N° 52 - Juin 9918

ÉDUCATION

Encadrement dupersonnel nouvellement

arrivé dans le serviceMarie-Claude DOINNE - Stéphane LAZARI - Agnès ZWAWIAK

Infirmiers service d'hémodialyse Adultes - CHU de Nancy

Pourquoi vous parler de la forma-tion du nouveau personnel ?Parce que Former, fait partie du rôlepropre de l'infirmier, mais c’est aussiformer pour mieux soigner, donc amé-liorer la prise en charge des patientsinsuffisants rénaux.Le but de notre travail est d'assurer uneformation de qualité, qui permettra ànos nouvelles collègues de donner dessoins de qualité, que ce soit des soinstechniques ou relationnels.Avant de commencer la formation denotre nouvelle collègue, il est nécessairede lui présenter le service et son fonc-tionnement. C'est cette présentationque nous allons détailler avec vous.

PRÉSENTATIONGÉNÉRALE DU SERVICE

Le service est composé de deux secteurs :• Un secteur de Dialyse Chronique :

14 postes dont deux postes de replis• Un secteur de Dialyse Aigüe : 3 postes

- Le secteur de Dialyse Chroniqueaccueille 52 patients sur 12 postes. Ce sec-teur est ouvert 24h sur 24 sauf ledimanche. Il assure les urgences de nuit. Ilpermet également l'accueil de patients enIRA sur les deux postes de replis. Ce sontgénéralement des patients en IRA stablecliniquement, ou en IRC en attente d'un

poste définitif en Chronique.- Le secteur de Dialyse Aigüe dispose detrois postes permettant d'accueillir lespatients en Insuffisance Rénale, instablecliniquement. Il s'agit entre autres :• Découverte brutale de l'Insuffisance

Rénale (urgence)• Rejet immédiat de greffe rénale• Première quinzaine de mise en dialyse

définitive• Fin de vie• Post opératoire immédiat• Hémodiafiltration et Hémofiltration en

Réanimation.Ce secteur dispose également d'une sallede pose de cathéters.

FonctionnementLe secteur de Dialyse Chronique estouvert 24h sur 24 du dimanche 6h30 aulundi 6h30. Le secteur de Dialyse Aigüeest fermé la nuit, les urgences étant assu-rées par le secteur de chronique.Le dimanche, les urgences sont assuréespar deux infirmières d'astreinte.

- Pour assurer la bonne marche du service,le personnel se compose de

• Corps Médical• Corps Paramédical

- Les patients sont divisés en deux sériesde quatorze par jour sauf les Lundi -Mercredi - Vendredi ou 4 d'entre eux sontbranchés la nuit (22h00 et 22h30).

- Après cette présentation du service,nous allons aider notre nouvelle col-lègue à :Découvrir son rôle : Premier objec-tif de la formationComprendre ce qu'elle fait :Deuxième, troisième et cinquièmeobjectifAppliquer ce qu'elle aura appris :Quatrième objectifEvaluer : Sixième objectifMettre à jour ses connaissances :Septième objectif

Pour ce faire, elle sera du matin oud'après-midi pendant six semaines,avec une infirmière référente surdeux ou trois jours consécutifs.

PREMIER OBJECTIF :DÉCOUVRIR

PREMIÈRE SEMAINEDE FORMATION

La première semaine de formationest la plus dure pour la personne quivient d'arriver.Elle doit assimiler une grande quan-tité de données en un temps restreint.Afin de l'aider pour ces premiers pasdans le service, l'infirmière référenteva lui apporter un support papiercontenant les différentes définitionsessentielles à la compréhension de latechnique d'hémodialyse.

Le serviceElle va aussi lui permettre de sesituer dans le service.• Lui présenter l'ensemble des per-sonnels : Médecins, internes, Infir-miers, Aides-Soignants, ASH, Tech-niciens.• La présenter à chacun des patientsqu'ils prendront en charge lors decette première semaine de formation.• La diriger dans le service, en luiindiquant l'emplacement du matériel,aussi bien dans les placards, que dansla salle de stockage.

• Lui faire comprendre le fonctionne-ment du service par l'appréhension :

- du planning Infirmier- du planning des Patients

• Lui expliquer la répartition géogra-phique du service, notamment la dis-position des secteurs, des salles.

Après cette appréhension temporo-spatiale du service, l'Infirmier Réfé-rent va remettre un livret à la nouvel-le infirmière, un livret qui contientl'ensemble des définitions qui vontlui permettre de comprendre la dialy-se. L'Infirmier Référent reprend cha-cune des définitions afin de les expli-quer à sa nouvelle collègue.Ensemble ils vont donc :

Définir• La Conductivité : Moyen de mesu-re continue de la conformité de lacomposition électrolytique du dialy-sat, notamment en Sodium(138 mmol par litre)• La Dialyse : Principe établi parGRAHAM à Glasgow. Elle a pourbut l'élimination des produits dedéchets et le maintien de l'équilibrehydroélectrique de l'organisme, aumoyen d'un échange discontinu desoluté et d'eau entre le sang du mala-de et une solution de dialysat decomposition voisine à celle du liqui-de extracellulaire normal, au traversd'une membrane semi-perméable.• L'Hémofiltration : C'est une tech-nique d'épuration fondée sur l'utilisa-tion exclusive de l'ultrafiltration, etqui fait appel à des membranes dehaute perméabilité. L'eau et les élec-trolytes soustraits (20 à 25 litres demoyenne par séance) seront rempla-cés par une solution de réinjectiondont la composition ionique estproche de celle du plasma. Le choixdu soluté dépendra du type de tam-pon utilisé (Acétate, Lactate ouBicarbonate). A la différence duconcentré pour hémodialyse, on utili-

se un concentré stérile dont laconcentration maximale en endo-toxines est de 0.25 UI/ml.• L'Hémodiafiltration : Elle conju-gue les deux mécanismes d'échan-ges : Diffusion et Ultrafiltration.L'eau et les électrolytes soustraits parultrafiltration (10 à 20 litres par séan-ce) sont remplacés au fur et à mesurepar une solution stérile identique àcelle utilisée en Hémofiltration.

Nécessité de connaître leprincipe de la diffusionLes pores de la membrane semi-per-méable permettent à l'eau et auxmolécules de petit poids moléculaire,de passer dans les deux sens à traverscette membrane, en fonction des dif-férences de concentration du solutéde part et d'autre de la membrane.… Par exemple, l'urée et la créatinineen concentration élevée dans le sangdu patient, passent sans difficultévers le dialysat. De la même manière,les bicarbonates, généralement enplus fortes concentrations dans ledialysat (35 à 40 mmol/l) que dans lesang du patient, généralement acido-sique, passent librement du compar-timent dialysat vers le compartimentsanguin, jusqu'à équilibration de laconcentration des deux côtés de lamembrane. Le taux de diffusiond'une molécule à travers une mem-brane semi-perméable dépend essen-tiellement de son poids moléculaireet des caractéristiques de la membra-ne. La diffusion est le principe essen-tiel de l'épuration des petites molé-cules telles que l'urée.

Il faut également connaître l'ultrafil-tration ou convection.La convection est donc le principequi permet d'éliminer l'eau en excèschez le patient, durant la séance dedialyse. Pour cela, une différence depression hydrostatique est appliquée

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de part et d'autre de la membrane dedialyse avec une pression positivedans le compartiment sanguin et unepression négative dans le comparti-ment dialysat.La différence de pression hydrosta-tique appliquée de part et d'autre dela membrane est appelée PressionTransmembranaire ou PTM. Laconvection est le principe de base del'Hémofiltration.

Comme nous sommes constammentconfrontés à des patients dialyséspéritonéaux, souvent hémodialyséstemporairement suite à des accidentsinfectieux, il est nécessaire de parleravec notre nouvelle collègue de cettetechnique de dialyse qu'est la DP.C'est pourquoi nous définissons :

• La Dialyse PéritonéaleLa DP est basée sur deux principesfondamentaux, régissant les échan-ges à travers une membrane semi-perméable ne laissant pas passer leséléments figurés du sang et les sub-stances de haut poids moléculaire(habituellement les substances àpoids moléculaire supérieur à celuide l'Albumine).La Diffusion ou Dialyse : Phéno-mène passif, la diffusion est liée à ungradient de concentration avec passa-ge de molécules du milieu le plusconcentré vers le milieu le moinsconcentré. Elle est fonction de lacomposition du dialysat introduitdans la cavité péritonéale.L'ultrafiltration est obtenue grâce àun gradient osmotique permettant letransfert d'un solvant (l'eau) à traversla membrane péritonéale. Le glucosejoue un rôle important dans l'établis-sement d'un gradient osmotiquesang/dialysat. L'ultrafiltration maxi-male est de 330 ml pour un dialysatisotonique (15g de glucose par litre)après 140 minutes de diffusion et de1030 ml pour un dialysat hyperto-

nique (45g de glucose par litre) après250 minutes de diffusion.L'ultrafiltration nette est la résultantede l'ultrafiltration transcapillairemoins la réabsorption lymphatique.Le transfert de solvant s'accompagned'une quantité proportionnelle desolutés, notamment de sodium,contribuant ainsi au maintien del'équilibre hydrosodé.Nous ne pouvons pas expliquer ladialyse à une nouvelle collègue sansaborder le patient insuffisant rénal. Ilest donc nécessaire, après lui avoirdéfini la dialyse, de lui définir lepatient insuffisant rénal.

Le patient insuffisant rénalOn ne peut parler d'une personneinsuffisante rénale que lorsque l'on adéfini les causes de cette insuffisan-ce. C'est le premier sujet que nousabordons avec notre collègue.

• Différentes causes de l'Insuffisan-ce Rénale ChroniqueL'Insuffisance Rénale se définitcomme une altération progressive etpermanente de la fonction exocrineet endocrine du parenchyme rénal,résultat de lésions anatomiques irré-versibles.Ce n'est que lorsque la fonction réna-le est amputée de 75 % qu'apparais-sent les premières manifestationsextrarénales, entraînant un syndromeurémique chronique, terme évolutifde la plupart des néphropathies. Toutau long de l'évolution ou presque, lesfonctions d'excrétion restent adaptéesaux besoins de l'homéostasie. Cetteadaptation peut expliquer que cer-tains patients ne soient vus que tardi-vement au stade ultime de leur mala-die :

• Néphropathie Diabétique• Néphropathie médicamenteuse

sur immunosuppresseurs• Lupus érythémateux• Maladie de Wegener

• Autres néphropathies, telles queles glomérulonéphrites, les néphro-pathies interstitielles, les néphropa-thies vasculaires, les néphropathieshéréditaires, les néphropathies d'ori-gine indéterminée.

• Différentes causes d'InsuffisanceRénale AigüeL'Insuffisance Rénale Aigüe se défi-nit par la perte habituellement bruta-le, de tout ou partie des fonctionsrénales. La survenue d'une insuffi-sance rénale aigüe impose d'appré-cier le retentissement immédiat surl'organisme des perturbations méta-boliques et hydroélectrolytiques, des'assurer du caractère aigu de l'insuf-fisance rénale et de préciser le typed'insuffisance en cause :

• Causes fonctionnelles, où les reinssains sont placés dans des conditionstelles qu'ils ne peuvent plus assurerleur fonction d'excrétion :

+ Obstructive, secondaire à uneobstruction des voies urinaires

+ Organique : se caractérisant parune atteinte lésionnelle parenchy-mateuse se divisant en :- Nécrose tubulaire aigüe dont

l'évolution est en général favo-rable.

- Néphropathies aigües, gloméru-laires, vasculaires, intersti-tielles, dont la réversibilité estplus aléatoire.

• Etat de choc+ Hypovolémie absolue, d'origine

extrarénale+ Hypovolémie absolue d'origine

rénale, par abus de diurétique oupolyurie osmotique, diabètesucré.

• Les abords vasculairesL'hémodialyse réclame de grosbesoins en sang, ce qui impose auchirurgien de créer et d'entretenir unabord vasculaire avec débit suffisant,

d'utilisation facile et donnant lemoins de complications possibles.- Les Fistules Artério-veineuses :une intervention chirurgicale permetde brancher directement une veinesuperficielle de bonne qualité sur uneartère proche. La veine va se dilatersous l'effet du débit, lors d'une phasede maturation. Elle deviendra facile àponctionner et permettra des débitsdans la C.E.C. de 300 ml/min, mini-mum.- Les Prothèses : une interventionchirurgicale permet la mise en placed'un segment biologique ou synthé-tique, destiné aux ponctions, entreune artère et une veine. Il peut s'agird'une veine, conservée après strap-ping ou d'une prothèse en Téflonexpansé (PTFE). Le pontage, placé sous la peau, vas'intégrer au tissu sous-cutané, et seraponctionné à partir de la troisièmesemaine.On retrouve essentiellement desmontages humérocéphaliques, que cesoient en boucle sur l'avant-bras ouen ligne sur le bras.L'artère et la veine réceptrice sontabordées par une ou deux incisions.Le greffon est anastomosé sur l'artè-re, “tunnelisé” sous la peau puisréuni à la veine.- Les Cathéters : ils consistent à lamise en place d'un cathéter au niveaud'une grosse veine, fémorale, jugulai-re interne ou sous-clavière. En cas dejugulaire, le cathéter peut être laissésur place pour plusieurs séances dedialyse et il peut être en doublelumière. En cas de cathéter fémoral,il est retiré après chaque séance àcause des risques de thrombose etinfectieux.En cas de sous-clavier, utilisé généra-lement en réanimation, il est contre-indiqué en dialyse chronique, car il ya de forts risques de thrombose et desténose de la veine sous-clavière.

- Les Cathéters centraux enfouis :il s'agit de cathéters tunnelisés sousla peau, introduits dans la veine jugu-laire interne, et leur extrémité estpositionnée au niveau de l'oreillettedroite. Ce type de cathéter peut resteren place plusieurs mois, voire plu-sieurs années (record actuel : 4 ans).

Intermédiaire obligé entre le patientet le rein artificiel, l'abord vasculairese doit d'être de bonne qualité. Ilmérite l'attention de la part de tousles membres de l'équipe soignante,mais aussi du patient.

• Psychologie du patient Insuffi-sant RénalPersonne devant faire le deuil de safonction rénale et réadapter sa vie enincluant la dialyse. Cela peut se tra-duire par la mise en place de diffé-rents mécanismes de défense, telsque le déni, la révolte, le marchanda-ge, la dépression.

• Patient Insuffisant Rénal aiguInsuffisant rénal qui découvre bruta-lement ou après un suivi médical, lanécessité d'un traitement substitutiftransitoire ou au long cours.

Manipulations sur touttype de générateursCet objectif est essentiel. Une infir-mière en Hémodialyse qui ne sait pasmanipuler un générateur est commeun pilote sans avion. Il est doncimportant de faire manipuler lesgénérateurs à notre collègue. Les pre-miers jours, on s'en tiendra à un seulgénérateur, afin de lui permettre debien prendre en main ce générateur,puis l'infirmière référente lui montre-ra comment monter les lignes sur lesecond type de générateurs dont nousdisposons dans le service.Il est important de respecter, aumaximum un ordre chronologiqueconcernant cette manipulation.

Ainsi nous commencerons par luimontrer comment monter les lignes,avant de lui montrer la mise enconductivité, puis la purge du géné-rateur, le branchement, le réglage desparamètres, la réponse aux alarmes,avant de s'attarder au débranchementet à la désinfection. Chacun de cespoints sera d'abord développé parl'infirmier référent avant qu'il ne lesoit par la nouvelle collègue.

A la fin de cette semaine de forma-tion sur le générateur, et afin de luiapporter un complément d'informa-tions, elle bénéficiera d'une forma-tion en atelier avec les techniciens.Celle-ci vous sera plus largementexpliquée dans la présentation sui-vante.

DEUXIÈME OBJECTIFDEUXIÈME SEMAINE

DE FORMATION

La deuxième semaine de formationpermet d'aborder la prise en chargedu patient insuffisant rénal. Onretrouve également tout ce quiconcerne les documents médico-légaux, à savoir le dossier de soinsinfirmiers, le cahier de dialyse et toutce qui concerne le travail informa-tique.

Apprentissage du branche-ment et débranchementsur Cathéter et Cathéterde Canaud.Pourquoi avoir séparé les deux tech-niques ?Parce que les risques d'effectuer unefaute d'asepsie sont plus importantslors de la manipulation d'un cathétersimple que pour un cathéter tunnelisé.

• Le Branchement sur CathéterIl se fait selon un protocole validé parle service d'hygiène, et à dispositiondans le service. Il doit se faire avec

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une asepsie rigoureuse, afin de rédui-

re au maximum les risques infec-

tieux, liés à :

• Dialyse en urgence sur cathéter

fémoral ou jugulaire

• Montage thrombosé ou infecté chez

un patient dialysé chronique

• Patient dialysé chronique n'ayant

pas ou plus de capital veineux

• Période d'attente de développement

d'un montage

• Péritonite sur dialyse péritonéale

• Le Branchement sur Cathéter de

Canaud (tunnelisé)

Il est utilisé chez les patients qui ne

possèdent pas ou plus de capital vei-

neux.

Ce type de cathéter peut rester en

place quelques mois à plusieurs

années (en moyenne deux à trois ans).

Le risque infectieux est limité du fait

de la tunnélisation sous-cutanée de

ce cathéter. Cependant il faut vérifier

à chaque réfection de pansement

l'état de l'orifice cutané de sortie de

ce type de cathéter.

A la fin de la séance précédente, la

lumière du cathéter a été remplie

d'héparine, qui restera en stase jus-

qu'à la séance suivante, ceci afin

d'éviter une thrombose du cathéter.

Au branchement, on retire l'héparine

avant de vérifier la perméabilité par

injection de 20 ml de sérum physio-

logique.

Mise en route du travail desaisie informatique• Enregistrement :

• Des critères de la séance de dialyse

• Des changements de prescriptions :

Poids sec, Temps

• Des vaccinations

• De la traçabilité des produits san-

guins

• Du suivi transfusionnel

• Création :• Du dossier d'identification des nou-

veaux patients• Des transmissions

• Récupération• Des résultats sanguins : Potassium,

Ionogramme, Numération Formulesanguine, Hémostase, Bactériologie.

Travail sur Dossier deSoins Infirmiers• Recueil de Données• A l'arrivée du Patient• Bilan annuel• En cas de changement important de

la situation de vie du Patient

• Diagnostic Infirmier• Travail sur les diagnostics infir-

miers prévalants en service (groupede travail actuel)

• Définition de macrocibles et d'ac-tions à mettre en place

• Evaluation des actions mises en place

• Synthèse Mensuelle

Travail sur le Cahier deDialyse• Composition du Cahier :• Feuille de surveillance de la séance• Pochette avec étiquettes du patient• Feuille de suivi mensuel : courbe de

poids, courbe tensionnelle, courbede potassium

• Fiche de Suivi Transfusionnel

• Manipulations• Données de départ : Poids, Tension,

Température, Pouls, Ph• Suivi de la séance : Tour Horaire• Données de fin de séance

TROISIÈME OBJECTIF :TROISIÈME SEMAINE

DE FORMATION

Apprentissage de la ponc-tion des abords vasculairesPour pouvoir ponctionner un patientil faut :

• Avoir préparé le Patient, c'est-à-

dire :

• Vérifier les données de départ :

Poids, Température, Tension

• Vérifier l'état de l'abord vasculaire :

• Déterminer s'il s'agit d'une FAV

ou d'un Goretex

• Présence d'un thrill bien perçu

• Absence de signes infectieux au

niveau de l'abord vasculaire

• Rougeur

• Point douloureux

• Ecoulement suspect au niveau

d'un point

• Absence d'obstacle à la ponction :

• Anévrisme

• Sténose

• Avoir préparé le générateur de dia-

lyse, afin d'éviter une éventuelle

thrombose dans l'aiguille liée à une

trop longue attente pour cause de

préparation du générateur

• Installer le poste de dialyse de

façon à être le plus à l'aise possible

lors de la ponction

• Ponctionner l'Abord Vasculaire en

tenant compte :

• Du protocole de désinfection

cutanée en cours dans le service

• Des consignes de ponctions lais-

sées par l'équipe lors des précé-

dentes ponctions ou laissées par

l'équipe médicale

• Des éventuelles remarques du

Patient

Apprentissage de la com-pression• Technique de compression

• Indication des temps de compres-

sion normaux

• Rôle dans la détection des sténoses

hautes sur un abord vasculaire

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QUATRIÈME OBJECTIF :QUATRIÈME ET CINQUIÈMESEMAINE DE FORMATION

Etre opérationnel en binômeinfirmière/Aide-Soignante• Mise en pratique des connaissancesacquises lors des semaines précé-dentes• Détermination des points à appro-fondir pendant ces deux semaines :permet à la jeune infirmière de serendre compte de ses besoins d'infor-mation• Visualisation de l'ensemble despatients soignés dans le service.

CINQUIÈME OBJECTIF :TRAVAIL EN DIALYSE AIGÜE

SIXIÈME SEMAINEDE FORMATION

Organisation spécifique• Gérer le Planning des patients :cette gestion nécessite une parfaiteconnaissance des personnes soi-gnées, un suivi impeccable desDossiers de Soins Infirmiers et uneéquipe stable sur ce service.• Organiser les transports pour lespatients hospitalisés• Prévenir les services d'hospitalisa-tion de l'horaire des dialyses, afin depouvoir rectifier cet horaire en fonc-tion d'un examen ou de la sortie d'unepersonne• Avertir les patients externes de leurhoraire• Codifier les séances de dialyseeffectuées dans la journée

Accueil du patientL'Infirmière accueillant un patientatteint d'une Insuffisance RénaleAigüe doit pouvoir :• Identifier les menaces vitalesimmédiates• Réaliser les actes découlant de cettemenace• Pallier à l'anxiété du patient en lui

expliquant l'ensemble des soins dontil va bénéficier• Assurer le suivi du patient par l'in-termédiaire de transmissions cibléesadaptées. Ce suivi s'effectuera par unrecueil des données initiales dupatient.

A son arrivée, le Patient se trouvedans une situation d'anxiété extrême.Pour la maîtrise des soins, grâce auxprotocoles, l'Infirmière est capabled'accomplir des soins de qualité etd'assurer la sécurité du patient.

Autres tâches• Branchement en service de réani-mation avec les générateurs suivants :

• Hémofiltration• AK 100 avec osmoseur intégré

(Hémodiafiltration)• Servir le Médecin lors de la pose decathéter de dialyse. Ce qui nécessiteune connaissance parfaite de cettesalle.

SIXIÈME OBJECTIFEVALUATION DESCONNAISSANCES

Cet objectif est assuré par l'ensembledes personnes ayant formé la nouvel-le infirmière. Il a pour but de voiravec elle s'il est nécessaire de parfai-re cette formation sur une semaine.

Suite à cette évaluation, la décisionest prise de :

• Parfaire la formation de l'infirmiè-re pendant une semaine

• Intégrer l'infirmière dans le roule-ment

Après un mois d'intégration dans leroulement, l'infirmière nouvellementformée est amenée à faire une sériede 4 nuits.

Cette série de nuits lui permet d'ap-préhender le travail de préparationnécessaire au bon fonctionnement dela journée de travail. Elle permet éga-

lement à la jeune infirmière de faireconnaissance avec les 4 patients pas-sant les lundi, mercredi et vendredide nuit.

Suite à cette période de nuit, l'infir-mière peut alors prendre une astrein-te. Cette prise d'astreinte se situegénéralement aux alentours du qua-trième mois de présence dans le ser-vice.

SEPTIÈME OBJECTIFREMISE À JOUR

DES CONNAISSANCES

• Formation continue :• Formation adaptée aux besoins du

service (plan de formation)• Formation adaptée à la spécificité

du service : AFIDTN

• Formation sur les nouveaux généra-teurs :

• Rôle de la formation technique• Rôle de l'Infirmière de Laboratoire

CONCLUSIONLa formation du nouveau personnelest un élément essentiel de la bonnemarche du service. Il nécessite desobjectifs simples, un programme deformation précis mais pas trop chargé.L'ensemble des objectifs est à adap-ter à chacun des membres du per-sonnel arrivant. Toutefois il ne peutpas excéder deux mois, pour per-mettre une meilleure prise en chargedes patients, une qualité des soins ettendre vers l'accréditation.