Emicrania con aura: un legame con l’ictus ischemico?

Nicoletta Erba 2014 FCSA

Cefalee primarie 1. Emicrania 2. Cefalea tensiva 3. Cefalealgie autonomico trigeminali 4. Altre cefalee primarie

The International Classification of Headache Disorders, IHS. 3rd edition. 2013

Emicrania 1. Senza aura 2. Con aura 3. Emicrania cronica 4. Complicanze dell’emicrania 5. Emicrania probabile 6. Sindromi episodiche associate

all’emicrania Emicrania con aura

1. Con aura tipica con o senza cefalea 2. Con aura del tronco encefalico 3. Emicrania emiplegica (famigliare – sporadica) 4. Emicrania retinica

Circa il 25% delle emicranie

Attacco emicranico: Almeno 5 attacchi

Durata da 4 a 72 ore Localizzazione unilaterale

Pulsatilità Severità variabile

Aggravata dalla attività fisica Associato a nausea-vomito

Fotofobia Fonofobia

The International Classification of Headache Disorders, IHS. 3rd edition. 2013

Aura: Sintomo visivo, sensoriale, motorio o altro

Durata minuti MAX 60 Insorgenza graduale

Unilaterale Reversibile

Seguita Cefalea di tipo emicranico Cefalea non emicranica

Aura senza cefalea

Emicrania con aura: fisiopatologia

• Teoria vasomotoria: vasocostrizione seguita da vasodilatazione

• Neurogenic inflammation: – Aura: transitoria depolarizzazione con picco di attività con

progressione corticale (Cortical Spread Depression) seguita una soppressione neuronale di lunga durata

– Liberazione H+, K+ , NO – Stimolazione terminazioni nervose del trigemino perivascolare – Infiammazione neurogenica – Dolore

• Transitoria disfunzione dei nuclei del tronco encefalico coinvolti nel controllo centrale della nocicezione

Deficit stenico + disturbi visivi o sensitivi o del linguaggio reversibili Almeno 5 minuti

Meno di 24 ore

Dolore emicranico entro 60 minuti

Emicrania emiplegica familiare FHM e sporadica SHM

Geni coinvolti

CACNA1A, ATP1A2, SCN1A Canali del calcio

Pompa K Na familiare: almeno un parente 1° 2° grado sporadica: nessun parente

EMICRANIA CON AURA E STROKE ISCHEMICO

Il rischio di stroke aumenta nelle donne, nei giovani < 45 anni, nei fumatori e in uso di

contraccettivi orali

2009

161 emicrania con aura 134 emicrania senza aura 140 controlli Selezionati con modalità random da un campione di 6039 pazienti precedentemente estratti dalla popolazione generale - Olanda

8% dei pazienti MA infarti subclinici del circolo posteriore(2 e 22 mm) - (OR=13,7 – IC 95%: 1,7-112)

Le donne emicraniche rischio di lesioni della sostanza bianca

(OR=2.0 –IC 95%: 1,0-4,2) La frequenza degli attacchi > 1/mese è fattore di rischio per lesioni della

sostanza bianca (OR=2.6 –IC 95%: 1,-6,0)

Lesioni iperintense del tronco encefalico in emicranici 4,4% vs 0.7% p=0,04

Negli emicranici < 50 anni elevata concentrazione di ferro in putamen, globo pallido e nucleo rosso

Infarti del circolo posteriore

Quali le cause degli infarti cerebrali?

Riduzione del flusso? Attivazione endoteliale? Infiammazione neurogenica? Release di citochine e peptidi? Anomalie cardiache? Attivazione della coagulazione? ………………. ?

Anomalie cardiache Attivazione della coagulazione

LA CONDIZIONE TROMBOFILICA SI ASSOCIA ALLA EMICRANIA CON AURA?

Genetic abnormalities of the protein C system: shared risk factors in young adults with migraine with aura and with ischemic stroke? Cephalalgia 1998

conclusioni Una condizione protrombotica può essere fattore di rischio per stroke E può aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari nella MA

1456 Donne in età fertile sottoposte a studio trombofilia per TEV familiare. 5% Emicrania con aura FV° Leiden o Mutazione Fattore II associati ad MA (O.R.: 1.76 – 95%CI :1.02-3.06)

Should women suffering from migraine with aura be screened for biological thrombophilia?: results from a cross-sectional French study

Thromb. Res 2014

Lipoprotein (a): a possible link between migraine and stroke. Fatini C.

Transl Rer. 2009

Pazienti con MA e MwA

Lipoproteina (a)

Emicrania e MTHFR C667T

Association of the C677T polymorphism in the MTHFR gene with migraine: a meta-analysis. E Rubino, Cephalalgia 2009

emicrania con aura

EMICRANIA NEL BAMBINO

Il 50% dei casi di emicrania esordisce prima dei 20 anni

Emicrania nel bambino e trombofilia

• Headache 1998. Soriani S. Fattore V° Leiden in MA: stessa frequenza nei casi (57 = 3,5%) e nei controlli (219 = 3,7)

• British Journal of Hematology 2011 M. Kutai: – giudei ed arabi – 5° Leiden (19% P= 0,02) e II° mutato (15% P= 0,05)

• British Journal of Haematology 2011 S. Teber : – Nessuna associazione tra emicrania e trombofilia

Mitral valve prolapse and abnormalities of haemostasis in children and adolescents with migraine with aura and other idiopathic headaches: a pilot study

Acta Neurol Scand 2010

20 pazienti con MA 20 controlli con cefalea

EMICRANIA NELLA DONNA

MwA: caduta degli estrogeni, finestra degli estrogeni MA: alti livelli di estrogeni,

Migraine in women: the role of hormones and their impact on vascular diseases J Headache Pain (2012) 13:177–189

L’emicrania con aura è più frequente nelle donne Non è correlata con il ciclo mestruale Può insorgere in gravidanza: eventi vascolari e complicanze gestazionali I contraccettivi orali combinati ne peggiorano le crisi La terapia ormonale sostitutiva può essere responsabile di crisi ex novo o peggioramento delle crisi

Emicrania, contraccettivi orali combinati (COC) e stroke

Non ci sono studi adeguatamente potenti che permettano di distinguere il rischio di stroke in donne in COC nella MwA e MA

MwA: COC non controindicati se no fattori di rischio (fumo, dilsipidemia, ipertensione) MA: COC controindicati International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone Replacement Therapy

Età < 45 + Migraine: RR=3.6 Età < 45 + Migraine + COC: RR=7.2 Migraine + COC + fumo: RR=42

Alternative: Pillola progestinica

IUD copper bearing or Levonorgestrel

J Headache Pain (2012)

EMICRANIA CON AURA E PFO

Popolazione generale 25% Stoke criptogenetico 40% Emicrania con aura 60%

“Back door to the brain” Latson 2007

Pharmacol Ther. 2013

Emicrania con aura

PFO La chiusura del forame ovale si associa ad una riduzione delle crisi emicraniche (segnalazioni, piccole serie)

Passaggio di serotonina al circolo sistemico senza essere metabolizzata a livello polmonare Passaggio di microemboli

Studi clinici sulla chiusura del forame ovale :

MIST: 2008 PRIMA: terminato

PREMIUM: ongoing

Stroke Silent white matter changes

Randomizzazione (N: 147) - chiusura con STARFlex Technology - intervento finto (incisione in regione inguinale) End point primario: cessazione crisi a 180 giorni (3 /74 vs 3/73) Numerosi seri eventi avversi peri procedurali, tutti transitori Riduzione del numero di giorni di emicrania (P= 0.027)

Circulation. 2008. UK

Emicrania con aura: terapia

• Trattamento attacchi acuti – Specifica: triptani; agiscono inibendo sostanze

vasoattive rilasciate dai neuroni trigeminali perivascolari attraverso una azione inibitoria sui recettori della serotonina

– Non specifica: FANS, oppioidi • Prevenzione: riduzione della frequenza, durata e

severità delle crisi: – anticonvulsivanti, antagonisti della serotonina, additivi

nutrizionali e prodotti naturali (Mg++, Ginkolide B, coenzima Q1, Partenio…), ac acetilsalicilico.

Terapia anticoagulante? An unusual case report on the possible role of Warfarin in migraine prophylaxis (Modena)

scompare il dolore, rimane l’aura

Headache 2000 Patients with acenocoumarol treatment and migraine.

326 Pazienti in TAO per altre ragioni questionario 66 Emicranici con o senza aura: miglioramento nel 63% 100 Cefalea non emicranica: miglioramento nel 38% Miglioramento: cessazione e riduzione numero degli attacchi

Migraine responsive to warfarin: an update on anticoagulant possible role in migraine prophylaxis. Neur.sc. 2012.

Cessazione delle crisi di MA e ricomparsa alla sospensione

La terapia anticoagulante con aVK serve?

Headache.2005 Feb;45(2):137-43

19 pazienti Studio randomizzato in aperto Cross-over

Conclusioni:

I dati della letteratura suggeriscono una associazione tra Emicrania con aura e Stroke, Relazione complessa e non di univoca interpretazione I dati della letteratura hanno definito un aumentato rischio per le donne e soprattutto in eta’ giovanile Alta frequenza di anomalie genetiche della coagulazione e l’associazione della pervietà del POF nei pazienti con emicrania con aura potrebbero costituire un possibile link tra Emicrania e stroke

Informazioni da portare a casa:

Lo studio trombofilia negli emicranici con aura non apporta elementi che permettano di far variare il trattamento

Le donne con emicrania con aura non devono assumere COC

indipendentemente dal loro profilo trombofilico

La terapia antiaggregante può essere presa in considerazione nella prevenzione delle lesioni vascolari

La terapia anticoagulante non trova al momento indicazione