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EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE
CRITÈRES DE GRAVITÉ TDM
Aissa A, B Mimoun A, Mallat N,
Daadoucha A, Alouini R
Service d’imagerie médicale
Kairouan Tunisie
JFR Octobre 2013
INTRODUCTION
L’embolie pulmonaire aigue (EPA) est une pathologie assez
fréquente responsable d’une mortalité et d’une morbidité
considérable. L’apport de l’angioscanner thoracique dans le
diagnostic de cette affection n’est plus à démontrer, il est l’outil
de choix grâce à sa bonne sensibilité et sa haute spécificité.
La détermination de la gravité de l’EPA dés le temps du
diagnostic positif a un grand impact sur la prise en charge
ultérieure de cette maladie. La société européenne de
cardiologie classe l’EPA en « haut risque » et « faible risque »
grâce à des critères cliniques, biologiques et d’imagerie qui
visent à détecter les signes de choc, de dysfonction VD et de
souffrance myocardique. Ces facteurs prédisposent à un
excès de mortalité précoce (30 jours d’évolution).
INTRODUCTION
L’angioscanner thoracique dispose également d’un
apport reconnu dans le diagnostic de gravité de l’EPA.
Certains critères tomodensitométriques ont été validés,
d’autres sont controversés.
Le but de notre travail est d’évaluer l’intérêt
pronostique de l’angioscanner pulmonaire à moyen
terme dans le carde de la gravité de l’embolie
pulmonaire aigue.
MATERIELS ET METHODES
Etude rétrospective de 42 patients hospitalisés aux services de
cardiologie et de réanimation de l’hôpital Ibn El Jazzar.
27 hommes et 15 femmes
L’âge variait de 18 à 83 ans avec une moyenne de 49,40 ±
17,98
Les motifs de consultation étaient les suivants :
Motif Nombre de patients
Dyspnée 38
Douleur thoracique 25
Hémoptysie 5
Toux 5
Hépatalgie 2
Asymptomatique 1
Signes de gravité
Hypotension PAS<90mmHg 4
Signes d’IVD 6
Arrêt cardio-respiratoire 2
Syncope 2
Pouls > 100 bpm 26
Hospitalisation en USI 11
Ces patients présentaient une embolie pulmonaire
diagnostiquée à l’aide d’un angioscanner pulmonaire
multibarette (Philips sensation 6*).
Les scanners ont été relus par deux radiologues
indépendamment ne connaissant pas le devenir des patients
Les critères d’évaluation étaient :
Le score de Qanadli (index d’obstruction artérielle (IO) )
Le rapport entre les plus grands diamètres du ventricule droit et du
ventricule gauche (VD/VG)
La position du septum interventriculaire (SIV)
Les diamètres du tronc de l’artère pulmonaire (AP), de l’aorte
ascendante (AO), de la veine cave supérieure (VCS) et de la veine
azygos
Le reflux azygos et veine cave inférieure (VCI)
MATERIELS ET METHODES
A DROITE:
Thrombose partielle de l’artère
latéro-basale cotée 1 point .
Thrombose partielle de l’artère
postéro-basale cotée 1 point .
A GAUCHE:
• Thrombose partielle de l’artère
latéro-basale cotée 1 point .
• Thrombose totale de l’artère
postéro-basale cotée 2 points
avec foyer d’infarctus
pulmonaire en aval .
•Le total des points est égal à 5:
IO = 5/ 40x 100 = 12,5%.
Obstruction partielle de l’artère pulmonaire principale de chaque
côté sans obstruction totale en aval.
IO = (10x1 + 10x1)/ 40x100 = 50%
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre médiastinale
La veine azygos, mesurée sur un coupe
axiale au niveau de sa crosse, est
dilatée avec présence
d’un reflux à son niveau
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre médiastinale
La veine cave supérieure, mesurée sur une coupe axiale à
la hauteur de la crosse de l’azygos, est dilatée
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre médiastinale
Le diamètre du tronc pulmonaire a été mesuré sur une coupe
axiale juste avant sa bifurcation en deux artères pulmonaires.
Le diamètre de l’aorte est mesuré également sur cette coupe
afin de calculer le rapport AP/AO
Angioscanner pulmonaire
Mensurations su rapport diamètre VD/ VG sur une
coupe 4 cavités (a) et axiale native (b)
Ce rapport est égale à 1,5
a b
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre médiastinale
Dysmorphie septale
Le septum inter ventriculaire ne bombe plus vers le VD, il
bombe vers le VG et d’aspect rectiligne, témoin d’une
HTAP sévère
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre médiastinale
Présence d’un thrombus intra cavitaire au niveau du VD
associé à une dysmorphie septale avec un septum inter
ventriculaire paradoxal
Angioscanner
pulmonaire
Coupe axiale (a) et
reconstruction coronale
en fenêtre
parenchymateuse
Plage triangulaire à base
périphérique sous pleurale
au niveau du lobe moyen
en rapport avec un
infarctus pulmonaire
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse
Alternance de plages en verre dépoli et de
parenchyme pulmonaire de densité normale
réalisant un aspect de perfusion en mosaïque
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale centrée sur le foie
Présence d’un reflux de PDC au niveau de la veine
cave inférieure et des veine sus hépatiques
Angioscanner pulmonaire
Coupe axiale centrée sur l’étage supérieur de l’abdomen
Le foie est augmenté de taille de densité et de rehaussement
hétérogène réalisant l’aspect en mosaïque
Nos résultats étaient confrontés au risque de décès à 3 mois
Nous avons utilisé des analyses uni variées, multi variées et
régression logistique
Nous avons essayé de déterminer une éventuelle corrélation
entre l’importance de l’EPA et la survie.
Survie et suivi :
- Mortalité hospitalière par EPA : 5 (11,9%)
- Mortalité à 3 mois par EPA : 5 (11,9%)
- Mortalité à 3 mois toutes causes confondues : 10 (23,8%)
RESULTATS
RESULTATS
Etiologies des EPA :
- Thrombose veineuse profonde (TVP) : 29
- Tumorale : 6 (14,3) : - Myxome OD : 2
- Tumeur pulmonaire : 3
- Tumeur de la VB : 1
- Auto-immune : 4 (9,5%) : - Lupus érythémateux disséminé : 1
- SAPL : 2
- Maladie de Behçet : 1
- Endocardite infectieuse : 1
- Idiopathique : 2
Traitement : HNF : 30, HBPM seule: 12, Thrombolyse : 5, Filtre
cave : 1
RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE
« VD/VG »
Survivants : VD/VG = 1,12 ± 0,350
Décédés par EPA : VD/VG = 1,68 ± 0,26
Seuil VD/VG : en appliquant les courbes ROC, le seuil optimal de
ratio VD/VG permettant de séparer survivants- non survivants
(décédés par EPA ) à 3 mois = 1,51 avec une sensibilité et une
spécificité de 80% et 92% respectivement
La valeur seuil optimale du rapport VD/VG pour séparer les
patients à risque de survenue d’évènements cliniques graves
(hypotension <90 mmHg, arrêt cardiaque, des signes d’insuffisance
cardiaque droite aigue, un épisode de syncope ou hospitalisés en
réanimation ) est de 1,14 avec une sensibilité et une spécificité de
77% et 76% respectivement -
L’analyse des courbes ROC a montré que le score de
Qanadli n’était pas discriminant lorsqu’il est rapporté à la
mortalité par embolie pulmonaire à 3 mois.
RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE
« SCORE DE QANADLII »
L’analyse des courbes ROC a trouvé que le ratio AP/Ao
n’était pas discriminant lorsqu’il était rapporté à la
mortalité par EPA
RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE
« DIAMÈTRE AP, RATIO AP/AO »
L’étude des différents paramètres n’a pas trouvé une
association significative avec le décès par EPA à 3 mois
qu’avec le SIV paradoxal (p=0,018).
RESULTATS ANGIOSCANNER PULMONAIRE
« DÉPLACEMENT SIV, DIAMÈTRE VCS, DIAMÈTRE VEINE AZYGOS, REFLUX AZYGOS ET REFLUX VCI »
DISCUSSION
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
La défaillance hémodynamique :
L’obstruction mécanique des artères pulmonaires par les thrombi
fibrino-cruoriques entraine une augmentation brutale des résistances
artérielles pulmonaires (HTAP) responsable d’une dysfonction du VD.
Cette dysfonction commence lorsque plus de 30% du lit artériel est
occlus.
L’augmentation conséquente de la tension pariétale du VD est à
l’origine de l’augmentation des besoins du VD en oxygène. Compte
tenu de la dysfonction du VD et de l’existence d’un septum paradoxal,
on assiste à une diminution de la pré charge du VG et de la pression
artérielle moyenne. Le débit coronaire est alors diminué ce qui va
altérer l’apport en oxygène aux ventricules responsable parfois
d’authentiques infarctus myocardiques.
La défaillance respiratoire : elle est représentée par l’hypoxie
secondaire aux effets shunt et espaces morts pulmonaires.
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Le bilan scannographique permet :
1/ De poser le diagnostic positif de maladie
thromboembolique.
2/ D’évaluer sa sévérité:
- Obstruction du lit vasculaire pulmonaire.
- Conséquences cardiaques de cette obstruction.
- Conséquences vasculaires d’amont.
Proposer un pronostic.
L’ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ DE L’EPA PAR
L’ANGIOSCANNER THORACIQUE
Le degré d’obstruction vasculaire, initialement évalué par l’Indice angiographique de Miller, est actuellement aisément calculé par le score scannographique de Qanadli.
*n : valeur du site d’obstruction proximal qui est égale au nombre d’artères segmentaires en aval de l’obstruction.
*d : degré d’obstruction (0 = absence de caillot, 1 = thrombus partiellement obstructif ,2 = thrombus totalement obstructif).
Un score supérieur à 60% est selon Qanadli et al associé à un taux de mortalité plus important à deux semaines d’évolution.
IO =Σ (n×d )/40×100 (%)
1) INDEX D’OBSTRUCTION
VASCULAIRE PULMONAIRE
Chiffrée par le rapport VD/VG à la jonction
cordages - valve mitrale
La mesure du petit axe du VD et du rapport VD/VG
se fait en diastole sur une coupe axiale stricte ou une
coupe 4 cavités .
Le petit axe de chaque ventricule est l’axe le plus
large entre la surface du septum inter ventriculaire et la
surface de la paroi libre du ventricule.
Les mesures effectuées sur une coupe 4 cavités
paraissent être plus fiables que sur une coupe axiale.
2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DILATATION ATRIALE ET/OU VENTRICULAIRE DROITE
De nombreuses études évoquent une relation entre
le rapport des petits axes VD/VG et la mortalité par
embolie pulmonaire sans être toutefois unicistes
sur la valeur seuil de ce rapport
Pour certains ce rapport est significatif à partir de
0.9 sur une coupe 4 cavités et pour d’autres à partir
de 1 ou même de 1.5.
Il est démontré qu’un rapport supérieur à 0.9 est
associé à un risque plus élevé de survenue de
complications et représente un facteur de risque de
mortalité à 30 jours d’évolution.
2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DILATATION ATRIALE ET/OU VENTRICULAIRE DROITE
Le septum inter ventriculaire peut être bombant à
droite à l’état normal et rectiligne ou bombant à
gauche en cas d’HTAP.
Le bombement à gauche du septum inter
ventriculaire est observé en cas d’une obstruction
sévère du lit artériel pulmonaire. Il est un indicateur
d’admission en unité de soins intensifs
Il s’agit d’un signe qui n’est pas spécifique retrouvé
également dans plusieurs causes d’HTAP
chronique.
2) CONSEQUENCES CARDIAQUES DYSMORPHIE SEPTALE
Hépatomégalie
Rehaussement hépatique hétérogène réalisant l’aspect
typique « en mosaïque »
2) CONSEQUENCES CARDIAQUES
CONGESTION HÉPATIQUE
Secondaire à une majoration brutale des pressions
cardiaques droites
Dilatation veineuse juxta cardiaque d’amont
(veine cave supérieure et inférieure, veine azygos,
veines sus hépatiques)
Dilatation artérielle pulmonaire
Reflux cavo-sus-hépatique : témoin indirect
d’une insuffisance tricuspidienne, fréquemment
observé dans les défaillances du cœur droit.
3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE
D’AMONT
Le diamètre du tronc pulmonaire se mesure sur une
coupe axiale juste avant sa bifurcation en deux
artères pulmonaires .
Un diamètre supérieur à 30 mm témoigne d’une
PAP supérieure à 20 mm Hg.
Ni le diamètre du tronc pulmonaire ni le rapport des
diamètres TP/Ao (>1) n’est un indicateur de
sévérité ou de surmortalité dans l’EPA.
3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE
D’AMONT LE DIAMÈTRE DU TRONC PULMONAIRE
Le diamètre de la VCS se mesure sur une coupe
axiale à la hauteur de l’abouchement de la veine
Azygos.
Une valeur supérieure à 25 mm est considérée
comme un signe de surélévation des pressions
droites sans être associée à une augmentation de
la mortalité.
Il est de même pour le diamètre de la veine Azygos
dont la valeur seuil est de 10 mm mesurée au
niveau de la crosse.
3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE
D’AMONT DIAMÈTRE DE LA VCS ET DE LA VEINE AZYGOS
Récemment décrit comme prédicteur de mortalité
dans les EPA sévères , le reflux de PDC dans la
VCI est un signe indirect d’une insuffisance de la
valve tricuspide fréquemment observée dans
l’insuffisance cardiaque droite.
Les données actuellement disponibles ne montrent
pas une association significative entre ce signe et
la sévérité de l’EPA.
3) RETENTISSEMENT VASCULAIRE
D’AMONT LE REFLUX DE PDC DANS LA VCI
Nos résultats étaient relativement concordants avec la
littérature concernant :
Rapport VD/VG avec une valeur seuil dans notre série
de 1,5 corrélée à la survenue de mortalité
La dysmorphie septale avec un SIV paradoxal a été
corrélée à la survenue de mortalité
Le retentissement vasculaire d’amont n’était pas corrélé
à la survenue de mortalité
Il existait des discordances avec la littérature concernant le
score de Qanadli (IO) qui n’était pas discriminant lorsqu’il était
rapporté à la mortalité par EPA à 3 mois. Ceci pourrait
témoigner de l’absence de spécificité de ce score dans la
prédilection de la survenue de mortalité dans le cadre de l’EPA.
COMMENTAIRE DES DIFFERENTS
RESULTATS
L’évaluation de la gravité de l’EPA passe par un
faisceaux d’arguments cliniques biologiques et
d’imagerie.
L’angioscanner thoracique trouve une place
importante dans cette évaluation bien que
nombreux de ses critères restent sujets de
controverses.
Ces critères doivent en principe figurer dans
chaque compte-rendu d’angioscanner pulmonaire
mettant en évidence une EPA.
CONCLUSION
