30
Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (EP) (EP) Définition Définition Occlusion aiguë d’une artère Occlusion aiguë d’une artère pulmonaire ou d’une ou plusieurs pulmonaire ou d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino-cruorique par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, migré d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des (située en général au niveau des membres inférieurs). membres inférieurs).

Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot

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Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (EP)(EP)

DéfinitionDéfinition– Occlusion aiguë d’une artère Occlusion aiguë d’une artère

pulmonaire ou d’une ou plusieurs pulmonaire ou d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino-cruorique migré par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, (située en d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des membres général au niveau des membres inférieurs). inférieurs).

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EP : IncidenceEP : Incidence

100 000 / an en France100 000 / an en France 10 000 à 20 000 DC10 000 à 20 000 DC

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EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie

Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)

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EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie

Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)

Remonte vers cavités droites puis Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesde là vers les artères pulmonaires

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EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie

Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)

Remonte vers cavités droites puis de Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaireslà vers les artères pulmonaires

Réduction de l’arbre circulatoire Réduction de l’arbre circulatoire pulmonairepulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus Certaines alvéoles ne sont plus

perfusées : réduction des échanges perfusées : réduction des échanges gazeuxgazeux

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EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie

Migration d’un thrombus à partir d’un Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)foyer de TVP (en tout ou en partie)

Remonte vers cavités droites puis de là Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesvers les artères pulmonaires

Réduction de l’arbre circulatoire Réduction de l’arbre circulatoire pulmonairepulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : Certaines alvéoles ne sont plus perfusées :

réduction des échanges gazeuxréduction des échanges gazeux– Augmentation des pressions artérielles Augmentation des pressions artérielles

pulmonairespulmonaires

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EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie

Migration d’un thrombus à partir d’un foyer Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)de TVP (en tout ou en partie)

Remonte vers cavités droites puis de là vers Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesles artères pulmonaires

Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaireRéduction de l’arbre circulatoire pulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : Certaines alvéoles ne sont plus perfusées :

réduction des échanges gazeuxréduction des échanges gazeux– Augmentation des pressions artérielles Augmentation des pressions artérielles

pulmonairespulmonaires– Evolution possible vers insuffisance cardiaque Evolution possible vers insuffisance cardiaque

droite et collapsus selon importance amputation droite et collapsus selon importance amputation vasculairevasculaire

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EP : Facteurs de risqueEP : Facteurs de risqueGénéralitésGénéralités

Ce sont ceux de la TVP (cf cours)Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Y penser toujours chez les patients Y penser toujours chez les patients

hospitalisés en milieu médical ou hospitalisés en milieu médical ou chirurgicalchirurgical

La TVP est souvent passée inaperçue La TVP est souvent passée inaperçue et peut le resteret peut le rester

Beaucoup d’EP asymptomatique Beaucoup d’EP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non compliquent des TVP connues ou non connues connues

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EP : Clinique, signes EP : Clinique, signes fonctionnelsfonctionnels

Dyspnée : polypnée +/- marquée, à Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % casdébut brutal 80 % cas

Douleurs thoraciques 60% cas : +/- Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique pleurales : composante mécanique fréquente.fréquente.

Toux 50 % casToux 50 % cas AngoisseAngoisse Malaise, syncope : parfoisMalaise, syncope : parfois Hemoptysie : parfois, tardiveHemoptysie : parfois, tardive

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EP : Clinique, signes EP : Clinique, signes physiquesphysiques

Fièvre : 66 %Fièvre : 66 % Tachycardie > 90 bpm 90 % casTachycardie > 90 bpm 90 % cas CyanoseCyanose Anomalies auscult pulm : Sd pleuralAnomalies auscult pulm : Sd pleural Signes d’ins card droite (ICD) : Signes d’ins card droite (ICD) :

hépatalgie, turgescence jugulaire, hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulairereflux hépato jugulaire

Hypotension (rare)Hypotension (rare) Signes de TVPSignes de TVP

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EP Clinique Signes de EP Clinique Signes de gravitégravité

CyanoseCyanose CollapsusCollapsus Syncope inauguraleSyncope inaugurale Signes d’ICDSignes d’ICD

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EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires

contributifscontributifs D dimères : négatifs écartent le D dimères : négatifs écartent le

diagnosticdiagnostic ECG : ECG : intérêt réduit, non spécifique, intérêt réduit, non spécifique,

comparatifcomparatif

– Tachycardie sinusale Tachycardie sinusale – Recherche signes de cœur droitRecherche signes de cœur droit

Troubles repolarisation V1 V2 V3Troubles repolarisation V1 V2 V3 Signes de bloc de branche droitSignes de bloc de branche droit Aspect S1 Q3Aspect S1 Q3 Déviation axiale droiteDéviation axiale droite

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EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires

contributifscontributifs Radio pulmonaire : Radio pulmonaire : signes inconstants, signes inconstants,

non spécifiques, interêt limiténon spécifiques, interêt limité

– Élévation coupoleÉlévation coupole– Epanchement pleuralEpanchement pleural– Clarté parenchymateuseClarté parenchymateuse– Opacités triangulairesOpacités triangulaires

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EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires

contributifscontributifs Gaz du sangGaz du sang

– Hypoxie Hypoxie < 70 mm Hg< 70 mm Hg Si < 50 mm Hg critère de gravitéSi < 50 mm Hg critère de gravité

– Hypocapnie liée à la polypnéeHypocapnie liée à la polypnée < 32 mm Hg< 32 mm Hg

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique Ne peut reposer sur la clinique seuleseule

Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur – Echographie cardiaqueEchographie cardiaque

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque Recherche dilatation cavités droites, Recherche dilatation cavités droites,

élévation pression artérielle pulmonaireélévation pression artérielle pulmonaire Peut rarement mettre en évidence du Peut rarement mettre en évidence du

thrombus dans les cavités droitesthrombus dans les cavités droites

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP

Si négative n’écarte pas le diagnostic d’EPSi négative n’écarte pas le diagnostic d’EP Si positive argumente solidement en faveur Si positive argumente solidement en faveur

d’une EP devant une clinique évocatriced’une EP devant une clinique évocatrice

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire

En voie de devenir l’examen de référenceEn voie de devenir l’examen de référence Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires

proximales et moyennes, moindre pour les proximales et moyennes, moindre pour les embolies distalesembolies distales

Inconvénients : temps apnée, produits de Inconvénients : temps apnée, produits de contrastecontraste

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et

perfusionperfusion Sensible : normale exclue le diagnosticSensible : normale exclue le diagnostic Peu spécifique Peu spécifique OnéreuseOnéreuse Disponibilité variableDisponibilité variable PrincipesPrincipes

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Page 25: Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot

EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et

perfusionperfusion– Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire

Page 26: Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot

EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur

– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et

perfusionperfusion– Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire

Examen de référence sensible et spécifiqueExamen de référence sensible et spécifique Invasif, potentiellement, dangereuxInvasif, potentiellement, dangereux PrincipePrincipe

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EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif

Utilisation des examens Utilisation des examens complémentaires se fait de façon complémentaires se fait de façon pour l’instant non standardisée pour l’instant non standardisée selon disponibilité locale et selon disponibilité locale et tableau clinique initialtableau clinique initial

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EP : TraitementEP : Traitement

Hospitalisation (parfois en USI)Hospitalisation (parfois en USI) Décubitus, oxygénothérapie (selon Décubitus, oxygénothérapie (selon

nécessité et gaz du sang)nécessité et gaz du sang) TTT classique TTT classique

– Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep) ou ArixtraInnohep) ou Arixtra

– Relais AVK pour 6 moisRelais AVK pour 6 mois Contention si TVP avéréeContention si TVP avérée

Page 29: Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot

EP : TraitementEP : Traitement

Parfois indication à ttt Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA)streptokinase, rtPA)– EP récente graveEP récente grave– EP > 50 % obstruction artérielleEP > 50 % obstruction artérielle– Désobstruction plus rapide mais Désobstruction plus rapide mais

complications hémorragiques plus complications hémorragiques plus fréquentesfréquentes

Page 30: Embolie pulmonaire (EP) Définition Définition –Occlusion aiguë dune artère pulmonaire ou dune ou plusieurs branches des artères pulmonaires par un caillot

EP : EvolutionEP : Evolution

Majorité des cas : régression sans séquelles Majorité des cas : régression sans séquelles sous tttsous ttt

Possibilités de séquelles obstructives avec Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire dyspnée séquellaire

Rares récidives sous traitement : indication Rares récidives sous traitement : indication possible à l’implantation d’un filtre cave possible à l’implantation d’un filtre cave inférieurinférieur

Répétition d’embolies pulmonaires peut Répétition d’embolies pulmonaires peut aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post emboliquepulmonaire chronique post embolique