Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr....
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Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr. Marie-Hélène Nicolas-Chanoi Service de Microbiologie Hôpital Beaujon Faculté de médecine Denis Dider Inserm U 773, Université Paris
Émergence des bactéries multirésistantes : Les nouveaux défis pour les laboratoires de ville Pr. Marie-Hélène Nicolas-Chanoine Service de Microbiologie
mergence des bactries multirsistantes : Les nouveaux dfis pour
les laboratoires de ville Pr. Marie-Hlne Nicolas-Chanoine Service
de Microbiologie Hpital Beaujon Facult de mdecine Denis Diderot
Inserm U 773, Universit Paris 7
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Caractristiques des labo de ville Polyvalence Nombre limit du
type danalyses pour le diagnostic infectieux : infections
urinaires, cutanes, gyncologiques, expertise bactriologique pas
prioritaire
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Cadre rglementaire Nomenclature pour des panels dfinis (cots
forfaitaires) analyses supplmentaires en liaison avec la rsistance
(possiblement hors nomenclature-BHN) cots supplmentaires
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Contexte (1) Harmonisation europenne des concentrations
critiques (bases et hautes) avec une nette tendance la baisse de
ces concentrations. ex : cphalosporines de 3me gnration (C3G) et
entrobactries: 1 et 2 mg/l au lieu de 4 et 32 mg/l Pourquoi ?
Exigences pharmacodynamique et pharmacocintique des C3G : risque
dchec thrapeutique au regard de ces paramtres si souche catgorise S
quand CMI des C3G = 4 mg/l et pas de risque si CMI C3G =1 mg/l
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Contexte (1) Pour les souches dentrobactries avec mcanismes de
rsistance aux C3G, CMI des C3G supposes tre > 1 mg/l - Plus
aucune ncessit de faire une lecture interprtative : lecture brute
qui pousse au dsinvestissement de lapprentissage de la dtection et
de la reconnaissance des mcanismes rsistance. - Mais toutes les C3G
ne se valent pas au regard des mcanismes de rsistance aux C3G Ex :
entrobactries hyperproductrices de cpase : R cfotaxime et
ceftazidime mais S au cfpime : donc continuer de tester plusieurs
molcules de C3G (cot). Si toutes les C3G non testes, cela pousse
lutilisation de molcules de rserve (carbapnmes) possiblement non
systmatiquement testes dans lab de ville (cot)
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Contexte (2) Formidable augmentation et, parfois,
complexification de la rsistance aux antibiotiques au sein des
espces bactriennes, les plus frquemment responsables dinfections
acquises en ville (Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae) Rsistance aux antibiotiques = un vrai
problme de sant publique. Demandes des autorits sanitaires :
surveiller cette rsistance implication des microbiologistes dans
les rseaux de surveillance au moment mme o les recommandations sont
de ne plus soccuper des phnotypes de rsistance via la baisse des
concentrations critiques Contradiction majeure
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O sont et quels sont les dfis?
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S. aureus rsistant la mticilline en ville : SARM communautaire
pas un dfi Facile dtecter sans test complmentaire (FOX). Sensible
diverses molcules autres que les glycopeptides (fluoroquinolones,
rifampicine). Penser tester le linzolide si infection grave (cot
supplmentaire).
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E. coli R aux C3G en ville et lhpital Difficile davoir des
chiffres non biaiss sur la ralit du problme en ville. 2011, rgion
parisienne : 6 % de sujets sains porteurs dans leur tube digestif
de E. coli BLSE + (ICAAC 2011 Chicago) 2004 - 2006, Espagne, 7,3 %
des bactrimies E. coli survenues en ville sont dues E. coli BLSE +
(Rodrigues-Bano CID 2010 50 40-8). Donnes internationales EARSS sur
les bactrimies E. coli. Un vrai dfi
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Distribution (%) des bactrimies E. coli (19 692) en fonction du
service o a t diagnostique linfection et du phnotype de rsistance
(EARSS - France - 2005-2007) Service% de bactrimie E. coli IR CTXR
AMXS AMX Urgences192934 Pdiatrie
Distribution (%) des bactrimies E. coli (19 692) en fonction du
dlai entre ladmission et le moment du diagnostic de linfection et
du phnotype de rsistance (EARSS - France - 2005-2007) Jour% de
bactrimie E. coli IR CTXR AMXS AMX 1-2 jours476166 3-7 jours121011
2-3 semaines181615 > 3 semaines23138
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Plusieurs mcanismes de rsistance responsables de la rsistance
aux C3G chez E. coli Quelles molcules tester ? ? ? ?
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E. coli hyper producteur de cphalosporinase tester
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E. coli producteur de BLSE (CTX-M-14) tester
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E. coli producteur de BLSE (SHV-12) (Mesure des CMI FEP,
TZP)
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E. coli producteur de BLSE (CTX-M-15) + autres mcanismes
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C3G tester cfotaxime, ceftazidime, cfpime pour les 2 grands
mcanismes de rsistance aux C3G chez E. coli au regard du traitement
et de la surveillance de la rsistance aux C3G Tester la cfoxitine
pour dtecter lassociation de diffrents mcanismes de rsistance aux
C3G chez E. coli
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Distribution (%) des bactrimies K. pneumoniae (1,741) en
fonction du service o t diagnostique linfection et du phnotype de
rsistance (EARSS - France - 2005-2007) Service% de bactrimie K.
pneumoniae IR CTXS CTX Urgences818 Pdiatrie
Distribution (%) des bactrimies K. pneumoniae (1,741) en
fonction du dlai entre ladmission et le moment du diagnostic de
linfection et du phnotype de rsistance (EARSS - France - 2005-2007)
Jour% de bactrimie K. pneumoniae IR CTXS CTX 1-2 jours2746 3-7
jours1220 2-3 semaines2619 > 3 semaines3515
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Retour de voyages .. Attention aux K. pneumoniae rsistantes aux
carbapnmes : plusieurs mcanismes responsables de cette rsistance
nouveau dfi
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Effet de la production dune -lactamase CTX-M-15 et de
laltration de lefflux et des porines sur la sensibilit aux
-lactamines chez Klebsiella pneumoniae SoucheCMI (mg/L) FOX 8,
>32 CTX 1, >2 CAZ 1, >4 IMP 2, >8 ETP 0,5, >1
Sauvage 20,060,125 0,007 Sauvage + CTX-M-15 2128160,1250,03 Efflux
+ porines altrs320,250,1250,060,5 Efflux + porines altrs +
CTXM-1532256320,254 FOX : cfoxitine, CTX : cfotaxime, CAZ :
ceftazidime, IMP : imipnme, ETP : ertapnme 1 er mcanisme
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IMP/21/S/2 2me mcanisme: production de carbapnamase KPC
(-lactamase Classe A)
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Test de Hodge (hors nomenclature)
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Carbapnmase OXA-48 (-lactamase Classe D)
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Carbapnmes tester Imipnme et ertapnme pour les 2 grands
mcanismes de rsistance aux carbapnmes chez K. pneumoniae : CTX-M-
15 + altration membranaire et carbapnmases au regard du traitement
et de la surveillance de la rsistance aux carbapnmes Tester la
cfoxitine pour dtecter lassociation de diffrents mcanismes de
rsistance aux carbapnmes
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La rsistance bactrienne aux antibiotiques sera toujours un dfi,
pour tous les laboratoires de microbiologie de ville ou
hospitaliers et pour toute la population
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Devoir des microbiologistes = ne pas passer ct des rsistances
qui conduisent limpasse thrapeutique et peut tre bientt Obligation
de participer au contrle de la dissmination des souches
mulrirsistantes
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Rsistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae (et
Salmonella) 2 niveaux de rsistance haut niveau
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E. coli haut niveau de rsistance aux quinolones
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Rsistance aux quinolones chez E. coli et K. pneumoniae 2
niveaux de rsistance haut niveau bas Niveau
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E. coli bas niveau de rsistance aux quinolones
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Contexte (1) Accrditation des laboratoires (France et ailleurs)
Norme ISO 15189. Modernisation de la bactriologie : Maldi-Tof,
chane densemencement, etc, etc mais rien de rvolutionnaire pour la
sensibilit aux antibiotiques.
