R

C

Ea

A

JJa

b

c

HD

MERAD

KERAA

1

gp

0h

ARTICLE IN PRESSG ModelEVMED-4721; No. of Pages 4

La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ommunication brève

ncéphalomyélite progressive avec rigidité révélée par une douleurbdominale

bdominal pain in progressive encephalomyelitis with rigidity

. Seguiera, J. Serratricea, A. Lachauda, P. Belenotti a,∗, A. Benyaminea, A. Verschuerenb,

. Boucrautc, S. Attarianb, P.-J. Weillera

Service de médecine interne, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, FranceService de neurologie, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, FranceLaboratoire d’immunologie, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le xxx

ots clés :ncéphalomyéliteigiditéuto immunitéouleur abdominale

r é s u m é

Introduction. – Le syndrome de l’homme raide est une pathologie neurologique rare associant unerigidité fluctuante du tronc et des membres et des spasmes musculaires douloureux. Les variantscliniques incluent le syndrome des membres raides où la rigidité ne touche qu’un des membres etl’encéphalomyélite progressive avec rigidité et myoclonies (progressive encephalomyelitis with rigidityand myoclonus [PERM]), caractérisée par l’association d’une raideur et de spasmes myocloniques avecdes signes focaux.Observation. – Nous rapportons un cas de PERM, chez une patiente âgée de 73 ans, initialement exploréepour une altération de l’état général assortie de douleurs abdominales.Conclusion. – De par ses présentations cliniques diverses et parfois non neurologiques, le diagnostic dePERM est souvent fait tardivement. La recherche d’anticorps antineuropile dans le sérum et le LCR, etl’aspect de spasmes à l’électromyogramme sans atteinte myogène caractérisent cette pathologie neuro-logique atypique.

© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

eywords:ncephalomyelitisigidityutoimmunity

a b s t r a c t

Introduction. – Stiff-person syndrome is rare neurological disease, associating trunk rigidity and painfulmuscular spasms. A clinical variant of stiff person syndrome is the progressive encephalomyelitis withrigidity and myoclonus (PERM), which includes neurological cognitive disturbances.

bdominal painCase report. – We report a 73-year-old woman initially addressed for abdominal pain, anorexia and severeweight-loss, for whom diagnosis of PERM was made.Conclusion. – Because of its various clinical presentations, sometimes without evidence for neurologi-cal disease, the diagnosis of PERM is delayed. The presence of antineuropile antibodies associated withmuscular spasms at electromyogram are strong evidence for this diagnosis.

© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.

. Introduction

L’encéphalomyélite progressive avec rigidité et myoclonie (pro-

Pour citer cet article : Seguier J, et al. Encéphalomyélite progressive av(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.12.019

ressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus [PERM]),athologie neurologique rare apparentée au syndrome de l’homme

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : pauline.belenotti@ap-hm.fr (P. Belenotti).

248-8663/$ – see front matter © 2014 Société nationale française de médecine interne (ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.12.019

All rights reserved.

raide, se caractérise par une raideur musculaire, des spasmes myo-cloniques et une atteinte neurologique focale.

Cette pathologie neurologique centrale auto-immune est deprise en charge et de diagnostic difficile. En effet, les modes derévélation peuvent être extra neurologiques, expliquant le retarddiagnostique.

ec rigidité révélée par une douleur abdominale. Rev Med Interne

Nous rapportons une observation de PERM découvert devantun syndrome douloureux abdominal atypique. L’apparition secon-daire d’une dysarthrie et d’un syndrome confusionnel associésà des spasmes en flexion et une activité musculaire spontanée

SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ING ModelR

2 édecin

àp

2

gslllnmdmtsl

ucsupLd

csmdm

éssp

mhrlp

adivp8sl

lrlnt

smd

pi

ARTICLEEVMED-4721; No. of Pages 4

J. Seguier et al. / La Revue de m

l’électromyogramme ont permis d’évoquer et de traiter cetteathologie neurologique.

. Observation

Une patiente âgée de 73 ans, soignée pour un cancer du seinauche 10 ans auparavant (chirurgie et radiothérapie), était adres-ée dans le service en juillet 2010 pour explorer une altération de’état général. Elle avait perdu 4 k en 2 mois, se plaignait de dou-eurs abdominales un peu calmées par l’antéflexion et nécessitante recours aux antalgiques majeurs. Ces douleurs étaient insom-iantes, difficilement caractérisables, tant et si bien que le seuloyen pour elle de dormir était de passer la nuit dans une baignoire

’eau tiède qui atténuait les douleurs. Les explorations biologiquesontraient un syndrome inflammatoire et une cholestase anic-

érique. Les endoscopies digestives hautes et basses ainsi qu’uncanner abdominal ne montrait pas d’argument pour une patho-ogie bilio-pancréatique.

L’examen clinique en juillet 2010 retrouvait un hypochondre etn épigastre sensible à la palpation, sans ictère ni grosse vési-ule. On confirmait une cholestase anictérique chez une patienteous morphine. Un nouveau scanner thoraco-abdomino-pelvien,ne écho-endoscopie digestive et un TEP-scanner ne montraientas de tumeur pancréatique ni d’envahissement du plexus solaire.e bilan thyroïdien était normal sans anticorps, il n’y avait pas deiabète.

On notait des anticorps antinucléaires à 1/200 d’aspect mou-heté en immunofluorescence indirecte sur cellule Hep2, sanspécificité en Elisa. Le traitement morphinique était progressive-ent arrêté et la cholestase se corrigeait. La patiente était surveillée

e loin en loin par son médecin de famille ; son état général restaitédiocre et elle nous était à nouveau adressée cinq mois plus tard.La patiente était alors alitée, confuse et désorientée. Le MMSE

tait pourtant correct à 29/30. Elle était incapable de se lever. Latimulation sonore entraînait une réaction de sursaut suivie d’uneérie de spasmes en flexion du tronc sur l’abdomen qui duraientlusieurs secondes et qui étaient douloureux.

L’examen neurologique ne montrait pas de mouvements anor-aux, pas de spasme axial, pas de fasciculation. Il existait une

ypophonie marquée et une dyspnée gênant la parole. La marche,endue très difficile était très akinétique avec une perte du bal-ant, une hypertonie extra-pyramidale. Les réflexes étaient vifs etolycinétiques. Il existait un syndrome cérébelleux statique.

L’interrogatoire révélait que cette patiente, actrice de théâtrevait dû arrêter son activité dès septembre 2008 parce qu’elle avaites difficultés à l’articulation et était gênée par un bégaiement

ncoercible. En même temps, elle s’était aperc ue que le timbre de saoix devenait inaudible. À partir de novembre 2009, elle n’avait plusu pratiquer les randonnées dominicales qui jusque-là duraient 6 à

heures, car elle était gênée par des douleurs qui allaient progres-ivement se focaliser vers l’hypochondre gauche, les membres puis’abdomen.

Une IRM cérébrale et médullaire sans et avec injection de gado-inium ne montrait pas de lésion focale. La ponction lombaireetrouvait un liquide céphalorachidien (LCR) eau de roche, acellu-aire. La protéinorachie était normale à 0,3 g/L avec une glycorachieormale à 3,7 mmol/L. L’immunofixation ne montrait pas de syn-hèse intrathécale d’immunoglobuline.

L’étude électroneuromyographique montrait, en détection, unpasme des muscles axiaux et proximaux avec contracture conco-itante des agonistes et des antagonistes. Il n’y avait pas de signe

Pour citer cet article : Seguier J, et al. Encéphalomyélite progressive av(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.12.019

e dénervation ni de syndrome myogène.La recherche d’auto-anticorps antiprotéines neuronales

ar Western blot était négative dans le LCR. Les études enmmuno-histochimie sur coupes de cervelet de singe montraient

PRESSe interne xxx (2014) xxx–xxx

un marquage de type neuropile d’intensité nette. La caracté-risation des anticorps anti-onco-neuronaux : anti-Hu, anti-Yo,anti-Ri, anti-Ma-1, anti-Ma-2, anti-CV2, anti-amphiphysine parDot-Blot était négative de même que les anticorps anti-GAD etantiglycine-récepteur. Les anticorps anti-GAD et anti-IA2 étaientaussi négatifs dans le sérum.

L’ensemble de ces données permettait d’envisager le diagnosticde PERM.

Un traitement par benzodiazépines et un traitement immuno-modulateur séquentiel par immunoglobulines intraveineuses(IgIV) à la dose de 2 g/kg était alors entrepris. Après deux curesd’immunoglobuline, la patiente avait repris cinq kilos et notait uneamélioration de l’état général. Les spasmes au courant d’air avaientdisparu. Il persistait une désorientation temporelle et une douleurabdominale invalidante malgré 20 mg de diazépam et des antal-giques de palier 2. Après sept cures mensuelles d’immunoglobuline(mars 2011) les troubles cognitifs et le bégaiement avaient dis-paru. La patiente était alors capable de se déplacer seule et avaitrepris goût au théâtre. Elle pouvait à nouveau mémoriser untexte. La décroissance en benzodiazépine était possible sous cou-vert d’antalgique de palier 2. En septembre 2011, alors que lescures d’immunoglobulines mensuelles étaient maintenues, elleprésentait une aggravation des crampes abdominales devenuesinsomniantes. Elle recevait alors quatre cures de rituximab à la dosede 375 mg/m2 et une corticothérapie à 0,5 mgkg/j. Quinze joursplus tard les cures mensuelles d’immunoglobuline étaient reprises.Au bout d’un an la patiente était sevrée en corticoïde, les curesd’immunoglobuline étaient stoppées et elle ne gardait que cinqmilligrammes de diazépam par jour.

3. Discussion

Nous rapportons une observation d’encéphalomyélite progres-sive avec rigidité et myoclonies chez une patiente de 73 ans, dontle caractère algique prédominant a été à l’origine d’un retard dediagnostic.

La présentation très digestive et très algique, associée à une alté-ration de l’état général a fait discuter une pathologie pancréatique.C’est l’apparition des spasmes en flexion et leur sensibilité au bruitet à toute sorte de stimulation, qui vont amener à envisager unepathologie des neurotransmetteurs inhibiteurs.

Les syndromes neurologiques centraux auto-immuns ont étérécemment classifiés par Graus et al. [1] (Tableau 1).

Le syndrome de l’homme raide associe une rigidité fluctuantedu tronc et des membres, une rigidité lombaire, des modificationsde la posture et des spasmes musculaires douloureux, une phobieà la réalisation de certaines tâches et une tendance à sursauter defac on exagérée avec parfois des déformations ankylosantes, commepar exemple une hyperlordose lombaire. Sa prévalence est estiméeà 1/106, les femmes sont atteintes dans 66 % des cas, vers 45 ans.Les symptômes évoluent sur des mois ou des années amenant àune rigidité progressive du tronc et des hanches, induisant unedémarche raide et particulière. Des spasmes musculaires spontanésou réflexes s’y ajoutent et sont responsables de chutes. Il n’y a pasde signes neurologiques focaux [2]. L’origine en est auto-immune.La cible antigénique est constituée des protéines pré-synaptique dela synapse GABA-ergique, la « glutamic acid decarboxylase » (GAD).Des anticorps peuvent être aussi dirigés contre la protéine quisynthétise le GABA et l’amphiphysine, protéine vésiculaire respon-sable de l’endocytose des vésicules membranaires plasmatiques,conséquence de la libération du GABA. La géphyrine, protéine

ec rigidité révélée par une douleur abdominale. Rev Med Interne

de liaison nécessaire à l’action de deux inhibiteurs de la neuro-transmission que sont le récepteur à GABA-A dans le cerveau etle récepteur à glycine au niveau médullaire, est une autre cibleantigénique possible. De même, en post-synaptique, la protéine

ARTICLE IN PRESSG ModelREVMED-4721; No. of Pages 4

J. Seguier et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx 3

Tableau 1Classification des syndromes neurologiques centraux auto-immuns.

Groupe I : cible antigéniqueintracellulaire

IaAnticorps onconeuraux

Hu (ANNA1)Yo (PCA1)Ri (ANNA2)CV2(CRPM5), AmphiphysineMa2

Ib Sox et ZIC Liés aux cancers, sans preuve ducaractère paranéoplasique

IcNon paranéoplasiques

Glutamic acid decarboxylase (GAD)Adenyl kinase 5 Homer 3

Encéphalite limbiqueAtaxie cérébelleuseSyndrome de l’homme raide

Groupe II : cible antigéniquemembranaire

IIaNon paranéoplasique

VGKcRécepteurs GABA bRecepteurs NMDAGlycine récepteur

Encéphalite limbiqueEncéphalite plutôt juvénile deprésentation très psychiatriqueassociée à une dysautonomieSyndrome de l’homme raide, avecencéphalite (PERM)

IIbParanéoplasque

Canaux calciques (P/Q)Anticorps antirécepteur métabotropique duglumate de type I

Ataxies cérébelleusesparanéoplasiques satellites de cancerdu poumon

aelLeoa

(n[cdgpccslndsittppmdp

pdeadlpsCtdn

ssociée au récepteur GABA-A (GABARAP), protéine de liaisonntre géphyrine et récepteur GABA-A, qui joue un rôle de faci-itation entre ces deux protéines, peut être la cible d’anticorps.es anticorps anti-GAD, sont le plus fréquemment rencontrés dansnviron 80 % des cas [3] mais leur rôle pathogène est discuté [3],u parfois paranéoplasique et associé alors aux anticorps anti-mphiphysine.

L’encéphalomyélite progressive avec rigidité et myocloniesPERM) [4], associe au syndrome de l’homme raide une atteinteeurologique focale, d’où le nom occasionnel de « stiff person plus »2]. Le polymorphisme des symptômes parfois extra neurologiques,omme chez notre patiente, où prédominait un tableau clinique’altération douloureuse de l’état général, évoquant une patholo-ie pancréatique, peut faire errer le diagnostic. Ainsi, un prurit peutrécéder des signes plus évocateurs d’une atteinte neurologiqueomme atteinte dysautonomique [5]. Cette atteinte focale peutomprendre à la fois des atteintes bulbaires et corticales, dont laurvenue peut être retardée de plusieurs mois. Chez notre patiente’apparition progressive d’une dysarthrie, associée à un déclin cog-itif après une évolution de cinq mois a permis de redresser laiagnostic. Dans un certain nombre de cas, ces déficits sont tran-itoires et modérés [5]. Si le plus souvent le début des troublesntervient durant la quatrième décade, des débuts beaucoup plusardifs sont rapportés dans la littérature [6], et sont souvent rat-achées à des formes paranéoplasiques, satellites de cancers enarticulier mammaires, pulmonaires, ou coliques, une atteinterédominante des extrémités supérieures y est alors plus fréquem-ent notée [2]. Dans ces cas, comme dans le cas du syndrome

e l’homme raide, les anticorps anti-amphiphysine sont volontiersositifs et associés à un cancer du poumon [1].

La présence d’anticorps anti-GAD et son association à une autreathologie auto-immune est jusque-là considérée comme typiquee la PERM. Un diabète sucré est retrouvé dans 30 à 60 % des cast une thyroïdite dans 10 %. Une maladie de Biermer peut y êtressociée dans 5 % des cas. Chez notre patiente, seule la présence’anticorps antinucléaires semble attester d’un terrain immuno-

ogique préexistant. Pour Meinck et al., les anticorps anti-GADourraient être le marqueur d’un processus immunologique actifous-jacent [7]. Allant dans le sens d’une maladie auto-immune,

Pour citer cet article : Seguier J, et al. Encéphalomyélite progressive av(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.12.019

lerinx et al. ont rapporté un cas de PERM régressive après thymec-omie [8]. Trois cas ont été rapportés de patients porteurs de PERMont les manifestations cliniques dépassaient largement la cadreeurologique et chez qui la cible antigénique était le récepteur à

Maladie d’Hodgkin

glycine [9]. Ces anticorps n’ont pas été retrouvés chez notre patientemalgré une forte réactivité antineuropile retrouvée à plusieursreprises à la fois dans le LCR et le sérum, par différents laboratoires.Nous considérons que notre observation, vu qu’aucune néoplasiesous-jacente n’a été retrouvée, peut être rattaché au groupe IIades encéphalites immunes tel que défini par Grauss et al. [10]. Sonévolution sous traitement immuno-modulateur seul confirme sonorigine purement immunologique [1]. Néanmoins, notre patientétait très dépendante des immunoglobulines et gardait une dou-leur abdominale invalidante justifiant une escalade thérapeutique.Comme dans les cas de syndrome de l’homme raide résistantsaux immunoglobulines polyvalentes, un traitement par anti-CD20 apermis une résolution des symptômes et l’arrêt de tout traitementimmuno-modulateur [10,11].

Les syndromes neurologiques centraux immunologiques sontde démembrement récent, et peuvent parfois prendre des formescliniques trompeuses. Notre observation illustre, comme le rap-pelle Mas et al. [9], que ces manifestations premières peuventmimer une affection non neurologique, comme chez notrepatiente. Cette « pathologie émergente » doit être connue del’interniste.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

Références

[1] Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoimmune disorders ofthe CNS. J Neurol 2010;257:509–17.

[2] Berger C, Meinck HM. Head retraction reflex in Stiff-man syndrome and relateddisorders. Mov Disord 2003;18:906–11.

[3] Alexopoulos H, Dalakas MC. A critical update on the immunopathogenesis ofstiff person syndrome. Eur J Clin Invest 2010;40:1018–25.

[4] Withley AM, Swash M, Ulrich H. Progressive encephalomyelitis with rigidity. Itsrelation to“subacute myotonic spinal neuronitis” and to “Stiffman syndrome”.Brain 1976;99:27–42.

[5] Meinck HM, Thomps PD. Stiff Person syndrome and related conditions. MovDisord 2002;17:853–66.

[6] Kreamer M, Berlit P. Progressive encephalomyelitis with rigidity and

ec rigidité révélée par une douleur abdominale. Rev Med Interne

myoclonus in an 81-year-old patient. Clin Neurol Neurosurg 2008;110:179–81.

[7] Meinck HM, Faber L, Morgenthaler N, Seisseler J, Maile S, Buttler M, et al. Antibo-dies against glutamic acid decarboxylase: prevalence in neurological diseases.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:100–3.

ING ModelR

4 édecin

[

ARTICLEEVMED-4721; No. of Pages 4

J. Seguier et al. / La Revue de m

[8] Clerinx K, Breban T, Schooten M, Leite MI, Vincent A, Verschakelen J, Tous-

Pour citer cet article : Seguier J, et al. Encéphalomyélite progressive av(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.12.019

seyn T, Vandenberghe W. Progresssive encephalomyelitis with rigidity andmyoclonus: resolution after thymectomy. Neurology 2011;76:303–4.

[9] Mas N, Saiz A, Leite MI, Waters P, Baron M, Castono D, et al. Antiglycine-receptor encephalomyelitis with rigidity. J Neurol Neurosurg Psychiatry2010/2011;82:1399–401.

[

PRESSe interne xxx (2014) xxx–xxx

10] Sevy A, Franques J, Chiche L, Pouget J, Attarian S. Successful treatment

ec rigidité révélée par une douleur abdominale. Rev Med Interne

with rituximab in a refractory Stiff-person syndrome. Rev Neurol (Paris)2012;168:375–8.

11] Katoh N, Matsuda M, Ishii W, Morita H, Ikeda S. Successful treatment withrituximab in a patient with stiff-person syndrome complicated by dysthyroidophthalmopathy. Intern Med 2010;49:237–41.