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© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés. L’Encéphale (2008) Supplément 6, S209–S212 journal homepage: www.em-consulte.com/produit/encep L’hémisphère droit apparaît comme plus important pour plusieurs aspects du comportement émotionnel, avec une dominance sur l’hémisphère gauche pour les composantes cognitives et neurovégétatives. Ces données anatomiques sont étayées par l’imagerie fonctionnelle. Chez le sujet sain, on a pu observer que l’évaluation cognitive des stimuli émotionnels entraîne l’activation des régions néocorticales (cortex préfrontal et cingulaire antérieur). Ces régions modulent l’activation observée des aires dévolues (principalement l’amygdale) lors d’une tâche émotionnelle [6, 7]. Chez le patient schizophrène, les études de neuro- imagerie fonctionnelle ont montré un dysfonctionnement par hypo-activation du système limbique, particulièrement au niveau du complexe amygdalien et des régions préfrontales [3, 5]. Il est actuellement admis que ce décit de reconnaissance émotionnelle pourrait être dû à un dysfonctionnement des circuits limbiques et frontaux et à des anomalies de connexions entre les structures des axes limbiques et le néocortex. Le décit émotionnel chez le patient schizophrène Le décit émotionnel chez le patient schizophrène été depuis longtemps considéré comme un décit central [1]. Effets des APA sur les symptômes émotionnels des schizophrènes S. Cheref Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris Introduction Étymologiquement, émotion signie se mouvoir hors de soi, venant du mot « emovere » : se mettre en mouvement. Les émotions occupent une grande partie de notre vie, inuencent nos perceptions et colorent les réactions à notre environnement. Elles jouent un rôle déterminant dans l’organisation des comportements et les interactions à l’autre. Quand à la dénition des émotions, il n’existe pas de consensus. Nous citerons celle de Cabanac [2] : l’émotion est dénie comme étant n’importe quelle expérience mentale avec une forte intensité et un fort contenu hédonique (plaisir/déplaisir). Cette notion est voisine de celle de l’affect. Elle inclut les états caractérisés par leur nature agréable ou désagréable. Cependant la notion d’affect n’est pas limitée à un moment de vie intense et passagère comme celle d’émotion : elle englobe une tonalité générale. Les structures anatomiques Trois structures anatomiques semblent avoir un rôle déterminant dans l’émotion : la substance réticulée dans un rôle de facilitateur-inhibiteur, l’hypothalamus qui serait le centre de l’intégration des émotions et le système limbique qui assurerait les fonctions de contrôle et de modulation. * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] L’auteur n’a pas signalé de conits d’intérêts.

Effets des APA sur les symptômes émotionnels des schizophrènes

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© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.

L’Encéphale (2008) Supplément 6, S209–S212

journa l homepage: www.em-consu l te .com/produi t /encep

L’hémisphère droit apparaît comme plus important pour plusieurs aspects du comportement émotionnel, avec une dominance sur l’hémisphère gauche pour les composantes cognitives et neurovégétatives.

Ces données anatomiques sont étayées par l’imagerie fonctionnelle. Chez le sujet sain, on a pu observer que l’évaluation cognitive des stimuli émotionnels entraîne l’activation des régions néocorticales (cortex préfrontal et cingulaire antérieur). Ces régions modulent l’activation observée des aires dévolues (principalement l’amygdale) lors d’une tâche émotionnelle [6, 7].

Chez le patient schizophrène, les études de neuro-imagerie fonctionnelle ont montré un dysfonctionnement par hypo-activation du système limbique, particulièrement au niveau du complexe amygdalien et des régions préfrontales [3, 5].

Il est actuellement admis que ce défi cit de reconnaissance émotionnelle pourrait être dû à un dysfonctionnement des circuits limbiques et frontaux et à des anomalies de connexions entre les structures des axes limbiques et le néocortex.

Le défi cit émotionnel chez le patient schizophrène

Le défi cit émotionnel chez le patient schizophrène été depuis longtemps considéré comme un défi cit central [1].

Effets des APA sur les symptômes émotionnels des schizophrènesS. Cheref

Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

Introduction

Étymologiquement, émotion signifi e se mouvoir hors de soi, venant du mot « emovere » : se mettre en mouvement.

Les émotions occupent une grande partie de notre vie, infl uencent nos perceptions et colorent les réactions à notre environnement. Elles jouent un rôle déterminant dans l’organisation des comportements et les interactions à l’autre.

Quand à la défi nition des émotions, il n’existe pas de consensus. Nous citerons celle de Cabanac [2] : l’émotion est défi nie comme étant n’importe quelle expérience mentale avec une forte intensité et un fort contenu hédonique (plaisir/déplaisir).

Cette notion est voisine de celle de l’affect. Elle inclut les états caractérisés par leur nature agréable ou désagréable. Cependant la notion d’affect n’est pas limitée à un moment de vie intense et passagère comme celle d’émotion : elle englobe une tonalité générale.

Les structures anatomiques

Trois structures anatomiques semblent avoir un rôle déterminant dans l’émotion : la substance réticulée dans un rôle de facilitateur-inhibiteur, l’hypothalamus qui serait le centre de l’intégration des émotions et le système limbique qui assurerait les fonctions de contrôle et de modulation.

* Auteur correspondant.E-mail : [email protected]’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.

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Cependant beaucoup de travaux ont été consacrés à la caractérisation des troubles cognitifs « purs » (raisonnement logique, fonctions exécutives et l’attention), alors que l’intérêt porté aux dysfonctionnements émotionnels est plus récent.

Les travaux actuels tendent à démontrer que les patients porteurs d’une pathologie schizophrénique ont des diffi cultés à exprimer et à ressentir leurs propres émotions, mais aussi à percevoir celles exprimées par autrui.

Même si ce concept est largement admis, il subsiste une discussion autour de la nature de ce défi cit. Selon certains auteurs, cette diffi culté, voire incapacité à reconnaître des émotions témoigne d’une anomalie de traitement de l’information à caractère spécifi quement émotionnel. D’autres auteurs considèrent que ce trouble n’est que l’expression d’un défi cit cognitif par l’altération de la mémoire dans sa composante essentielle : la mémoire autonoétique (mémoire des actes de la pensée) et plus particulièrement les processus de mise en lien des informations. Les différents aspects d’un ou de plusieurs événements ne seraient plus associés et leurs représentations psychiques seraient alors peu consistantes et diffi cilement remémorées [4].

Cette altération serait partiellement compensée par le recours à des réponses et postures basées sur des sentiments de familiarité face aux événements.

La vie émotionnelle du patient schizophrène

La vie émotionnelle du patient schizophrène est souvent chaotique, son affectivité imprégnée de mouvements ambivalents et discordants.

Dans des contextes peu motivés, l’expression peut prendre une tonalité d’hyperactivité émotionnelle, agréable ou désagréable avec des émotions exagérées, trop vives, trop bruyantes ; à l’inverse dans certaines schizophrénies à expression défi citaire, l’hypo réactivité domine. L’affectivité est paradoxale : le désintérêt côtoie des attachements intenses et des répulsions incompréhensibles.

La proximité entre l’émotionnel et l’affect n’exclut en rien une intrication symptomatologique en cas de survenue d’un trouble de l’humeur de type dépressif en amont, au cours ou en aval d’un épisode schizophrénique aigu, ou dans l’évolution de la maladie schizophrénique.

Effets des Anti Psychotiques sur les symptômes émotionnels du patient schizophrène

Situation clinique : les faits

Courrier adressé au Directeur du Centre hospitalier

Paris, le 2 juin 2008Monsieur le DirecteurCentre Hospitalier Sainte-Anne

Monsieur le Directeur,J’ai le regret de vous faire part du décès par suicide de Mademoiselle F. née le 3 août 1985. Ce décès est survenu vers

21 h 30 le 1er juin 2008 au domicile de sa mère. Cette dernière n’étant pas présente au domicile.Mademoiselle F. est connue depuis 1999, de notre secteur de santé mentale où elle a bénéfi cié de plusieurs hospitalisations

en intra hospitalier, puis d’une prise en charge à temps plein sur la clinique relais Verdier à Montrouge, avant d’être prise en charge en hospitalisation séquentielle sur cette même clinique relais. La patiente ayant obtenu un logement sur la ville de Montrouge et une prise en charge au Centre de réadaptation sociale et professionnelle.

Ce suicide s’inscrit dans l’évolution d’une psychose chronique particulièrement grave.Mademoiselle F. était comme prévu en hospitalisation séquentielle à la Clinique Relais Verdier ce week-end. Le

1er juin elle a été reçue par l’équipe pour parler d’un projet de séjour de vacance et est apparue non déprimée et non délirante.

Elle a pris son traitement comme d’habitude et son repas avec les autres patients.Elle a été signalée absente par l’équipe de nuit qui a prévenu le médecin d’astreinte après avoir tenté de la joindre

sans succès par téléphone, ainsi que sa mère. Un signalement a été fait au Commissariat de Montrouge et un formulaire de sortie sans autorisation a été déposé au commissariat vers 23 h. L’administrateur de garde et l’équipe de l’intra-hospitalier ont été également contactés vers 23 h 55.

Le commissariat de Montrouge s’est déplacé au domicile de Mademoiselle F. et n’a pas constaté de présence, un appel de recherche générale a alors été lancé. Le commissariat du 14e a pris contact avec la clinique relais Verdier à 3 h 15 pour nous informer du décès de la patiente par défenestration, survenu probablement vers 21 h 30.

L’équipe soignante de la Clinique relais a rappelé, sans succès, la mère et la petite sœur, également suivies par le service. La petite sœur a été contactée ce matin du 2 juin et reçue cet après-midi par moi-même.

En restant à votre disposition, recevez, Monsieur le Directeur, l’assurance de toute ma considération.

Dr. M.N. VACHERON

Effets des APA sur les symptômes émotionnels des chizophrènes S211

Les suites institutionnelles

Mademoiselle F. ayant fait de longs séjours, tant dans le service hospitalier que dans les structures extrahospitalières, elle a développé des relations multiples et suivies avec un ensemble non négligeable d’autres patients.

La Clinique Relais (foyer thérapeutique) est une structure extrahospitalière du secteur, disposant de 18 lits pour accueillir en hospitalisation temps plein ou en séquentiel, des patients porteurs de troubles psychotiques de type schizophrénique.

Par ailleurs, des patients sont pris en charge en ambulatoire et en accueil de jour.

Dans ce cadre, il est apparu qu’une réunion soignants-soignés était nécessaire à la suite du décès de Melle F. afi n de discuter avec les patients pris en charge au sein de la clinique relais et de répondre à leurs éventuelles questions. Cette réunion a été organisée pour le 2 juin au matin.

Dans ce contexte potentiellement traumatisant parce que faisant vivre une expérience mentale avec une forte intensité et un fort contenu hédonique, il nous a paru pertinent de relever le vécu émotionnel des patients et de tenter d’en extraire des corrélats éventuels entre la description du vécu de chacun, les symptômes émotionnels exprimés et les traitements psychotropes.

Après la réunion entre patients et soignants, les patients ont été reçus en entretien individuel :

Nombre de patients présents : 25 ;Sexe : 14 hommes et 11 femmes ;Age : entre 22 ans et 64 ans ;Pathologies : schizophrénie, dont 18 schizophrénies para-noïdes, 2 schizo-affectifs et 5 schizophrénies à évolution défi citaire ;Durée de suivi sur le secteur : le plus ancien depuis 10 ans, le plus récent depuis 3 mois ;Traitements prescrits : outre les APA ou les neurolepti-ques classiques tous les patients avaient des traitements adjuvants, qu’ils soient pour des pathologies associées (HAT, antiviraux, anémie), contraceptifs ou anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs et anticholinergiques.Nombreux étaient les patients recevant un neuroleptique (cyamémazine) en plus du traitement de fond ;Traitement antipsychotiques ou neuroleptiques prescrits :

Les constatations

Les constatations ont été répertoriées par un praticien du service, (il n’est pas le psychiatre responsable de l’unité Clinique Relais), ayant assisté à la réunion et aux entretiens.

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APA Neuroleptiques

Risperidone (Risperdal) 6 Halopéridol (Haldol) 5Clozapine (Leponex) 3 Zuclopentixol (Clopixol) 2Olanzapine (Zyprexa) 5 Pipotiazine (Piportil) 1Amisulpride (Solian) 1Aripiprazole (Abilify) 3*

APA Neuroleptiques

Risperidone (Risperdal) 6 Halopéridol (Haldol) 5Clozapine (Leponex) 3 Zuclopentixol (Clopixol) 2Olanzapine (Zyprexa) 5 Pipotiazine (Piportil) 1Amisulpride (Solian) 1Aripiprazole (Abilify) 3*

Les patients ont donné leurs avis, leurs sentiments et leurs vécus, soit de manière spontanée soit en réponse à des sollicitations des soignants.

Manifestations et expressions des visages apparaissant lourdes dès lors que la réunion a débuté, les visages semblant en phase avec l’ambiance.

Cependant, les patients traités par des Antipsychotiques, en particulier deux patients traités par clozapine, sont apparus plus réactifs aux sollicitations de la salle, posant des questions sur les circonstances du décès.

Ces deux patients ont spontanément évoqué des souvenirs de discussions avec Mlle F. se montrant anxieux et concernés par les événements.

À la question posée sur son vécu, un patient traité par rispéridone, a fait part de sa tristesse, mais s’est dit incapable de verbaliser, son visage restant inexpressif : « J’ai des sentiments mais plus beaucoup d’émotions… » fi nit-il par dire.

« Je ne réalise pas… » dit Mlle D. traitée depuis de nombreuses années par APA, avant de sombrer dans un mutisme, le regard lointain, tout en paraissant concernée. À la fi n de la réunion, elle demandera si Mlle F. était sous curatelle…, rattachant ce deuil à ses diffi cultés personnelles.

Les autres patients sous traitement par aripiprazole ou olanzapine ont exprimé une tristesse adaptée et évoqué la gentillesse de Mlle F. se demandant pourquoi ?

Une autre patiente traitée par halopéridol à action prolongée, a très vite manifesté un moment d’angoisse avec pleurs et envie de vomir, puis remémoration des derniers moments partagés avec la patiente. Au cours de la réunion, elle s’est subitement sentie persécutée puis est devenue manifestement projective sur un autre patient.

Cette patiente a fi nalement été ré-hospitalisée le jour même dans le service pour un épisode dissociatif aigu. (Patiente initialement stabilisée par ECT et ECT de maintenance, interrompue à sa demande, NAP et APA s’étant avérés ineffi caces).

M. D. sous traitement par zuclopentixol a très vite évoqué sa conviction qu’on allait tous revoir Mlle F. qu’elle était simplement inconsciente, que Sainte-Anne allait tout faire pour organiser la rencontre, s’enlisant dans des cnsidérations délirantes peu audibles. (Schizophrène résistant antérieurement traité par de multiples psychotropes porteur d’une contre-indication aux ECT et à la Clozapine).

Discussion

Il est à noter que pendant toute la durée de la réunion, et même plus tard dans la journée, malgré la proximité avec l’équipe soignante, aucun des patients n’a interrogé les soignants sur leurs sentiments face aux événements vécus. Ceci évoque bien une incapacité à éprouver de l’empathie à la douleur d’autrui.

Ces constatations au sein d’une unité de soins psychiatriques à l’occasion d’un événement tragique vécu par des patients schizophrènes en relative stabilisation clinique sous traitements, nous ont permis de nous interroger sur les capacités émotionnelles et affectives et

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l’éventuel impact des thérapeutiques médicamenteuses, en particulier les antipsychotiques atypiques.

Les patients traités par des antipsychotiques atypiques semblent mieux capables de rendre compte de leur ressenti.

L’effi cacité des APA semble aller au-delà de l’action sur les symptômes « classiques » de la schizophrénie (hallucinations, délires), en facilitant la restauration de fonctions cognitives, mais aussi de fonctions jusque-là peu explorées, à savoir les processus de traitement des informations et leurs mises en lien avec des événements de la vie.

Au travers de ces observations, se pose aussi la question des effets secondaires neurologiques des neuroleptiques (inexistants, ou très atténués avec les APA). À l’akinésie correspondrait l’indifférence affective ; au syndrome akinésie-hypertonique un état de dysphorie et aux syndromes hyperkinétiques prolongés des réactions anxieuses majeures (8).

Revue de la littérature

Les résultats des études indiquent que les individus porteurs d’une maladie schizophrénique présentent des défi cits émotionnels y compris au décours d’un premier épisode psychotique aigu.

Les études dédiées montrent que les performances cognitives sont améliorées chez les patients schizophrènes traités par des APA en comparaison aux patients traités par des NLP classiques.

Cependant, s’il est montré qu’un traitement antipsychotique à dose effi cace réduit certains aspects des symptômes négatifs, il est possible que la persistance de certains symptômes négatifs résiduels soit directement liée au défi cit émotionnel.

Enfi n, les données actuelles suggèrent que les défi cits émotionnels ne sont que partiellement améliorés par les APA (après stabilisation clinique sous traitement), le défi cit de perception des émotions faisant partie du cortège des symptômes défi citaires. Il s’agit là peut-être d’un autre champ de défi cit apparenté à l’appauvrissement général des fonctions psychiques.

Références [1] Bleuler E. Dementia Praecox oder Gruppe der schizophrenien,

Leipzig : 1911. [2] Cabanac M. What is emotion ? Behavioural processes, 2002,

60 (2) : 69-83. [3] Crespo-Facorro B, Paradiso S, Andreasen NC et al. Neural

mechanisms of anhedonia in schizophrenia : a PET study of response to unpleasant and pleasant odors, JAMA, 2001, 286 (4) : 427-35.

[4] Danion JM, Rizzo L, Bruant A. Impaired recognition memory and conscious awareness in schizophrenia, Archives of general psychiatry, 1999, 56 (7) : 639-44.

[5] Gur RE, McGrath C, Chan RM et al. An fMRI study of facial emotion processing in patients with schizophrenia, American journal of psychiatry, 2002, 159 (12) : 1992-9.

[6] Hariri AR, Bookheimer SY, Mazziotta JC. Modulating emotional responses : effects of a neocortical network on the limbic sys-tem, Neuroreport, 2000 Jan 17 ; 11 (1) : 43-8.

[7] Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A et al. Neocortical modula-tion of the amygdala response to fearful stimuli, Biological psychiatry, 2003, 53 (6) : 494-501.

[8] Lançon C. Neuroleptiques conventionnels ou antipsychotiques atypiques, p. 125-135, dans « Les schizophrénies, des avancées thérapeutiques à la pratique clinique », sous la direction de Spadone C, Paris : Éditions Pil, 2004.