ENCOMBREMENTDES VOIES AERIENNES

SUPERIEURESET KINESITHERAPIE

Anne BISSERIER

Paris Descartes 2009

VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Anatomie Fosses nasales : cornets, méats Communications : sinus frontaux, éthmoïdaux,

maxillaires, sphénoïde la trompe d’Eustache le canal lacrymo-nasal

Nombreuses fibres sensitives : R éternuement Nombreuses fibres orthosympathiques Valves narinaires, turbinales, septales = zones

érectiles

Différences anatomiques VASde l’enfant par rapport à l’adulte

• Prolongement des fosses nasales, cavum, oropharynx• Important complexe lymphoïde (anneau de Waldeyer)• Voile du palais plus long, plus épais• Sinus ethmoïdaux, maxillaires

– Dès la naissance– petits volumes, ostium plus large peu développés– développé et visible vers 12-18 mois– Rareté des sinusites du petit enfant

• Sinus frontaux et sphénoïdiens vers 7 ans– Confusion entre sinusite et rhinite ou rhinopharyngite

Évolution avec l’âge

Larynx

VOIES AERIENNES SUPERIEURES• Histologie

– Formation pilosébacée : vestibule nez, fosses nasales (ant)

– Épithélium de type respiratoire : fosses nasales, pharynx (chorion, glandes sécrétrices)

– Neuroépithélium (muqueuse olfactive avec glandes de Bowman)

– Cellules ciliées, caliciformes : stéréociles, langerhans, mastocytes (irritation chronique)

– Amas lymphoïdes anneau de Waldeyer amygdales– Vascularisation riche (veineuse sup et prde, X

artérielle)

VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Histophysiologie libre passage, conditionnement, épuration de l’air

poils, valves, choanne étroite, fosses nasales étroites, obliquité entre pharynx et VAI

air inspiré humidifié, réchauffé, filtré Cheminement des particules odorantes vers l’organe

olfactif

VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Histophysiologie adaptation flux respiratoire

notion de régulation : exo/environnement valves nasales cycle physio alterné, toutes les 4 h

VOIES AERIENNES SUPERIEURES

Histophysiologie participation aux défenses immunitaires

Ph locaux de défenses formations lymphoïdes pharyngées à effets généraux +++

OBSTRUCTION NASALEchez l’enfant

• Motif de consultation médicale fréquent • Le plus souvent cause bénine, guérison spontanée• chez NN, nourrisson : gène respiratoire avec perte

d’appétit, source de détresse respiratoire– Rhinite obstructive

• Chez l’enfant : si chronicité retentissement sur croissance massif facial (grand enfant) SAS – Rhinite allergique ou non, rhino-pharyngite, rhinosinusite

chronique, hypertrophie adénoïdienne, pathologie de la valve nasale, obstruction nasale par incompétence labiale

Indications de kinésithérapie des VAS

• Chez les nouveaux-nés, nourrisson– Rhinopharyngite– Bronchiolite– Asthme du nourrisson

• Chez les enfants – Pathologie sécrétante aiguë ou chronique VAS– Pathologie bronchique chronique : mucoviscidose,

DDB… signe d’accompagnement– Asthme prodrome

• Chez les malades intubés/ventilés

Peu de prescription kinésithérapique

Obstruction VAS

Agent pathogène : allergène, virale, bactérien

Inflammation

oedème hypersécrétion

obstruction

Conséquences de l’obstruction nasale

• Travail respiratoire

• Fatigabilité des muscles respiratoires

• Dyspnée

• Perte d’appétit, perte de poids

Tenir compte des particularités anatomiques et physiologiques

de l’appareil respiratoire du petit enfant

Facteurs susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites

• ATCD d’otite moyenne aiguë récidivante (OMA) (3 en 6 mois)

• Otite séreuse• Immunodépression • Âge : pic d’incidence OMA (6 mois et 2 ans)• A plus de 3ans : sinusite maxillaire

• La vie en crèche

Otite moyenne aiguësinusite

Le caractère purulent des sécrétions la présence de fièvre

non synonyme d’infection ou surinfection bactérienne

Signes suggérant la survenue d’une infection bactérienne

• Gène respiratoire !!!

• Fièvre ou fièvre persistante > 3 j

• Persistance sans amélioration de la toux, rhinorrhée, obstruction nasale après 10 j

• Irritabilité, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée

• Conjonctivite, œdème palpébrale

• Troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhées

• Éruption cutanée

EVALUATION DE L’OBSTRUCTION

A l’oreille Au pourtour des narines Au miroir Test flux antérograde Test flux rhinopharyngé rétrograde

corrélation entre encombrements VAS et VAI ?

Rhinopharyngite : prodrome ou signe d’accompagnement

Techniques de kinésithérapie VAS

Un préalable : faciliter la désobstruction Chambre de réchauffement Humidification, lavage rhinopharyngé Corticoïdes ? Antiseptiques locaux ?

Techniques de kinésithérapie VAS

Techniques proprement dites Désencombrement rhinopharyngé

Rétrograde Antérograde

Mouchage Aspiration nasale Aspiration rhinopharyngée

} Les plus utilisées

Désencombrement rhinopharyngé rétrograde

Expectorations recueillies

Efficacité des techniques DRP

• Spectaculaire : 1 ou 2 séances

• Toux

• Température

• Ronflement nocturne

• Rétablissement de la respiration nasale

• Bien-être général du patient

• Reprise de l’alimentation

Complication des aspirations : EPISTAXIS

saignement issu : - zone de Kiesselbac (90%

des cas) partie antérieure de la cloison nasale

- partie antérieure des fosses nasales

aspiration nasale non systématique 

précédée évaluation encombrement des VAS 

ventilation nasale sans bruit surajouté enfant tète normalement absence d’encombrement pas d’aspiration

ventilation naso-buccale avec bruits surajoutés encombrement sécrétions mouillées âge < 6 sem  :aspiration systématique

ventilation exclusivement buccaleencombrement sécrétions sèches et/ou bouchonAge > 6 sem aspiration si Pb alimentation ou de détresse respiratoire

Matériel d’aspiration 

• sonde à usage unique de taille CH 4 à CH 8

– bout émoussé sans œillet latéral 

– la taille de la sonde choisie selon âge et viscosité sécrétions

• bocal d’aspiration

• compresses stériles

• sérum physiologique en bocal et en dosette

• aspirateur de mucosités ou vide mural

– manomètre 100 à 200 mmb

Contre indications des aspirations

• thrombopénie et autres troubles de la coagulation

• épistaxis

• prudence (malformation de la cloison nasale !)

- hydrater régulière de la muqueuse nasale- limiter les aspirations nasales  - pratiquer l’aspiration en un seul temps - en remontant la sonde- ne pas insister en cas de difficulté à introduire la sonde (cycle respiratoire nasal alterné )- planifier les soins en interaction avec les autres soignants

(effet de potentialisation)- respecter les rythmes de sommeil des enfants

 

Eléments de surveillanceaspirations

Incidents  des aspirations

• RGO

• Vomissements 

• L’aspiration nasale provoque rarement de réflexe nauséeux à la différence de l’aspiration pharyngée

Conclusion

• Plusieurs techniques, nombreuses modalités

• Littérature pauvre

• Recherche d’être le moins invasif

• Chez le tout petit, perméabilité VAS essentielle

• mode naso-nasal

Bibliographie

Ass Respirer : la bronchiolite Med Enf 1998; 18/9Barthe : kinésithérapie de l’infection respiratoire aiguë basse de l’enfant Cah Kin 1992 158/6Catelain : kinésithérapie dans la bronchiolite Rev Int Ped 1995; 253Conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrissonDutau : La bronchiolite aiguë du nourrisson en pédiatrie ambulatoire : profil clinique et modalités de prise en charge Dutau Ed Paris 1998Grimpel : Prise en charge thérapeutique de la bronchiolite du nourrissonEnquête multicentrique Med Mal Infect 1993Marsh : the Hering-Breuer deflationary reflex Am Rev Respi Dis 1993