Effets délétères de la PEP

BOUCHET Jean-BaptisteDESC réanimation médicale

Marseille février 2008

Introduction

• SDRABut de la PEP:- Recrutement alvéolaire

(atélectasies…)

shunt FiO2

- VILI• BPCO et auto PEP• Oui mais…

Rappels physiologiques• Cœur droit sensible aux pressions car circulation

droite se fait à basse pression et basses résistances.

Ventilation spontanée:

P intrathoraciques

Retour veineux

Ventilation contrôlée:

P intrathoraciques

Retour veineux

Pompe thoraciqu

e

•En ventilation mécanique:- post charge du VD- volumes (TS et TD) du VG par retour veineux.

•Dépendance inter ventriculaire

Jardin F, NEJM, 1981

PEP > 10

gêne éjection du VD

Dilatation du cœur droit

Remplissage du VG

PEP et hémodynamique

débit cardiaque

PEEP=0 PEEP=10 PEEP=15

Qc 7.8 ± 0.6 7.2 ± 0.6 6.5 ± 0.6

Terai, Anesthesiology, 1985

Qc par précharge D et G

PEP et hémodynamique

• Hypotension

Qc droit par Res vasc. PulmSchmitt JM, CCM,

2001

• fuite tricuspide avec PEEP Artucio H, ICM, 1997

Best PEEPSuter PM, NEJM, 1975

PEP et effets pulmonaires

• Surdistension pulmonaire

- Atteinte diffuse: PEP risque minime de surdistension et PaO2 sous PEP = bon reflet du recrutement

- Atteinte focale: PEP surdistension des zones aérées et PaO2 sous PEP = Qc dans les zones non aérées ?

PEP et effets pulmonaires• Vieira, AJRCCM, 1999

- Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse

- atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

PEP et effets pulmonaires

• Courbe pression-volume

PEP et effets pulmonaires• Vieira, AJRCCM, 1999

- Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse

- atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

PEP et effets rénaux

Qs rénal et FG induit par débit cardiaqueAnnat G, Anesthesiology, 1982

• Farge D, Chest, 1995

- PEP +15, sans et avec pantalon anti choc

- Evaluation hémodynamique et hormonale

- Débit urinaire et excretion de Na non corrigés aprés amélioration du débit sanguin rénal.

- activité rénine plasmatique et sympathique

PEP et appareil digestif

• Foie: Flux sanguin hépatique normal ( débit artériel et débit portal) Aneman, BJA, 1999

• Mésentérique: débit sanguin mésentérique concomittant du Qc Aneman, BJA, 1999

• Splanchnique: débit sanguin splanchnique inchangé sauf si Qc Kiefer, ICM, 2000

• Gastrique: pas d’effet sauf si Qc Bruhn A, CCM, 2004

PEP et SNC• Physiopathologie:PEP retour veineux PIC PPC

• Etudes positives:- PIC pour 50% patients Apuzzo, J Neurosurg., 1977

- PPC chez 80% patients Shapiro, J Trauma., 1978

• Etudes négatives:- Pas d’effet de la PEP chez des patients à

compliance respiratoire basse Caricato A, J Trauma., 2005

- pas de significative de la PIC McGuire,CCM,1997

• En pratique, si nécessité de PEP et pathologie neurologique associée PIC

ARDS Network, NEJM, 2004

549 patientsVT 6 ml /kg

PEP 8.3 ± 3.2 vs 13.2 ± 3.5

Low PEP High PEP P value

Mortalité en % 27.5 25.1 0.47

Barotraumatismes en %

10 11 0.51

VT 6 ml / kg (poids idéal)

FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45

55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

Recrutement alvéolaire maximal

Distension alvéolaire minimale

PEP réglée pour

5 PEPtot 9

PEP réglée pour

28 Pplat 30

Etude EXPRESS in press

Résultas préliminaires: Mortalité identique (30% à J28) dans les 2 groupes ainsi que l’incidence de pneumothorax ( 10% ).

Conclusion

• Altération hémodynamique certaine et bien documentée avec répercussion sur les différents organes.

• Effets néfastes directs sur le poumon surtout si PEP élevée et atteinte focale.

• Quelle PEP dans le SDRA?

Jardin F, Réanimation, 2007