secours sur un évè-nement est de la responsabilité de l’organisateur de la manifestation. Sid’aventure un médecin souhaite prendre la responsabilité d’un tel soutien,seul un contrat en bonne et due forme, définissant clairement, une fois deplus, les droits et les devoirs de chaque Partie (organisateur et médecin res-ponsable), permettra une définition claire des périmètres de chacun.

Il faut signaler enfin la chaleur et la grande convivialité des accueils et je tiensà remercier les Dr. Galouye, Dr.Turblin, Dr.Hager et Mr Ebeyer (vice présidentComité du Lyonnais), Dr. Haiech, Mr Xamma (vice président Comité duRoussillon) et Mr. Grau (secrétaire général du comité du Roussillon), Dr.Farrugia et Mr.Henri Mondino (président du comité Côte d’Azur) pour leurdynamisme et la présentation objective de leur problématique médicaleterritoriale.

ConclusionLe secteur médical fédéral a mis en place des structures qui vont permettreà tous les acteurs territoriaux dans un premier temps, puis départementaux,de travailler ensemble sur des thématiques partagées. Il serait naïf de pen-ser que l’ensemble des contraintes seront levées en moins d’une mandature, mais les plus grosses difficultés (contrats, assuran-ce) le seront. Le défi pour le monde médical (toujours au sens large) est derecruter et de fidéliser un nombre suffisant de professionnels de la santé quipermettront aux joueurs et joueuses de l’Ovalie de bénéficier des meilleurssoins et de conseils préventifs de qualité.

Merci à tous ceux et celles qui nous ont adressé de nouvellesadresses de sites internet ainsi que les livres, les sorties ciné, les musiques à conseiller.

N’hésitez pas à réagir aux articles ou à demander des précisionssi besoin nous les transmettrons

aux auteurs// contact : dr.rande@wanadoo.fr

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AIDE POUR PERSONNES ÂGÉES

www.handicapzero.orgTél.: 0 800 393 951

LUTTE CONTRE LA MALADIE D’ALZHEIMER

France Alzheimer : 0 811 112 112

www.francealzheimer.org

SÉCURITÉ ROUTIÈREwww.premierdecordee.orgTél. 01 40 34 96 91

CONTACTS MÉDIRUGBY digut@wanadoo.fr

MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY

VOYAGE :

LE « 112 »

Le 112 est le numérounique d’appel d’urgence,non seulement dans les 25Etats membres de l’UnionEuropéenne, maiségalement dans certainspays européens hors UE,comme la Suisse. Cenuméro 112 est gratuit etce quelle que soit l’originede l’appel : fixe, mobile, téléphonepublic.

• Pour tous les voyageurs,le site de l’Institut Pasteurest : http://www.pasteur.fr

• Enfin pour les questionsd’épidémiologie médicale,le site GROG est àconsulter :http://www.grog.org

ACHATSRugby Espace XV

de France 14 rue de Clichy75009 Paris

(ouvert du mardi au samedi de 10h à 19h)

boutique@ffr.fr

PHOTO DU STAFF DU XVF FÉMININ – NATIONS’CUPAOÛT 2009 – TORONTO (CANADA)

(STAFF MÉDICAL RECONNAISSABLE AUX BÉRETS)