Embolie PulmonaireRecommandations ESC 2019

Pr BENCHABI

Cardiologie CHU Constantine

Cœur pulmonaire aigu. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-037-B-10, 2003, 15 p.

Plan • Définition

• Epidémiologie

• Physiopathologie et déterminants de l’évolution

• Les facteurs prédisposants aux MTEV

• Les outils diagnostiques dans l’Embolie pulmonaire

• Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP sans Instabilité Hémodynamique

• Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP à Haut risque : avec instabilité hémodynamique

• Les outils d’Evaluation du Risque de Mortalité dans l’Embolie Pulmonaire

• Algorithme de prise en charge des patients selon le risque de décès précoce

• Prise en charge thérapeutique d’une EP sans instabilité hémodynamique

• Durée de l’anticoagulation après une EP

• Algorithme diagnostic en cas d’embolie pulmonaire pendant la grossesse

Les objectifs du cours

• Définir une embolie pulmonaire • Connaître les risques d’une EP• Définir une instabilité hémodynamique en cas de suspicion d’EP• Calculer une probabilité pré-test en cas de suspicion d’EP• Savoir utiliser le dosage des D- dimères et l’interpréter• Savoir indiquer des examens d’imagerie en fonction de la gravité de l’EP• Evaluer le risque de mortalité précoce• Connaître les algorithmes thérapeutiques en fonction de la sévérité • Durée de l’anticoagulation à long terme• Connaître l’algorithme diagnostic et thérapeutique en cas de suspicion d’EP

pendant la grossesse.

Les pré-requis

• Anomalies ECG

• Anomalies radiologiques

• Les types d’anticoagulants et leur prescription

Définition de l’Embolie Pulmonaire(EP)

• Le terme maladies thrombo-emboliques veineuses regroupe:

Thrombose veineuse et l’ embolie pulmonaire

• Une embolie pulmonaire est due à l'obstruction d'une artère

pulmonaire le plus souvent par un caillot fibrino cruorique.

• dans 9 cas sur 10 ce thrombus provient d’une veine de membre inférieur, migre dans le sang et s'arrête dans une artère pulmonaire.

• L'embolie pulmonaire est à l'origine:

- de nombreux décès.

- Des séquelles : hypertension artérielle pulmonaire post embolique.

Epidémiologie des Maladies thrombo-emboliques veineuses (MTEV )

• C’est le 3 ème Syndrome Cardio-Vasculaire après : l’IDM et AVC

• L’incidence de l’EP est de 39- 115 / 100 000 population• L’incidence de la TVP est 53-162 / 100 000 population• Son incidence est 8 fois plus élevée chez les > 80 ans par rapport à < de 50 ans

Epidémiologie de l’ EP dans le Monde

Figure 1 summarizes the existing data on global trends in PE, high lighting increasing incidence rates in parallel with decreasing case fatality rates over an 15 year period. In children, studies have reported an annual incidence of VTE of between 53 -57 per 100 000

Physiopathologie dans l’EP

• Il y a une augmentation de la post charge du ventricule droit , donc une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) Secondaire:

- à l’obstruction par les thrombi et la vasoconstriction pulmonaire.

- et l’existence d’une pathologie cardiaque ou respiratoire antérieure.

• Il existe une corrélation nette entre l’augmentation de la PAP et le degre ́ d’obstruction au moins pour les embolies d’importance faible à moyenne.

• En l’absence de pathologie antérieure, l’élévation de la PAP, même dans les EP massives avec étatde choc, est modérée et la PAP moyenne est le plus souvent comprise entre 30 et 40 mmHg et n’est jamais supérieure à 40 mmHg.

• l’augmentation des Résistances vasculaire pulmonaire (RVP) est faible ; à partir de 60 %, l’augmentation des RVP est rapide et importante.

Physiopathologie et déterminants de l’évolutiondans l’EP

Les symptômes de l’EP

Les signes cliniques ne sont pas spe ́cifiques dans l’EPDiagnostic nécessite un faisceau d’arguments (clinique, terrain, probabilté pré-test, biologique et radiologique

Facteurs Prédisposant à la Maladie Thromboembolique Veineuse

Les outils diagnostiques dans l’Embolie pulmonaire

Probabilité cliniqueEvaluation pré-test : score de Genève révisé

Les D-Dimères

• Le dosage des D-dimères plasmatiques, de préférence avec un test très sensible, est

recommandé chez les patients ambulatoires/dans le service d’urgence,

- probabilité clinique faible ou intermédiaire ou une EP improbable, afin de réduire

le besoin d’imagerie et d’irradiation non nécessaires (I, A).

- n’est pas recommandé chez les patients qui ont une probabilité clinique élevée

puisqu’un résultat normal n’exclut pas l’EP avec certitude.(III, A).

• Une bonne valeur prédictive négative probabilité clinique faible ou intermédiaire ou une

EP improbable.

• un test de D-dimères négatif utilisant un seuil ajusté sur l’âge (âge x 10μg/L chez les

patients âgés de plus de 50 ans) doit être envisagé pour exclure une EP chez les patients

qui ont une probabilite ́ clinique faible ou intermédiaire ou une EP improbable (IIa, B).

Examens d’Imagerie pour le Diagnostic d’Embolie Pulmonaire

Angioscanner thoracique

Echocardiographie :surcharge de pression du ventricule droit

Electrocardiogramme dans l’EP

• l’ECG n’a qu’un intérêt relativement limité pour le diagnostic d’EP.

• Anomalies non spécifiques :- du segment ST et de l’onde T ; -fibrillation auriculaire ; flutter auriculaire ; - bloc de branche droit ;- déviation axiale droite de QRS ; et rarement déviation axiale gauche ;- aspect S1Q3 ; - onde P pulmonaire

• Les signes ECG sont transitoires et parfois retardés. • l’ECG peut être trompeur orientant vers une autre pathologie (péricardite,

insuffisance coronaire)

Electrocardiogramme dans l’EP massive

Les signes ECG de surcharge ventriculaire droite aigue ̈ sont plus rares et s’observent essentiellement dans les EP massives avec HTAP importante et index cardiaque abaissé.

- inversion de l’onde T de V1 à V3, - déviation axiale droite de QRS, - aspect S1Q3, - bloc de branche droit.

Radiographie du thorax

• La radiographie thoracique elle n’a pour le diagnostic qu’un intérêt limité vu sa faible spécificité,

• On considère classiquement que la normalité de la radiographie thoracique chez un patient très dyspnéique est fortement évocatrice d’EP

• Certaines anomalies sont plus évocatrices:- atélectasies, infiltrats pulmonaires, pleurésies, hyperclarté ou

œdème pulmonaire.- retrouvées plus fréquemment chez les patients ayant une EP par rapport

aux patients sans EP .

Gaz du sang

L’étude des gaz du sang montre habituellement une

hypoxie et une hypocapnie.

Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP sans Instabilité Hémodynamique

Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP sans Instabilité Hémodynamique

D-dimères test

Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP à Haut risque :

avec instabilité hémodynamique

Définition d’une instabilité hémodynamique dans l’EP à haut risque

• Les outils d’Evaluation de la sévérité de l’embolie pulmonaire et du Risque de décès précoce

Index de sévérité « PESI »

Autres outils d’Evaluation de la sévérité de l’embolie pulmonaire

• Elévation de la troponine

• Signes échocardiographiques ou à l’ angioscanner de dysfonction VD

• Instabilité hémodynamique

Classification des patients selon le risque de décès précoce

Algorithme de prise en charge des patients selon le risque de décès précoce

Prise en charge thérapeutique d’une EP à haut risque

• Anticoagulation par héparine non fractionnée, incluant l’injection d’un bolus à la dose ajustée sur l’âge, soit commencée sans délai (I, C).

• Traitement de reperfusion :

- Une thrombolyse systémique est recommandée (I, B).

- Une embolectomie pulmonaire chirurgicale est recommandée lorsque la thrombolyse est

contre-indiquée ou a échoue ́ (I, C).

- Un traitement percutane ́ doit être envisagé lorsque la thrombolyse est contre-indiquée ou a

échoué (IIa, C).

• Remplissage prudent ,La noradrénaline et/ou la dobutamine doivent être envisagées (IIa, C).

• Une ECMO peut être envisagée, en association avec une embolectomie chirurgicale ou percutanée, lorsqu’il y a un collapsus circulatoire réfractaire ou un arrêt cardiaque (IIb, C).

Traitement thrombolytique dans l’EP à haut risque

Traitement de la défaillance ventriculaire droite dans l’EP à haut risque

Prise en charge thérapeutique d’une EP sans instabilité hémodynamique

• Anticoagulation est recommandée sans délai, pendant que le processus diagnostique est en cours (I, C).

• Si l’anticoagulation est commencée par voie parentérale, une HBPM ou le fondaparinux est recommandé plutôt que l’héparine non fractionnée chez la plupart des patients (I, A).

Traitement anticoagulant dans l’EP sans instabilité hémodynamique

Prise en charge thérapeutique de l’EP sans instabilité hémodynamique

• Anticoagulation orale peut être initiée précocément

• un anticoagulant oral direct (AOD) (apixaban, dabigatran, édoxabanou rivaroxaban), est recommandé de préférence à un AVK (I, A).

• Lorsque les patients sont traités par un AVK, un chevauchement avec l’anticoagulation parentérale est recommandé jusqu’à ce qu’un INR à 2,5 (2,0-3,0) soit atteint (I, A).

• Les AOD ne sont pas recommandés en cas d’insuffisance rénalesévère (2), pendant la grossesse et l’allaitement et en cas de syndrome des antiphospholipides (III, C).

•

Filtres dans la veine cave inférieure

• Un filtre dans la VCI doit être envisagé en cas d’EP aiguë et de contre-indication absolue à une anticoagulation (IIa, C).

• Un filtre dans la VCI doit être envisagé en cas de récidive d’EP malgré une anti-coagulation thérapeutique (IIa, C).

• L’utilisation en routine d’un filtre dans la VCI n’est pas recommandée(III, A).

Durée de l’anticoagulation après une EP en l’absence de cancer

• Une anticoagulation thérapeutique pendant au moins 3mois est recommandée chez tous les patients qui ont une EP (I, A).

• La discontinuation d’une anticoagulation orale thérapeutique est recommandée après3mois en cas de première EP/MTEV secondaire à un facteur de risque transitoire/réversible majeur (I, B).

• Une anticoagulation orale à vie est recommandée en cas de récidive de MTEV (c’est-a ̀-dire au moins un antécédent d’EP ou de TVP) non liée à un facteur de risque transitoire/réversible majeur (I, B).

• Une anticoagulation orale par un AVK à vie est recommandée en cas de syndrome des antiphospholipides (I, B).

• Une anticoagulation orale à vie doit être envisagée en cas de premier épisode d’EP sans facteur de risque identifiable (IIa, A).

• En cas d’anticoagulation prolongée, il est recommandé de réévaluer la tolérance et l’adhésion au traitement, les fonctions hépatique et rénale et le risque hémorragique à intervalles réguliers (I, C).

Durée de l’anticoagulation après une EP en cas de cancer actif

• Une HBPM par voie sous-cutanée à dose ajustée sur le poids doit êtreenvisagée pendant les 6premiers mois plutôt qu’un AVK (IIa, A).

• L’édoxaban (AOD) doit être envisagé comme une alternative à une HBPM par voie sous-cutanée à dose ajustée sur le poids chez les patients qui n’ont pas un cancer gastro-intestinal (IIa, B).

• Le rivaroxaban (AOD) doit être envisagé comme une alternative à une HBPM par voie sous-cutanée à dose ajustée sur le poids chez les patients qui n’ont pas un cancer gastro-intestinal (IIa, C).

• Une anticoagulation prolongée (au-delà de 6mois) doit être envisagée à vie ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri (IIa, B).

Sortie Précoce et Traitement à Domicile

• Une sortie précoce et une poursuite du traitement à domicile doivent être envisagées chez les patients qui ont une EP à bas risque et soigneusement sélectionnés, si une prise en charge à domicile et un traitement anticoagulant adéquats peuvent être fournis (IIa, A).

Algorithme diagnostic en cas d’embolie pulmonaire pendant la grossesse

Traitement d’une EP pendant la grossesse

• Une dose fixe thérapeutique d’HBPM basée sur le poids au début de la grossesse est le traitement recommandé pour l’EP chez la majorité des femmes enceintes sans instabilité hémodynamique (I, B).

• Une thrombolyse ou une embolectomie chirurgicale doit être envisagée chez les femmes enceintes avec une EP à haut risque (IIa, C).

• La mise en place d’un cathéter épidural n’est pas recommandée tant qu’au moins 24 heures ont passé depuis la dernière dose thérapeutique d’HBPM (III, C).

• L’administration d’HBPM n’est pas recommandée dans les 4heures de l’ablation d’un cathéter épidural (III, C).

• Les AOD ne sont pas recommandés pendant la grossesse et l’allaitement (III, C).

• Je vous remercie