[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

Académie de Paris

Inter-Région Ile-de-France

Coordonnateur : Professeur Benoit Plaud

Année 2017

Mémoire pour l’obtention du

Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation

Présenté et soutenu le 14 septembre 2017 par

Paul-Robert Koundé

Efficacité et sûreté de la RCP Hémostase :

une étude observationnelle rétrospective

U.F.R. de Médecine : Université Paris VI

Directeurs du mémoire : Dr. Blet et Dr. Dillinger

Service : DAR et Cardiologie Saint-Louis/Lariboisière

Rapporteur : Professeur Ausset

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

1

RÉSUMÉ

Introduction

La RCP Hémostase a été mise en place au sein du GH Saint Louis – Lariboisière et réunit des médecins

anesthésistes-réanimateurs, cardiologues et hématologues afin de les guider dans la prise en charge

des patients présentant des pathologies ou traitements interférant avec l’hémostase. Cette étude a

pour objectif d’évaluer l’utilité et la sûreté de cette RCP.

Matériel et méthodes

Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique s’est déroulée au sein du GH Saint Louis –

Lariboisière de septembre 2015 à octobre 2016. Les patients étaient classés dans 4 groupes selon

leur service de provenance : ‘’anesthésie’’, ’’réanimation’’, ‘’cardiologie’’ et ‘’hématologie’’. Les

critères de jugement de l’utilité de la RCP étaient l’application des décisions de la RCP et l’adéquation

de ces décisions aux recommandations. Les critères de jugement de la sûreté de la RCP étaient la

survenue d’un évènement thromboembolique, hémorragique, d’un décès ou d’une complication

d’une transfusion de produit sanguin labile ou médicament dérivé du sang.

Résultats

56 patients ont été inclus au total, 27 en ‘’anesthésie’’, 16 en ‘’cardiologie’’, 11 en ‘’réanimation’’ et 3

en ‘’hématologie’’. La décision de la RCP a été appliquée dans 70%, 75%, 75% et 0% et était en

adéquation avec les recommandations dans 71%, 56%, 50% et 100% des cas respectivement. Deux

évènements thromboemboliques ont eu lieu (4% du total des patients, n=56) en ‘’cardiologie’’ (12%

des patients du groupe, n=16). Cinq décès sont survenus, sans lien direct avec la décision de la RCP.

Conclusion

Cette RCP hémostase est utile aux médecins de plusieurs spécialités. Le peu de complications

survenues, suite aux décisions de la RCP, met en évidence la sûreté et le caractère bénéfique de la

RCP.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

2

Table des matières

Liste des abréviations 3

Introduction 4

Matériel et Méthodes 7

Résultats 9

Anesthésie 10

Cardiologie 13

Réanimation 15

Hématologie 17

Synthèse des résultats 18

Discussion 20

Conclusion 24

Bibliographie 25

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

3

Liste des abréviations

AAP Antiagrégant plaquettaire

ACFA Arythmie complète sur fibrillation auriculaire

AIT Accident ischémique transitoire

AOD Anticoagulants oraux directs

AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

AVC Accident vasculaire cérébral

AVK Antivitamines K

CCP Concentrés de complexes prothrombiniques

CGR Culot de globule rouge

CUP Concentrés d’unités plaquettaires

DFG Débit de filtration glomérulaire

HBPM Héparine de bas poids moléculaire

HNF Héparine non fractionnée

IDM Infarctus du myocarde

IRA Insuffisance rénale aigue

MDS Médicaments dérivés du sang

PSL Produit sanguin labile

RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire

TDR Troubles du rythme

TIH Thrombopénie induite par l’héparine

TVP Thrombose veineuse profonde

SAPL Syndrome des anti-phospholipides

VG Ventricule gauche

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

4

INTRODUCTION

La gestion de médicaments ou de pathologies interférant avec l’hémostase dans la période péri-

opératoire est un problème courant dans notre spécialité.

Avec l’autorisation de mise sur le marché des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) de 2009 à 2012,

le médecin anesthésiste est de plus en plus souvent confronté à de nouvelles situations de gestion de

la balance hémorragique/thrombotique chez les patients traités par AOD en période péri-opératoire.

En effet, la prévalence d’utilisation des AOD dans la population française augmente de 0.1% en 2011

à 0.6% en 2013[1]. Les AOD représentent 26% des prescriptions d’anticoagulants oraux en 2013, avec

une augmentation rapide de leur utilisation (5% seulement des prescriptions d’anticoagulants oraux

en 2011)1. Des recommandations récentes [2, 3, 4] permettent de guider l’anesthésiste dans la stratégie

de gestion de ces traitements avant une intervention programmée [2, 3, 4] ou en urgence[3].

Les Anti Vitamines K (AVK) sont mieux connus de notre spécialité et restent les anticoagulants

oraux les plus utilisés, représentant 74% des prescriptions d’anticoagulation orale en 2013 [1]. Les

recommandations françaises sont plus anciennes [5], mais des études récentes [6, 7] confirment la

stratégie retenue par les recommandations de 2008. Des recommandations anglaises sont parues

plus récemment en 2016 [3]. Des recommandations nord-américaines sont parues en 2017

concernant la gestion des AVK et AOD en période péri-opératoire de chirurgie non cardiaque chez les

patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire [4].

La gestion de l’anti-agrégation plaquettaire en période péri-opératoire, très fréquente dans notre

pratique quotidienne, a fait l’objet de recommandations générales en 2012 [8] en France et plus

spécifiquement concernant les procédures endoscopiques [9]. Les recommandations les plus récentes

datent de 2016 et concernent le Royaume-Uni [3].

Certaines sociétés d’experts, en association avec le Groupe d’Intérêt pour l’Hémostase Primaire

(GIHP), ont émis leurs propres recommandations pour la gestion péri-opératoire des

antithrombotiques [10].

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

5

Concernant les pathologies interférant avec l’hémostase, les maladies thrombophiliques

rejoignent les recommandations sur la gestion des anticoagulants en période péri-opératoire, ces

patients étant, dans la grande majorité des cas, sous anticoagulation au long cours. Les maladies

hémophiliques les plus fréquentes (hémophilie A et B, maladie de Willebrand) font l’objet de

recommandations européennes [11] et nord-américaine [12] spécifiques.

Malgré ces nombreuses recommandations couvrant une grande partie des situations cliniques, il

est fréquent de voir au cours des consultations d’évaluation pré-anesthésique certains patients pour

lesquels elles ne sont pas applicables, ou d’autres patients atteints de troubles de l’hémostase pour

lesquels une évaluation plus approfondie est nécessaire. Dans cette situation, il n’est pas rare de

devoir prendre l’avis d’un cardiologue, un hématologue ou même un confrère anesthésiste afin de

nous aider à organiser au mieux la prise en charge péri-opératoire de nos patients.

C’est donc dans cette optique que le groupe hospitalier (GH) Saint Louis – Lariboisière (Assistance

Publique des Hôpitaux de Paris, APHP) a mis en place la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Hémostase (RCP Hémostase), réunissant des médecins de 3 spécialités : Hématologie, Cardiologie et

Anesthésie-Réanimation (exerçant sur les sites d’Anesthésie et Réanimations Chirurgicales du GH).

La RCP Hémostase vise à aider le médecin anesthésiste dans sa gestion péri-opératoire des patients

ayant des médicaments ou des pathologies, aigues ou chroniques, perturbant l’hémostase. Les

patients provenant des services de Réanimations Chirurgicales du GH et de Cardiologie, posant les

mêmes problèmes, étaient également présentés à la RCP. Par ailleurs, certains dossiers étaient

présentés par les hématologues à des fins pédagogiques.

Plusieurs RCP de ce type existent déjà dans d’autres centres hospitaliers. À notre connaissance, il

n’y a aucune donnée disponible concernant l’application des décisions de la RCP, ni le suivi des

patients dont les cas sont présentés.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a décrit, en mai 2014, les conditions de réalisation d’une RCP [13].

Elle précise que l’adéquation des décisions avec les recommandations, ainsi que la concordance

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

6

entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectivement délivré soient

régulièrement évaluées.

Ce travail s’inscrit dans cette démarche. Il a pour objectif d’évaluer d’une part l’application ou non

des propositions thérapeutiques émises lors de la RCP et l’adéquation de ces propositions avec les

recommandations existantes, d’autre part la sûreté de cette RCP, par le suivi des patients présentés

afin de dépister d’éventuelles complications liées aux décisions prises suite à la RCP.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

7

MATERIEL ET METHODES

Ce travail était une étude observationnelle descriptive portant sur les patients présentés à la RCP

Hémostase du GH Saint Louis – Lariboisière de septembre 2015 à octobre 2016. Tous les patients

présentés à la RCP étaient inclus dans cette étude.

Les patients étaient répartis en quatre groupes, selon le service de provenance du patient :

« anesthésie », dans le cadre de leur prise en charge péri-opératoire, « cardiologie », « réanimation »

et « hématologie ».

Les données du dossier médical de ces patients étaient collectées de manière rétrospective et

anonyme, après leur présentation en RCP. Le recueil des informations médicales était réalisé soit par

le dossier informatisé des patients via les logiciels informatiques disponibles à l’APHP et au sein du

GH (Médiweb®, Middlecare®), soit par les dossiers médicaux matérialisés conservés aux archives du

GH.

Les données recueillies concernaient les antécédents des patients pouvant interférer avec

l’hémostase, les antécédents entraînant une indication à un traitement antiagrégant plaquettaire ou

anticoagulant, les produits sanguins labiles (PSL) ou médicaments dérivés du sang (MDS) transfusés,

et la chronologie de transfusion par rapport à la RCP (avant ou après). Enfin les éventuelles

complications thrombotiques ou hémorragiques des patients après la présentation de leur dossier en

RCP étaient aussi recueillies.

Les critères de jugement de l’utilité de la RCP étaient l’application des données de la RCP et

l’adéquation de ces décisions aux recommandations existantes. Les critères de jugement de sûreté

étaient la survenue du décès, d’un évènement thromboembolique ou hémorragique après passage

en RCP, ainsi que la nécessité d’une transfusion de PSL ou MDS et la survenue d’une éventuelle

complication transfusionnelle.

Après avis du Comité d’Éthique de la Recherche en Anesthésie Réanimation (CERAR) et de la

Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), devant le caractère purement

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

8

observationnel et descriptif de ce travail, sans intervention de quelque nature que ce soit, l’accord

des patients présentés à la RCP n’était pas requis pour l’interprétation des données.

Les données catégorielles ont été exprimées en nombre et pourcentage. Les données continues

ont été exprimées en médiane et 1er et 4ème quartile. Les données ont été analysées à l’aide du

logiciel Medcalc version 14.8.1.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

9

RESULTATS

La RCP réunissait 14 médecins en moyenne : 2 hématologues (14%), 2 cardiologues (14%), 4

anesthésistes-réanimateurs (29%), 6 internes en Anesthésie-Réanimation (43%).

Cinquante-six patients ont été présentés à la RCP hémostase de septembre 2015 à novembre

2016. Parmi ces 56 patients, la gestion anesthésique péri-opératoire concernait 27 patients, la prise

en charge cardiologique 16 patients, les patients de réanimation chirurgicale représentaient 11

patients et enfin les cas pédagogiques présentés par les hématologues concernaient 3 patients.

Le cas d’une patiente était présenté deux fois en RCP hémostase, la première fois à des fins

pédagogiques par un hématologue et la deuxième fois pour une question péri-opératoire. Cette

patiente a donc été comptée deux fois pour deux problèmes différents, ramenant le nombre total de

dossiers à 57.

La figure 1 représente le diagramme des flux de cette étude.

Figure 1 : Diagramme de flux

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

10

Les caractéristiques des patients inclus dans cette étude sont regroupées dans le tableau I.

Caractéristiques n (%)

Âge – années ± ET 56 ± 20

Sexe Masculin 26 (45.6) Féminin 31 (54.4)

Spécialité Anesthésie 27 (47.4) Cardiologie 16 (28.0) Réanimation 11 (19.3) Hématologie 3 (5.3)

Durée de suivi – j ± ET 127 ± 97

Antécédents TVP 21 (36.8) TIH 2 (3.5) Malformation veineuse 2 (3.5) Diathèse hémorragique 8 (14.0) Thrombophilie 15 (26.3) Hémophilie 5 (8.8)

Antécédents cardio-vasculaires Cardiopathie ischémique 15 (26.3) Thrombus intra-VG 4 (7.1) AOMI 3 (5.3) TDR Supra-ventriculaire 13 (22.8) Thrombus auriculaire 1 (1.8) AVC ischémique/AIT 12 (21.1) AVC hémorragique 6 (10.5) Valve mécanique 4 (7.0)

Antécédents autres Cancer 9 (15.8) IRA 7 (12.3) DFG < 30mL/min 7 (12.3)

Traitement antithrombotique AVK 14 (24.6) AOD 12 (21.1) AAP 20 (35.1) Héparine 34 (59.6)

Complications TVP 1 (1.8) Ischémie aigue de membre 1 (1.8) Hémorragie 7 (12.3) Transfusion 21 (36.8) IDM 0 (0) AVC 2 (3.5) Décès 5 (8.8)

Tableau I : Caractéristiques des patients présentés en RCP hémostase

TVP : Thrombose veineuse profonde, TIH : Thrombopénie induite par l’héparine, VG : Ventricule gauche, AOMI : Artériopathie oblitérante

des membres inférieurs, TDR : Troubles du rythme, AVC : Accident vasculaire cérébral, AIT : Accident ischémique transitoire, IRA :

Insuffisance rénale aigue, DFG : Débit de filtration glomérulaire, AVK : Anti-vitamine K, AAP : Antiagrégant plaquettaire, IDM : Infarctus du

myocarde

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

11

Anesthésie

Cette partie concerne les patients dont les dossiers étaient présentés par les anesthésistes dans le

cadre de leur prise en charge péri-opératoire.

La décision de la RCP a été respectée dans 70% (n=19) des cas. Dans 19% (n=5) des cas elle n’a

pas été respectée et pour deux patients il n’y a finalement pas eu d’intervention par annulation du

chirurgien. Pour une patiente, le suivi n’était pas disponible à cause d’une perte de vue.

Des recommandations existaient dans 54% (n=14) des cas et ont été appliquées par la RCP dans

71% (n=10) des cas.

La décision de la RCP était la cause d’un report d’intervention dans 19% (n=5) des cas. 63% (n=17)

des patients ont pu être opérés sans report. Pour 5 cas (19%), la RCP était sollicitée en post-

opératoire ou l’intervention n’avait finalement pas lieu.

La question portait sur un relais péri-opératoire chez 52% (n=14) des patients, intéressant les AVK

chez 35% (n=5), les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez 50% (n=7), le Fondaparinux

chez 36% (n= 5) et les antiagrégants plaquettaires (AAP) chez 14% (n=2) des patients. La figure 2

représente la répartition des médicaments antithrombotiques impliqués dans les relais.

Figure 2 : Répartition des molécules antithrombotiques dans le groupe « anesthésie »

AVK : Antivitamine K, HBPM : Héparine de bas poids moléculaire, AAP : Antiagrégant plaquettaire

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

AVK HBPM Fondaparinux AAP

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

12

Pour 2 patientes (7%), la RCP hémostase a statué sur l’introduction d’un traitement anticoagulant

préventif par HBPM en post-partum, une des patientes ayant un antécédent de thrombophlébite

cérébrale lors d’une grossesse précédente et l’autre étant porteuse de mutations à potentiel

thrombophilique. Une seule patiente était sous AOD (3.7%)et la question posée à la RCP concernait

la gestion de son traitement au long cours en post-opératoire.

La question portait sur la gestion péri-opératoire de patients porteurs de thrombophilie dans 33%

(n=9) des cas. Il s’agissait d’une mutation hétérozygote du facteur II (mutation G20210A) chez 3

patients (11%), dont un était aussi porteur d’une mutation hétérozygote du gène MTHFR

(hyperhomocystéinémie), un syndrome des anti-phospholipides (SAPL), une patiente porteuse

d’auto-anticorps anti-SSA sans que l’on puisse affirmer un SAPL, une mutation hétérozygote du

facteur V Leyden, une patiente avec une hyperactivité-épuisement de la coagulation, une

thrombocytémie essentielle, une hémoglobinurie paroxystique nocturne et un déficit en protéine C

activée.

Il y avait 30% (n=8) de patients atteints d’une pathologie à potentiel hémorragique. Un patient

était atteint d’une leucémie myéloïde chronique avec thrombopénie et potentielle thrombopathie

associée, deux patients avaient une malformation artério-veineuse siège d’une coagulation

intravasculaire localisée (CIVL), deux patients avaient un déficit modéré en facteur VII, un patient

avait un déficit modéré en facteur VIII acquis, une patiente une thrombopathie avec mutation MYH9

et enfin une patiente avait un syndrome métabolique de fuite urinaire de Lysine et Histidine.

Parmi les complications, il n’y a pas eu de complication thrombotique (TVP, AVC, Ischémie de

membre, syndrome coronarien aigu) ou immuno-allergique (thrombopénie induite à l’héparine TIH)

après passage en RCP.

Concernant les transfusions de produits sanguins labiles (PSL), 3 patients (12%) ont nécessité des

transfusions de culot de globule rouge après passage en RCP, le premier dans le cadre d’une aplasie

médullaire connue avec transfusions itératives, le deuxième dans le cadre d’une leucémie myéloïde

chronique connue associée à une hémoglobinurie sur lésion vésicale néoplasique et la troisième dans

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

13

le cadre d’une thrombopathie liée à une mutation MYH9 connue. Deux de ces patients avaient déjà

été transfusés dans le cadre de leur pathologie avant passage en RCP et pour un patient il s’agissait

d’une transfusion de novo. Il y a eu une transfusion de concentrés plaquettaires (CUP) sur décision

de la RCP pour la patiente atteinte de la mutation MYH9, patiente qui avait déjà été transfusée dans

le cadre de sa pathologie. Il y a eu une transfusion de plasma frais congelé (PFC) sur décision de la

RCP pour un patient présentant un déficit en facteur VII. Ce patient n’avait jamais été transfusé

auparavant. Il n’y a pas eu de complication hémorragique chez ces patients en per-opératoire et

aucune complication transfusionnelle n’est survenue.

Une patiente (4%) a bénéficié de la mise en place d’un filtre cave temporaire sur décision de la

RCP.

Seul un patient (4%) dans le groupe « anesthésie » est décédé à 112 jours de la RCP, de cause

indépendante de la décision de la RCP.

Cardiologie

Les patients présentés par les cardiologues du GH étaient au nombre de 16. Les comorbidités des

patients de cardiologie sont résumées dans le tableau II.

Comorbidités n (%)

Cardiopathie ischémique 10 (62.5) Thrombus apical intra VG 4 (25.0) TDR supra-ventriculaire 7 (43.7) AVC

Ischémique 6 (37.5) Hémorragique 4 (25.0)

Valve mécanique 2 (12.5) Thrombose veineuse profonde 5 (31.2) AOMI 1 (6.2)

Tableau II : Comorbidités des patients de cardiologie

VG : Ventricule gauche, TDR : Troubles du rythme, AVC : Accident vasculaire cérébral, AOMI : Artériopathie oblitérante des membres

inférieurs

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

14

La décision de la RCP a été appliquée dans 75% (n=12) des cas. Des recommandations existaient

dans 56% (n=9) des cas et la décision de la RCP était en adéquation avec les recommandations dans

56% (n=5) des cas où une recommandation existait.

La question posée à la RCP concernait un relais de traitement antithrombotique chez 63% (n=10)

des patients, impliquant des AVK dans 50% (n=5), des AOD dans 60% (n=6), des HBPM dans 40%

(n=4) des cas, des HNF chez un patient (10%) et des AAP chez 3 patients (30%).

La question posée concernait l’initiation d’un traitement anticoagulant par AOD chez un patient et

l’arrêt d’un traitement par AVK chez un autre patient.

Les différents traitements antithrombotiques utilisés chez les patients de cardiologie sont

résumés dans le tableau III.

Traitements interférant avec l’hémostase n (%)

AVK 7 (43.7)

Fluindione (Previscan®) 6 (85.7) Warfarine (Coumadine®) 2 (28.6)

AOD 8 (50.0%)

Apixaban (Eliquis®) 5 (62.5) Dabigatran (Pradaxa®) 2 (25.0) Rivaroxaban (Xarelto®) 1 (12.5)

AAP 12 (75.0)

Aspirine (Kardégic®) 10 (83.3) Clopidogrel (Plavix®) 7 (58.3) Parsugrel ( Efient®) 2 (16.6) Ticagrelor (Brilique®) 1 (8.3)

HBPM 4 (25.0)

Enoxaparine (Lovenox®) 3 (75.0) Daltéparine (Fragmine®) 1 (25.0)

Fondaparinux 2 (12.5)

HNF 1 (6.3)

Héparine calcique (Calciparine®) 1 (100)

Tableau III : Traitements antithrombotiques des patients de cardiologie

AVK : Antivitamines K, AOD : Anticoagulants oraux directs, AAP : Antiagrégants plaquettaires, HBPM : Héparine de bas poids moléculaire,

HNF : Héparine non fractionnée

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

15

Trois patients (19%) étaient atteints d’une thrombophilie. Il y avait un SAPL, une mutation

hétérozygote du gène du facteur II (G20210A) et une mutation hétérozygote du facteur V Leyden.

Aucun patient n’était atteint de pathologie hémophilique.

Parmi les complications thrombotiques après passage en RCP, 2 évènements thromboemboliques

(13%) sont survenues après passage en RCP. Une embolie pulmonaire (EP) est survenue chez un

patient traité par AOD pour une fibrillation auriculaire avec un antécédent de néoplasie bronchique

considérée en rémission, à 110 jours du passage en RCP. Un autre présentait une ischémie aigue de

membre à 7 jours de sa présentation en RCP, patient polyvasculaire hospitalisé en réanimation pour

AVC ischémique avec syndrome coronarien aigu. Ce patient est décédé dans les suites de sa prise en

charge et c’est le seul décès (6%) parmi les patients de cardiologie.

Il n’y a pas eu de complication hémorragique, ni de transfusion de PSL ou de MDS chez les

patients de cardiologie suite à la décision de la RCP. Il n’y a pas eu de complication immuno-

allergique (TIH).

Réanimation

Les patients présentés par l’équipe de réanimation chirurgicale du GH étaient au nombre de 11.

Trois patients (27%) ont été présentés après leur prise en charge en réanimation, afin de valider

rétrospectivement la prise en charge dans 2 cas de surdosage en AOD, et dans l’autre cas afin de

valider la réalisation d’un bilan de thrombophilie chez une patiente en état de mort encéphalique

suite à une embolie pulmonaire massive.

Dans les cas où elle était applicable (8 cas, 73%), la décision de la RCP était appliquée dans 75%

(n=6) des cas. Des recommandations existaient dans 2 cas (25%) et la décision de la RCP était prise en

accord avec les recommandations existantes dans un seul des 2 cas.

Les questions posées à la RCP étaient variées. Pour un patient il s’agissait d’un relais de

traitement anticoagulant préventif devant une insuffisance rénale aigue. Un autre cas portait sur

l’indication d’un traitement anticoagulant pour une thrombose probablement septique d’un cathéter

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

16

central. Chez deux autres patients, la RCP hémostase s’intéressait au diagnostic de troubles de

l’hémostase. Enfin, un patient nécessitait la pose d’une indication à un traitement anticoagulant

curatif en postopératoire de chirurgie carcinologique, un deuxième la gestion de son traitement

anticoagulant au long cours après un accident des anticoagulants sous HBPM et un dernier la

réalisation d’un bilan de thrombophilie devant la survenue d’une thrombose veineuse post

opératoire sur greffon rénal de donneur vivant.

Aucune complication thromboembolique, d’évènement hémorragique ou de complication

immuno-allergique n’est survenue chez les patients de réanimation après passage en RCP.

Dix patients de réanimation (91%) on été transfusés en CGR pendant leur prise en charge, dont

36% (n=4) après passage en RCP. Parmi ces patients, tous avaient nécessité une transfusion avant

passage en RCP. 45% (n=5) des patients ont été transfusés en plasma frais congelé (PFC), 18% (n=2)

en concentrés plaquettaires et 18% (n=2) ont reçu du fibrinogène. Enfin, deux patients (18%) ont été

traités par un antifibrinolytique (acide tranexamique), 2 patients (18%) ont reçu des concentrés de

complexes prothrombiniques (CCP) et 2 patients (18%) ont été traités par l’antidote de l’AOD

Dabigatran, le Praxbind®. Parmi ces patients, une seule patiente (9%) a été transfusé en PSL autre

que des CGR après passage en RCP, dans le cadre d’une coagulation intravasculaire disséminée

(CIVD) compliquant une défaillance multi-viscérale dans un contexte de choc hémorragique

secondaire à une hémorragie du post-partum.

Trois patients (27%) du groupe « réanimation » sont décédés, de cause indépendante à la

décision de la RCP.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

17

Hématologie

Trois patients étaient présentés par un hématologue du GH à des fins pédagogiques de

septembre 2015 à novembre 2016.

La décision de la RCP n’a pas été respectée dans les 2 cas où une question était posée (0%). Il

existait une recommandation dans un seul cas et la décision de la RCP était en adéquation avec la

recommandation existante (100%).

Aucune complication thrombotique, hémorragique ou de transfusion n’est survenue après

décision de la RCP. Aucun des patients n’est décédé.

Le premier dossier concernait une patiente ayant présenté une embolie pulmonaire dans un

contexte d’alitement pour syndrome dépressif associé à un traitement par neuroleptiques, pouvant

favoriser la survenue d’un évènement thromboembolique veineux.

La deuxième patiente avait présenté un épisode thrombotique veineux (EP) et artériel

(syndrome coronarien aigu, SCA), dans un contexte d’auto-immunité sans pouvoir affirmer le

diagnostic de syndrome des anti-phospholipides. La patiente était suivie par un hématologue et la

question posée était celle du traitement anticoagulant au long cours.

Le dernier dossier portait sur une patiente chez qui avait été retrouvée une élévation des D-

Dimères dans un contexte de surveillance régulière sous traitement AVK au long cours pour des

thrombophlébites récidivantes du membre supérieur droit compliquant un syndrome du défilé costo-

claviculaire. Cette patiente présentait une auto-immunité modérée avec légère élévation des IgG

anticardiolipides. Ce cas illustrait la variabilité des résultats en fonction des techniques de dosage des

D-Dimères utilisées, une des techniques ayant tendance à surestimer les D-Dimères en contexte

auto-immun.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

18

Synthèse des résultats

Les décisions de la RCP étaient respectées dans respectivement 70%, 75%, 75% et 0% des cas et

étaient en adéquation avec les recommandations existantes dans 71%, 56%, 50% et 100% des cas

dans les groupes « anesthésie », « cardiologie », « réanimation » et « hématologie » respectivement.

La figure 3 résume pour chaque groupe le taux de respect des décisions de la RCP et l’adéquation de

celles-ci aux recommandations existantes.

Figure 3 : Application de la RCP et adéquation des décisions aux recommandations existantes

Les motifs de sollicitation de la RCP étaient variés selon les groupes. Il s’agissait d’une question

portant sur le relais d’un traitement antithrombotique dans la majorité des cas dans les groupes

« anesthésie » et « cardiologie » (52%, n=14 et 63%, n=10 respectivement). La question était

l’initiation d’un traitement antithrombotique dans 7% (n=2), 6% (n=1) et 27% (n=3) des patients des

groupes « anesthésie », « cardiologie » et « réanimation » respectivement. La figure 4 résume la

répartition par groupe des différents motifs de sollicitation de la RCP.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Anesthésie n=26

Cardiologie n= 16

Réanimation n=11

Hématologie n=3

Respect des décisions de la RCP

Adéquation aux recommandations existantes

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

19

Figure 4 : Répartition des motifs de sollicitation de la RCP

Les patients porteurs de thrombophilie représentaient 33% (n=9), 19% (n=3) et 9% (n=1) des

groupes « anesthésie », « cardiologie » et « réanimation » respectivement, les patients porteurs

d’une pathologie à potentiel hémorragique 30% (n=8) des patients du groupe « anesthésie ».

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Anesthésie n=26

Cardiologie n= 16

Réanimation n=11

Hématologie n=3

Relais antithrombotique

Initiation de traitement anticoagulant

Pathologie thrombophilique

Pathologie potentiellement hémorragique

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

20

Discussion

La RCP hémostase remplit les conditions de réalisation d’une RCP telles que définies par

l’HAS[13], réunissant des médecins d’au moins 3 spécialités différentes avec un médecin coordonateur

du patient et l’émission d’un compte rendu de RCP conservé dans le dossier médical (matérialisé ou

informatique) du patient au terme de la RCP.

L’utilité de la RCP est mise en évidence par l’application des décisions dans la majorité des cas

(70% (n=37) du total des patients) pour lesquels une question était posée, avec des

recommandations existantes dans 49% (n=26) des cas et une adéquation aux recommandations dans

62% (n=16) des décisions prises. Cette RCP est donc utile aux praticiens, qui suivent dans la majorité

des cas la décision de la RCP, et permet de guider leur pratique clinique dans des cas difficiles.

Concernant la partie « anesthésie », les décisions de la RCP sont également appliquées dans la

majorité des cas (70%) et des recommandations existent dans seulement la moitié des cas (54%). La

complexité des cas présentés, avec des patients cumulant les comorbidités, atteints de pathologies

interférant avec l’hémostase dont certaines sont méconnues des anesthésistes, de par leur rareté,

expliquent l’absence de recommandations disponibles dans la moitié des cas. La RCP hémostase a

ainsi toute sa place dans ces situations complexes.

Concernant les décisions prises hors recommandations quand elles existaient (seuls 4 patients, 29%

des cas où une recommandation existait), il s’agissait, dans les 4 cas, de la problématique de la

gestion d’un relais d’anticoagulant péri-opératoire. Ces patients avaient des pathologies interférant

avec l’hémostase et avec la pharmacocinétique des traitements habituellement utilisés (insuffisance

hépatocellulaire, insuffisance rénale chronique), ou contre-indiquant certains traitements

(gastrectomie totale, antécédent de TIH) ce pourquoi les recommandations habituelles de gestion

péri-opératoire des anticoagulants n’étaient pas applicables.

La problématique du relais péri-opératoire de traitements anticoagulants concerne un peu plus de

la moitié (52%, n=14) des patients du groupe « anesthésie » dont le dossier a été présenté à la RCP

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

21

hémostase, ce qui traduit la fréquence de cette question en consultation pré-anesthésique. Malgré

des recommandations nombreuses sur les relais péri-opératoires des anticoagulants[1, 3 - 5] et

antiagrégants plaquettaires[8 – 10], il existe toujours des situations qui posent problème concernant

l’évaluation et la gestion de la balance thrombotique/hémorragique péri-opératoire de certains de

nos patients.

Ces interrogations sont d’actualités puisque des études récentes posent encore la question de la

nécessité d’un relais anticoagulant[6, 7]. Dans l’essai randomisé controlé BRIDGE (Bridging

Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective

Invasive Procedure or Surgery)[6], paru en 2015, il n’y avait pas de différence significative de survenue

d’évènement thrombo-embolique artériel chez des patients en ACFA non valvulaire devant subir une

chirurgie non cardiaque, qu’ils aient bénéficié d’un relais d’anticoagulation ou non (0.3% contre

0.4%). En revanche, il y avait significativement plus d’évènements hémorragiques dans le groupe

avec relais (3.2% contre 1.3%). Dans une étude observationnelle nord américaine de 2014[7], les

auteurs retrouvaient significativement plus d’évènements hémorragiques (5.0% contre 1.3%,

OR = 3.84 (2.07–7.14), p<0.0001) dans le groupe ayant bénéficié d’un relais d’anticoagulation. Cette

étude retrouvait aussi une augmentation non significative du rapport de cote d’évènements cardio-

vasculaire (OR = 1.62 (0.95–2.78), p=0.07).

Ces études mettent en évidence l’importance capitale de l’évaluation du risque

thrombotique/hémorragique chez nos patients en pré-opératoire, afin de leur fournir le relais le plus

adapté à leur situation. Les recommandations de l’HAS[5] en 2008 avaient déjà prises en compte le

risque thrombotique des patients en séparant par exemple les patients atteints d’ACFA sans et avec

antécédent thrombotique, ainsi que le risque hémorragique selon le type de procédure. Les

recommandations de l’ « American College of Cardiology » [4] de 2017 vont plus loin dans l’évaluation

du risque thrombotique des patients en ACFA devant subir une intervention non cardiaque, en

laissant une place importante à la stratification du risque de survenue d’évènement thrombo-

embolique (faible, modéré ou haut) selon le délai depuis le dernier évènement embolique et le score

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

22

de CHA2DS2-VASC. Par ailleurs, ils prennent aussi en compte la survenue ou non d’évènement

hémorragique récent chez ces patients, afin de déterminer au mieux le risque hémorragique. Enfin,

ils rappellent l’importance du jugement clinique, qui reste primordial dans la gestion de nos patients.

Il n’y a pas eu de question posée sur un relais péri-opératoire des AOD, et une seule patiente du

groupe anesthésie était sous AOD, ce que l’on peut mettre en rapport avec la moindre proportion de

prescription de ces traitements par rapport aux AVK ou aux héparines[1].

Il y avait dans cette étude 33% de patients atteints de thrombophilie et 30% des patients atteints

de pathologies à potentiel hémorragique. Ces deux proportions élevées reflètent les difficultés de

gestion des traitements de ces patients en péri-opératoire. De plus, les pathologies rencontrées sont

très variées, ce qui traduit une difficulté supplémentaire car une partie de ces pathologies ne sont

pas connues des anesthésistes.

Concernant la sûreté de cette RCP sur l’ensemble des groupes, il y a eu 2 évènements

thromboemboliques (3.6% de l’ensemble des patients), une embolie pulmonaire 110 jours après

passage en RCP et une ischémie de jambe à 7 jours du passage en RCP chez deux patients de

cardiologie.

La RCP a recommandé une transfusion de concentré plaquettaire chez une patiente avec une

mutation MYH9 connue et une thrombopathie avec antécédent de choc hémorragique per-

opératoire, et une transfusion de PFC chez un patient avec déficit modéré en facteur VII sans

antécédent hémorragique. Ces deux patients appartenaient au groupe anesthésie (3.6% de la

population totale de l’étude). Il n’y a pas eu de complication transfusionnelle ou hémorragique. Dans

ces deux cas, la transfusion a permis d’éviter la survenue potentielle d’un évènement hémorragique

pouvant être grave, sans complication transfusionnelle.

Un seul patient (1.8%) sur toute la population de l’étude a bénéficié de la transfusion de CGR dans les

mois suivant son passage en RCP, alors qu’il n’avait jamais été transfusé auparavant, dans un

contexte de leucémie myéloïde chronique avec pancytopénie et d’ACFA emboligène nécessitant une

anticoagulation efficace au long cours associée à une hématurie macroscopique compliquant un

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

23

polype vésical à explorer. La décision de la RCP a pu favoriser chez ce patient la survenue d’une

anémie aigue ayant nécessité une transfusion de CGR.

Tous les autres patients ayant nécessité une transfusion de PSL ou MDS avaient déjà été transfusés

avant leur passage en RCP.

Il y a eu 5 décès (9%) sur toute la population de l’étude. Il y a eu 3 décès en réanimation, dont les

cas ont été présentés à la RCP à visée diagnostique, le premier dans un contexte d’état de mort

encéphalique compliquant une embolie pulmonaire massive, le deuxième dans un contexte de

défaillance multi-viscérale compliquant une hémorragie du post-partum et le dernier cas était un

patient en état de choc septique sur appendicite compliqué de 3 évènements hémorragiques durant

sa prise en charge. Il y a eu un patient de cardiologie dont le dossier a été présenté pour gestion des

antiagrégants plaquettaires chez un patient hospitalisé pour choc cardiogénique compliquant une

cardiopathie ischémique et compliqué d’un AVC sur sténose carotidienne. Le patient est décédé d’un

choc septique avec défaillance multiviscérale compliquant une pneumopathie en réanimation

chirurgicale. Enfin un patient du groupe anesthésie est décédé d’un sepsis à point de départ

pulmonaire, à 115 jours de son passage en RCP, chez le patient présentant l’hématurie sur polype

vésical décrit ci-dessus.

Sur les deux décès survenus après une décision thérapeutique de la RCP, les causes de ces décès

étaient infectieuses et non liées à un évènement thrombotique ou hémorragique en rapport avec la

décision de la RCP.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

24

Conclusion

La RCP hémostase est une RCP utile aux médecins anesthésistes, réanimateurs et cardiologues,

permettant de les guider au mieux dans la prise en charge de leur patient.

Au-delà de son utilité, la RCP hémostase remplit tous les critères d’une RCP telle que définie par

l’HAS.

Enfin, les décisions prises au cours de la RCP hémostase semblent sûres, entrainant peu de

complications.

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

25

Bibliographie

1. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. Agence

Nationale de Sécurité du Médicament ANSM. 2014

2. Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés.

Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP). 2015

3. Keeling D, Tait RC, Watson H, British Committee of Standards for Haematology. Peri-

operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016

Nov;175(4):602-613

4. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL Jr, Ortel TL, Saxonhouse SJ, et al. 2017 ACC

Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in

Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation, J Am Coll Cardiol. 2017 Volume 69, Issue 7

5. Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents

hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier.

Recommandations pour la pratique clinique. Haute Autorité de Santé HAS. 2008

6. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative

bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015; 373:823-833

7. Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, Thomas L, Gersh BJ, Fonarow GC, et al. Use and Outcomes

Associated With Bridging During Anticoagulation Interruptions in Patients With Atrial

Fibrillation. Circulation. 2015 ; 131:488-494

8. Bon usage des agents antiplaquettaires. ANSM. 2014

9. Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en

cas de geste endoscopique chez le coronarien. Société Française d’Endoscopie Digestive SFED

et HAS. 2012

10. Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale.

Société Française de Chirurgie Orale SFCO, GIHP et Société Française de Cardiologie. 2015

[desarmir.fr].Do

cumen

tsou

sLicen

seCrea5

veCom

mon

s(by-nc-sa).

26

11. Hermans C, Altisent C, Batorova A, Chambost H, De Moerloose P, Karafoulidou A, et al.

Replacement therapy for invasive procedures in patients with haemophilia: literature review,

European survey and recommendations. Haemophilia. 2009 ; 15:639-58.

12. Nichols WL, Hultin MB, James AH, Manco-Johnson MJ, Montgomery RR, Ortel TL, et al. Von

Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia.

2008 ; 14:171-232

13. Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). HAS. 2014