en EHPAD, comment prévenir la transmission croisée? risque_infec_EHPAD/4... · Cette fluctuation est d’autant plus m對arquée lorsque les cas probables sont associés aux cas

2010 - 1

Clostridium difficile en EHPAD, comment prévenir la

transmission croisée?

2e journée interrégionale de prévention du risque infectieux en EHPAD -Rennes

Dr Karine BLANCKAERT ARLIN Nord Pas de Calais

2010 - 2

Spores bactériennes

Sporulation :– certaines espèces, dans des conditions défavorables /

spores bactériennes = formes de résistance– résistance plus grande à la chaleur, uv, dessication,

agents chimiques...

Particularité de Clostridium difficile

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.telegraph.co.uk/news/graphics/2006/12/28/nbugs28.jpg&imgrefurl=http://www.telegraph.co.uk/news/main.jhtml%3Fxml%3D/news/2006/12/28/nbugs28.xml&h=153&w=199&sz=15&hl=fr&start=168&tbnid=llO9NVEOlCvvUM:&tbnh=80&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dclostridium%2Bdifficile%26start%3D160%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26sa%3DN

2010 - 3

From SunenshineRH, McDonald LC. Clostridium difficile–associated disease: new challenges from an established pathogen. Cleveland Clin J Med 2006;73:187-97.

2010 - 4

Modes de transmission du Clostridium difficile

• Voie oro-fécale• Mains du personnel soignant• Environnement (contamination par les spores

des sanitaires, barre de lits adaptables…)• Résistance des spores dans l’environnement

+++ (plusieurs semaines)• Présence d’un patient diarrhéique dans l’unité,

promiscuité des patients (chambre à deux lits…)– Patient dépendant, déambulant

• Facteurs de risque : age +++ et les ATB!

2010 - 5

• NAP1 (PFGE) = 027 (PCR-ribotypage)• Résistant aux fluoroquinolones (moxiflo, gatiflo,

levofloxacine) et à l’érythromycine• Hyperproducteur de toxines A et B• Toxine binaire +• Prédominant aux Etats-Unis (50%) et Québec (80%)• Rare (<0.3%) avant 1990

La souche épidémique 2006

Source : McDonald LC 2006, Warny M 2006

2010 - 6

Distribution du Clostridium difficile ribotype 027 en Europe

Kuijper and all eurosurv juin 2007

Kuijper and all eurosurv juillet 2008

2010 - 7

La souche épidémique en 2009

Données Invs-CNR anaérobies (n = 134 souches entre janvier et juin 2009)

2010 - 8

Épidémie Régionale

Données issues du signalement des INCCLIN Paris Nord - CNR anaérobie -Invs

2010 - 9

Une chronologie: défavorable?

SignalementJanvier 06

Cluster 6 casPas de Calais

SignalementAvril 0631 casNord027

28 établissements

touchéssouche

Épidémique

Réseau de laboExperts(CNR)

Avis du CTINILS les principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium

difficile

MAI 2006JANVIER 2006JUIN 2005 AOUT 2006 DECEMBRE 2007

40 établissements

touchéssouche

Épidémique

2010 - 10

Courbe épidémique 2006-2007

• 639 cas entre janvier 2006 et novembre 2007

• 48 ES du Nord / Pas-de-Calais et de Picardie

Courbe épidémique 2006-2007

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Semaine de diagnostic (résultat de toxine positive)

Nom

bre

de c

as

cas non 027cas 027 possiblescas 027 probablescas 027 certains

1ère campagne de prévention

2ème campagne de prévention

Source: ARLIN, 2007

Présentateur

Commentaires de présentation

Le premier cas d’ICD a été diagnostiqué le 4 janvier 2006 et le cas index d’ICD 027 a été diagnostiqué le 17 janvier 2006. La courbe épidémique est de nature bimodale. Le premier pic en mars 2006 de 18 cas (dont 11 cas d’ICD 027 certaines ou probables) en une semaine était suivi de la diffusion des recommandations nationales et la mise en place des mesures de prévention dans les ES touchés. A partir d’avril, le nombre de cas se stabilisait à la limite du seuil épidémique estimé à 5 cas d’ICD 027 certaines ou probables par semaine avant un second pic en septembre 2006 de 25 cas (dont 18 cas d’ICD 027 certaines ou probables) provoquant un renforcement des actions déjà en place et une baisse du taux d’attaque. Ces deux bouffées épidémiques sont d’amplitude croissante traduisant le mode de transmission manuporté du C. difficile. En ne considérant que les cas certains d’ICD 027, la courbe évolue après un pic initial en plusieurs vagues d’amplitude croissante. Cette fluctuation est d’autant plus marquée lorsque les cas probables sont associés aux cas certains. La date de fin d’épidémie correspondait à la clôture de l’alerte nationale le 28 février 2007 avec une durée d’épidémie d’environ 14 mois. A partir de cette date jusqu’à la fin de l’année 2007, le nombre de cas d’ICD 027 restait inférieur au seuil épidémique Second pic en lien avec l’augmentation de la recherche

2010 - 11

Localisation géographique des cas, avril 2007 (n=48)

EHPAD K04/06 – 10/06

8 cas

ES B08/06 – 09/066 cas

ES H05/06 – 11/06

25 cas

ES E04/06 – 10/06

8 cas

ES AK11/061 cas

ES F05/061 cas

ES J06/062 cas ES N

06/06 – 11/0621 cas

MR O06/061 cas

ES M06/06 – 10/06

9 casES L05/06 – 10/0625 cas

ES D11/05 – 03/066 cas

ES C01/06 – 11/06

118 cas

Légende

Données InVS / CClin Nord / Hôpital Saint-Antoine / CNR Anaérobies

LensES I

03/06 – 09/0631 cas

ES G04/06 – 09/06

6 casPour chaque épisode :• Type d’établissement & identifiant

• ES = établissement de santé• MR = maison de retraite• EHPAD = Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

• Période de survenue des cas• Nombre total de cas

souches 027 isolées

souches non typées

souches non 027 isolées

ES P08/06 – 09/067 cas

ES Q08/06 – 11/06

39 cas

ES R09/06 – 11/065 cas

ES S09/06 – 10/06

7 cas

ES T09/061 cas

ES U09/06-11/062 cas

ES V09/061 casES W

09/061 cas

ES X09/065 cas

ES Y09/061 cas ES AA

09/063 cas

MR Z09/064 cas

ES AC09/06 – 10/06

2 cas

ES AB08/06 – 09/063 cas

ES AE10/061 cas

ES AD10/061 cas

ES AF09/06 – 10/06

2 cas

ES AG09/061 cas

ES AH10/06 -

1 cas

ES AI11/062 cas

ES AJ11/06 -

1 casES A

01/06 – 11/0678 cas

ES 01/07 30 cas

MR 02/07 2 cas

2010 - 12

Courbe épidémiologique des ICD en EHPA Nord-Pas-de-Calais – 2006/2007

0

2

4

6

8

10

12

14

2006

-1

2006

-3

2006

-5

2006

-7

2006

-9

2006

-11

2006

-13

2006

-15

2006

-17

2006

-19

2006

-21

2006

-23

2006

-25

2007

-01

2007

-03

2007

-05

2007

-07

2007

-09

2007

-11

2007

-13

2007

-15

2007

-17

Numéro de quinzaine

Nom

bre

de c

as

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50ICD en EHPAD

Souche O27 en EHPAD

Nombre d'ICD hospitalisées dans larégion

2010 - 13

Une histoire vraie…

2010 - 14

Cas clinique

•Mme DUP, âgée de 78 ans, a été admise en maison de retraite … depuis la mort de son mari il y a un an, elle présente un début de démence…•Depuis 8 jours, elle présente une altération de son état général et un tableau évoquant une infection respiratoire non résolutive. Son médecin traitant a prescrit une quinolone depuis 4 jours.

2010 - 15

Le diagnostic :Infection à Clostridium difficile associée aux soins….

-diarrhées-antibiotique

Cas clinique• Depuis hier, elle présente des diarrhées

profuses (5 selles liquides par jour).

Recherche de toxine A et B

2010 - 16

Diagnostic de l’infection à Clostridium difficile

Source : Miller MA 2002, Olson MM 1994

• recherche non systématique au laboratoire : évoquer le diagnostic et prescrire la recherche

• tests immuno-enzymatiques : détection des toxines A et B

• culture sur milieux sélectifs en anaérobiose pour permettre le typage des souches – laboratoires experts organisés autour du Centre National de

Référence des bactéries anaérobies et du botulisme (Institut Pasteur)

– méthodes standardisées (PCR ribotypage, détection des gènes codant pour la toxine binaire, toxynotypage)

2010 - 17

Les mesures de prévention :Précautions complémentaires spécifiquesICD (mesures barrières, …) + bionettoyage

Cas clinique• Depuis hier, elle présente des diarrhées

profuses (5 selles liquides par jour).

2010 - 18

Cas clinique Précautions « contact ICD » (1)

Dès l’alerte du laboratoire :

Informer l’équipes et le médecin coordonnateur

Afficher la mise en place des précautions «complémentaires spécifiques Clostridium difficile » en plus des précautions standard

Identifier : logo sur la planification,le dossier de transmission?

Informer le résident, sa famille

2010 - 19

Affichage des précautions «complémentaires spécifiques Clostridium difficile »

2010 - 20


• Maintien en chambre seule – Si possible …. si voisin de chambre ….

• Limitation des déplacements du résident infectés– Mais il est déambule……

• Port d’équipements de protection individuelle à usage unique – surblouse à manches longues et gants

• dès l’entrée dans la chambre • à retirer avant la sortie de la chambre• Pour tous les soins directs (change, pansement…) et l’entretien de

l’environnement

Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

2010 - 21

Cas clinique Précautions « contact ICD» (3)

• Hygiène des mains– à l’entrée de la chambre

• désinfection des mains (PHA)– à la sortie de la chambre

• lavage des mains avec un savon doux, suivi d’une application de PHA sur mains sèches

• les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de Clostridium difficile– l’effet mécanique de la détergence est essentiel


2010 - 22


• Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour, en insistant sur– Les surfaces horizontales (adaptables, paillasses, …)– Les surfaces fréquemment touchées (poignée de porte, barrière de lit,

dispositifs pour appel des soignants, téléphone, …) – Les surfaces visiblement souillées et les sanitaires

– Séquence en 3 temps• Nettoyage avec un produit détergent neutre• Rinçage à l’eau• Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6%

diluée au 1/5ème à 0,5% de chlore actif

– Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn– Rincer obligatoirement les surfaces en inox après

javellisationSource : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

2010 - 23

Cas clinique Précautions « contact ICD » (4 suite )

En pratique …


2010 - 24


• Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméableÉlimination selon la filière de Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux

(DASRI)

• Evacuation rapide des selles : WC individuel de la chambre , privilégier l’utilisation de bassinette (sac collecteur adapté à forme du bassin (éliminer filière DASRI)

• Gestion du linge: port de tablier plastique et gants vinyle, évacuer dans des sacs hermétiquement clos, puis circuit classique….

– Entretien du linge fragile….?

• Gestion du matériel : privilégier l’usage unique (limiter les stocks), dédier le matériel à usage multiple, procédure de nettoyage et désinfection à l’eau de javel (même concentration) s’assurer de la compatibilité

• Repas : en chambre, pas de traitement particulier pour les couverts

• Maintien de ces précautions complémentaires jusqu’à…... la disparition de la diarrhée


2010 - 25

Malgré la vigilance …

Alerte labo pour un 2ème, puis un …3ème cas

2010 - 26

CIRCULAIREN°DGAS/SD2C/DHOS/E2/DGS/5C/5D/20 06/404 du 15 septembre 2006 relative aux

recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les EHPAD et

dans les ULSD• Nous demandons aux directeurs des

établissements hébergeant des personnes âgées et des USLD de prendre contact rapidement avec la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour toute difficulté rencontrée :– dans l’application des mesures de contrôle

recommandées ci-dessus,– en présence d’une forme sévère d’ICD, notamment

si elle entraîne le décès,– lors de diagnostic de plusieurs cas d’ICD

2010 - 27

Ou trouver de l’aide…. Circuit de l’alerte…..

2010 - 28

Les CCLIN / les antennes régionales de LIN

Arrêté du 17 mai 2006• Composition :médecin ou pharmacien formé en hygièneun infirmier ou cadre de santé formé en hygiène

• Mission principale :relais de proximité des CCLIN, assure le conseil et l ’assistance auprès des établissements de santé et les EHPAD..Financement MIGAC 2.155 M euros entre 2007 et 2009 pour Les CCLIN et ARLIN

2010 - 29

Dans un Ehpad dépendant d’un établissement de santé

• Le signalement de cas groupés de GEA relève du signalement des infections nosocomiales (Articles R6111 et R6112 du code de la santé publique)

le praticien de l’Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) :

-recueille les premières informations avec l’aide du médecin coordonnateur : nombre de malades, d’hospitalisations ou transferts et de décès, date de début des symptômes des malades, cas parmi les résidents et/ou le personnel, … ;

-propose ou met en place les mesures de contrôle de l’épidémie et des recherches étiologiques ;

- décide si des investigations sont nécessaires

2010 - 30

Dans un Ehpad ne dépendant pas d’un établissement de santé

Le signalement est fait par le médecin coordonnateur après information du responsable de l’établissement:

2010 - 31

Pour les Ets de santé circuit du Signalement des IN

ETABLISSEMENT

Professionnels de santé

Praticien en hygiène

REPONSE LOCALE

SERVICE

EOH

Responsable du signalement

CLIN Directeur

C.CLIN

- expertise- investigation

DDASS

- coordination- contrôle

InVS- analyse- expertise- investigation

REPONSE REGIONALE, NATIONALE

Autres agences

Autres organismes / actions : CNRs, …

- AFSSAPS- Biomédecine

DGSDUSCTINILS

2010 - 32

Le cohorting….. En établissements de santé…

2010 - 33

Mise en place d’unités dédiées

Accompagner la mise en placedes recommandations

Du matériel à disposition..

2010 - 34

Les leçons de la gestion d’une épidémie à ICD

dans le Nord / Pas-de-Calais

2010 - 35

• Difficultés d’application des recommandations dans les établissements de santé :– technique de recherche des toxines (A+B) non

encore disponible partout – culture partiellement abandonnée par les

laboratoire (pas disponible pour les labo privé)

– blouses pour l’isolement en nombre insuffisant– mélange des antiseptiques (PVPiodée, SHA)– …

Leçons de la gestion des ICD dans le Nord / Pas-de-Calais (1)

2010 - 36

• Difficultés d’application des recommandations dans les établissements de santé :– …– utilisation du javel sans détergence préalable

(surtout pour la désinfection du petit matériel)

– Utilisation inadéquate de l’eau de Javel (pulvérisation ; dilution…)

– manque de support spécifique (isolement, sac à déchets, ….)

Leçons de la gestion des ICD dans le Nord / Pas-de-Calais (2)

2010 - 37

Les difficultés propres aux EHPAD (1)• Difficultés d’application des recommandations :

– manque de formation de base à l’hygiène– manque de moyens humains et matériels – interlocuteurs multiples (Médecins Généraux et IDE

libéraux)

– médecins coordonnateurs d’EHPAD peu disponibles– structures en charge du bionettoyage

(externalisation)

– financement complexe (familles, sécu, département)

– Patient dément déambulant

2010 - 38

Les difficultés propres aux EHPAD (2)

• Évènement difficile à gérer « humainement»:• caractéristiques des malades (âgés) et des

récidives • structures de long séjour (parfois chambre 3 lits)• temps dédié à la gestion de cet événement• L’arrêt des activités sociales pendant la phase

symptomatique…. • les familles…

2010 - 39

la nécessité de communiquer vers les résidents et leurs familles

2010 - 40

disposer des recommandations nationalesGuide Raisin, surveillance et signalement (mai 2006)

Saisine du CTINILS (3 mars 2006)

•avis du CTINILS du 21 août 2006 : Conduite à tenir sur le diagnostic, l’investigation, la surveillance, et les principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile.

•avis du HCSP du 20 juin 2008 : aspects thérapeutiques.

2010 - 41

Conclusion (1)• Évolution de l’épidémie dans le NPdC

mesures de contrôle déployées par les

établissements = efficaces.

• Forte mobilisation de l’ensemble des professionnels (soignants, personnels médico-techniques et responsables administratifs), mais :– durable désorganisation– impact négatif sur l’activité des établissements concernés :

nécessité d’anticiper des modalités de financement des crises sanitaires

• La médiatisation: obstacle au signalement ?

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Conclusion (2)• Restent des questions :

– Quel traitement pour les récidives d’ICD ? – Place des mesures d’hygiène

• récidives « endogène » vs réinfection d’origine exogène ?

• durée de maintien de mesures spécifiques ?• unités dédiées ?• moyens des EHPAD pour faire face ?

2010 - 43

Pour en savoir plus …

• Mc Farland LV,Mulligan ME,Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;26:204-10.

• Barbut F, Gariazzo B, Bonné L, Lalande V, Burghoffer B, Luiuz, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated infections and molecular characterization of strains: results of a retrospective study, 2000–2004. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:131–9.

• Blanckaert K, Coignard B, Grandbastien B, Astagneau P, Barbut F. Actualités sur les infections à Clostridium difficile. Rev Med Interne 2008;29:209-14.

Documents

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