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Université D’Antananarivo
Faculté D’Economie, de Gestion et de Sociologie
MENTION ECONOMIE
Grade : MASTER RECHERCHE
Parcours : ECONOMIE DE LA SANTE
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE MASTER RECHERCHE
ès-Sciences Economiques
ENJEU DE L’UTILISATION DES AGENTS COMMUNAUTAIRES EN SANTE DANS L’OFFRE DE SOINS
Cas du district de MANJAKANDRIANA
Par : ANDRIAMAHERISOA Laingoniavoko Soutenu publiquement le 19 février 2020
Membres du Jury : Président du Jury : Docteur RAKOTO David Olivaniaina
Rapporteur pédagogique: Professeur RICHARD Blanche Nirina
Examinateurs : Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean
Année Universitaire : 2017-2018
Université D’Antananarivo
Faculté D’Economie, de Gestion et de Sociologie
MENTION ECONOMIE
Grade : MASTER RECHERCHE
Parcours : ECONOMIE DE LA SANTE
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE MASTER RECHERCHE
ès-Sciences Economiques
ENJEU DE L’UTILISATION DES AGENTS COMMUNAUTAIRES EN SANTE DANS L’OFFRE DE SOINS
Cas du district de MANJAKANDRIANA
Par : ANDRIAMAHERISOA Laingoniavoko Soutenu publiquement le 19 février 2020
Membres du Jury : Président du Jury : Docteur RAKOTO David Olivaniaina
Rapporteur pédagogique: Professeur RICHARD Blanche Nirina
Examinateurs : Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean
Année Universitaire : 2017-2018
Page 1
SOMMAIRE
SOMMAIRE .......................................................................................................................................... 1
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................ 2
LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES ........................................................................... 3
LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................................... 6
LISTE DES GRAPHIQUES ................................................................................................................ 6
INTRODUCTION ................................................................................................................................. 8
MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 14
I. Généralités sur l’utilisation des agents communautaires ......................................................... 14
II. Cadre de l’étude : le district de MANJAKANDRIANA ............................................................. 32
III. Méthodes qualitatives ........................................................................................................... 37
IV. Méthode quantitative ............................................................................................................ 43
RESULTATS ....................................................................................................................................... 47
I. Les interventions communautaires en santé dans le district de Manjakandriana .................... 47
II. Comparaison des deux options ................................................................................................. 53
III. Analyse Coût Efficacité ......................................................................................................... 58
DISCUSSIONS .................................................................................................................................... 68
I. Analyse des principaux résultats obtenus ................................................................................. 68
II. Limite de l’étude ....................................................................................................................... 81
III. Recommandations ................................................................................................................. 83
CONCLUSION ................................................................................................................................... 87
BIBLIOGRAPHIES ........................................................................................................................... 90
ANNEXES ............................................................................................................................................ 93
TABLES DES MATIERES .............................................................................................................. 102
Page 2
REMERCIEMENTS
« Par la grâce de Dieu, nous sommes ce que nous sommes »
Nous tenons à remercier vivement toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration
de ce mémoire de fin d’études en vue d’obtention de Diplôme de Master 2 de recherche en
Economie de la Santé, en particulier :
Mes parents et mes deux sœurs, qui m’ont soutenu suffisamment et ont déployé leurs
efforts en se sacrifiant, pour qu’en ce moment, j’aboutisse au terme de mes études.
Madame la Professeur RICHARD Blanche Nirina, mon directeur de mémoire, qui a
bien voulu m’accordé son appui dans la réalisation de ce travail et m’a donné des
conseils précieux ainsi que des encouragements.
Monsieur le Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean, mon examinateur, et
monsieur le Docteur RAKOTO DAVID Olivaniaina, le président du jury, qui m’ont
aidé à enrichir mon travail à travers ses remarques.
Monsieur le Doyen de la Faculté d’Economie, de Gestion et de Sociologie et
Monsieur le chef du département Economie.
Monsieur le Secrétaire Général du Ministère de la Santé Publique, Dr Jean Claude
ANDRIANIRINARISON, qui a donné son autorisation pour les collectes des données
et informations au sein du secteur santé.
Monsieur l’Adjoint Technique du SG du Ministère de la Santé publique
RAHARISON Tsihory Ravakiniaina, Monsieur le Directeur Régional de la Santé
Publique d’Analamanga RABEMANANJARA Rija, Madame la Médecin Inspecteur
du SDSP Manjakandriana ANDRIAMAHAZO Marie Josée, Monsieur l’Adjoint
Technique du Médecin Inspecteur RAKOTOZAFY Faly Hery, et Madame la
responsable SIGS de ce SDSP RAMANANTENASOA Maminomenjanahary, , qui
ont bien accepté de nous donner les données nécessaires et ont dépensé leur temps
pour nous développer et nous expliquer la situation sanitaire appropriée au thème de
ce mémoire.
Tous les enseignants et le personnel administratif du département Economie, qui ont
énormément coopéré à ma formation. Qu’ils trouvent ici notre profonde
reconnaissance.
Mes condisciples et tous ceux qui de près ou de loin ont participé à la réalisation du
présent mémoire. Qu’ils reçoivent nos sincères amitiés.
Merci à tous !
Page 3
LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES
AC: Agent Communautaire
ACE: Analyse Coût-Efficacité
ACS: Agent Communautaire en Santé
ACT : Artemisinin Combined Therapy
ARV: Anti-Rétro-Viral
AUF: Agence Universitaire Francophone
AVC: Accident Vasculaire Cérébral
CARMMA: Centre d’Accélération de Réduction de la Mortalité Maternelle et des
Adolescentes
CCDS: Comité de Coordination du Développement Sanitaire
CHRD: Centre Hospitalier de Référence District
CHRR: Centre Hospitalier de Référence Régionale
CHU: Centre Hospitalier universitaire
CoGe: Comité de Gestion
CoSan: Comité de Santé
CPN : Consultation Pré Natale
CRENAM: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe Modérée
CRENAS: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la
malnutrition aigüe Sévère sans complication
CRENI: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive
CSB: Centre de Santé de Base
CSU: Couverture Santé Universelle
CTD : Collectivités Territoriales Décentralisées
DDS: Direction des Districts Sanitaires
DRSP: Direction Régionale de la Santé Publique
EDS : Enquête Démographique et de Santé
EMAD : Equipe Managériale du District
ENSOMD : Enquête Nationale pour le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le
Développement
EPM : Enquête Périodique auprès des Ménages
Page 4
FANOME: Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels /
Fandraisana Anjara No Mba Entiko
FE: Fonds d'équité
FEH: Fonds d'Equité Hospitalier
FS: Formation Sanitaire
GAVI: Global Alliance for Vaccination and Immunization
IEC/CCC: Information Education Communication/ Communication pour le
Changement de Comportements
INSPC: Institut National de Santé Publique et Communautaire
INSTAT : Institut National de la Statistique
INSTAT: Institut National de la Statistique
IST : Infection Sexuellement Transmissible
MMR: Maternité à Moindre Risque
MNT: Maladies Non Transmissibles
MPLD: Méthode de Planification de Longue Durée
MSANP : Ministère de la Santé Publique
MTN: Maladies Tropicales Négligées
ODD: Objectifs du Développement Durable
OMD: Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
OSC: Organisation des Sociétés Civiles
PAC : Paquet d’Activités Communautaires
PCIME: Prise en Charge Intégrée des Maladies des Enfants
PCIMEC : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau
Communautaire
PD : Pays Développés
PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé
PED : Pays En Développement
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PF : Planification Familiale
PNB : Produit National Brut
Page 5
PNS: Politique Nationale de la Santé
PNSC: Politique Nationale en Santé Communautaire
PTA : Plan de Travail Annuel
PTF: Partenaires Techniques et Financiers
PVVIH: Personne Vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine
RMA: Rapport Mensuel d'Activités
RSH: Résumé du Séjour Hebdomadaire
SDSP: Service de District de la Santé Publique
SG: Secrétariat Général
SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise
SIG : Système d’Information et de Gestion
SILC : Saving and Internal Lending Communities
SIS: Système d'Information Sanitaire
SMN : Santé Maternelle et Néonatale
SRA: Santé de la Reproduction des Adolescents
SSME : Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant
SSP: Soins de Santé Primaires
TDR: Test de Diagnostic Rapide
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID: United States Agency International Development
VAR: Vaccin Anti Rougeole
VAT: Vaccin Anti Tétanique
VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine
VPO: Vaccin Anti Poliomyélite
WASH : Eau, à l’Assainissement et à l’Hygiène
Page 6
LISTE DES TABLEAUX
Tableau1: Typologie des ACS selon l’OMS ........................................................................................ 25
Tableau 2 : Aperçu des activités de programmes d’agents communautaires en santé à Madagascar
.............................................................................................................................................................. 30
Tableau 3 : Répartition de la population du district selon l’âge en 2019 .......................................... 33
Tableau 4 : Evolution du nombre de la population du district ........................................................... 33
Tableau 5 : Les indicateurs sur la santé de la population .................................................................. 34
Tableau 6 : Présentation des FS avec leur distance par rapport aux populations ............................ 39
Tableau 7 : Représentation des points de sélection pour chaque FS ................................................. 41
Tableau 8: Les trente (30) CSB sélectionnés ...................................................................................... 42
Tableau 9 : Structure communautaire du district de Manjakandriana ............................................. 48
Tableau 10: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2016 ............................... 50
Tableau 11: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2017 ............................... 51
Tableau 12 : Tableau de contingence des valeurs observées ............................................................. 54
Tableau 13 : Tableau de contingence des valeurs théoriques ............................................................ 54
Tableau 14 : Utilisation des services de soins dans les deux groupes ................................................ 56
Tableau 15 : Les deux options à comparer ......................................................................................... 57
Tableau 16 : Coûts totaux de l’option A ............................................................................................. 61
Tableau 17 : Coûts totaux de l’option B ............................................................................................. 62
Tableau 18 : Variations des indicateurs dans les deux zones durant deux périodes ......................... 65
Tableau 19 : Evolution du Ressources Humaines en Santé du district de Manjakandriana : ......... 69
Tableau 20 : Le coût à supporter sans vaccination ............................................................................ 77
LISTE DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Evolution des CPN dans les deux groupes considérés ............................................... 56
Graphique 2 : Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés ........................................... 57
Graphique 3 : Les coûts de chaque option ......................................................................................... 63
Graphique 4 : Evolution des Ressources Humaines en santé dans le district de Manjakandriana 70
Graphique 5 : Les indicateurs de résultats sur la santé de la mère et de l’enfant dans le district de
Manjakandriana en 2016 et en 2017 .................................................................................................. 71
Graphique 6 : Les sources de financement des activités de santé communautaire dans le district de
Manjakandriana .................................................................................................................................. 74
Graphique 7 : Nombre d’enfants non vaccinés dans les deux groupes cibles ................................... 76
INTRODUCTION
Page 8
INTRODUCTION
Dans cette ère de réalisation des objectifs du développement Durable (ODD 2015-2030),
tous les pays du monde cherchent à moderniser leurs plans de développement portant sur
plusieurs aspects économiques et sociaux. Concernant le domaine social, pour un sujet de
développement, la santé tient toujours une place importante du fait que le bien-être d’une
population en est fortement lié (E.EMILE, N. RABESALAMA, 2015) et l’ODD 3 y est
consacré1.
Avoir un système de santé solide et efficace2 est ainsi une préoccupation majeure de
toutes les nations du monde. Le principe de l’universalité, de l’équité des offres de soins et
l’assurance de l’accessibilité aux soins curatifs, préventifs et promotionnels à chaque individu
sont également rattachés à cette préoccupation3. Offrir des prestations de services de soins de
santé est devenue une grande priorité de plusieurs programmes mondiaux (OMS, 2013) et
depuis longtemps, l’accès aux soins fait l’objet de nombreux débats à travers le monde
(LATIFA S, CHRISTIAN L, 2011 ; YAYA S, SAMUEL I, 2011 ; FABRICE D. et al, 2007 ;
IHANTAMALALA F.A, RAKOTOMANANA F, 2014 ; RAYNAUD J., 2013). Certes,
depuis toujours et jusqu’à maintenant, tant dans les pays développés (PD) que dans les pays
en développement (PED), l’accessibilité aux soins demeure une problématique.
Nombreux sont les obstacles qui entravent l’accès de la population aux soins et d’après un
rapport de réflexion4, telles sont les principales causes d’inaccessibilité aux soins :
l’éloignement des services de santé, l’insuffisance des moyens financières, les ruptures de
stocks, la pénurie et la mauvaise répartition des personnels de santé, les zones de conflits, le
manque d’accès aux informations, le manque d’infrastructure sanitaires opérationnelles et les
barrières culturelles. Selon encore ce rapport, plus de la moitié de la population de certains
pays africains vit à plus de 10km d’un centre de soins, 55% des médicaments génériques sont
indisponibles dans les pays à faible revenu. En 2013, d’après l’OMS5, il manque plus de
7,2millions de professionnels de santé dans le monde surtout en Asie et en Afrique qui pourra
1 L’ODD 3 est de permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge.
2 Selon l’OMS, un système de santé solide et efficace est capable de prévenir les maladies et d’offrir un
traitement à toutes les femmes, à tous les hommes et à tous les enfants sans distinction où qu’ils habitent. 3 Le droit à la santé, Droits de l’homme, OMS, fiche d’informations n°31, 2009.
4 Médecins Sans Frontières, « l’accès aux soins : une accumulation d’obstacles », 2015, Luxembourg
5 OMS, 2013, une vérité universelle : pas de santé sans ressources humaines.
Page 9
atteindre 12,9 millions d’ici 2035 et en 2014, 60 millions de personnes dans le monde ont dû
fuir une zone de conflits.
A Madagascar, l’inaccessibilité aux soins de santé est expliquée par les différents points
suivant.
L’aspect géographique : il est question ici d’inaccessibilité géographique aux soins et dès
qu’un sujet sur l’accès aux soins est abordé, l’aspect géographique ne devrait pas être pris à la
légère. Pour une meilleure répartition géographique de l’offre de soins, les structures
sanitaires devront se trouver à moins de 5km de la population avec un trajet maximal de 30
minutes (RAYNAUD J., 2013). Pourtant, dans notre pays, 60%6 de la population Malagasy
ont un accès difficile aux soins de santé du fait qu’ils résident au-delà de 5km d’un centre de
santé primaire. En plus d’être éloignés et enclavés, les voies que ce soient terrestres ou
fluviales sont parfois inacceptables. 20% des zones à Madagascar sont très enclavées alors
que la population ne dispose pas de moyens de transport adéquats, en plus 53,52% des
formations sanitaires publiques sont accessibles toute l’année en partant du chef-lieu de
district et dans 20 districts sanitaires, moins de 25% des formations sanitaires sont accessibles
12 mois sur 12 par voiture.
L’aspect Ressources Humaines en santé : les problèmes sur les ressources humaines en santé
constituent un blocage à l’accès aux soins. Le système de santé de notre pays est encore
certes marqué par des faibles ratios médecins et paramédicaux par habitants. Selon le PDSS
2015, les ratios des paramédicaux sont: 1 infirmier pour 8 400 habitants et 1 sage-femme
pour 15 000 habitants contre la norme de l’OMS 1/5 000 et le ratio médecin public par
habitants est de 1/10 500, ou la norme préconisée par l’OMS est de 1/10 000. En outre, l’âge
moyen toutes catégories confondues est de 50,5 ans d’où le vieillissement préoccupant du
personnel de la santé. Une mauvaise répartition du personnel est aussi constatée du fait les
ressources humaines ont tendance à se concentrer essentiellement au niveau central, au
détriment des régions et les structures sanitaires du niveau périphérique et du milieu rural.
L’aspect financière : Le manque de ressources financières tant au niveau de l’Etat et du
Ministère chargé de la Santé Publique qu’au niveau des ménages entraine l’inaccessibilité
aux soins surtout dans les PED y compris Madagascar. Pour bénéficier un certain soin de
santé, payer un prix trop élevé est parfois exigé alors que certaines personnes n’ont pas le
moyen.
6 Bulletin d’information, Edition février 2017, USAID, santé mondiale
Page 10
L’aspect culturel : Des barrières culturelles peuvent interrompre l’accès aux soins. A
Madagascar, par exemple, la population fait encore plus recours aux guérisseurs traditionnels
et donc elle n’accède pas volontairement aux soins fournis par les agents de santé.
Par rapport à ces problèmes d’accessibilité, l’Etat Malagasy a toujours exploré pour
trouver des solutions. En fait, la PNS de Madagascar a comme objectif général d’assurer
l’accès aux services de santé notamment les plus vulnérable, à améliorer la santé de la
population à travers la mise en œuvre des politiques et stratégies en tenant compte les
déterminants sociaux et environnementaux de la santé. Un des objectifs spécifiques de cette
politique réside sur l’amélioration de l’offre et de l’utilisation des services de santé par la
population7. En plus des différents plans et politiques nationaux, le pays s’est aussi référé
aux différentes recommandations internationales comme la déclaration lors de la conférence
d’Alma-Ata en 1978 et celle d’Ouagadougou en 2008 sur les soins de santé primaires et la
Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé en 1986 pour réaliser l’objectif de la santé pour
tous. Ainsi, Madagascar a toujours amplifié ses collaborations avec les Partenaires
Techniques et Financières (PTF). Suite à cela, des efforts sur le renforcement des offres de
soins multidimensionnels à tous les niveaux des structures de soins ont été perçus. Pourtant, il
existe encore des objectifs qui ne sont pas atteints.
Actuellement, de nouvelles orientations politiques, en particulier la mise en place de la
stratégie nationale sur la Couverture Santé Universelle (CSU) et de la stratégie nationale de
développement local dans le cadre de la décentralisation ont été adoptées par le
gouvernement8. Or, ces nouvelles orientations impliquent la responsabilité et la participation
de chaque individu dans une communauté, d’où la participation communautaire. En fait, « la
communauté, consciente de ses responsabilités pour son développement, s’approprie et
participe aux interventions socio-sanitaires locales pour le bien-être de l’ensemble de ses
membres.»9 La politique qui a cette conception est la Politique Nationale de la Santé
Communautaire (PNSC). Cette politique est apparue en 2009 et suite aux nouvelles
orientations citées ci-dessus, sa réactualisation était nécessaire en 2017.
Prolonger le système de santé vers le niveau communautaire est devenu un grand
besoin pour Madagascar du fait que la plupart des services prioritaires pour réaliser la santé
pour tous se focalise sur les mobilisations communautaires. En parlant de cette dernière, les
7 PNS, 2016
8 PNSC, 2017
9 Ibid.
Page 11
programmes d’Agents Communautaires (AC) ont connu une renaissance au cours des vingt
dernières années, à tel point qu’à présent, de nombreux pays d’Afrique sont fiers de posséder
un programme de ce type (LEHMANN U., et al. 2017). Un AC est un individu choisi par sa
société et qui prend en charge des cas de maladies simples. Une partie de cette étude est
consacrée à savoir de plus ce qu’est un AC, mais il est important d’y mettre en évidence dès
le début que les AC constituent des acteurs principaux dans la santé communautaire. Et
d’après l’OMS, d’ici vingt ans, la santé communautaire à Madagascar reposera encore sur les
AC10
. Ainsi, faire une étude sur « L’ENJEU DE L’UTILISATION DES AC DANS
L’OFFRE DE SOINS » est intéressant d’où le titre de ce présent analyse.
L’objectif général est de participer à une évaluation de l’efficacité de l’utilisation
des agents de santé communautaire dans l’amélioration de l’offre de soins. Pour ce faire,
le district sanitaire de Manjakandriana est pris comme notre zone d’étude. Selon la
sectorisation de ce district en 2018, telles sont les raisons de ce choix :
- Dans la région Analamanga, le District de Manjakandriana est parmi les districts qui
présentent des faibles densités de la population au km2, soit 144 habitants/Km
2, après
Ankazobe avec 18 habitants/km2, Anjozorobe 53habitants/km
2 et Andramasina
135habitants/km2. Autrement dit, la population totale de ce district est très dispersée.
- Le district a 43 CSB dont deux Centres de Santé de Base (CSB I) et dix-neuf CSB II
seulement sont tenus par plus de deux agents de santé au poste.
- La distance maximale des villages ou hameaux par rapport aux Formations Sanitaires est de
25 km.
- Le nombre de la population desservie à plus de 5km de Formations Sanitaires est de 73 409
habitants et le nombre de la population desservie à plus de 10km est de 16 987 habitants.
Donc, 40% de la population se situe à plus de 5km.
- Le district est parmi les zones choisies par les PTF (USAID, UNICEF, GAVI-Alliance,
Organisation de la société civile (OSC) pour appliquer les programmes d’agents
communautaires.
Cette étude s’intéresse alors sur une question principale : « Dans quelle mesure
l’utilisation des agents communautaires en santé contribue à l’amélioration de l’accès aux
soins dans le district de Manjakandriana ? ».
10
PNSC, 2017
Page 12
Pour mieux spécifier l’étude, voici les hypothèses s’y rattachant :
L’utilisation des agents communautaires favorise l’accès de la population aux soins. En fait,
les AC font partie des offreurs de services de soins. Ils sont issus de la communauté où ils
exercent leurs activités et donc, peuvent atteindre les populations situées dans les zones
éloignées et enclavées.
L’enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de soins repose sur l’existence des programmes
d’agents communautaires. A Manjakandriana, les AC sont réellement fonctionnels pendant
les périodes où un programme sur ce s’applique. Donc, faire une évaluation sur l’efficacité de
l’utilisation des AC implique une évaluation d’impact d’un programme.
Pour mieux vérifier les hypothèses citées ci-dessus, il importe de faire une Analyse Coût
efficacité suivant le point de vue de l’offreur en comparant deux options. Une partie de cette
étude sera consacrée à développer cette méthode. D’après le rapport annuel du SDSP
Manjakandriana en 2016 et puis en 2017, il est constaté que certains CSB dans ce district
bénéficient des programmes et d’autres n’en bénéficient pas. Un de ces programmes est celui
soutenu par USAID Mikolo. La période prise dans cette étude est alors l’année 2016 d’où
l’année avant le programme et l’année 2017 d’où l’année du programme. Puisque la prise en
charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et la sensibilisation des mères à faire des
Consultations prénatales (CPN) durant la grossesse sont dans les activités des AC définies par
le programme, les indicateurs d’efficacité y ressortent alors.
Ainsi, dans le cadre de cette étude, il est question de mettre en exergue dans la première
partie les généralités sur l’utilisation d’agents communautaires en santé et la présentation des
matériels et méthodes font. Les résultats de l’étude seront abordés ensuite et enfin, la
troisième partie est consacrée aux discussions et recommandations.
MATERIELS ET METHODES
Page 14
MATERIELS ET METHODES
I. Généralités sur l’utilisation des agents communautaires
L’utilisation des agents communautaire en santé (ACS) est basée également sur les
interventions et programmes de Santé communautaire. De ce fait, parler en premier lieu ce
qu’est la « santé communautaire » est indispensable. Savoir l’historique de ce concept à
travers le monde, l’importance de cette approche de santé communautaire dans l’amélioration
de la santé des populations pour chaque pays et plus précisément sur l’aspect d’accessibilité
aux soins, puis connaitre la place majeure des ACS dans cette approche et enfin voir le cas de
Madagascar sur cette approche furent la raison de cette présente section.
1. Historique de la Santé communautaire à travers le monde
Nombreux sont les auteurs qui ont déjà étudié l’historique de la santé communautaire à
travers le monde. Sur ce, compiler les études de tous est difficile, voire même impossible.
Donc, prenant seulement les résultats de recherche de quelques auteurs dans cette partie.
1.1 L’apparition et l’évolution du concept « santé communautaire »
Tout d’abord, définir ce qu’est une communauté est préalable. Selon l’OMS est « la
communauté un groupe d’individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques
d’organisation et de cohésion sociales. Ces membres sont liés à des degrés variables par des
caractéristiques politiques, économiques, sociales et culturelles communes ainsi que par des
intérêts et des aspirations communs, y compris en matière de santé. Les communautés sont de
taille et de profils socio-économiques extrêmement variés, allant de grappes d’exploitations
rurales isolées à des villages, des villes et des districts urbains plus structurés ».
D’après les études d’ELEONOR M. et CONILLE E.M en 1984, c’est depuis plusieurs
décennies que le concept de « santé communautaire » a été utilisé dans divers pays tant dans
les PD (Etats-Unis, Angleterre, Canada et plus particulièrement Québec) que dans les PED
(Cuba, Chili et projet expérimentaux en Amérique du Sud). Suite aux divergences des
définitions sur ce concept du fait de la diversité de chaque pays, les auteurs proposent une
clarification de la notion de santé communautaire. En effet, selon eux, quel que soit le pays,
« La notion de santé communautaire semble s’articuler autour de deux pôles : un pôle
technocratique et un pôle participatif ». Donner la priorité aux aspects techniques du
Page 15
problème rencontré et évoquer la participation de chacun dans l’amélioration de la santé de la
population expliquent en général la santé communautaire.
A propos de la clarification de définition de ce concept, A. SECK et D. VALEA en 2011
ont également abordé quelques points essentiels. En outre, des débats liés à la définition de la
santé communautaire continue du fait que la santé d’une part et la communauté d’autre part
présentent chacun un enjeu définitionnel important. Ainsi, d’après les recherches de ces
auteurs, telles sont les caractéristiques de la communauté qui conditionnent la réussite des
programmes de santé à assise communautaire : un territoire géographique qui donne aux
problèmes de santé et à leurs solutions une signification locale, des personnes ou des groupes
ayant des conditions de vie semblables et qui interagissent, et des individus qui partagent des
valeurs et/ou des intérêts communs.
Pour voir de plus près l’apparition de ce concept, en 2012, SMITH C., dans son article sur
la santé communautaire, a trouvé que l’approche communautaire sur la santé est déjà présente
dans les années 1930 dans les pays occidentaux. Selon les recherches de cet auteur, en
France, ceci est dû par l’introduction de la notion de service de prévention en 1931 dans les
bureaux d’aide sociale via les dispensaires. Pourtant, à cette époque, le concept n’été pas
encore utilisé. Le concept de « santé communautaire » serait apparu dès 1951 à la suite de
l’implication de l’OMS dans les programmes de santé des pays les moins avancés11
. Dans les
années 1960, aux Etats-Unis, la mise en place des programmes de gouvernements sur la
« guerre à la pauvreté » fait motiver la plus grande participation communautaire et c’est pour
la première fois que le mot « communauté » fut attaché à la santé d’où la médecine
communautaire. D’après encore l’étude de SMITH C., c’est à partir des années 1970 que le
Québec et le Royaume Uni commencent à mettre l’importance de la santé communautaire
dans les centres sociaux de prestation de services.
EL AARAJE L., en 2013 dans son étude sur l’évolution des concepts et modèles
alternatifs sur la santé communautaire, apportait aussi quelques explications précises sur
l’histoire de ce concept. En 1978, suite à la conférence de l’OMS à Alma Ata , un système de
santé intégré qui définit un système de santé intégré, en prenant en compte leur
environnement particulier et leurs conditions de vie, la santé communautaire vise à engager
la communauté à l’amélioration de sa santé en l’associant à la réflexion sur les besoins et les
11
A. SECK, D. VALEA, « Analyse de la santé communautaire au Burkina Faso », rapport final du Ministère de
la Santé au Burkina Faso, 2011, 105 pages
Page 16
priorités, puis en l’invitant à œuvrer dans la mise en place, la gestion et l’évaluation des
activités. »12
. Les Soins de Santé Primaires lancé par cette conférence ont été réaffirmés à la
conférence d’Ouagadougou en 2008 et l’implication, la participation et l’autonomisation des
communautés sont de plus en plus recommandés (PAMAVEYI V. et al. 2014). En fait, la
participation communautaire permet aux individus d’être acteurs de leur développement
plutôt que de bénéficier passivement. L’évaluation de la situation, le recensement des
problèmes, la fixation de priorités, la planification des actions de soins ou encore concours à
leur exécution furent les modalités de participation de la communauté13
. L’auteur EL
AARAJE L. a précisé que pendant longtemps, le concept de santé communautaire est resté
lourd de sens : santé pour pauvres et pour les PED et ce n’est que récemment que la
dimension communautaire a commencé à être intégrée.
A part la déclaration d’Alma-Ata, la Charte d’Ottawa émette aussi l’importance d’une
action communautaire concrète pour la fixation de priorités, la prise de décision et
l’élaboration et la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une
meilleure santé. En fait, les ressources humaines, les ressources financières, l’auto-assistance
et le soutien social reposent en premier lieu sur la communauté et cela permet facilement
l’instauration des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle
public en matière de santé14
. A partir les années 2 000 , plusieurs pays ont débuté à se
préoccuper sur les aspects de financement des initiatives de santé communautaires du fait que
suivant les études et évaluations sur la santé communautaire, pratiquer l’approche
communautaire s’avère être plus efficiente sur l’atteinte des objectifs en santé (EL AARAJE
L., 2013).
1.2 La santé communautaire en Afrique
Mais qu’en est-il des pays africains sur l’histoire de la santé communautaire ?
KANTIKA W., en 2010, dans son étude sur l’approche communautaire, a affirmé qu’à cause
des problèmes rencontrés dans l’amélioration des prestations de services de soins en santé et
surtout sur la thématique d’accessibilité aux soins qui est de plus en plus évoquée, les
programmes sur la santé communautaire sont devenus de plus en plus une grande alternative
pour la plupart des pays africains. Ceci est dû principalement par les propositions formulées
12
Définition de l’OMS citée dans A. SECK, D. VALEA, « Analyse de la santé communautaire au Burkina
Faso », rapport final du Ministère de la Santé au Burkina Faso, 2011 13
Déclaration de la conférence d’Alma Ata, 1978 14
OMS, (1986), La Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé, Europe
Page 17
de la déclaration d’Alma Ata qui y sont toujours d’actualité en Afrique. Selon encore cet
auteur, dès lors, les aspects « communautaires » des soins de santé primaires qui incluent des
plusieurs paramètres tels que la décentralisation, la transparence, la priorité des besoins de
santé et la coopération intersectorielle de morbidité y constituent le centre de nombreux
programmes de santé. Aussi, l’approche communautaire s’applique principalement aux pays
du Sud où les 4/5 de la population n’ont pas régulièrement accès aux soins. En parlant de
programmes de santé communautaire, il est à noter que dans la plupart des cas, il s’agit d’une
intervention ciblée sur une population définie.
1.3 La différenciation entre la santé publique et la santé communautaire
Ainsi est l’historique du concept de santé communautaire. Avant de terminer sur cette
section, il importe de clarifier ce qu’est la santé communautaire en abordant sa distinction
avec la santé publique. En se référant sur un rapport d’étude15
, « la santé communautaire fait
partie intégrante de la santé publique en constituant une stratégie au sein des démarches de
promotion de la santé. Sa spécificité est d’être populationnelle et non individuelle et de
promouvoir et mettre en œuvre une vision globale et de proximité de la santé. » Dans ce
rapport, la santé communautaire se fonde sur ces grands principes : la santé est liée à un
ensemble de facteurs (démographiques, géographiques, sociaux, économiques…) qui ne
touche pas qu’un individu mais toute une population, c’est-à-dire une communauté ; ces
facteurs sont répartis de manière inégale entre les territoires ; la médecine, le système de
soins et les politiques publiques n’apportent pas toujours une approche assez globale de la
santé ; les comportements individuels sont difficiles à faire changer ; l’implication des gens
est fondamentale pour parvenir à un changement et il ne s’agit pas de faire pour les gens,
mais avec eux.
En somme, la différenciation entre santé publique et santé communautaire repose sur
le fait que la santé publique peut être considérée comme un concept global, elle vise la mise
en œuvre de politiques de santé à destination de la collectivité et ce par différents moyens
comme la santé communautaire. En s’appuyant sur les politiques de santé ,la santé
communautaire implique la participation de communautés pour décliner au plus près les
stratégies en matière de santé tout en mobilisant tout un chacun. Ainsi, la santé
communautaire est perçue comme un moyen efficace d’éducation à la santé et de promotion
15
Rapport d’étude sur la santé communautaire, 2011, fiche n°5, Planète Publique, pour un débat citoyen sur la
santé plus actif.
Page 18
de la santé puisqu’elle vise à interpeller, mobiliser et impliquer les individus afin d’initier
une politique de santé durable et participative (EL AARAJE L., 2013).
2. La santé communautaire à Madagascar
« Garantir la santé pour tous et par tous avec un souci d’équité, de qualité, de globalité
et d’universalité pour une vie meilleure et productive16
» est la préoccupation majeure du
Gouvernement Malagasy sur son secteur santé, à travers le Ministère de la Santé Publique. Le
domaine de l’offre de services en santé en est le plus attaché. Certes, les problèmes sur
l’accessibilité aux soins pour une grande partie de la population sont toujours d’actualités
dans le pays même si des efforts sur le renforcement des offres de soins sont constatés17
.
Pour résoudre ce problème, cette approche est toujours tenue : avant d’offrir des services,
savoir les besoins prioritaires de la population est préalable en déterminant les problèmes de
santé les plus importants et puis l’établissement des programmes d’action et des prévisions en
fonction des moyens disponibles. Cela réclame une disposition d’informations sur le potentiel
des services, sur les activités, sur l’état de santé des populations, sur les facteurs de risque et
les sous-groupes les plus vulnérables, le tout de façon continue18
d’où la santé
communautaire. Mais quelle est la place de la santé communautaire dans le système de santé
de Madagascar ? Quels en sont les documents cadres sur ce ?
2.1 La santé communautaire dans le système de santé de Madagascar
Connaitre l’organisation du système de santé de Madagascar est d’abord nécessaire.
D’après le PDSS 2015-2019, celle-ci se fait sur quatre niveaux:
Le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des
orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards;
Le niveau intermédiaire ou régional, représentant du ministère au niveau régional et
sous le rattachement direct du Secrétariat Général, la Direction Régionale de Santé
Publique (DRSP) a pour mission de «planifier, conduire, suivre et évaluer» la mise en
œuvre des programmes d’intérêt national au niveau des districts sanitaires de la région
sanitaire;
16
PNS, 2016 17
PSNRSC, 2019 18
M. BARBIERI, P. CANTRELLE, (1991), «La politique de santé et la population », politique en Afrique,
n°44, Paris, p.51
Page 19
Le niveau périphérique ou district, représenté par le Service de District de la Santé
Publique (SDSP) dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les formations
sanitaires de base et de première référence dans l’offre des services de santé. Ce
niveau constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une
autonomie de décision et financière;
Le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le
fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base. Des activités
préventives et promotionnelles se réalisent donc à ce niveau.
L’offre de soins est également organisée en quatre niveaux : le niveau communautaire
pour les services à base communautaire, les Centres de Santé de Base (CSB1 et CSB2) pour
les premiers contacts, les Centres Hospitaliers de Référence de District (CHRD) constituant
le 1er
niveau de référence, les Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) et les
Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) comme hôpitaux se 2ème
niveau de référence.
Ainsi, le niveau communautaire représente le dernier maillon du système de santé. C’est
la base de la pyramide sanitaire. A Madagascar, de nombreuses initiatives s’appuient à la
base communautaire (PDSS, 2007).
A Madagascar, c’est depuis plus d’une décennie que l’approche communautaire a été
mise en œuvre à travers plusieurs programmes de santé tels que la nutrition à assise
communautaire, la mobilisation communautaire pour la génération de la demande, les
initiatives communautés championnes et Kaominina Mendrika ainsi que la prise en charge
intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire et l’élimination des principales
maladies transmissibles à caractères endémiques et endémo épidémiques. Les activités
communautaires sont souvent limitées dans le temps et dans leurs impacts, voici quelques
exemples: les dames de la Croix Rouge, les Equipes Féminines d’Education Nutritionnelle,
les dispensateurs de chloroquine, la réhabilitation à base communautaire des personnes
handicapées, la mobilisation communautaire lors des grandes campagnes telles que les
Journées Nationales de Vaccination (JNV) et la Semaine de la Santé de la Mère et de
l’Enfant (SSME)19
.
« Les membres d’une communauté, conscients de leur appartenance à un même groupe et
de ses responsabilités pour son développement, s’approprient et participent aux interventions
19
PNSC, 2009
Page 20
socio-sanitaires locales »20
telle est la vision sur laquelle repose la santé communautaire. Une
place très importante est alors accordée à la santé communautaire au niveau du système de
santé de Madagascar car elle consiste au maintien et à l’amélioration de l’état de santé au
moyen de mesures préventives, curatives et de réadaptation, couplées à des mesures d’ordre
social et politique par des équipes pluridisciplinaires travaillant en réseau et faisant largement
appel à la participation active de la population. Ainsi, elle a une part importante dans
l’atteinte des objectifs du développement sanitaire21
.
2.2 La Politique Nationale de Santé Communautaire de Madagascar (PNSC)
En 2009, des problèmes au niveau communautaire ont été constatés. En effet, il y
avait absence de cadre de référence et une faible coordination entre les responsables des
programmes et des organismes œuvrant dans la communauté. Par conséquent, même si
Madagascar a opté la santé communautaire parmi ses approches prioritaires, les interventions
communautaires sont mal reparties pour l’ensemble du territoire. Les résultats de leurs
interventions sont non documentés, le système de suivi et d’évaluation est mal défini22
. Face
à ce problème, le Ministère de la Santé Publique a mis en place la PNSC en 2009 et la PNS,
la déclaration d’Alma-Ata en 1978, celle d’Ouagadougou en 2008 et d’autres cadres
nationaux et internationaux ratifiés par Madagascar constituent les cadres de référence de
cette politique.
Après l’ère des OMD, de nouvelles orientations politiques, en particulier la mise en place
de la stratégie nationale sur la Couverture Santé Universelle (CSU) et de la stratégie nationale
de développement local dans le cadre de la décentralisation ont été adoptées par le
gouvernement. Or, la mise en place de ces nouvelles orientations nécessite la mise à jour de
la PNSC en 2017. Cette politique réplique également aux ODD 3 (tous les êtres humains
doivent avoir accès à des services de santé et des médicaments sûrs et efficaces).
Mais quelles sont les valeurs fondamentales de cette PNSC ? Quel est son but et ses
objectifs ? Comment est le cadre de son mise en œuvre ? D’après la PNSC 2017, Cette se
fonde sur 4 valeurs fondamentales : la représentation, l’équité, la transparence et l’éthique.
20
PNSC Madagascar, 2017 21
PNSC, 2009 22
PNSC, 2009
Page 21
La représentation: Il appartient à la communauté de choisir elle-même ses représentants
auprès des structures d’opérationnalisation et de coordination des interventions en santé
communautaire.
L’Equité: Tous les membres de la communauté sans distinction expriment librement leurs
points de vue sur les questions de santé, participent et bénéficient de toutes actions de
développement sanitaire qui les concernent.
La Transparence : Tous les acteurs concernés (AS, AC, les parties prenantes et les
communautés) sont tenus de partager toutes informations sur les problèmes, les priorités, les
processus de gestion, et de contribuer de manière participative et transparente aux activités
menées, aux suivis et aux évaluations des résultats obtenus.
L’Ethique : La mise en œuvre des activités communautaires est régie par l’ensemble des
valeurs et des règles morales propres à la communauté malgache. Ces valeurs ne vont pas à
l’encontre des us et coutumes (esprit d’équipe et solidarité).
Les lignes directrices de cette politique sont : volontariat et culture de performance de
la part des acteurs ; dialogue ; participation de la communauté ; appropriation de la santé
par la communauté ; planification ascendante ; intégration ; neutralité ; implication des
autorités locales et décentralisation.
Le but de la PNSC est l’amélioration du statut de santé de la communauté à travers sa
participation soutenue aux actions socio-sanitaires dans la mise en œuvre des programmes et
services de développement et son accès optimal à un paquet intégré d’activités
promotionnelles, préventives, curatives, de réadaptation, d’urgence et de surveillance de la
santé publique.
Les objectifs de cette politique sont:
- servir de cadre institutionnel pour orienter et harmoniser toutes les interventions
socio-sanitaires impliquant la participation communautaire en les intégrant au SS
- Faciliter la continuité de la collaboration intersectorielle au sein du SS jusqu’au
niveau communautaire
- Assurer la prestation et l’utilisation optimale des services de proximité intégrée,
incluant la protection sociale au niveau communautaire.
Page 22
Pour atteindre ces objectifs, la PNSC a 7 axes stratégiques de cette politique23
, à savoir :
- Axes stratégiques 1 : Intégration de la santé communautaire au système de santé
- Axes stratégiques 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de la
promotion de la santé
- Axes stratégiques 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées
- Axes stratégiques 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions
- Axes stratégiques 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire
- Axes stratégiques 6 : Harmonisation de l’approche communautaire
- Axes stratégiques 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire
A propos de son cadre de mise en œuvre qui détermine les structures à établir, les
documents cadres et les outils à mettre à la disposition des acteurs pour assurer l’efficacité de
sa mise en œuvre, un plan stratégique national de renforcement de la Santé Communautaire
est intégré dans le plan stratégique de renforcement global du Système de Santé. Ce plan qui
a été récemment établit en juillet 2019 fixe :
- La planification de la mise en œuvre de la PNSC : Toutes les étapes stratégiques, les
interventions et les résultats attendus y sont mentionnés ;
- L’organisation et l’ancrage institutionnel des structures organisationnelles et des
structures opérationnelles ;
- Le suivi et évaluation de la mise en œuvre de la PNSC.
L’efficacité de la PNSC repose sur la mise en place de deux types de structures :
coordinatrices et opérationnelles. Les structures de coordinations qui sont chargées de la
coordination et du suivi des interventions, sont implantées au niveau national, régional,
districts et des communes. Elles sont constituées par les responsables des différents secteurs
dont les autorités des CTD, des techniciens issus des différents services techniques
déconcentrés (STD) et des représentants de l’Etat, de la société civile et des ONG, de secteur
privé et des PTF. Les structures opérationnelles sont implantées au niveau districts,
communes et fokontany. Au niveau des communes, elles sont représentées par le comité de
santé (COSAN) et le comité de gestion (COGE) de la pharmacie à gestion communautaire du
CSB. Elles sont composées des membres de la communauté, des divisions des autorités des
23
L’explication de ces axes stratégiques est dans l’annexe 2.
Page 23
CTD, des techniciens issus des différents STD et des représentants de l’Etat, de la société
civile et des ONG, du secteur privé, des PTF et d’autres partenaires d’exécution.
Les modalités de coordination et opérationnelle de cette PNSC seront régies par des
textes règlementaires et des documents cadres notamment le document de stratégie national
de Santé Communautaire. Les outils relatifs à la mise en œuvre de la politique seront
également élaborés : normes et standards d’harmonisation, outils de gestion, manuels de
formation, guides et outils de promotion de la santé à l’intention des AC.
Concernant le suivi et l’évaluation, ceux-ci consistent à mesurer périodiquement les
progrès accomplis dans la mise en œuvre du plan stratégique de renforcement de la SC.et
faire des revues périodiques organisées sous la direction du Ministère de Santé Publique et
avec toutes les parties prenantes.
L’efficience de cette politique repose sur :
- La prise de conscience, l’implication, la responsabilité et la participation active,
l’autonomisation et l’appropriation du développement local par les communautés ;
- La coordination, la concertation et la redevabilité mutuelle des parties prenantes ;
- La conformité au cadre légale de la décentralisation et déconcentration à tous les
niveaux et l’articulation aux politiques sectorielles ;
- La stabilité socio-politique.
3. L’importance des Agents communautaire dans la santé communautaire
3.1 Généralité sur les agents communautaires
Suivant la définition dans la PNSC 2017, on entend par Agent communautaire (AC) « un
individu (homme ou femme), issue de la communauté, choisi dans et par la communauté
(donc semi-volontaire) suivant des critères de dynamisme et de bonne réputation, ayant reçu
des formations de courte durée pour promouvoir le bien-être intégral de la population. Il
prend en charge les cas de maladies simples (diarrhée, paludisme, pneumonie,…), la
promotion de la santé et la prévention des maladies».
Tel est le profil de l’Agent communautaire à Madagascar précisé dans la PNSC:
population résidente (masculin ou féminin) de 18 ans et plus et l’implication des femmes est
fortement encouragée ; disposant d’un niveau scolaire supérieur ou égal à la classe de T5
Page 24
(niveau primaire) ; capacité d’effectuer des calculs est souhaitable de même qu’une habilité
dans la communication. La durée du mandat d’exercice des agents communautaire varie
selon les besoins de la communauté et les procédures de contractualisation sont prescrites
dans les textes de règlement intérieur de chaque CoSan, tout en considérant les principes de
volontariat et de la gestion axée sur les résultats.
Au cours des 20 dernières années, nombreux pays d’Afrique sont fiers de posséder un
programme d’Agents communautaires au plan national, voire d’importants programmes
infranationaux. En 2013, d’après les conclusions du 3ème
Forum Mondial sur les ressources
humaines pour la santé, les AC jouaient un rôle unique qui pouvait se révéler essentiel pour
accélérer la réalisation des OMD et la CSU (N.TWUM, et al. 2017). La mise en œuvre de
programmes des AC est donc pour élargir l’accès aux services de soins de santé primaires et
progresser vers la réalisation de la CSU.
En plus, d’après l’OMS, la contribution des AC présente un intérêt particulier pour la
plupart des services prioritaires au niveau des soins de santé primaires surtout dans les zones
mal desservies et d’ici 20 ans, la santé communautaire à Madagascar reposera encore sur les
AC (PNSC, 2017).
Concernant les catégories des Agents communautaires en Santé, chaque pays en a ses
propres catégories. Certes, pour une optique universelle pour les pays africains, le tableau
suivant montre la typologie des agents communautaires selon l’OMS.
Page 25
Tableau1: Typologie des ACS selon l’OMS
NATURE DU TRAVAIL (exemples) IDENTITES DES AGENTS ET
CONDITIONS TEMPS DE TRAVAIL
Distribution de médicaments de chimio prévention
à la population générale, dans le cadre de la lutte
contre les maladies parasitaires
Faible niveau d’instruction /
Niveau d’instruction moyen
Orientation minimale lors de
chaque intervention, Formation
initiale, Formation lors de
chaque intervention.
Supervision minimale,
Supervision moyenne
Établissement de rapports
minimaux
Volontariat ou appointement
symbolique)
Épisodique, 1 à 2 fois par
an, en général à plein
temps
Distribution de moustiquaires à imprégnation
durable dans le cadre de la lutte contre les
vecteurs du paludisme dans la population générale
Administration du vaccin antipoliomyélitique oral
pour éradiquer la poliomyélite chez les enfants de
moins de cinq ans
Épisodique, 3 à 6 fois par
an, en général à plein
temps
Mobilisation de la population pour des activités de
promotion de la santé et d’assainissement de
l’environnement
Surveillance communautaire et consignation des
naissances et des décès
Faible niveau d’instruction
/ Niveau d’instruction moyen
Nécessité d’une formation
initiale et continue approfondie
Supervision moyenne /
Supervision de haut niveau
Établissement de rapports
minimaux ou détaillés
Logistique minimale pour
les articles de base et autres
fournitures
Volontariat, appointement
régulier ou incitation fondée sur la
performance
Une indemnité de transport
peut être nécessaire pour les visites
à domicile et la soumission des
rapports
Mensuel, en général à
temps partiel
Visite des femmes enceintes à domicile pour les
encourager à rechercher des soins qualifiés pour la
période prénatale et l’accouchement
Visite des femmes enceintes à domicile pour les
encourager à rechercher des soins qualifiés pour la
période prénatale et l’accouchement
Visite à domicile des femmes au cours du post-
partum, et de leurs nouveau-nés, à des fins
d’éducation à la santé et de dépistage de maladies
Hebdomadaire, en général
à temps partiel
Prise en charge intégrée des maladies courantes de
l’enfance, telles que les pneumonies et les
diarrhées
Traitement sous observation directe de la
tuberculose
Quotidien, temps partiel ou
plein temps selon les
besoins Recherche des contacts dans les cas suspectés et
confirmés de maladie à virus Ebola, aide aux
enquêtes lors des flambées, promotion de la santé,
etc.
Source : OMS, Bureau régional de l’Afrique, programmes d’agents communautaires, 2017
Page 26
3.2 Aperçu sur les rôles et responsabilités des AC
Parler l’importance des AC dans la santé communautaire consiste à évoquer ses rôles
et ses responsabilités dans le renforcement du système de santé. A Madagascar, suivant la
PNSC, les paquets de services offerts par les AC comprennent les activités promotionnelles,
préventives, curatives, de réadaptation, de surveillance de la santé publique et de participation
aux réponses d’urgence, ainsi que la participation à la gestion du CSB et aux actions de
solidarité pour l’amélioration de l’accès aux soins, à l’eau, l’assainissement et l’hygiène ; de
réduction du risque financier ; de recensement des naissances, des décès et des personnes
démunies. Pour mieux comprendre, voici un aperçu des attributions des AC sur quelques
aspects essentiels.
Attributions des AC dans le système d’information sanitaire
Les AC ont un grand rôle sur les informations sanitaires. Issu de la communauté, il est
plus facile pour eux de collecter des informations sur la santé de la communauté. En effet, ils
sont chargés d’identifier tout d’abord les caractéristiques de la population dans sa
communauté, c’est-à-dire, voir quels sont les groupes de population y existants, voir les plus
démunis, les plus vulnérables. Ensuite, ils ont pour rôle de détecter quels sont les problèmes
rencontrés par la population, surtout les problèmes d’accessibilité aux services de santé. Ils
peuvent aussi identifier les besoins essentiels et les attentes de la population dans les
prestations de services de soins24
.
L’Information-Education-Communication (IEC) est également offerte par les AC. Ces
derniers ont pour mission d’apporter ces informations aux Formations Sanitaires concernées.
En fait, ils sont les acteurs principaux qui constituent le lien entre la population et les agents
de santé. A Madagascar, il y a le Rapport Mensuel d’Activités au niveau communautaire
(RMA-COM). Ce rapport est normalement transmis par mois aux niveaux des CSB. Des
informations essentielles sur la santé de la population y figurent, à savoir : les informations
sur les naissances et les décès, les informations sur les sensibilisations, sur la prise en charge,
sur la référence au CSB, sur la PF, sur le suivi des malades, sur quelques maladies, sur la
gestion financière et sur la surveillance épidémiologie.
24
D. FLAHAULT, « L’agent de santé communautaire », OMS, guide pratique, directives pour la formation,
directives pour l’adaptation, Genève, 1987, 509 pages.
Page 27
Attributions des AC dans les prestations de services
Le niveau communautaire fait appel aux agents communautaires pour offrir des
services à travers des paquets d’activités communautaires prouvés efficaces pour le bien-être
de la population. Pour améliorer l’accessibilité géographique des soins de santé de qualité,
l’intervention des AC constitue une meilleure alternative pour atteindre la population. Dans
les zones où l’accès physique aux formations sanitaires de base pose le plus de problème, des
agents communautaires formés et équipés seront aussi chargés de la fourniture de soins
communautaires, y compris la prise en charge de quelques maladies, sous la supervision du
responsable de la formation sanitaire publique ou privée de rattachement, afin d’assurer
l’accès de la population aux services essentiels et de compléter les stratégies mobiles et
avancées mises en œuvre par les AC (PDSS, 2007).
Attributions des AC dans la prévention
La prévention en matière de santé repose à la fois sur la sensibilisation et l’implication de
chaque individu, la formation de l’ensemble des professionnels concernés mais aussi la
promotion par la collectivité des conditions de vie et de travail propices à un bon état de santé
de la population25
.
Selon BRYANT J. en 1978, les AC constituent un meilleur recours pour sensibiliser la
communauté, pour convaincre la communauté à mettre l’importance sur la prévention et à
appliquer les mesures préventives comme le changement de leur comportement ; la
vaccination,…
En somme, l’AC constitue un acteur principal en matière d’éducation sanitaire pour
stimuler la demande et l’utilisation des services par la population, en matière de
sensibilisation et la communication pour le changement des comportements, et l’adoption par
la population de pratiques favorables à la santé, et en matière de la mobilisation sociale pour
obtenir l’engagement communautaire ainsi que la participation multisectorielle.
Attributions des AC dans l’organisation et élaboration des stratégies en santé
Selon D.FLAHAUT en 1987, la conception de la santé communautaire a donnée aux
communautés une part de responsabilité importante dans la gestion des services de santé.
25
J. ETIENNE, C. CORNE, (2012), « Les enjeux de la prévention en matière de santé », Les avis du conseil
économique, social et environnemental. France.
Page 28
En plus, dans le premier axe de la PNSC à Madagascar, il est affirmé que les AC sont
impliqués dans la planification ascendante et intégrée du système de santé, et le suivi et
évaluation du fait qu’ils entretiennent les réunions de revues avec les agents de santé des CSB
pour l’analyse des tendances des indicateurs, l’identification des problèmes locaux et leurs
cause, ainsi que la détermination des stratégies résolutives de proximité.
Attributions des AC en ressources humaines
L’insuffisance d’agents de santé en quantité et en qualité marque une grande
problématique sur la mise en œuvre des différentes politiques et programmes en santé dans
divers pays. A Madagascar, le système de santé est caractérisé par une mauvaise répartition
des ressources humaines car ces derniers ont tendance à se concentrer essentiellement au
niveau central. Il y a alors des inégalités flagrantes entre les zones rurales et urbaines et entre
les différentes régions26
.
En étant un individu issu d’une communauté, quelle qu’en soit la région ou la zone,
l’approche communautaire peut apporter une solution dans le problème sur les ressources
humaines. En effet, les agents communautaires qui sont formés peuvent offrir quelques
services de soins pour la population.
Attributions des AC dans le financement de la santé
Concernant le financement de la santé ou plus précisément les coûts pour les divers
stratégies afin d’améliorer la santé et le bien-être de la population, des études sur l’évaluation
des programmes d’agents communautaires en santé dans plusieurs pays montrent que
employer des AC sont efficaces et à moindre coûts.
En fait, selon un rapport sur l’étude des agents communautaires en Afrique en 2017,
par le soutien de l’ONUSIDA, le manque de médecins est estimé à 1,1 million d’ici 2030,
ainsi tripler la capacité des écoles de médecine avec un coût estimatif de 17 milliards à 23
milliards de dollars US rien que pour les bâtiments seulement est nécessaire. En plus, dans la
réalisation de la promesse de soins de santé primaires, de nouvelles approches seront utiles
pour poursuivre et renforcer en urgence les investissements dans l’éducation médicale
traditionnelle.
26
PNSC, 2017
Page 29
Par contre, selon encore ce rapport, comparés aux programmes d’éducation prolongés,
coûteux et à forte intensité de main-d’œuvre des professionnels de santé de grade supérieur,
les agents communautaires en santé peuvent être formés et déployés dans des communautés
ayant des besoins élevés et mal desservies, en un temps et à des coûts considérablement
réduits.
« Les agents de santé communautaires peuvent être déployés beaucoup plus
rapidement et à moindre coût que les autres cadres médicalement formés. Cela est vrai même
pour les programmes qui nécessitent une formation plus approfondie, comme l’année de
formation technique et professionnelle dispensée aux agents de vulgarisation sanitaire
d’Ethiopie. Les coûts moyens sur 25 ans pour la formation et la rémunération des agents
communautaires en santé dans neuf pays africains (Ethiopie, Kenya, Malawi, Mozambique,
Rwanda, République-Unie de Tanzanie, Ouganda, Zambie et Zimbabwe) représentent une
petite fraction des coûts pour les médecins, les associés cliniques et les infirmières. En effet,
sur 25 années de services, le coût moyen d’un médecin est entre 250 000 dollars US à
300 000 dollars US, pour un associé clinique c’est entre 100 000 dollars à 150 000dollars,
pour un infirmier c’est entre 50 000 dollars US à 100 000 dollars US et pour les AC cela ne
dépasse pas de 25 000 dollars US »27
.
3.3 Aperçu des programmes d’Agents communautaires en santé à Madagascar
L’utilisation des AC à Madagascar date déjà depuis plus une décennie28
. Plusieurs
sont les programmes de mobilisation communautaire appliqués dans le pays. Ces
programmes sont souvent spécifiques à une maladie et/ou à une population bien définie. La
plupart concerne la santé des mères et enfants et les maladies caractérisant le pays comme le
paludisme par exemple. Ces programmes se font avec les collaborations des divers acteurs
comme les PTF, les différentes organisations et associations.
Quelques exemples des programmes de santé communautaire à Madagascar avec la
couverture géographique, les rôles des AC, les incitatifs financiers et non-financiers sont
présentés dans le tableau ci-dessous.
27
ONUSIDA, 2017, « 2millions d’agents communautaires en santé en Afrique : tirer pleinement profit du
dividende démographique, mettre fin à l’épidémie de SIDA et assurer durablement la santé pour tous en
Afrique ».rapport d’études. 28
PNSC, 2009
Page 30
Tableau 2 : Aperçu des activités de programmes d’agents communautaires en santé à
Madagascar
Programme de santé
communautaire
Aperçu des activités et des incitatives
USAID Mikolo
(2013-2018)
Couverture géographique : Mise en œuvre dans six régions (Atsinanana, Vatovavy-
Fitovinany, Amoron'i Mania, Haute Matsiatra, Ihorombe et Atsimo-Andrefana),
32 districts et 375 villages.
Rôle des AC : Dans le cadre du projet de santé communautaire intégrée, les AC
supervisent des traitements (diarrhée, paludisme et pneumonie) et des méthodes de PF
à courte durée d'action (pilule, préservatifs, Colliers du cycle, Depo-Provera) parmi
d'autres activités de promotion de la santé.
Incitatifs financiers : Les AC sont considérés comme des bénévoles, mais ils
reçoivent des indemnités journalières pour assister à des réunions et à des formations
et reçoivent de l'argent issu des frais d'utilisation sur la vente de médicaments et de
produits. Certains AC sélectionnés ont également accès au crédit par le biais des
activités SILC établies par les projets.
Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation, des équipements et un kit
de démarrage pourvu de médicaments et de produits. Les AC sont surveillés
régulièrement par un technicien de terrain et peuvent être promus à une certification
de niveau supérieur sur la base de tests de compétence. Les AC ont mentionné comme
Incitatifs non financiers motivants : la reconnaissance publique, de meilleures
connaissances et une capacité améliorée.
Projet de santé
communautaire
maternelle et
néonatale de
l'UNICEF (2012-
2014)
Couverture géographique : Mis en œuvre dans deux régions (Atsimo Andrefana et
Anosy), trois districts (Toliara II, Betioky Sud et Amboasary) et 66 villages.
Rôle des AC : Les AC sont chargés de la sensibilisation et de la promotion des
interventions de santé maternelle et néonatale, notamment en encourageant les
examens prénataux précoces, les examens prénataux, les accouchements au CSB, les
examens postnataux, et la méthode mère kangourou.
Incitatifs financiers : Les AC reçoivent des paiements incitatifs fondés sur le
rendement trimestriel en fonction du nombre d'activités qu'ils mènent. Les paiements
incitatifs sont basés sur le financement disponible et l'importance de l'indicateur (à
savoir les services à fort impact, tels que l'orientation des femmes vers
l'accouchement en CSB, sont fortement rémunérés).
Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation et des équipements ainsi
qu'une supervision et une évaluation trimestrielle par le personnel des CSB.
Page 31
Programme de santé
communautaire
Aperçu des activités et des incitatives
Cliniques mobiles
de Marie Stopes
Madagascar (2007-
présent)
Couverture géographique : Mis en œuvre dans toutes les 22 régions de
Madagascar, y compris 100 districts et 828 villages
Rôle des ASC : Les AC mènent des activités de sensibilisation aux services de PF.
Les AC remettent aux clientes un bon pour recevoir des conseils et des méthodes
MPLD de l'équipe de santé mobile de Marie Stopes Madagascar lors des visites
trimestrielles.
Incitatifs financiers : Les AC gagnent 2 000 Ar (0,62 USD) pour chaque cliente
qu'ils aiguillent vers une MPLD.
Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation initiale et des visites
trimestrielles de supervision par des équipes mobiles.
USAID Mahefa
(2011-2016)
Couverture géographique : Mis en œuvre dans six régions (Boeny, Diana,
Melaky, Menabe, Sava et Sofia), 24 districts et 279 villages.
Rôle des ASC : Les AC supervisent des diagnostics et des traitements (diarrhée,
paludisme et pneumonie) et des méthodes de PF à courte durée d'action (pilule,
préservatifs, Colliers du cycle, Depo-Provera) parmi d'autres activités de
promotion de la santé et de l'eau, l'assainissement et l'hygiène (WASH).
Incitatifs financiers : Les AC sont considérés comme des bénévoles, mais ils
reçoivent des indemnités journalières pour assister à des réunions et à des
formations et reçoivent de l'argent issu des frais d'utilisation sur la vente des
médicaments et des produits. Certains AC sont sélectionnés pour participer à des
activités génératrices de revenus (par exemple Eboxes et la vente de produits
WASH).
Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation, des équipements et un
kit de démarrage pourvu de médicaments et de produits. Les AC participent à des
réunions de supervision de groupe chaque mois et reçoivent des visites de
supervision sur place par le personnel du centre de santé et les agents de terrain des
ONG. Tous les AC soutenus par le projet USAID Mahefa reçoivent des
commentaires de leurs clients sur la qualité de leurs services par le biais des cartes
d'évaluation de la communauté et aussi durant les sessions d'évaluation des soins
de santé au niveau des villages. Les AC performants reçoivent des bicyclettes,
participent à des visites d'échange pour partager leurs expériences avec d'autres AC
et se rendent parfois dans d'autres régions pour diffuser les bonnes pratiques et
participer à des conférences et ateliers. Les AC aiguillent également leurs clientes
vers les MPLD (méthodes de contraception permanente et à longue durée d'action)
dispensées dans les cliniques mobiles de Marie Stopes Madagascar. Ils reçoivent
2 000 Ar (0,62 USD) par recommandation.
Source : USAID, rapport d’études sur l’incitatifs offerts aux agents communautaire en santé à
Madagascar, 2015.
Page 32
II. Cadre de l’étude : le district de MANJAKANDRIANA
Dans la présentation en général du district de Manjakandriana, quelques points essentiels
sur les données géographiques, démographiques, économiques et sociales seront abordés.
Les documents de référence dans l’établissement de cette présentation constituent le rapport
annuel d’activités du Ministère de la Santé Publique pour le SDSP Manjakandriana 2017, la
sectorisation du secteur santé en 2019 de ce district, l’annuaire des statistiques du secteur
santé de Madagascar 2017.
1. Données géographiques
Le District de Manjakandriana est parmi les districts de la Région Analamanga. Ce
district est situé à l’Est de la capitale malgache, plus précisément à 48 km d’Antananarivo sur
la Route Nationale RN2. Elle est délimitée comme suit au nord, par le District d’Anjozorobe ;
au sud par le District d’Andramasina ; à l’est par le District de Moramanga (Région
Atsinanana) ; et à l’ouest par la préfecture d’Antananarivo Avaradrano et sur un fine partie du
nord-ouest, par le District d’Ambohidratrimo. Le District a une superficie 1568 km2
répartie
en 25 communes et 312 fokontany29
.
Ce district est caractérisé par un climat chaud et tempéré30
. La température annuelle
moyenne y est de 17.1°C. La saison fraîche commence en général à partir du 10 juin au 24
août (2,5mois) avec une température moyenne maximale inférieure à 19°C et le jour le plus
froid de l’année est le 17 juillet, avec une température moyenne minimale de 9°C et
maximale de 18°C. La saison chaude commence à partir du 19octobre au 12 avril, avec une
température moyenne supérieur à 23°C et le 17 décembre est le jour le plus chaud pour une
température minimale de 15°C et maximale de 25°C. Par rapport à l’hiver, les étés ont
beaucoup plus de pluie. Il tombe en moyenne 1433mm de pluie et le mois de septembre est le
plus sec contre le mois de janvier qui est le plus humide. La mi-avril à fin mai et le début
septembre à mi-novembre s’avèrent être les mois avec des conditions climatiques moyennes,
c’est-à-dire, avec température moyenne et ni trop secs ni trop humides.
29
Rapport annuel des activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2017. 30
Météo habituelle à Manjakandriana, Madagascar, Weather spark, 2019, disponible sur
https://fr.weatherspark.com
Page 33
2. Données démographiques
Selon la sectorisation 2019 du district, le nombre de population est de 239 806
habitants. Le tableau ci-dessous montre la répartition de cette population par rapport à l’âge.
Tableau 3 : Répartition de la population du district selon l’âge en 2019
Répartition de la population En % Nombre de la population
0-11 mois 3,53% 8 465
0-11mois survivants 3,33% 7 986
12 - 59 mois 14% 33 573
0-59 mois 18% 43 165
0-3 ans 11% 26 379
0-4 ans 16% 38 369
1-4 ans 12% 28 777
0-15 ans 48% 115 107
6-15 ans 30% 71 942
5 et plus 84% 201 437
Grossesse attendue 4,50% 10 791
Naissances attendues 4,00% 9 592
Femme à l'âge de reproduction 23,40% 56 114
POPULATION TOTALE 100% 239 806
Source : SDSP MANJAKANDRIANA, Sectorisation 2019
Voici l’évolution de la population en 2015 jusqu’en 2019 :
Tableau 4 : Evolution du nombre de la population du district
Année 2015 2016 2017 2018 2019
Nombre de la
population 215 349 221 124 227 028 233 501 239 806
Source : SDSP MANJAKANDRIANA, Sectorisation 2015-2019
3. La santé dans le district
Le SDSP de Manjakandriana compte parmi les 8 districts de santé de la Direction
Régionale de la Santé d’Analamanga. Ses infrastructures sanitaires sont composées de : 28
CSB II, 13 CSB I, 1 CARMMA et 2 CHRD. Parmi ces Formations Sanitaires, 7 sont privées
et 37 publiques. La répartition de ces Formations Sanitaires parmi les communes et fokontany
de ce district est dans l’annexe 1. Cette partie santé sera plus consacrée de plus près dans la
partie méthodes et matériels.
Page 34
Le tableau suivant résume la situation de la santé de la population du district en général
en 2016 et en 2017.
Tableau 5 : Les indicateurs sur la santé de la population
en 2016 en 2017
Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation
MMR Taux de CPN1 75% 55.0% 75% 54.7%
Taux de couverture en 4 CPN 55% 41.2% 55% 44%
Taux d'accouchement au niveau
des FS (CSB, CHRD, CHRR,
CHU ...)
60% 46.5% :
CSB 5;3% :
CHRD
60% 49.9%
Taux de couverture en CPoN 60% 39% 60% 32.8%
Taux de césarienne (CHRD2,
CHRR, CHU ...)
20% 14.6% 20% 16.5%
Proportion de décès maternel au
niveau FS
0% 0% 0% 0.1%
Proportion de morts nés au niveau
FS
0% 0.8% 0% 0.6%
Taux de couverture contraceptive 46% 37.2% 46% 33.9%
PF/SRA Proportion de grossesse précoce
(<19 ans)
5% 4.1% 5% 3.7%
% de FS offrant une MLD 80% 66.6%
Nombre de CSB amis des jeunes
opérationnels offrant des
prestations de services intégrés
(SRA/PF/IST/VIH-SIDA)
5 3 5 3
PEV TCV en BCG 95% 90% 95% 80%
TCV en DTCHepHib3 95% 80% 95% 92%
TCV en VAR 95% 90% 95% 86%
TCV en VAT2 et plus 95% 70% 95% 45%
Nb d'enfants non vaccinés 0% 1 112 0 580
Nutrition Taux d'insuffisance pondérale des
enfants moins de 5 ans au niveau
CSB
4.6% <5% 2.6%
Nombre de sites nutritionnels (X
CRENAS, X CRENAM, X
CRENI.) fonctionnelle
0 0 0 0
Système
d'information
sanitaire
Taux de promptitude du RMA
des CSB
100% 76.1% 100% 63.3%
Taux de complétude du RMA des
CSB
100% 85.7% 100% 87.4%
Taux de promptitude du RSH des
CSB
100% 44% 100% 33%
Taux de complétude du RSH des
CSB
100% 51% 100% 40%
Page 35
2016 2017
Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation
Intrants Taux de disponibilité des
médicaments traceurs au niveau
CSB
100% 88.08% 100% 88.71%
Paludisme % des enfants 0-5ans à paludisme
confirmé (TDR+) traités par l’ACT
<5% 2.12% <5% 1.02%
Taux d'incidence du paludisme au
niveau CSB
<1% 0.04% <1% 0.27%
Taux de mortalité du paludisme en
milieu hospitalier
0 0% 0 0
Tuberculose Taux d'incidence de la tuberculose
bacillifère pour 100 000 Habitants
<20% 24% <20% 76/103
Taux de dépistage de la tuberculose
bacillifère
100% 0.1% 100% 387
Taux de succès au traitement de la
tuberculose bacillifère
100% 90.2% 100% 54
IST/VIH/SIDA % de Femme Enceinte ayant
effectué le test VIH
100% 14.07% 100% 15%
% de Femme Enceinte VIH+ en
CPN
<1% 0% <1% 0
Nb de PVVIH (Médecin référent) 0 0 0 0
Nb de PVVIH sous ARV (Médecin
référent)
0 0 0 0
Nb de PVVIH sous ARV en vie
après 12 mois de traitement
(Médecin référent)
<1% 0 <1% 0
Nb de co-infection Tuberculose-
VIH
0 0 0 0
Taux de prévalence du VIH 0 0 0 0
% de FE ayant effectué le test
syphilis
100% 4.5% 100% 20.89%
% de FE dépistés positives pour la
syphilis et prise en charge avant
4ème mois
0 0 0 0.14%
Maladies Tropicales
négligées
Taux de létalité par la peste 0% 40% 0% 50%
Taux d'infirmité degré 2 par la
Lèpre (pour 100 000 habitants)
1/100
000
0 1/100
000
0%
Maladies non
transmissibles
Taux de mortalité intra hospitalière
par AVC
0 0 0 6.1%
Taux d'incidence de diabète 0 0 0 0
Taux d’incidence de cancer 0 0 0 0
Page 36
2016 2017
Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation
Accès aux soins Taux de Consultation
externe des CSB
35% 29% 35% 25.1%
Taux d’occupation
moyenne des lits (par
catégorie d’hôpitaux)
50% 17.02% 50% 14.7%
Taux de mortalité intra-
hospitalière
(CHRD2/CHRR)
1%
Ressources Humaines Pourcentage de CSB2
ayant au moins 2 agents
de santé
70% 61.90% 70% 54.7%
Pourcentage de CSB2
tenu par un paramédical
28% 38.09% 28% 24.1%
Pourcentage de CSB tenu
par aide sanitaire
0% 4.7% 0% 2.3%
FANOME Taux de satisfaction des
ordonnances prescrites
100% 82.1% 100% 75.6%
% de bons de soins pour
les démunis au niveau
CSB
15% 0.8% 15% 0.6%
Taux d'utilisation des FE
au niveau des CSB
100% 0.8% 100% ND
Taux d'utilisation des
FEH au niveau des
hôpitaux
100% 11 100% ND
FINANCEMENT Nombre des mutuelles de
Santé opérationnelles
0 0 0 0
Nombre des ONGs
œuvrant dans le domaine
de santé opérationnels
8 8 8 8
Taux d’exécution
budgétaire (ETAT):
Fonctionnement
100% 48% 100% 84% CHRDMJK
72.14% BSD 95%
CSB
Taux d’exécution
budgétaire (ETAT):
Investissement
100% 0% 100% -
Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017
4. L’économie
Les activités principales de la population du district de Manjakandriana se focalisent
surtout sur l’agriculture et l’élevage. En fait, en parlant des activités professionnelles,
80% de la population demeurent éleveurs agriculteurs traditionnels, 10% sont des salariés
Page 37
dont 81% fonctionnaires, 5% constituent des marchands ambulants, 4% sont des
commerçants et 1% travaillent dans les secteurs informels31
.
Selon le rapport annuel 2017 du district, tels sont les impacts de ces caractéristiques
économiques de la population sur les programmes de santé :
- La sensibilisation de la communauté sera plus difficile du fait de la mentalité
traditionnaliste étant donné que la majorité de la population sont des agriculteurs ;
- L’existence des marchands ambulants diminue le nombre de cible, surtout pour les
vaccinations car les enfants sont enregistrés dans le recensement mais n’effectuent
pas leur activité de prévention dans le secteur sanitaire.
III. Méthodes qualitatives
1. Recherche documentaire pour la revue de la littérature
Des recherches documentaires ont été faites pour l’établissement de la revue de
littérature. Puisque cette recherche concerne l’utilisation des agents communautaires dans
l’offre de soins, voir l’historique et les actualités sur les programmes d’agents
communautaires en santé dans le monde, puis en Afrique et enfin à Madagascar était
nécessaire. A part les revues sur l’agent communautaire, documenter aussi sur l’offre de soins
de santé et sur l’accès aux soins est indispensable.
Pour ce faire, des ouvrages, des articles ainsi que des rapports d’études ont été jointes à
travers la consultation des divers centres de recherche à savoir la Bibliothèque de l’Université
d’Antananarivo, l’Agence Universitaire Francophone (AUF) et l’INSTAT. En plus, des sites
internet qui publient des articles scientifiques et des ouvrages ainsi que des rapports de
recherche à jour ont été aussi consultés.
2. Recherche des documents d’analyse statistique
Des documents d’analyse statistiques sont consultés auprès des différents institutions et
organismes : INSTAT et OMS. Pour analyser les actualités à Madagascar de plus près, des
documents sur le système de santé de Madagascar ont été aussi sollicités auprès du Ministère
chargé de la Santé Publique de Madagascar comme les politiques, plans stratégiques, les
annuaires statistiques du secteur santé et les textes et cadres législatifs de la santé.
31
Rapport annuel des activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2017
Page 38
Pour le cas du district de Manjakandriana, une descente auprès du SDSP Manjakandriana
était nécessaire pour voir quels sont les documents d’analyse statistiques du district et ainsi,
son Rapport Annuel sur la santé a été donnée.
3. La collecte des données
Cette étude concerne l’offre de services de soins, plus précisément sur l’accessibilité aux
offres de soins. L’accessibilité géographique est le plus considéré ici. L’analyse de
l’importance des interventions communautaires dans l’amélioration de cette accessibilité via
les agents communautaires dans ce district consiste en premier lieu d’y voir quels sont les
communes qui ont des populations éloignées des formations sanitaires. Mais pour mieux
étudier cette situation, au lieu de prendre la répartition par communes, la répartition de la
population desservie par chaque formation sanitaire a été prise en considération. Ainsi, la
sectorisation datant de 2018 et celle de 2019 ont été exploitées.
3.1. Identification des Formations Sanitaires du district
Tout d’abord, Manjakandriana a 2 CHRD, 28 CSB II, 13 CSB I et 1 CARMMA32
.
Puisque il s’agit ici d’une étude sur les interventions communautaires, donc c’est au niveau
des CSB I et CSB II que notre analyse va se focaliser.
Pour sélectionner les FS à étudier, tels sont les étapes qui ont été suivies:
- Identifier toutes les FS existants dans le district de Manjakandriana;
- Savoir ses fonctionnalités (c’est-à-dire voir si elle est fonctionnelle ou non
fonctionnelle);
- Puis, connaitre le nombre de la population desservie pour chaque FS;
- Ensuite, voir la distance de la population par rapport à la FS : population située à
moins de 5km, population située à [5-10] km et population située à plus de 10km.
Toutes ces étapes se font d’une manière simple. En effet, il suffit tout simplement d’exploiter
les données suivant la sectorisation et le tableau ci-dessous les résume.
32
Sectorisation du district de Manjakandriana, 2019
Page 39
Tableau 6 : Présentation des FS avec leur distance par rapport aux populations
Source : Sectorisation du district de Manjakandriana en 2019
Type Nom de la FS
Fonctional
ite ( F ou
NF)
Population
Totale
Population
à moins de
5km
Population
à[5-10]km
Population
à plus de
10km
CSB2 Manjakandriana F 20151 76,93 17,35 5,7
CSB2 Ambatolaona F 8099 6,91 65,94 27,15
CSB2 Ambohibary F 6167 49,68 50,32 0
CSB2 Ambohitseheno F 6789 75,89 24,11 0
CSB1 Bedia F 1154 100 0 0
CSB2 Anjepy F 5549 84,8 15,2 0
CSB1 Anjozoro F 2445 68,04 31,95 0
CHRD2 Manakavaly F 2914 55,03 44,97 0
CSB2 Carion F 6546 70,92 15,14 13,94
CSB2 Ambanitsena F 5344 79,79 20,21 0
CSB2 Anjoma Betoho F 4088 100 0 0
CSB2 Ranovao F 4511 78,83 11,98 9,19
CSB2 Sambaina F 5008 100 0 0
CSB1 Ankadimanga F 3719 100 0 0
CSB2 Ambohitrolo- mahitsy F 10392 56,01 43,99 0
CSB1 Ampahitrizina F 2544 78,91 21,09 0
CSB1 Ampaneva F 4767 88,08 11,92 0
CSB2 Ambohimanarivo F 1644 100 0 0
CSB2 Ambatomena F 7262 55,55 35,87 8,59
CSB2 Ambohibao-Sud F 3036 13,98 86,02 0
CSB2 Ambohidratrimoanala F 4502 22,57 52,8 24,63
CSB2 Ambohitrony F
CARMMA
AndriampamakyF
CSB2 Sadabe F 12395 14,68 31,93 53,39
CSB1 Andranomalaza F 4995 56,85 43,15 0
CSB1 Mangatany F 1327 46,58 36,63 16,79
CSB2 Antsahalalina F 3452 59,79 13,14 27,06
CSB2 Ankazondandy F 16806 44,49 51,07 4,44
CSB2 Ambohitrakatso F 3444 86,04 13,96 0
CSB1 Anjohy F 3600 33,96 66,04 0
CSB2 Mantasoa F 10247 43,27 56,73 0
CSB1 Ambohitrinibe II F 3737 100 0 0
CSB2 Miadanandriana F 8736 55,21 44,79 0
CSB1 Ambohipeno F 2524 71,5 28,5 0
CSB2 Ambohitrandriamanitra NF 8345 57,2 36,86 5,95
CSB1 Amboronosy F 2742 55,23 44,77 0
CSB2 Merikanjaka F 5939 91,71 8,29 0
CSB1 Ambohidraisolo F 3083 26,6 70,4 0
CSB2 Alarobia F 14681 67,63 13,28 19,1
CSB2 Ankorona F 2519 100 0 0
CSB2 Ambatomanga F 3314 59,28 40,72 0
CSB2 Ampanarivo F 5311 23,69 76,31 0
CSB1 Ambohitsimeloka F 2589 100 0 0
239806
3389 86,05 13,95 0
en pourcentage
Page 40
Après avoir identifié toutes ces FS, on va passer à la sélection des FS qui vont être
prises pour l’analyse.
3.2. Sélection des Formations Sanitaires pour la détermination du domaine de l’étude
En fait, les critères de sélection sont la fonctionnalité de la FS, le nombre de la
population et le pourcentage de la population répartie selon leur distance par rapport à la FS.
Pour ce faire, des points seront attribués pour chaque FS par rapport à ces critères.
Pour la fonctionnalité : 1 point sera donné pour les FS qui sont fonctionnelles et 0 si elles
sont non fonctionnelles. Ceci est un critère d’éliminer les FS qui ne sont pas fonctionnelles
puis que analyser une FS non fonctionnelle ne rapporte rien dans la présente étude.
Pour le nombre de la population : Les points pour chaque FS sur ce critère concernent le
pourcentage du nombre de population desservie pour chaque FS par rapport au nombre de la
population totale. Ceci est dans le but donner plus de point de sélection pour les FS qui
desservent un grand nombre de population.
Pour la distance de la population par rapport à la FS : Puisque l’accessibilité géographique
concerne le problème principal de cette recherche, elle mérite d’être prise comme un critère
important à travers la distance de la population par rapport à la FS. Ceci est rattaché au
nombre de la population et se fait comme suit :
Etant donné que cette distance est sur 1 point. Ce 1 point se répartit en trois catégories : la
distance à moins de 5 km, celle à [5-10] km et celle à plus de 10km.
Pour la population à moins de 5km : on va donner un poids de 0,1 puisque ce groupe
de population a moins de problème d’accessibilité géographique.
Pour la population à [5-10] km : le poids est de 0,4 du fait que située à plus de 5 km,
la population peut rencontrer déjà des difficultés à accéder aux services de soins.
Pour la population à plus de 10 km : le poids est de 0,5 pour donner plus de point aux
FS ayant plus de population très éloignée.
En appliquant ces attributions de points, voici le tableau qui montre les notes de chaque FS.
Page 41
Tableau 7 : Représentation des points de sélection pour chaque FS
Source : Notre propre calcul suivant les données du sectorisation du SDSP Manjakandriana.
Type Nom de la FSà moins de
5km= 0,1à [5-10]km=0,4
à plus de
10km=0,5
CSB2 Manjakandriana 0,084032069 0,07693 0,0694 0,0285 1 1,2588621
CSB2 Ambatolaona 0,033771897 0,00691 0,26376 0,13575 1 1,4401919
CSB2 Ambohibary 0,025715407 0,04968 0,20128 0 1 1,2766754
CSB2 Ambohitseheno 0,028310898 0,07589 0,09644 0 1 1,2006409
CSB1 Bedia 0,004812133 0,1 0 0 1 1,1048121
CSB2 Anjepy 0,023139878 0,0848 0,0608 0 1 1,1687399
CSB1 Anjozoro 0,010195899 0,06804 0,1278 0 1 1,2060359
CHRD2 Manakavaly 0,012152183 0,05503 0,17988 0 1 1,2470622
CSB2 Carion 0,027296294 0,07092 0,06056 0,0697 1 1,2284763
CSB2 Ambanitsena 0,022285261 0,07979 0,08084 0 1 1,1829153
CSB2 Anjoma Betoho 0,017046713 0,1 0 0 1 1,1170467
CSB2 Ranovao 0,01881173 0,07883 0,04792 0,04595 1 1,1915117
CSB2 Sambaina 0,020882273 0,1 0 0 1 1,1208823
CSB1 Ankadimanga 0,015509938 0,1 0 0 1 1,1155099
CSB2 Ambohitrolo- mahitsy 0,043333948 0,05601 0,17596 0 1 1,2753039
CSB1 Ampahitrizina 0,010609466 0,07891 0,08436 0 1 1,1738795
CSB1 Ampaneva 0,019877006 0,08808 0,04768 0 1 1,155637
CSB2 Ambohimanarivo 0,006853892 0,1 0 0 1 1,1068539
CSB2 Ambatomena 0,030282243 0,05555 0,14348 0,04295 1 1,2722622
CSB2 Ambohibao-Sud 0,012659733 0,01398 0,34408 0 1 1,3707197
CSB2 Ambohidra- trimoanala 0,018774392 0,02257 0,2112 0,12315 1 1,3756944
CSB2 Ambohitrony
CARMMA Andriampamaky
CSB2 Sadabe 0,051688258 0,01468 0,12772 0,26695 1 1,4610383
CSB1 Andranomalaza 0,02082852 0,05685 0,1726 0 1 1,2502785
CSB1 Mangatany 0,005533083 0,04658 0,14652 0,08395 1 1,2825831
CSB2 Antsahalalina 0,014394 0,05979 0,05256 0,1353 1 1,262044
CSB2 Ankazondandy 0,070081015 0,04449 0,20428 0,0222 1 1,341051
CSB2 Ambohitrakatso 0,014362471 0,08604 0,05584 0 1 1,1562425
CSB1 Anjohy 0,01501398 0,03396 0,26416 0 1 1,313134
CSB2 Mantasoa 0,042731525 0,04327 0,22692 0 1 1,3129215
CSB1 Ambohitrinibe II 0,015581934 0,1 0 0 1 1,1155819
CSB2 Miadanandriana 0,036427726 0,05521 0,17916 0 1 1,2707977
CSB1 Ambohipeno 0,010525392 0,0715 0,114 0 1 1,1960254
CSB2 Ambohitrandria- manitra 0,034800535 0,0572 0,14744 0,02975 0 0,2691905
CSB1 Amboronosy 0,01143459 0,05523 0,17908 0 1 1,2457446
CSB2 Merikanjaka 0,02476555 0,09171 0,03316 0 1 1,1496355
CSB1 Ambohidraisolo 0,012855296 0,0266 0,2816 0 1 1,3210553
CSB2 Alarobia 0,061221965 0,06763 0,05312 0,0955 1 1,277472
CSB2 Ankorona 0,010503455 0,1 0 0 1 1,1105035
CSB2 Ambatomanga 0,013818208 0,05928 0,16288 0 1 1,2359782
CSB2 Ampanarivo 0,02214906 0,02369 0,30524 0 1 1,3510791
CSB1 Ambohitsimeloka 0,01079587 0,1 0 0 1 1,1107959
Points sur la
fonctionnalité
des FS (1 si F
et 0 si NF)
score
0,014134314 0,08605 0,0558 0 1 1,1559843
Poids sur la distancePoint par rapport
au nombre total
de la population
Page 42
Les 30 premiers CSB ayant les points le plus élevés parmi les 43 FS sont pris en
compte pour effectuer cette étude. On s’est arrêté sur le nombre de 30 car ces CSB desservent
80% de la population du district de Manjakandriana. En plus, les 13 autres FS ont presque
100% de sa population habitant à moins de 5km. Ainsi, ne pas prendre ces derniers n’a pas
d’effets sur notre analyse. Tels sont alors les trente CSB sélectionnés :
Tableau 8: Les trente (30) CSB sélectionnés
Type Nom de la FS Score Rang Pourcentage de
la population
Cumul de la
population en %
CSB2 Sadabe 1,4610383 1 5,2 5,2
CSB2 Ambatolaona 1,4401919 2 3,4 8,5
CSB2 Ambohidratrimoanala 1,3756944 3 1,9 10,4
CSB2 Ambohibao-Sud 1,3707197 4 1,3 11,7
CSB2 Ampanarivo 1,3510791 5 2,2 13,9
CSB2 Ankazondandy 1,341051 6 7,0 20,9
CSB1 Ambohidraisolo 1,3210553 7 1,3 22,2
CSB1 Anjohy 1,313134 8 1,5 23,7
CSB2 Mantasoa 1,3129215 9 4,3 28,0
CSB1 Mangatany 1,2825831 10 0,6 28,5
CSB2 Alarobia 1,277472 11 6,1 34,6
CSB2 Ambohibary 1,2766754 12 2,6 37,2
CSB2 Ambohitrolomahitsy 1,2753039 13 4,3 41,6
CSB2 Ambatomena 1,2722622 14 3,0 44,6
CSB2 Miadanandriana 1,2707977 15 3,6 48,2
CSB2 Antsahalalina 1,262044 16 1,4 49,7
CSB2 Manjakandriana 1,2588621 17 8,4 58,1
CSB1 Andranomalaza 1,2502785 18 2,1 60,1
CSB1 Amboronosy 1,2457446 19 1,1 61,3
CSB2 Ambatomanga 1,2359782 20 1,4 62,7
CSB2 Carion 1,2284763 21 2,7 65,4
CSB1 Anjozoro 1,2060359 22 1,0 66,4
CSB2 Ambohitseheno 1,2006409 23 2,8 69,3
CSB1 Ambohipeno 1,1960254 24 1,1 70,3
CSB2 Ranovao 1,1915117 25 1,9 72,2
CSB2 Ambanitsena 1,1829153 26 2,2 74,4
CSB1 Ampahitrizina 1,1738795 27 1,1 75,5
CSB2 Anjepy 1,1687399 28 2,3 77,8
CSB2 Ambohitrakatso 1,1562425 29 1,4 79,2
CSB2 Ambohitrony 1,1559843 30 1,4 80,6
Source : Notre propre calcul suivant les données de la sectorisation du SDSP
Manjakandriana
Page 43
3.3. Les variables et indicateurs
Pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins, la
première hypothèse est que les agents communautaires en santé stimulent la demande de
service de soins de la population. La variable à expliquer pour voir la situation de la demande
de service de soins concerne aussi l’utilisation de service de soins. Pour cela, et suivant les
données qui sont disponibles, les indicateurs pris en compte sont le nombre des enfants de 0 à
moins de 5ans complètements vaccinés et le nombre d’enfants de 0 à moins de 5 ans non
vaccinés et le nombre total des CPN. L’objectif est de voir l’augmentation de l’utilisation des
services de soins par la population.
La deuxième hypothèse est que l’existence des programmes sur les agents
communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre
de soins. Pour vérifier cette hypothèse. Et pour vérifier cette hypothèse, prendre un
programme sur les agents communautaires est préalable. Dans la collecte de ces données, un
extrait de GESIS venant du SDSP Manjakandriana et un extrait de rapport des activités
communautaires pour voir les CSB appuyés par le programme considéré sont exploités.
3.4. La période prise en compte pour l’analyse
Les activités communautaires en santé dans le district de Manjakandriana existaient déjà
depuis plusieurs années. En plus, beaucoup sont les programmes appliqués au niveau
communautaire, mais un programme récent est bien pertinent pour l’étude. Donc, une année
avant le programme et l’année d’exécution de ce programme constitue la période de l’étude,
c’est-à-dire, en 2016 et en 2017.
IV. Méthode quantitative
1. Evaluation économique
Dans cette méthode quantitative, l’Analyse Coût-Efficacité (ACE) a été appliquée. Cette
approche prend le point de vue de l’offreur de services de soins. En effet, un seul effet est ici
considéré et comme il est déjà mentionné ci-dessus, le critère d’efficacité s’agit du taux
d’utilisation de services de soins. Pour ce faire, le ratio coût/efficacité sera déterminé en
comparaison de deux options et la méthode de Double Différence sera adoptée.
Page 44
2. Les deux options à comparer
Deux groupes ont été considérés. Le premier groupe, groupe A, constitue les CSB qui
ont bénéficié le programme prise en compte, et l’autre groupe, groupe B, constitue les
CSB qui ne sont pas appuyés par ce programme. Comme le domaine de l’étude est déjà
bien déterminé, ces CSB seront triés parmi les 30 CSB sélectionnés.
Les deux options seront alors:
Option A : L’utilisation des AC par l’appui du programme (Les AC sont fonctionnels
durant toute l’année).
Option B : L’utilisation des AC sans appui du programme (Les AC ne sont pas
fonctionnels d’où l’option inactive).
3. Le test de significativité pour la comparaison des deux groupes dans les deux options
Dans l’application de la méthode Double Différence, il faut que les deux groupes à
prendre soient bien comparables. Des critères de comparaison seront retenus pour vérifier
cela. Mais pour mieux soutenir le choix du groupe de contrôle, c’est-à-dire, le contrefactuel,
le test d’indépendance du χ2 (chi-deux ou chi-carré) de Karl PEARSON sera adopté dans
cette étude. En effet, l'objectif de ce test est principalement de comparer des distributions
entre elles33
. Il s’agit de voir si les deux groupes ayant les mêmes caractéristiques sont
indépendants.
Ainsi, ce test consiste à évaluer si les deux groupes A et B à respectivement p et k
modalités sont liés, les groupes étant observés sur un échantillon de taille N. Les observations
oij seront résumées au sein d'un tableau de contingence à p lignes et k colonnes. Puis, un
calcul des effectifs théoriques eij sera effectué suivant la formule dictée par ce test et il y aura
un tableau de contingence théorique. Les hypothèses sont comme suit :
Ho : Les groupes A et B sont indépendantes.
H1: Les deux groupes ont une liaison, c’est-à-dire, ils sont dépendants.
33
M.GENIN, (2015), « Test du Chi-deux », Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale,
Université de Lille, Droit et Santé, p.11-12.
Page 45
Sous Ho, la statistique de test associée au test du χ2 d'indépendance
34 est définie par :
∑∑( )
( )( )
Pour un risque de première espèce α, la région critique conduisant au rejet de Ho est définie
par : w = [ χ2(1- α) ; (p-1)(k-1) ddl ;+ ∞].
La règle de décision est:
- Si la valeur de la statistique χ2 est inférieure à la valeur seuil χ
2 (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl alors
on conserve l’hypothèse nulle. Les deux groupes sont indépendants. Alors, on peut les
comparer.
- Si la valeur de la statistique χ2 est supérieure à la valeur seuil χ
2 (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl alors
on rejette l’hypothèse nulle. Il existe une liaison significative entre les deux groupes A
et B.
34
L. SMOCH, (2016), « Probabilités et statistique inférentielle », Université du Littoral - Côte d’Opale, La
Citadelle, Laboratoire de Mathématiques Pures et Appliquées Joseph Liouville, p.55-68.
RESULTATS
Page 47
RESULTATS
I. Les interventions communautaires en santé dans le district de Manjakandriana
1. Documents cadres de Santé Communautaire
Le district adoptait déjà depuis plus d’une décennie l’approche sur les interventions
communautaires. En parlant du niveau communautaire, la promotion de la santé, le
fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base et la mise en œuvre des
programmes de santé comportant un volet communautaire sont considérés. Comme dans tous
les districts de Madagascar, la PNSC avec les documents de référence de cette politique et
l’Arrêté interministériel 8014/2009 constituent les documents cadres et références pour la
santé communautaire du district de Manjakandriana35
.
2. Les structures communautaires
Sur la mise en place des structures communautaires, les agents de communautaires élus
par la Communauté des villages composant un Fokontany sont regroupés dans les comités de
santé (CoSan). A Madagascar, 2 AC sont pour un Fokontany et ceci est comme une norme
suite à des raisons de planification au niveau des programmes36
. Pour le district de
Manjakandriana, avec 312 Fokontany, le nombre d’agents communautaires est estimé à
62437
. Une réunion périodique est prévue chaque mois pour ces AC en vue d’améliorer leurs
activités.
En général, presque toutes les Formations Sanitaires possèdent des Cosan, CoGe et des
CCDS et les formations des AC du district de Manjakandriana concernent plus précisément la
PF et la prise en charge intégrée des enfants (PCIME). Parmi les agents communautaires
dénombrés, 61 ont des sites communautaires et 251 effectuent leur activité chez eux. 157 font
des activités sur la PCIMEC et 75 sur la PF. A propos des structures prévues pour la
coordination des interventions communautaires, le district possède des CCDS (Comité de
Coordination du Développement Sanitaire) qui sont au nombre de 25 au total .Voici un
tableau qui montre la structure communautaire du district.
35
Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar, 2019 36
Ibid. 37
Ce nombre 624 est bien précisé dans le Rapport annuel du SDSP Manjakandriana pour toute année.
Page 48
Tableau 9 : Structure communautaire du district de Manjakandriana
Commune F. S CoSan CoGe CCDS
Manjakandriana CSB2 Manjakandriana x x X
Ambatolaona CSB2 Ambatolaona x x X
Ambohibary CSB2 Ambohibary x x X
Ambohitseheno CSB2 Ambohitseheno x x X
CSB1 Bedia x x X
Anjepy CSB2 Anjepy x x X
CHRD2 Manankavaly x x X
CSB1 Anjozoro x x X
Carion CSB2 Carion x x X
Ambanitsena CSB2 Ambanitsena x x X
Anjoma Betoho CSB2 Anjoma Betoho x x X
Ranovao CSB2 Ranovao x x X
Sambaina CSB2 Sambaina x x X
CSB1 Ankadimanga x x X
Ambohitrolomahitsy CSB2 Ambohitrolomahits x x X
CSB1 Ampahitrizina x x X
Ampaneva CSB1 Ampaneva x x X
CSB2 Ambohimanarivo x x X
Ambatomena CSB2 Ambatomena x x X
Ambohibao sud CSB2 Ambohibao sud x x X
Ambohidratrimoanala CSB2 Ambohidratrimoanala x x X
Ambohitrony CSB2 Ambohitrony x x X
Sadabe CSB2 Sadabe x x X
CSB1 Andranomalaza x x X
CSB1 Mangatany
Antsahalalina CSB2 Antsahalalina x x X
Ankazondandy CSB2 Ankazondandy x x X
CSB2 Ambohitrakatso x x X
CSB1 Anjohy x x X
Mantasoa CSB2 Mantasoa x x X
CSB1 Ambohitrinibe II x x X
Miadanadriana CSB2 Miadanadriana x x X
CSB1 Ambohipeno x x X
Ambohitrandriamanitra CSB2 Ambohitrandriamanitra x x X
CSB1 Amboronosy x x X
Merikanjaka CSB2 Merikanjaka x x X
CSB1 Ambohidraisolo x x X
Alarobia CSB2 Alarobia x x X
CSB1 Ankorona x x X
Ambatomanga CSB2 Ambatomanga x x X
CSB2 Ampanarivo x x X
Ambohitsimeloka x x X
TOTAL 44 42 25
Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2017.
Page 49
3. Les rôles et attributions des AC
En fait, les rôles et attributions des AC devraient être bien inscrits dans un texte
réglementaire régissant le statut de l’AC. Certes, un projet de texte sera établi suite à la
validation de la nouvelle Stratégie Nationale sur la Santé Communautaire, d’où, les termes de
référence concernant les responsabilités des AC sont définies actuellement au niveau de
chaque programme de santé. Pourtant, en général, les activités promotionnelles, préventives,
curatives, de réadaptation, d’urgence et de surveillance, de veille sanitaire au niveau de la
santé publique communautaire et les activités de recensement de la population (naissances,
décès, grossesses,…) regroupent les paquets d’activités des AC38
.
A Manjakandriana, selon les responsables du SDSP rencontrés lors de la collecte de
données, les activités des AC concernent plus précisément les activités de sensibilisation et
recensement (sensibilisation de masse, dénombrement pré-campagne), de petites prestations
(distribution des produits de base comme la Vitamine A et antiparasitaire), de prise en charge
des enfants sur quelques maladies (comme la fièvre, le diarrhée, le toux et rhume), faire la
gestion des médicaments et la gestion financière de la vente des médicaments au niveau de
son site communautaire, le suivi des malades ainsi que le système de référence auprès des
Centres de Santé de Base.
4. Les activités relatives aux interventions communautaires à Manjakandriana
Nombreux sont les activités qui concernent les interventions communautaires. Mais avec
les données qui sont disponibles, voici quelques exemples considérés être parmi les plus
importants appliqués dans le district de Manjakandriana en 2016 puis en 2017.
38
Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar, 2019
Page 50
Tableau 10: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2016
Activités réalisées Sources de financement par
activité
Effet: La lutte contre la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale est renforcée
Formation de 3 membres du comité d'audit en audit de décès maternel Nom déterminées
Effet: La lutte contre la mortalité infantile et infanto-juvénile est renforcée
Organisation de la Semaine de la Santé de la Mère et de l'Enfant ou SSME deux
fois par an au niveau du District UNICEF/OMS
Renforcement des surveillances des MEV ( PFA, Rougeole, TMN,…) OMS
Assurance de l'approvisionnement et la gestion des intrants en matière de PEV
(vaccins et consommables) ETAT
Effet: La charge de la morbidité de la tuberculose (dans la population) est réduite
Renforcement des activités de la lutte contre la Tuberculose: sensibilisation,
mobilisation sociale, PEC, recherche de perdus de vue,... GLOBAL FUND
Source : Rapport annuel d’activités du SDSP Manjakandriana, 2016
Page 51
Tableau 11: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2017
Activités réalisées Sources de financement par
activité
Amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux
Effet: L’offre et l’utilisation des soins de base de qualité sont améliorées
Mise en place/redynamisation/opérationnalisation des structures de santé
communautaire: COSAN, COGE, CCDS USAID
Tenue d'une réunion périodique des AC Non déterminées
Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant
Effet: La lutte contre la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale est renforcée
Appui des CSB sur la sensibilisation, le COSAN/AC, les autorités locales et
les parties prenantes pour mettre en place des modalités de référence des cas
d'urgence de la communauté
USAID
Mise en place des comités chargés des urgences obstétricales au niveau des
communes USAID
Effet: La lutte contre la mortalité infantile et infanto-juvénile est renforcée
Organisation et mise en œuvre la SSME OMS/UNICEF
Organisation et mise en œuvre la campagne POLIO OMS
Appui des activités de surveillance PFA et maladies à potentiel épidémique
cible du PEV GAVI
Mise en œuvre les approches ACD, ACV, et appuyer au renforcement de la
vaccination de routine Non déterminées
Renforcement de la lutte contre les maladies
Effet: La lutte contre le paludisme est renforcée
Dépister et Prendre en charge correctement tout cas de paludisme surtout chez
les enfants de moins 5 ans (cas de fièvre, surtout au niveau communautaire)
USAID
Renforcer le contrôle et la promotion des Maladies Non Transmissibles au
niveau district: IEC, sensibilisation, soins, PEC, stratégies avancées, fixes ou
mobiles, célébrations des journées et semaines,…
Source : Rapport Annuel d’activités du SDSP Manjakandriana, 2017
En voyant ces deux résumés sur les activités relatives aux interventions
communautaires, il est bien constaté que le programme des agents communautaires appuyés
par l’USAID marque une grande différence sur ces deux années. Ainsi, ce programme est pris
pour cette étude pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de
Page 52
soins. A propos de ce programme, mené à Madagascar depuis 2013 dans différentes parties
de régions, à travers le projet USAID MIKOLO, a l’objectif de contribuer au renforcement du
système de santé national en assurant les services de santé communautaires de qualité dans
les zones situées à plus de 5km d’une formation sanitaire. Le district de Manjakandriana est
parmi ceux qui ont bénéficié de ce projet.
En fait, les activités39
des AC précisées dans le projet concernent :
Les différentes sensibilisations : La sensibilisation sur les maladies telles que la
tuberculose, peste, IST/VIH ; la sensibilisation sur la santé de la mère ; la
sensibilisation sur la santé des enfants moins de 5ans : maladies, nutrition,
allaitement, vaccination et la sensibilisation sur la santé des jeunes.
La PCIMEC ;
La référence des enfants ou des femmes enceintes au niveau CSB surtout pour les
vaccinations et les consultations prénatales (CPN) ;
La PF ;
Le suivi des maladies concernées, sur la vaccination des enfants ;
Recensement des décès en précisant les causes ;
La surveillance épidémiologique ;
La gestion des médicaments sur son site communautaire ainsi que la gestion
financière des ventes de médicaments.
Huit (08) sont les CSB II du district de Manjakandriana qui ont bénéficié le programme, à
savoir :
CSB 2 AMBANITSENA
CSB2 AMBATOMENA
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY
CSB 2 AMBOHITRONY
CSB2 AMBOHITSEHENO
CSB2 ANKAZONDANDY
CSB2 ANTSAHALALINA
CSB2 SADABE
39
Toutes ces activités sont présentées dans la fiche de prise en charge que détient un AC.
Page 53
II. Comparaison des deux options
1. Les deux groupes à comparer
Dans cette partie, faire une évaluation d’impact du programme est choisie comme
étude d’évaluation économique pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires
dans l’offre de soins. Mais avant toute chose, les deux groupes à comparer devront être
choisis de manière pertinente. Pour ce faire, il est préalable de suivre les instructions guider
dans le manuel d’évaluation d’impact en pratique40
.
Les deux groupes à comparer devront être comparables, c’est-à-dire, qui ont quelques
points communs. Un domaine de définition a été déjà sélectionné et donc, c’est à partir de
cela que les CSB II constituant l’autre groupe seront triés. Ainsi, la zone traitée concerne le
groupe A qui est composé des 08 CSB II et la zone de contrôle (cas contrefactuel) est le
groupe B qui constitue les CSB II non bénéficiaires du programme.
Zone traitée (groupe A) : Zone de contrôle (groupe B) :
CSB2 SADABE CSB2 MANTASOA
CSB2 AMBATOMENA CSB2 AMPANARIVO
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY CSB2 ALAROBIA
CSB2 AMBOHITRONY CSB2 MIADANANDRIANA
CSB2 AMBOHITSEHENO CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA
CSB2 ANKAZONDANDY CSB2 AMBOHIBARY
CSB2 ANTSAHALALINA CSB2 AMBATOLAONA
CSB2 AMBANITSENA CSB2 ANJEPY
CSB2 AMBOHIBAO SUD
Notre étude se focalise sur la Santé de la Mère et de l’Enfant pour voir l’enjeu de
l’utilisation des agents communautaires en santé dans l’offre de soins. Donc, trois critères de
comparaisons sont retenus. Ce sont le nombre d’enfants moins de 5 ans, le nombre d’AC
et le nombre de CSB dans les deux groupes. Pour cela, le test du χ2 d'indépendance ou test
du χ2 de Pearson est considéré et pour en faire, premièrement, il faut établir le tableau de
contingence des valeurs observées oij de ces trois critères avec p lignes et k colonnes, où p le
nombre de critères et k le nombre de groupes. Voici ce tableau.
40
P J. GERTIER, S. MARTINEZ, P. PREMAND, L B. RAWLINGS, M J. VERMEERSCH, (2011),
« L’évaluation d’impact en pratique », Banque Mondiale, Washington, p.96 disponible sur
http://www.worlbank.org/pdt.
Page 54
Tableau 12 : Tableau de contingence des valeurs observées
Critères/GROUPE A B TOTAL
Nombre d'enfants moins de 5 ans 10 533 10 612 21 145
Nombre d'AC 190 156 346
Nombre de CSB 8 9 17
TOTAL 10 731 10 777 21 508
Source : Calcul de l’auteur suivant les données de la sectorisation du district de
Manjakandriana.
Suivant ces trois critères, les hypothèses à vérifier par le test du χ2 d'indépendance sont :
H0 : Le groupe A et le groupe B sont indépendants.
H1 : Le groupe A et le groupe B ne sont pas indépendants.
Après avoir établi les données observées oij, le test du χ2 d'indépendance nécessite le calcul
des effectifs théoriques selon la formule ci-après:
L'unique condition d'application stipule que les effectifs théoriques eij doivent être supérieurs
ou égaux à 5. Après l’application de la formule, le tableau de contingence théorique est le
suivant :
Tableau 13 : Tableau de contingence des valeurs théoriques
Critères/GROUPE A' B' TOTAL
Nombre d'enfants moins de 5 ans 10 549,89 10 595,11 21 145
Nombre d'AC 172,63 173,37 346
Nombre de CSB 8,48 8,52 17
TOTAL 10 731,00 10 777,00 21 508
Source : Calcul de l’auteur suivant les données de la sectorisation du district de
Manjakandriana.
Page 55
Sous H0, la statistique de test associée au test du χ2 d'indépendance est définie par :
∑∑( )
( )( )
Pour un risque de première espèce α, la région critique conduisant au rejet de Ho est définie
par : w = [ χ2(1- α) ; (p-1)(k-1) ddl ;+ ∞].
Ainsi,
- Si la valeur de la statistique χ2 calculée est inférieure à la valeur seuil χ2
(1- α) ; (p-1)(k-1)
ddl alors on conserve l’hypothèse nulle. Les deux groupes sont indépendants.
- Si la valeur de la statistique χ2 calculée est supérieure à la valeur seuil χ
2 (1- α) ; (p-1)(k-1)
ddl alors on rejette l’hypothèse nulle. Il existe une liaison significative entre les deux
groupes.
Après calcul, χ2 (3-1)(2-1) est égal à 3,59. Et en regardant la table de χ
2 de 2 degré de liberté à
0,95 seuil d’acceptation, χ2
(2 ; 0,95) est égal à 5,991.d’où,
χ2 (3-1)(2-1) calculée est inférieure à χ
2 (2 ; 0,95) théorique.
Ainsi, on accepte H0, c’est-à-dire que les deux groupes A et B sont indépendants au risque de
5%. Ils n’ont pas de liaison significative, et leurs différences entre ces critères sont inférieures
à celles posées dans les valeurs théoriques. On peut alors choisir le groupe B comme groupe
de contrôle pour l’évaluation économique dans cette étude.
2. Utilisation des services de soins dans les deux groupes
Les indicateurs pris en compte pour voir l’évolution de l’utilisation de services de
soins par la population sont le total des CPN, le nombre d’enfants complètements vaccinés et
le nombre d’enfants vaccinés. La sensibilisation des mères durant la période de grossesse à
faire des consultations prénatales (CPN) fait partie du rôle important des AC et cela figure
parmi les activités communautaires appuyés par USAID Mikolo. Ainsi, le nombre de CPN
est pris comme indicateur pour saisir l’évolution de l’emploi des services de soins.
A part le nombre de CPN, le nombre des enfants complètement vaccinés et le nombre
d’enfants non vaccinés peuvent également montrer la variation de l’utilisation des services de
soins par la population. En plus, faire des suivis sur la vaccination des enfants et sensibiliser
la population à faire vacciner leurs enfants font parties des responsabilités données aux AC.
Page 56
Tableau 14 : Utilisation des services de soins dans les deux groupes
CPN ENFANTS COMPLETEMENT
VACCINES ENFANTS NON VACCINES
GROUPE A GROUPE B GROUPE A GROUPE B GROUPE A GROUPE B
2016 5195 4907 1565 1556 0 0
2017 5603 5134 1733 1638 0 9
2018 5834 5259 1774 1620 0 20
Source : Extrait du GESIS du SDSP Manjakandriana
Ce tableau montre la différence entre l’utilisation des services de soins dans les deux
groupes. Une augmentation sur l’utilisation de ces services est marquée tant dans le groupe B
que le groupe A. Certes, le groupe A acquiert un surplus d’augmentation par rapport au
groupe B. Tels sont les graphiques qui montre l’évolution des indicateurs :
Graphique 1 : Evolution des CPN dans les deux groupes considérés
Source : Suivant les données de l’extrait du GESIS du district de Manjakandriana.
5195
5603
5834
4907
5134
5259
4400
4600
4800
5000
5200
5400
5600
5800
6000
2016 2017 2018
Evolution des CPN
CPN GROUPE A
CPN GROUPE B
Page 57
Graphique 2 : Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés
Source : Suivant les données de l’extrait du GESIS du district de Manjakandriana
Une explication de cela est mieux entamée dans la partie discussion.
Avant d’entrer dans l’analyse Coût Efficacité de cette étude, voici un éclaircissement des
deux options à comparer :
Tableau 15 : Les deux options à comparer
OPTION
A
Les activités de
mobilisation
communautaire
avec appuie d'un
programme de
santé
communautaire
(USAID
MIKOLO)
Les AC sont
fonctionnels
Groupe A:
Les CSB II
appuyés
par USAID
MIKOLO
Coûts:
Sensibilisation
sur la santé des
mères et
enfants
Conséquences:
Augmentation
d'utilisation de services
de soins (CPN et
nombre d'enfants
complètement vaccinés)
OPTION
B
Les activités de
mobilisation
communautaire
sans appuie d'un
programme de
santé
communautaire
Les AC ne
sont pas
fonctionnels
Groupe B:
Les CSB II
non
appuyés
par USAID
MIKOLO
Coûts:
Sensibilisation
sur la santé des
mères et
enfants
Conséquences:
Augmentation
d'utilisation de services
de soins (CPN et
nombre d'enfants
complètement vaccinés)
Source : Auteur
1565
1733
1774
1556
1638 1620
1400
1450
1500
1550
1600
1650
1700
1750
1800
2016 2017 2018
Nombre d'enfants complètement vaccinés
ENFANTS COMPLETEMENTVACCINES GROUPE A
ENFANTS COMPLETEMENTVACCINES GROUPE B
Page 58
III. Analyse Coût Efficacité
Le domaine de notre étude se concentre sur la santé des mères et de l’enfant. Et puisque
l’offre de services prise en considération constitue les activités de mobilisation
communautaire, les coûts à identifier concernent alors les dépenses en campagne de
sensibilisation sur la santé de la mère et de l’enfant. Pour ce faire, on s’est référé aux
méthodes d’évaluation économique des programmes de santé (F.DRUMMOND et al. 1998).
1. Identification des coûts
Dans cette analyse, l’identification des coûts est selon le point de vue de l’offreur de
services de santé. Les coûts à intégrer sont alors les coûts directs ou coûts financiers des
sensibilisations et les coûts indirects ou coûts économiques des sensibilisations.
Dans les coûts directs, il y a les coûts de formations pour les mobilisateurs, les coûts des
outils et matériels pour les formations et les sensibilisations et les indemnités des acteurs qui
y participent. Concernant les coûts indirects, ce sont les coûts d’opportunités, c’est-à-dire les
opportunités perdues en consacrant le temps à faire les activités de sensibilisations, les coûts
de renonciation à certaines activités.
A propos des coûts intangibles, ce sont les pertes d’activités domestiques et les pertes
d’activités de loisirs pour les agents communautaires et la frustration d’être rejeté par les
villageois pour les agents de santé. Dans cette étude, ces coûts intangibles sont éludés du fait
qu’ils sont difficiles à évaluer.
1.1 Les Coûts pour l’option A
Pour rappel, l’option A s’agit des activités de mobilisation communautaires avec appuie
du programme de l’USAID Mikolo dans laquelle les AC sont fonctionnels pour toute l’année.
Celle-ci compose alors le groupe A qui est la zone traitée. Pour plus de précision, cette zone
renferme huit (08) CSB II située dans sept (07) communes du district de Manjakandriana.
Ici, les coûts à prendre ne concernent pas tous les coûts totaux dépensés pour ce
programme du fait que notre étude se focalise spécialement sur la santé des Mères et de
l’enfant via les deux indicateurs précisés précédemment. Alors, seules les dépenses sur les
sensibilisations pour la santé des mères et de l’enfant qui vont être prises dans les coûts de
l’option A.
Page 59
Trois rubriques de coûts sont posés dans l’option A :
Les coûts avant les sensibilisations qui font partie des coûts directs : il s’agit des coûts
de formations des participants, plus précisément pour les AC et les coûts de réunion
des différents responsables au sein du SDSP, communes et fokontany principalement
constitués des Autorités Politiques, Administratives , Religieuses et Traditionnelles.
Les outils et matériels pour les formations aussi sont affairés dans cette rubrique.
Les coûts durant les sensibilisations qui font partie encore des coûts directs : ce sont
les motivations pour les AC, les outils d’IEC-CCC, les matériels de recensement, les
uniformes pour les AC.
Les coûts indirects ou coûts d’opportunités : ce sont les opportunités que les AC
auraient eu s’ils n’ont pas effectués ces activités (exemple : occupation pour ses
ménages), les opportunités des AS s’ils n’ont pas assistés aux réunions.
1.2 Les coûts pour l’option B
L’option B concerne les activités de mobilisation communautaires sans appuie du
programme dans laquelle les AC ne sont pas fonctionnels que pour les activités de
mobilisation ponctuelles comme durant la SSME et les différents campagnes nationales.
Cette option regroupe la zone de contrôle (autrement dit, contrefactuel). Dans cette zone, il y
a neuf (09) CSB II de neuf (09) communes du district de Manjakandriana.
Puisque ces CSB II ne sont pas appuyés par un programme, les activités de
sensibilisations pour la santé des mères et de l’enfant, à part la SSME deux fois par an, se
font via les stratégies avancées faites par les AS, les AC, les différents responsables au niveau
district, régional et central. Ces stratégies se font normalement deux fois par an41
.
Comme dans l’option A, il y aussi trois rubriques de coûts pour l’option B :
Les coûts pré-campagnes : il s’agit des coûts des réunions, d’information et de
planification des campagnes qui renferment les indemnités de déplacement de tous les
participants et les outils et matériels pour ces réunions.
Les coûts durant les campagnes : ce sont les indemnités de tous les participants, les
outils et matériels pour les campagnes.
41
Rapport final sur l’Evaluation des campagnes de supplémentation en vitamine A et de déparasitage (2002 à
2006) et des Semaines de la Santé de la Mère et de l’Enfant (2006 à 2011) à Madagascar, Ministère de la Santé
Publique, juillet 2011
Page 60
Les coûts indirects : cela concerne les coûts de l’abandon des CSB pour les Chefs
CSB durant la campagne et les coûts d’opportunités pour chaque participant.
Il est à noter que les coûts exacts sont confidentiels. Ainsi, les coûts présentés dans cette
analyse ne sont que des coûts approximatifs. Tels sont alors les coûts de chaque option
calculés par l’auteur suivant les rapports annuels du SDSP Manjakandriana, le micro plan du
SSME en 2017 de ce district et les interviews auprès des responsables du SDSP de ce district:
Page 61
Tableau 16 : Coûts totaux de l’option A
OPTION A (Les AC sont fonctionnels durant toute une
année)
Montant en
ariary
Coûts pré-sensibilisations
Coûts de formation des AC:
. Indemnités de déplacement pour les AC 19000000
. Outils de gestion 2280000
. Indemnités de formation pour les formateurs 1440000
.Indemnités de déplacement pour les formateurs 2500000
. Indemnités de déplacement pour les chefs CSB 80000
. Indemnités de déplacement pour les chefs fokontany et les
maires 165000
. Indemnités de déplacement pour le responsable district 10000
. Indemnités de déplacement pour le responsable régional 10000
. Indemnités de déplacement pour les responsables central 2500000
. Indemnités de mission du responsable central 360000
. Indemnités de déplacement pour les chefs de famille (5par
FKT) 4750000
Coûts pendant les
sensibilisations
. Motivation pour les AC 45600000
.Tenue de sensibilisation (Badge tablier) 5700000
. Outils IEC (banderoles, etc) 240000
Coûts indirects
Coûts d'opportunités pour les AC 43700000
Coûts d'opportunités pour les chefs CSB 480000
Coûts d'opportunités pour les chefs de famille 1900000
Coûts d'opportunités pour les chefs fokontany et les maires 408000
131 123 000
Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le
micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables
Page 62
Tableau 17 : Coûts totaux de l’option B
OPTION B (soit deux campagnes de sensibilisations par année) Montant en ariary
Les coûts pré-campagnes
Coûts des réunions d'orientation, d'information et de
planification
. Indemnités de déplacement pour les participants
pour les chefs CSB ("solom-paladia") 180000
pour les AC convoqués ("solom-paladia") 3120000
pour le responsable au niveau du district (frais de transport) 20000
pour le responsable au niveau régional (frais de transport) 20000
pour le responsable au niveau central (location de voiture +
carburant) 5000000
pour les chefs fokontany et les maires ("solom-paladia") 1740000
pour les chefs de famille au nombre de 5 par fokontany ("solom-
paladia") 7800000
. Outils de gestion
pour la prise des notes 7644000
Les coûts pendant les
campagnes
Coûts des stratégies avancées, les outils et équipements des
participants
.Indemnités des participants:
pour les chefs CSB 900000
pour les AC convoqués 6240000
.Indemnités de mission
pour le responsable district 360000
pour le responsable régional 360000
pour le responsable central 720000
.Outils d'IEC-CCC (Banderoles) 135000
Tenues de sensibilisation pour les mobilisateurs 2475000
Les coûts indirects
Les coûts d'opportunités pour les participants
L'abandon des CSB par les chefs CSB pendant la campagne 5400000
Les coûts d'opportunités pour les AC 3120000
Les coûts d'opportunités pour les chefs fokontany, maires et
chefs de familles
Les coûts d'opportunités pour les chefs fokontany et les maires 3192000
Les coûts d'opportunités pour les chefs de familles 15600000
64 026 000
Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le
micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables
Page 63
Pour mieux saisir d’une manière simple les coûts de ces différentes options, voici une
illustration graphique :
Graphique 3 : Les coûts de chaque option
Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le
micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables
2. Appréciation des résultats
Dans l’appréciation des résultats, la variation de l’utilisation des services de soins en
termes de vaccinations des enfants et CPN en 2016 et en 2017 seront étalés. L’augmentation
de l’utilisation des services de soins qui constitue les changements apportés par la
fonctionnalité des AC représente les résultats ou aussi efficacité de l’utilisation des AC.
Pour mieux évoquer les résultats, la méthode de la Double Différence et le ratio coût-
efficacité différentiel ou ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) sont utilisés.
2.1. Les variations de l’utilisation des services de soins
Pour examiner les variations de l’utilisation des services de soins, deux comparaisons
sont abordées ici : la comparaison de deux périodes et la comparaison de deux zones. Faire
0
10000000
20000000
30000000
40000000
50000000
60000000
OPTION A OPTION B
Coûts pré-sensibilisations 33095000 25524000
Coûts pendant les sensibilisations 51540000 11190000
Coûts indirects 46488000 15600000
Mo
nta
nt
en
ari
ary
Coûts de chaque option en 2017
Page 64
une comparaison met en évidence la différence entre deux cas. La méthode Double
Différence est la plus pertinente pour cette analyse puisque la différence dans les résultats
avant-après pour la zone traitée (la première différence) contrôle pour les facteurs
invariables dans le temps qui affectent cette zone, pour la simple raison que nous comparons
la zone à elle-même. La différence avant-après ne tient toutefois pas compte des facteurs
externes variables dans le temps. Une manière de prendre en compte ces facteurs externes
variables dans le temps est de mesurer la différence de résultats avant-après pour une zone
qui n’est pas appuyée par le programme, mais qui a été exposé aux mêmes conditions
externes (la deuxième différence)42
Soient :
t0 : la période où les AC ne sont pas encore fonctionnels, c’était en 2016.
t1 : la période où les AC sont fonctionnels du fait de l’existence de l’appui du
programme de l’USAID Mikolo, c’était en 2017.
ZTt0 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone traitée au cours de la
période t0.
ZTt1 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone traitée pendant la
période t1.
ZCt0 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone de contrôle durant la
période t0.
ZCt1 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone de contrôle durant la
période t1.
Y : le changement obtenu par la fonctionnalité des AC.
Le changement obtenu par la fonctionnalité des AC vaut à la différence du changement au
niveau de la zone traitée et du changement au niveau de la zone de contrôle, d’où :
Y = (ZTt1 – ZTt0) – (ZCt1 – ZCt0)
42
P J. GERTIER, s. MARTINEZ, P. PREMAND, L B. RAWLINGS, M J. VERMEERSCH, (2011),
« L’évaluation d’impact en pratique », Banque Mondiale, Washington, disponible sur
http://www.worlbank.org/pdt
Page 65
Voici les variations du nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre du CPN
dans les deux périodes et les deux zones :
Tableau 18 : Variations des indicateurs dans les deux zones durant deux périodes
Variations
(t1-t0)
Augmentation
d'utilisation de soins
ZT
t0 Nombre d'enfants
complètement vaccinés
1565
168 576
t1 1733
t0 CPN
5195
408 t1 5603
ZC
t0 Nombre d'enfants
complètement vaccinés
1556
82 309 t1 1638
t0 CPN
4907
227 t1 5134
Source : Calcul de l’auteur suivant l’extrait du GESIS 2016-2017 du district
Manjankandriana.
Y = (ZTt1 – ZTt0) – (ZCt1 – ZCt0)
Application numérique :
Y = (7336 – 6760) – (6772 – 6463)
Y = 267
Le résultat montre que le nombre d’augmentation d’utilisation de services de soins par
la fonctionnalité des AC est de 267 dont 86 enfants complètement vaccinées et 181 CPN.
2.2. Le ratio coût-efficacité différentiel ou ICER
L’ICER ou « Incremental Cost-Effectiveness Ratio » est le critère principal d’une
ACE. C’est la différence de coûts entre deux stratégies sur la différence d’efficacité (résultat)
Page 66
entre les deux stratégies43
. L’interprétation directement de l’intérêt économique d’une
stratégie par rapport à la stratégie de référence en donnant le coût correspondant au gain
d’une unité d’efficacité supplémentaire fut la raison de l’adoption de ce ratio dans l’analyse
en question.
, dont :
C2 : Coût total de l’option A.
C1 : Coût total de l’option B.
E2 : Efficacité ou résultat de l’option A.
E1 : Efficacité ou résultat de l’option B.
Dans l’ICER, seul un critère d’efficacité est pris en considération. Donc, puisque les
deux indicateurs (nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN) concernent
l’utilisation de services de soins, notre critère d’efficacité ici est alors le nombre
d’utilisation de services de soins.
Application numérique :
ICER = 251 300 Ariary/ une augmentation d’utilisation de services de soins, c’est-
à-dire, pour une augmentation d’une utilisation de services de soins, il faut dépenser 251 300
Ariary (soit 84 $ US en 2017).
43
S. HOUDARD, « L’analyse Coût-efficacité », Fiche d’économie de la santé N°2, CHU de Nantes, 2013
𝐼𝐶𝐸𝑅 3 3 000 64 0 6 000
576 309
DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS
Page 68
DISCUSSIONS
I. Analyse des principaux résultats obtenus
1. Les résultats qualitatifs
A titre de rappel, l’objectif de cette présente étude, il est ici question de mettre en
évidence l’Enjeu de l’Utilisation des Agents Communautaires dans l’offre de soins. Pour des
raisons déjà mentionnées précédemment dans la partie introduction, le district de
Manjakandriana est choisi comme notre lieu d’étude. Notre analyse est rattachée sous deux
hypothèses. Premièrement, les Agents Communautaires stimulent la demande de services de
soins surtout dans les zones où il y a problème d’accessibilité aux services de soins. Et
deuxièmement, l’existence d’un programme de santé approprié aux activités communautaires
renforce l’efficacité de l’utilisation des AC.
Pour vérifier ces hypothèses, le critère d’efficacité pris en compte est l’évolution de
l’utilisation des services de soins. Autrement dit, utiliser les AC s’avère être efficace si il y a
augmentation d’utilisation de services de soins. Ainsi, pour mieux interpréter et analyser les
résultats obtenus prenant une à une les hypothèses à évaluer.
1.1 Discussions sur l’hypothèse 1 «l’utilisation des AC stimule la demande de services de
soins »
Démontrer cette première hypothèse nous a conduits tout d’abord de chercher dans quelle
période le district a commencé à utiliser des AC. Suite à notre recherche, on a pu constater
que c’est déjà plus une décennie que les AC sont employés dans ce district. Savoir la date ou
l’année exacte de cela nous a été impossible. Certes, d’après les responsables du SDSP et
aussi en analysant les rapports des activités de ce district, ces AC ne sont pas fonctionnels
que dans certaines CSB II et ce depuis 2017. De ce fait, on a pris ces CSB II, qui sont au
nombre de huit, comme zone traitée, c’est-à-dire, la zone où les AC sont correctement utilisés
et font convenablement leurs activités.
Puisque les principales activités que les AC fassent dans cette zone concernent surtout la
Santé de la mère et de l’enfant, il est plus essentiel de prendre comme indicateurs d’efficacité
le nombre des enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN. Mais pour plus
d’informations, le nombre d’enfants non vaccinés ont été aussi présentés.
Ainsi, deux options ont été comparées, l’option A où les AC sont fonctionnels et l’option
B où les AC ne sont pas fonctionnels. Dans l’option A, le nombre d’enfants complètement
Page 69
vaccinés en 2016 était de 1565 et en 2017, ceci est passé à 1733. Ce qui a engendré une
augmentation de 168 enfants complètement vaccinés. Concernant le nombre de consultation
prénatale (CPN), il était au nombre de 5195 en 2016 contre 5603 en 2017, d’où une
augmentation de 408 CPN. Et pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’était zéro en 2016 et
aussi zéro en 2017. Dans l’option B, en 2016, il y avait 1556 enfants complètement vaccinées
contre 1638 en 2017. Il y avait donc une différence de 82 enfants complètement vaccinés
entre les deux années. Pour le nombre de CPN, 227 était la différence entre les deux périodes
dont 4907 CPN enregistrées en 2016 et 5134 en 2017. Dans cette option, zéro est le nombre
d’enfants non vaccinés, en 2017 ceci est monté de 9 et en 2018, c’était au nombre de 20.
En totalité, on a marqué une augmentation de 576 utilisations de services de soins
(nombre d’enfants complètement vaccinés et CPN) dans l’option A contre 309 dans l’option
B. Nombreux peuvent être les facteurs de cette augmentation de services de soins comme par
exemple le renforcement des ressources humaines en santé, l’amélioration des structures
sanitaires, les taux d’incidence des maladies, … Notre hypothèse met l’accent sur l’utilisation
des AC car l’une des principales causes de cette augmentation est la fonctionnalité des AC
dans l’option A. Vérifions ceci par l’évolution des ressources humaines en santé , les
structures sanitaires et les indicateurs de résultats en santé du district.
1.1.1. Evolution des Ressources Humaines en santé du district de Manjakandriana
L’un des facteurs déterminants de l’augmentation de l’utilisation des services de soins en
santé est l’amélioration de l’offre des services en santé. Ceci pourra être expliqué par le
renforcement des Ressources Humaines en santé. Ainsi, pour savoir si l’augmentation de
l’utilisation de services de soins en 2017 est due par ce paramètre, examiner l’évolution de ce
dernier en 2016 à 2017 est indispensable. Voici alors le tableau qui présente cette évolution :
Tableau 19 : Evolution du Ressources Humaines en Santé du district de Manjakandriana :
Catégories de personnel Nombre de
personnel fin 2016
Nombre de
personnel fin 2017
Médecins spécialistes 5 6
Médecins généralistes 30 30
Dentiste 7 6
Paramédicaux spécialistes (Anesthésiste, Laborantin…) 4 2
Sages-femmes 19 20
Infirmiers 32 35
Aides sanitaires 3 3
Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016 – 2017.
Page 70
En voyant le tableau 19, il montre que les Ressources Humaines en Santé ne transcrivent
pas un changement significatif. Autrement dit, les effectifs en Ressources Humaines sont
presque identiques en 2016 et 2017. Le graphique ci-après montre également ce constat :
Graphique 4 : Evolution des Ressources Humaines en santé dans le district de
Manjakandriana :
Source: Suivant les données du rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017.
En constatant le graphique ci-dessus, il n’y a pas eu de renforcement sur le pilier RH du
Système de Santé. L’hypothèse d’une demande induite suite à l’augmentation des effectifs de
personnel de santé est donc écartée.
1.1.2. Les réhabilitations des Formations Sanitaires
Selon le rapport annuel du SDSP Manjakandriana en 2016, il y avait des réhabilitations
de deux CSB 2 terminées en fin d’année 2016. Dans le groupe A, c’était le CSB 2
d’AMBOHITRONY qui a été réhabilité et dans le groupe B, c’était le CSB 2 de
MANTASOA qui a été réhabilité. Ce qui veut que les deux groupes sont tous bénéficiaires de
réhabilitations d’un CSB 2. Ainsi, le résultat de surplus d’augmentation de l’utilisation de
0
5
10
15
20
25
30
35
5
30
7 4
19
32
3 6
30
6
2
20
35
3
Evolution des effectifs des Ressources Humaines en Santé SDSP Manjakandriana
Nombre de personnel fin 2016 Nombre de personnel fin 2017
Page 71
services de soins dans le groupe A n’était pas due par la réhabilitation du CSB 2. L’hypothèse
d’une demande induite par le renforcement des infrastructures est donc écartée.
1.1.3. Les indicateurs de résultats en santé du district sur la santé de la mère et de
l’enfant en 2016 et en 2017
Les indicateurs de résultats en santé du district concernant la santé de la mère et de
l’enfant en 2016 et en 2017 sont présentés dans le graphique suivant.
Graphique 5 : Les indicateurs de résultats sur la santé de la mère et de l’enfant dans le
district de Manjakandriana en 2016 et en 2017
Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Taux
de
CPN1
Taux
de
couve
rture
en 4
CPN
Taux
d'acco
uche
ment
au
nivea
u des
FS
(CSB,
CHR
D,
CHR
R,
CHU
...)
Taux
de
couve
rture
en
CPoN
Taux
de
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(CHR
D2,
CHR
R,
CHU
...)
Propo
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ans)
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DTC
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ib3
Taux
de
dispo
nibilit
é des
médic
ament
s
traceu
rs au
nivea
u CSB
Réalisation 2016 0,55 0,412 0,465 0,39 0,14 0 0,01 0,372 0,041 0,8 0,8808
Réalisation 2017 0,54 0,44 0,49 0,32 0,16 0,1 0,01 0,33 0,04 0,92 0,8871
Evolution des Indicateurs de santé Publique SDSP Manjakandriana
Réalisation 2016 Réalisation 2017
Page 72
La variation de la disponibilité des intrants de santé sur les deux périodes est un facteur
qui peut démontrer l’utilisation significative de services de soins. Autrement dit, cela peut
être dû à un cas d’épidémie. Dans notre cas, en 2016, le taux est de 88,08% contre 88,71% en
2017. L’écart entre ces deux taux est minime. Donc, on peut écarter l’hypothèse que
l’augmentation de l’utilisation de services de soins est due à une épidémie.
Ce qui nous amène à conclure que l’augmentation de l’utilisation des services de soins est
due principalement par les activités faites par les AC en santé, à savoir les différentes
sensibilisations, les recherches des pertes de vue, le ciblage des démunies, l’instruction en
matière de santé au sein de la communauté.
1.2 Discussions sur l’hypothèse 2: «l’existence d’un programme de santé priorisant les
activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de
soins »
A Madagascar, la fonctionnalité des AC repose principalement sur l’existence des
programmes d’interventions communautaires. C’est le même cas pour le district de
Manjakandriana. En plus, des études ont montré que les programmes de santé communautaire
servent à consolider les systèmes de santé communautaires (N. TWUM, et al. 2017).
Ainsi, notre deuxième hypothèse affirme que l’appui d’un programme sur les activités
communautaires rend plus efficace l’utilisation des AC dans l’offre de soins. Pour la vérifier,
quelques aspects sont abordés : l’aspect sur la fonctionnalité des structures communautaires,
l’aspect sur le financement des activités communautaires et l’aspect formations, suivis et
évaluations des activités des AC.
1.2.1. La fonctionnalité des structures communautaires
En observant le cas du district de Manjakandriana, on a pu constater que son système de
santé communautaire n’est pas encore établi convenablement. Suivant le rapport des activités
du SDSP, 157 AC n’ont pas encore ses sites communautaires, ils travaillent chez eux. Les
informations sur les activités communautaires sont mal enregistrées à cause d’insuffisance
des matériels et d’outils de rapportage d’informations.
Seulement 7 communes ont pu compilés correctement les informations sur les activités
communautaires. Ceci est grâce à l’appui du programme de l’USAID Mikolo sur les
Page 73
interventions communautaires. Ce sont les huit CSB II seulement qui possèdent des RMA-
COM intégrés. Pourtant, ces RMA ne sont disponibles au niveau du SDSP. Selon les
responsables, ces rapports sont généralement faits pour les suivis et évaluations par le PTF
concerné.
D’une manière concise, la fonctionnalité des structures communautaires dépend de
l’existence des programmes mis en œuvre par les PTF. En fait, le district souffre du problème
de disponibilité des matériels, des outils et des équipements pour ces structures pour que les
AC fassent correctement leurs activités comme par exemple la transmission des informations
au CSB. L’absence de motivation entrave aussi à l’accomplissement des activités
communautaires. Seuls les AC rattachés aux projets qui bénéficient de reconnaissance et de
système de motivation monétaire.
1.2.2. Le financement des activités communautaires
Les activités d’interventions communautaires nécessitent également une source de
financement robuste. En fait, pour réaliser un programme sur les activités de santé
communautaires, les formations des AC, les réunions périodiques pour les AC, les
équipements de ces agents, la supervision, le suivi et l’évaluation de ses activités requièrent
en moyenne un budget de 8,5 milliards de dollars US en 201744
.
Or, l’Etat n’a pas la possibilité de supporter tous les coûts. Pour le district de
Manjakandriana, en voyant le tableau sur les activités relatives aux interventions
communautaires avec leurs sources de financement, en 2016, sur 5 activités réalisées, 4 sont
financées par les PTF et seulement une est financée par l’Etat. En 2017, sur 10 activités
réalisées, une seulement est financée par l’Etat et les 9 autres par les PTF. Voici le graphique
qui illustre les sources de financement des activités de santé communautaire :
44
Y. DUKHAN, C. GILMARTIN, D. COLLINS, (2017), « Renforcer la Santé Communautaire à Madagascar :
priorisation et coût des paquets de services de santé », UNICEF, MSH.
Page 74
Graphique 6 : Les sources de financement des activités de santé communautaire dans le
district de Manjakandriana
Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017.
Ceci montre que le financement des activités communautaires à Madagascar en général et
dans le district de Manjakandriana en particulier dépend encore notamment du financement
extérieur apporté par les PTF. Une des principales raisons de cette situation était l’absence
d’un document cadre sur le financement de la santé communautaire à Madagascar et c’est à
partir du juillet 2019 que le Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé
Communautaire est établi. Ce document contient une partie de section qui parle du
financement de la santé communautaire, il y a même une représentation des coûts estimatifs
pour les 7 axes stratégiques de la Santé communautaire durant les 5 ans à venir, soit un
budget total de 68 510 001 dollars US.
1.2.3. Les Formations, suivi et évaluation des activités des AC
Les formations des AC sont en fonction des programmes mis en œuvre. Chaque
programme possède sa propre modalité de formation, propre mode de recrutement. Or, il
existe un guide sur le paquet d’activités communautaires pour généraliser et harmoniser les
prestations et les formations des AC dans tout le pays.
Concernant le suivi et évaluation des performances des AC, le district souffre des
problèmes de moyens financiers pour en faire. La transmission des RMA-COM au niveau des
CSB est parfois en retard, voire même inaccompli. L’insuffisance des outils de gestion, plus
précisément les rapports à compléter bloquent la réalisation des suivis des activités des AC.
Normalement, d’après le PSNRSC, le rapportage des activités se fera par Cosan à travers le
20%
80%
Sources de financement des activités de
santé communautaire
en 2016
Financées parl'Etat
Financées parles PTF
10%
90%
Sources de financement des activités de
santé communautaire en 2017
Financées parl'Etat
Financées parles PTF
Page 75
RMA-COM (en trifolio) et chaque AC établit préalablement des pré-rapports. Ces derniers
seront compilés au niveau du Cosan.
Les rapports émis par les Cosan seront vérifiés et validés par les CSB et transmis puis
saisis au niveau du district sanitaire. Après la saisie, le traitement et l’analyse des données,
une retro-information sera envoyée aux CSB par les SDSP. Ce travail réclame pourtant assez
de Ressources Humaines dont ne disposent pas le SDSP Manjakandriana. Cela entraine la
non-saisie des données communautaires et par conséquent les évaluations des activités des
AC sont entravées.
Ainsi, la fonctionnalité des structures sanitaires, une source de financement robuste, des
formations adéquates, des suivis et évaluations des activités constituent les conditions
préalables d’une efficacité d’utilisation des AC. Dans le district, ces conditions sont liées par
l’existence d’un appui du programme. Seuls les CSB II appuyés par l’USAID Mikolo ont des
AC bien formés, bien équipés et fonctionnels.
Page 76
2. Les résultats quantitatifs
Les résultats quantitatifs de cette étude concernent les calculs des coûts et l’analyse Coût
efficacité. La méthode Double Différence et le ratio ICER ont été employés. En adoptant la
méthode de la Double Différence qui prend en compte tous les facteurs externes de la zone
traitée, la fonctionnalité des AC a apporté 267 de plus dans l’augmentation de services de
soins. Il est à rappeler que les indicateurs pris en compte ici sont le nombre d’enfants
complètement vaccinés et le nombre de CPN. Donc, cette augmentation concerne seulement
ces deux indicateurs.
Pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’est toujours maintenu au nombre de zéro dans
les huit CSB II dans l’option A. mais pour les neuf CSB II dans l’option B, il y avait neuf
enfants non vaccinés enregistrés en 2017 alors que en 2016, c’était au nombre de zéro. Cela
peut engendrer des risques pour l’option B.
Graphique 7 : Nombre d’enfants non vaccinés dans les deux groupes cibles
Source : Extrait GESIS du SDSP Manjakandriana.
Suivant les analyses faites par le Cercle de Réflexions des Economistes à Madagascar
(CREM), les coûts possibles que l’option B pourra entrainer dans le futur à cause de
l’existence des enfants non vaccinés45
sont présentés dans le tableau 20 de la page suivante.
45
CREM, « Investir davantage dans les secteurs sociaux pour la croissance et la redistribution des revenus »,
sous la direction du Dr RAKOTO David Olivaniaina, mai 2019
2016 2017 2018
0 0 0 0
9
20
Nombre d'enfants non vaccinés
Nombre d'enfants non vaccinés dans le groupe A Nombre d'enfants non vaccinés dans le groupe B
Page 77
Tableau 20 : Le coût à supporter sans vaccination
Coût de soins sans
vaccination
USD par an
Coût de vaccination
En dollars par an
USD par an
Coût unitaire 58 USD par tête 30 USD par tête
Montant pour les 9 enfants 522 USD 270 USD
Coût à éviter s’il y a
vaccination
252 USD
Source : CREM, mai 2019.
En voyant ce tableau, il montre que si un enfant n’est pas vacciné, il y a un risque de
supporter un coût de soins de 58 dollars US par an pour cet enfant. Certes, le coût de
vaccination pour un enfant est de 30 dollars US par an. Ce qui veut dire qu’il y a un gain ou
plus précisément un coût futur évité de 28 dollars US par an par tête pour la vaccination.
Dans le cas des neuf CSB II qui avaient eu 9 enfants non vaccinés enregistrés en 2017, il
pourra y avoir un coût de soins de 522 dollars US pour cette année. Le coût de vaccinations
de ces enfants était de 270 dollars US. Donc, le coût à éviter serait de 252 dollars US.
On peut dire que c’est l’un des enjeux de l’utilisation des AC puisque la sensibilisation
faite par l’utilisation des AC est l’un des facteurs qui servent à diminuer voire même à rendre
zéro le nombre d’enfants non vaccinés.
Tel est le coût à supporter pour la non-vaccination. Mais revenons à notre étude qui se
concentre plus précisément sur les coûts des activités communautaires, la sensibilisation à
propos de la santé de la mère et de l’enfant réside notre point focal. Ainsi, voici les
discussions sur l’identification des coûts pour les deux options.
3.1. Identification des coûts de chaque option
Tout d’abord, l’étude prend le point de vue de l’offreur de services de soins. Le critère
d’efficacité est l’augmentation de l’utilisation des services de soins par la population. Les
services de soins concernent la vaccination des enfants moins de 5 ans et la consultation
prénatale (CPN). Pour faire augmenter l’utilisation de ces services, la sensibilisation tient
beaucoup une place importante. C’est ainsi que les coûts de sensibilisation est pris pour voir
le rapport coût-efficacité pour chaque option. Tant dans l’option A que dans l’option B, il y a
Page 78
trois rubriques de coûts : les coûts avant la sensibilisation, les coûts durant la sensibilisation
et les coûts indirects ou coûts d’opportunités.
3.1.1. Les coûts avant la sensibilisation
En général, il s’agit des coûts de formations des acteurs participants pour la
sensibilisation, coûts des réunions d’orientation, d’informations et de panification des
sensibilisations.
Pour l’option A
Dans cette option, les AC sont fonctionnels durant la période du programme de l’USAID
Mikolo (2017). Ils sont formés pendant des semaines. La formation sur la sensibilisation pour
la santé de la mère et de l’enfant se fait normalement pendant deux semaines : une semaine
pour la santé maternelle et une semaine pour la santé des enfants (surtout pour la
vaccination). A part la formation de ces AC, les Agents de Santé des CSB (chefs CSB)
concernant, les responsables au niveau de district, au niveau régional et au niveau central sont
convoqués pour bien coordonner les activités communautaires et pour mieux intégrer ces AC
dans le système de santé. Les chefs fokontany, les maires des communes et les représentants
des ménages de chaque village sont aussi appelés pour les faire savoir les responsabilités et
rôles ainsi que les activités de ces AC.
Le nombre des AC est de deux par fokontany. Les représentants des chefs de ménages
sont au nombre de cinq par fokontany. Il y un responsable de district, un responsable régional
et deux responsables au niveau central pour les réunions d’information et de planification. Il
est à rappeler que les huit CSB II se trouvent dans sept communes du district, donc il y a alors
sept maires ou un représentant pour chaque commune dans l’information des activités des
AC. Les indemnités de déplacement pour chaque participant et les coûts des outils et
matériels employés pendant ces formations et réunions renferment le coût total avant la
sensibilisation. Les coûts totaux pour ces activités avant la sensibilisation sont évalués à
33 095 000 Ariary.
Pour l’option B
Dans l’option B, les AC ne sont pas fonctionnels que durant les stratégies avancées
prévues. Pour la santé de la mère et de l’enfant, à part la SSME, il y a au moins deux
sensibilisations pour chaque année. Les CSB II appuyés par le programme de santé
Page 79
communautaire n’ont plus besoin d’effectuer ces stratégies avancées car les activités sont
déjà réalisées par les AC en fonction. Pour les CSB II non appuyés, il y a les réunions
d’orientation, d’information et de planification deux fois par an. Les acteurs participants dans
ces réunions sont les chefs CSB, les AC (deux par fokontany aussi), les responsables au
niveau district, au niveau régional et au niveau central, les représentants des chefs de
ménages (cinq par fokontany), les représentants de chaque commune (l’option B est
composée de neuf communes) et les chefs fokontany. Les indemnités de déplacement pour
ces participants ainsi que les coûts des outils et matériels employés pendant les réunions
constituent le coût total avant la sensibilisation qui est de 25 504 000 Ariary.
3.1.2. Les coûts durant la sensibilisation
Les indemnités pour les participants et les coûts des outils et matériels pour la
sensibilisation constituent le coût total durant la sensibilisation.
Pour l’option A
Pour l’option A, ce sont les AC qui effectuent les activités de sensibilisation. Ils ne
sont pas rémunérés ni indemnisés pour cela. Pour le programme d’intervention
communautaire, ils reçoivent juste une sorte de motivation financière qui est de 20 000
Ariary par AC par mois46
. En incluant le coût des outils et matériels de sensibilisation, le coût
total est de 51 540 000 Ariary pour l’année 2017.
Pour l’option B
Dans l’option B, ce sont les chefs CSB avec les AC ainsi que les responsables au niveau
district, au niveau régional et au niveau central qui effectuent ensemble les stratégies
avancées. Le coût de sensibilisation est alors la somme des indemnités de mission et le coût
des matériels de sensibilisation. Le coût total attribué à cela est évalué à 11 190 000 pour une
année.
3.1.3. Les coûts indirects ou coûts d’opportunité
Les coûts indirects constituent la traduction en terme monétaire du temps perdu ou
consacré par les membres du système de santé pour l’accomplissement des activités.
46
Y. DUKHAN, C. GILMARTIN, D. COLLINS, (2017), « Renforcer la Santé Communautaire à Madagascar :
priorisation et coût des paquets de services de santé », UNICEF, MSH
Page 80
Pour l’option A
Les temps à compter sont les temps pour les formations et les réunions avant le
déroulement de la sensibilisation et les temps pendant la sensibilisation. Avant la
sensibilisation, les acteurs participants déjà mentionnés ci-dessus ont des coûts d’opportunités
calculés à partir de leurs rémunérations. Exemple : Le temps d’abondant de leur poste pour
assisté aux réunions. Durant la sensibilisation, c’est juste les coûts d’opportunités des AC.
Exemple : le temps pour occuper leur famille. En totalité, le coût indirect de l’option A est
évalué à 46 488 000 Ariary pour l’année 2017.
Pour l’option B
De même pour l’option A, les temps à compter dans l’option B sont les temps dépensés
avant la sensibilisation et pendant la sensibilisation. Avant la sensibilisation, c’est comme
dans l’option A. La différence entre les coûts indirects des deux options se situe dans le
déroulement de cette activité du fait que dans l’option B, ce ne sont pas les AC qui effectuent
les activités mais il y a aussi les chefs CSB Pour les chefs CSB seuls au poste, les CSB
peuvent être fermés durant les stratégies avancées. Ainsi, les coûts d’opportunités durant les
stratégies avancées constituent les coûts d’opportunités pour les AC et les chefs CSB. Le coût
indirect pour l’option B est estimé à 27 332 000 Ariary.
L’utilisation des AC par l’appui du programme d’intervention communautaire est alors
efficace car il y a 267 surplus d’augmentation dans l’option A. Pourtant, ce n’est pas efficient
car l’option A a un coût élevé que l’option B. En fait, il y a une différence de 67 097 000
Ariary entre les deux options.
3.2. Le rapport Coût-Efficacité
En analysant le résultat, l’ICER est de 251 300 Ariary par une augmentation d’utilisation
de services de soins, soit un enfant complètement vacciné ou une CPN. Pour augmenter alors
une utilisation des services de soins en adoptant l’approche de l’option A, il faut dépenser
251 300 Ariary, soit 84 dollars US.
Page 81
Cet ICER a un seuil pour qu’il soit communément admis. Selon le seuil objectif de
l’OMS47
, si :
ICER est inférieur à trois fois du Produit National Brut par habitant, l’option est jugé
coût-efficace.
ICER est inférieur au Produit National Brut (PNB) par habitant, l’option est jugé très
coût efficace.
En 2017, d’après les données de l’INSTAT de Madagascar, le PNB est de 40 milliards de
dollars US et le nombre de la population est de 24 289 542 habitants. Le PNB par habitant est
donc de 1 647 dollars US. Notre ICER est ici de 84 dollars US. Ainsi, l’option A est alors
jugée très coût efficace.
II. Limite de l’étude
1. Sur les informations et les données recueillies
Les données dans cette étude sont principalement recueillies par la consultation des
documents et rapports appropriés. Une petite interview auprès des personnes responsables
dans le SDSP Manjakandriana a aussi permis d’obtenir quelques informations utiles.
Pourtant, la confidentialité de certaines données constitue une barrière dans la qualité de
résultats de cette étude. En fait, les données sur les coûts à analyser sont presque non
disponibles. Or, pour que l’étude ne soit pas entièrement descriptive, des coûts approximatifs
ont été employés.
Faire des recoupements entre les données auprès des CSB et les données répertoriées
dans les sites communautaires est intéressant pour avoir des informations complètes et de
qualité. Certes, les CSB du district sont dispersés dans une espace géographique assez
étroite48
et faire des descentes dans chaque CBS réclament un certain nombre de ressources
temps et ressources financières.
A propos des informations sur les activités communautaires, plus précisément, sur les
activités faites au niveau des sites communautaires, le SDSP Manjakandriana se plaint
d’avoir un problème de financement pour la transmission de ces données. Ainsi, ces données
sont non disponibles.
47
S.DEUFFIC-BURBAN, (2015), « Définitions et principes des analyses médico-économiques », Aspects
médico-économique de l’éradication des maladies infectieuses : hépatite C, Institut Pasteur Paris, Université de
Lille. 48
Certains CSB se situent à plus de 100km du SDSP Manjakandriana.
Page 82
2. Sur la période étudiée
L’année 2016 et l’année 2017 constituent la période de cette étude. Il n’y a alors que
deux années à comparer. Certes, il est plus pertinent de prendre au moins 5 années avant et 5
années après pour mieux voir et comprendre ce qui déterminent vraiment l’évolution de
l’utilisation des services de soins et pour avoir des résultats plus fondés.
Il est plus intéressant de prendre quelques années où il n’y avait pas encore
l’utilisation des AC et quelques années avec utilisation des AC. Or, dans le district de
Manjakandriana, les AC ne sont pas fonctionnels que par l’existence du programme de santé
appuyé par les PTF, c’est-à-dire, en 2017. Il est préférable de prendre au moins deux ans
avant et deux ans après, autrement dit, 2015-2016 et 2017-2018 pour qu’il y ait plus de
nombre d’observations. Cependant, les données en 2015 ne sont pas complètes.
3. Sur la méthode quantitative de l’étude
Des méthodes économétriques auraient pu être employées dans cette étude pour
mieux soutenir et tester la robustesse des résultats obtenus. Mais comme le temps de l’étude a
fait défaut, elle a été réalisée de manière le plus simple.
A part l’ACE, pour étudier l’enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de soins,
d’autres méthodes d’évaluations économiques pourraient la compléter comme l’Analyse Coût
Bénéfice. Or, pour ce faire, il vaut mieux avoir des données plus suffisantes.
Concernant les indicateurs pris comme critère d’évaluation dans cette étude, d’autres
indicateurs comme par exemple le taux de prévalence de cas d’une certaine maladie des
enfants moins de 5ans, ou le nombre d’accouchements assistés par les agents de santé, ou le
taux de mortalité maternelle,…pourraient également parfaire l’étude. Mais, on n’a pas pu
accéder à ces données.
4. Sur l’application des résultats dans d’autres contextes
Les résultats obtenus dans cette étude ne peuvent pas être adoptés dans d’autres contextes
du fait qu’ils sont rattachés particulièrement aux caractères spécifiques du district de
Manjakandriana tels que les facteurs socio-culturels, les structures sanitaires, les programmes
mis en œuvre, etc.
Page 83
III. Recommandations
Une étude sur la participation de la communauté et des AC à la prestation des services de
soins a été entamée dans la région Africaine de l’OMS (N. TWUM, et al. 2017). Cette étude a
pour question principale « Dans quelle mesure les non professionnels et les AC possédant une
formation limitée en santé peuvent contribuer à l’augmentation de l’accès aux services de
santé ainsi que de leur qualité et faire la liaison entre la population et le système de
santé ? ». Pour cela, les auteurs ont évoqués que tels sont les principaux éléments de base du
succès ou les facteurs de succès des programmes d’AC à grande échelle :
- Relation et intégration avec le système de prestation des services de santé, le
personnel de santé et la gouvernance communautaire,
- Différenciation des catégories et la clarté des fonctions pour que les champs de
compétences et la responsabilisation soient clairs (diminuer la confusion et gérer les
attentes du système de santé formel),
- Une conception judicieuse du programme basée sur les facteurs de contexte locaux et
une gestion efficace des personnes : une formation initiale et continue à la hauteur de
leur rôle, une supervision régulière, qualifiée et soutenue, incitation et rémunération
appropriées et suffisantes de types monétaires ou autres, des perspectives de
développement et progression de carrière,
- Un suivi, une adaptation et un apprentissage constants, fondés sur des données locales
précises et opportunes pour concorder le mieux possible avec le contexte local.
En reliant les résultats de notre étude avec les différents propos déjà analysés par les
auteurs dits ci-dessus, les recommandations suggérées pour l’efficacité de l’utilisation des AC
dans l’offre de soins sont résumées sous trois points : sur le système de motivations des AC
pour qu’ils sont toujours fonctionnels, sur le renforcement de l’appui des programmes de
santé communautaire par l’Etat et sur l’amélioration des systèmes d’informations sanitaires
au niveau communautaire pour les suivis et évaluations des activités des AC.
1. Le système de motivation des AC pour qu’ils soient tous fonctionnels
Une des principales causes de la non-fonctionnalité des AC réside dans leurs motivations
à faire leurs activités correctement. En fait, si un AC est par exemple mal équipé, il ne pourra
pas accomplir convenablement leurs responsabilités et par conséquent, il abandonne leurs
activités d’où il devient non-fonctionnel. Ainsi, une incitation et rémunération appropriées et
Page 84
suffisantes de types monétaires ou autres, des perspectives de développement et progression
de carrière sont nécessairement importants pour maintenir la fonctionnalité des AC.
2. Renforcement de l’appui des programmes d’AC en santé par l’Etat
Nombreux sont les améliorations de l’appui des programmes des AC en santé par l’Etat.
Cela concerne surtout sur les documents cadres régissant la santé communautaire. En fait, la
clarté des fonctions, la différenciation des catégories des AC la formation initiale et
continue pour les AC et la supervision régulière, qualifiée et soutenue font l’objet des
documents établis par les autorités de l’Etat. Le financement de la santé communautaire
est aussi bien discuté dans le plan stratégique national de renforcement de la santé
communautaire. Certes, les contrôles de la mise en œuvre de ces documents cadres doivent
être affermis par l’Etat.
3. Amélioration du système d’information sanitaire au niveau communautaire
Selon le plan stratégique national de renforcement de la santé communautaire, deux
systèmes d’information coexistent au niveau communautaire : le système d’information de
routine et le système de surveillance des maladies. Les données à rapporter au niveau de la
santé communautaire sont multiples selon les différents programmes et elles sont parfois
variées et incomplètes. La réalité à Madagascar est que le rapportage n’est pas uniforme,
c’est-à-dire, se faisant individuellement ou par site. Ainsi, plus les fokontany sont éloignés de
leur CSB de rattachement, moins les AC soumettent leurs RMA au CSB. Selon les chiffres
présentés dans ce plan, à Madagascar, 56% de fokontany sont à plus de 4heures du CSB, 68%
de ceux situés à entre 2 et 4heures du CSB et 75% de ceux à moins de deux heures de marche
du CSB. Par conséquent, des CSB ne détiennent pas d’archives des RMA communautaires et
c’est le cas dans le district de Manjakandriana. En plus, certains acteurs du système de santé
ont encore une faible prise de conscience sur la disponibilité et l’utilité des données
communautaires. Tout cela constitue une défaillance dans le système d’informations sanitaire
au niveau communautaire à Madagascar.
La mise en place d’un système d’information communautaire inclusif et performant
générant des données fiables et de qualité fait déjà l’objet d’une occupation majeure de l’Etat.
Le défi est de trouver des solutions pérennes à la non-saisie des données communautaires
dans le système national d’information sanitaire. La généralisation du système DHIS2
(District Health Information Software) pour le rapportage à base communautaire et au niveau
Page 85
des CSB a été trouvée comme une solution à long terme. Ainsi, des efforts pour arriver à
cette solution sont préalables à savoir la disponibilité continue et en quantité suffisantes des
outils de gestion et de rapportage (registres, supports logistiques et RMA) au niveau
communautaire et la nécessité d’étoffer le personnel technique des DRSP et SDSP pour
résoudre la surcharge de travail. L’amélioration du système d’information sanitaire au niveau
communautaire est très importante pour l’efficacité de l’utilisation des AC car le suivi et
l’évaluation des activités communautaires pour développer ces activités s’en rattachent.
CONCLUSION
Page 87
CONCLUSION
En guise de conclusion, face aux problèmes d’inaccessibilité aux services de soins qui
est un fait marquant dans le système de santé de Madagascar, des efforts ont été toujours
entrepris par des différents acteurs, à savoir l’Etat et les PTF, pour améliorer l’offre de soins
dans notre pays. Les programmes d’agents communautaires en santé s’avèrent être un
procédé jugé adéquat et faisable pour résoudre le problème considéré. Le district de
MANJAKANDRIANA fait partie des zones où des programmes d’agents communautaire en
santé ont été mis en œuvre et c’était en 2017 via l’appui de l’USAID sous le projet MIKOLO.
Notre étude cherchait une valable réponse à la question : « Dans quelle mesure l’utilisation
des agents communautaires en santé contribue à l’amélioration de l’accès aux services de
soins dans ce district ? »
Alors, pour mettre en exergue l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans
l’offre de soins, deux hypothèses à examiner ont été émises. Premièrement, les agents
communautaires stimulent la demande de services de soins surtout dans les zones où il y a
problème d’accessibilité aux services de soins. Et deuxièmement, l’existence d’un
programme de santé approprié aux activités communautaires renforce l’efficacité de
l’utilisation des AC. Une Analyse Coût-Efficacité a été adoptée pour vérifier ces hypothèses
et le critère d’efficacité pris en compte est l’augmentation de l’utilisation des services de
soins. Les indicateurs sur l’utilisation de services de soins à considérer sont le nombre
d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN effectué pour l’année 2016 et l’année
2017 qui constituent la période de cette étude. La méthode de la Double Différence et le
Ratio coût-efficacité différentiel (ICER) constituent les outils d’analyse de cette étude.
En voyant la fonctionnalité du système de santé communautaire dans le district en
question, ce sont les AC dans les fokontany possédant des CSB II appuyés par le programme
d’AC en santé (le projet Mikolo) qui font leurs activités convenablement, c’est-à-dire,
fonctionnels. Ce qui nous a amené à poser deux options : l’option A qui regroupe les huit (08)
CSB II appuyés par l’USAID Mikolo situés dans sept communes où les AC sont fonctionnels
depuis 2017 et l’option B qui regroupe les neuf (09) CSB II non appuyés par le programme
en question situés dans neuf communes où les AC ne sont pas fonctionnels.
Suivant les résultats obtenus, l’option A, le nombre d’enfants complètement vaccinés en
2016 était de 1565 et en 2017, ceci est passé à 1733. Ce qui a engendré une augmentation de
Page 88
168 enfants complètement vaccinés. Concernant le nombre de consultation prénatale (CPN),
il était au nombre de 5195 en 2016 contre 5603 en 2017, d’où une augmentation de 408 CPN.
Et pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’était nul en 2016 et aussi nul en 2017. Dans
l’option B, en 2016, il y avait 1556 enfants complètement vaccinées contre 1638 en 2017. Il y
avait donc une différence de 82 enfants complètement vaccinés entre les deux années. Pour le
nombre de CPN, 227 était la différence entre les deux périodes dont 4907 CPN enregistrées
en 2016 et 5134 en 2017. Dans cette option, nul est le nombre d’enfants non vaccinés, en
2017 ceci est monté de 9 et en 2018, c’était au nombre de 20.
En somme, il y a une augmentation de 576 utilisations de services de soins (nombre
d’enfants complètement vaccinés et CPN) dans l’option A contre 309 dans l’option B. En
appliquant la méthode de la Double Différence, on a pu constater que l’utilisation des AC
avec l’appui du programme de santé par l’USAID MIKOLO a apporté une augmentation de
267 utilisations de services de soins dont 86 enfants complètement vaccinées et 181 CPN. En
effet, la fonctionnalité des structures sanitaires, une source de financement robuste, des
formations adéquates, des suivis et évaluations des activités constituent les conditions
préalables d’une efficacité d’utilisation des AC. Dans le district, ces conditions sont liées par
l’existence d’un appui du programme. Seuls les CSB II appuyés par l’USAID Mikolo ont des
AC bien formés, bien équipés et fonctionnels.
A propos du nombre d’enfants non vaccinés, c’était nul en 2016 et en 2017 dans l’option
A. Donc, l’option A n’aura pas alors le risque de supporter les coûts de soins à cause de la
non-vaccination. Mais pour l’option B, si le nombre d’enfants non vaccinés était nul en 2016,
il a monté au nombre de neuf en 2017. Par conséquent, il pourra y avoir un risque de
supporter le coût de soins de 522 dollars US pour les neuf enfants non vaccinés.
Concernant le rapport coût-efficacité, les coûts pris en compte dans cette étude sont les
coûts de sensibilisation sur la santé de la mère et enfant. Sur ce, l’option A avait un coût de
131 123 000 Ariary et l’option B avait un coût de 64 026 000 Ariary. De ce fait, l’ICER
soutiré est de 251 300 Ariary par une augmentation d’utilisation de services de soins, soit un
enfant complètement vacciné ou une CPN. Pour augmenter alors une utilisation des services
de soins en adoptant l’approche de l’option A, il a fallu dépenser 251 300 Ariary, soit 84
dollars US. Si cet ICER est inférieur au PNB/habitant du pays, l’option en question est jugée
très coût-efficace selon le seuil objectif de l’OMS. En 2017, d’après les données de
l’INSTAT de Madagascar, le PNB par habitant est de 1 647 dollars US. Notre ICER est ici
Page 89
de 84 dollars US. Force est alors de constater que l’option A est jugée coût-efficace.
L’utilisation des AC par l’appui du programme d’intervention communautaire est alors
efficace dans le district de MANJAKANDRIANA du fait du 267 surplus d’augmentation
dans l’option A. Or, cette dernière a un coût plus élevé par rapport à l’option B. La différence
des deux coûts est de 67 097 000 Ariary. Cela remet en question l’efficience de l’utilisation
des AC.
Des recommandations ont été apportées en vue d’avoir de meilleurs résultats sur
l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soin. Elles sont résumées en trois points : le
système de motivations des AC pour qu’ils soient toujours fonctionnels, le renforcement du
soutien des programmes de santé communautaire par l’Etat à travers les textes et documents
cadres y afférent et l’amélioration des systèmes d’informations sanitaires au niveau
communautaire pour les suivis et évaluations des activités des AC.
Il est à noter que cette étude comporte quelques limites : on n’a pas pu avoir l’accès
sur toutes les informations et données adéquates pour notre analyse. Puis, des méthodes
économétriques auraient pu être employées dans cette étude pour mieux soutenir et tester la
robustesse des résultats obtenus. Mais comme le temps de l’étude a fait défaut, elle a été
réalisée de manière le plus simple. Et enfin, d’autres méthodes d’évaluations économiques
pourraient compléter l’Analyse Coût-Efficacité comme l’Analyse Coût Bénéfice. Or, pour ce
faire, il vaut mieux avoir des données plus suffisantes. Concernant les indicateurs pris comme
critère d’évaluation dans cette étude, d’autres indicateurs comme par exemple le taux de
prévalence de cas d’une certaine maladie des enfants moins de 5ans, ou le nombre
d’accouchements assistés par les agents de santé, ou le taux de mortalité maternelle
pourraient également parfaire l’étude. Mais, on n’a pas pu accéder à ces données.
Pour terminer, l’Enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de services de soins est
ressorti de cette étude. Il est démontré que l’utilisation des AC contribue vraiment à
l’amélioration de l’accès de la population aux services de soins de santé dans le district de
MANJAKANDRIANA. Or, élargir l’accès aux services de soins de santé n’en fait qu’une
partie des objectifs d’utilisation d’AC, un autre grand objectif concerne la progression vers la
réalisation de la CSU. Une nouvelle question se pose alors : « Dans quelle mesure
l’utilisation des AC fait progresser vers la réalisation de la CSU ? ».
Page 90
BIBLIOGRAPHIES
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Haute Commissariat des Nations Unies aux Droits de l’Homme.
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Manjakandriana
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- Politique Nationale de Santé Communautaire Madagascar (PNSC), 2009.
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- Plan du Développement du Secteur de Santé (PDSS), 2007.
- Plan du Développement du Secteur de Santé (PDSS), 2015-2019.
- Rapport annuel des Activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP
Manjakandriana, 2016.
- Rapport annuel des Activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP
Manjakandriana, 2017.
- Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar
(PSNRSC), 2019.
- Sectorisations du SDSP Manjakandriana 2015-2019.
- Extrait du GESIS du SDSP Manjakandriana 2016-2017.
- Rapport Final sur l’évaluation des Campagnes de supplémentation en vitamine A et
de déparasitage (2002 à 2006) et des Semaines de la Santé de la Mère et de l’Enfant
(2006 à 2011) à Madagascar, Ministère de la Santé Publique, 2011
- Micro-plan du SSME 2017.
Page 93
ANNEXES
Annexe 1 : Répartition des FS du district parmi les communes en 2019 suivant la sectorisation
COMMUNE Formations Sanitaires Distance de la population par rapport
aux FS
Nom de la commune Population
Totale Type
(CSB1 ou
CSB2)
Nom des FS Statut
(public ou
privé)
Fonctionalité (
F:fonctionnelle
et NF: non
fonctionnelle)
Nombtre
de
fokontany
desservie
par la FS
Population
desservie
par la FS
à moins
de 5km
à [5-10]
km
à plus de
10 km
MANJAKANDRIANA 20151 CSB2 Manjakandriana Public F 20 20151 76,93% 17,35% 5,70% AMBATOLAONA 8099 CSB2 Ambatolaona Public F 9 8099 6,91% 65,94% 27,15% AMBOHIBARY 6167 CSB2 Ambohibary Public F 10 6167 49,68% 50,32% 0
AMBOHITSEHENO 7943 CSB2 Ambohitseheno Public F 10 6789 75,89% 24,11% 0 CSB1 Bedia Public F 2 1154 100% 0 0
ANJEPY 10908 CSB2 Anjepy Public F 10 5549 84,80% 15,20% 0 CSB1 Anjozoro Public F 3 2445 68,04% 31,95% 0
CHRD2 Manakavaly Public F 4 2914 55,03% 44,97% 0 CARION 6546 CSB2 Carion Public F 11 6546 70,92% 15,14% 13,94%
AMBANITSENA 5344 CSB2 Ambanitsena Public F 6 5344 79,19% 20,21% 0 ANJOMA BETOHO 4088 CSB2 Anjoma Betoho Public F 7 4088 100% 0 0
RANOVAO 4511 CSB2 Ranovao Public F 10 4511 78,83% 11,98% 9,91% SAMBAINA 8727 CSB2 Sambaina Public F 9 5008 100% 0 0
CSB1 Ankadimanga Public F 7 3719 100% 0 0 AMBOHITROLOMAHITSY 12936 CSB2 Ambohitrolo-
mahitsy
Public F 15 10392 56,01% 43,99% 0
CSB1 Ampahitrizina Public F 2 2544 78,91% 21,09% 0 AMPANEVA 6410 CSB1 Ampaneva Public F 5 4767 88,08% 11,92% 0
CSB2 Ambohimanarivo Public F 2 1644 100% 0 0 AMBATOMENA 7262 CSB2 Ambatomena Public F 16 7262 55,55% 35,87% 8,59%
AMBOHIBAO - SUD 3036 CSB2 Ambohibao-Sud Public F 6 3036 13,98% 86,02% 0
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SOAVINANDRIANA 4502 CSB2 Ambohidra-
trimoanala
Public F 9 4502 22,57% 52,80% 24,63%
AMBOHITRONY 3389 CSB2 Ambohitrony Public F 5 3389 86,05% 13,95% 0 CARMMA
Andriampamaky
Public F
SADABE 18717 CSB2 Sadabe Public F 18 12395 14,68% 31,93% 53,39% CSB1 Andranomalaza Public F 3 4995 56,85% 43,15% 0 CSB1 Mangatany Public F 3 1327 46,58% 36,63% 16,79%
ANTSAHALALINA 3452 CSB2 Antsahalalina Public F 8 3452 59,79% 13,14% 27,06% ANKAZONDANDY 23850 CSB2 Ankazondandy Public F 17 16806 44,49% 51,07% 4,44%
CSB2 Ambohitrakatso Public F 6 3444 86,04% 13,96% 0 CSB1 Anjohy Public F 4 3600 33,96% 66,04% 0
MANTASOA 13984 CSB2 Mantasoa Public F 8 10247 43,27% 56,73% 0 CSB1 Ambohitrinibe II Public F 4 3737 100% 0 0
MIADANANDRIANA 11260 CSB2 Miadanandriana Public F 11 8736 55,21% 44,79% 0 CSB1 Ambohipeno Public F 3 2524 71,50% 28,50% 0
AMBOHITRANDRIAMANITRA 11087 CSB2 Ambohitrandria-
manitra
Public NF 13 8345 57,20% 36,86% 5,95%
CSB1 Amboronosy Public F 2 2742 55,23% 44,77% 0 MERIKANJAKA 9022 CSB2 Merikanjaka Public F 6 5939 91,71% 8,29% 0
CSB1 Ambohidraisolo Public F 4 3083 26,60% 70,40% 0 ALAROBIA 17200 CSB2 Alarobia Public F 12 14681 67,63% 13,28% 19,10%
CSB2 Ankorona Public F 2 2519 100% 0 0 AMBATOMANGA 10919 CSB2 Ambatomanga Public F 2 3314 59,28% 40,72% 0
CSB2 Ampanarivo Public F 3 5311 23,69% 76,31% 0 CSB1 Ambohitsi-
meloka
Public F 2 2589 100% 0 0
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Annexe 2 : Les 7 axes stratégiques de la PNSC
Axes stratégique 1 : intégration de la santé communautaire au Système de Santé
Cela s’explique par :
L’intégration des services à base communautaire aux soins de santé primaire
L’intégration des données communautaires au système national d’information sanitaire
L’intégration de la gestion et du suivi des intrants de santé utilisés au niveau communautaire parmi les actions menées à l’endroit du système national de gestion de l’approvisionnement et de distribution
En matière de financement, la mobilisation des ressources locales financières
La participation des autorités administratives et de la communauté en concertation avec le CSB dans le processus de sélection des
AC.
Axe stratégique 2 : optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé:
La SC fait partie des stratégies de mise en œuvre de la promotion de santé et porte sur :
L’éducation sanitaire
La sensibilisation et la communication pour le changement des comportements et l’adoption par la population de pratiques
favorables à la santé
La mobilisation sociale pour obtenir l’engagement communautaire ainsi que la participation multisectorielle ayant un effet positif
sur les déterminants de la santé (eau, hygiène, assainissement, environnement)
La mobilisation des groupements ou associations communautaires pour renforcer les mécanismes de collaboration intersectorielle
et de partenariat élargi incluant les Organisations de la Société Civile (OSC) et le secteur privé.
Axe stratégique 3 : mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées
L’AC constituera le premier contact avec le SS pour une certaine partie de la population donc le MinsanP renforcera les compétences des AC
Optimisation de l’accès équitable aux soins de l’ensemble de la population
Axe stratégique 4 : coordination de la mise en œuvre des interventions
Mise en place des structures de coordination intersectorielle et interdisciplinaire à tous les niveaux ayant pour vocation de guider et d’assurer l’harmonisation de toutes les interventions de SC
Axe stratégique 5 : institutionnalisation de la santé communautaire
Elle consiste à officialiser par voie réglementaire :
Les statuts, l’organisation et le fonctionnement de toutes les structures en matière de SC à tous les niveaux
L’ancrage, la fonctionnalité et la pérennisation de la SC aux niveaux des CTD selon les niveaux opérationnels et de coordination périphériques
Le statut des AC
Axe stratégique 6 : harmonisation de l’approche communautaire
Aligner les multiples approches adoptées par les parties prenantes et les faire converger vers l’atteinte d’objectifs communs centrés sur le
bien-être de la population.
Axe stratégique 7 : renforcement de la recherche en santé communautaire
Cela concerne notamment :
L’évaluation systématique de l’efficacité des AC quant à leur prestation de service
La détermination des rôles des AC concernant les maladies non transmissibles
Les liens avec les cadres fonctionnels, la réglementation, la motivation et l’approvisionnement en médicaments et produits de base essentiels
La pérennisation des programmes soutenus par les AC
Ces éléments sont autant de questions auxquelles des réponses doivent être apportées pour utiliser de manière optimale les AC et
permettre la CSU.
Page 96
Annexe 3 : Carte caractéristiques des Formations Sanitaires du District de
Manjakandriana
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Annexe 4 : Nombre de population des CSB 2 des deux groupes suivant la sectorisation
2019 du SDSP MANJAKANDRIANA
Nombre de population desservie par les CSB 2
GROUPE A GROUPE B
CSB 2 SADABE 12395 CSB2 MANTASOA 10247
CSB2 AMBATOMENA 7262 CSB2 AMPANARIVO 5311
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 10392 CSB2 ALAROBIA 14681
CSB2 AMBOHITRONY 3389 CSB2 MIADANANDRIANA 8736
CSB2 AMBOHITSEHENO 6789 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 4502
CSB2 ANKAZONDANDY 16806 CSB2 AMBOHIBARY 6167
CSB2 ANTSAHALALINA 3452 CSB2 AMBATOLAONA 8099
CSB2 AMBANITSENA 5344 CSB2 ANJEPY 5549
CSB2 AMBOHIBAO SUD 3036
65829
66328
Annexe 5 : Nombre de la population à plus de 5km dans les deux groupes suivant la
sectorisation 2019 du SDSP MANJAKANDRIANA
Nombre de la population à plus de 5km
GROUPE A GROUPE B
CSB 2 SADABE 10536 CSB2 MANTASOA 5841
CSB2 AMBATOMENA 3195 CSB2 AMPANARIVO 4036
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 4572 CSB2 ALAROBIA 4698
CSB2 AMBOHITRONY 474 CSB2 MIADANANDRIANA 3931
CSB2 AMBOHITSEHENO 1629 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 3782
CSB2 ANKAZONDANDY 9243 CSB2 AMBOHIBARY 3084
CSB2 ANTSAHALALINA 1381 CSB2 AMBATOLAONA 7451
CSB2 AMBANITSENA 1069 CSB2 ANJEPY 832
CSB2 AMBOHIBAO SUD 2611
32100
36266
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Annexe 6 : Nombre d’enfants moins de 5 ans dans les CSB 2 des deux groupes suivant la
sectorisation du SDSP MANJAKANDRIANA
Nombre d'enfants moins de 5 ans
GROUPE A GROUPE B
CSB 2 SADABE 1983 CSB2 MANTASOA 1640
CSB2 AMBATOMENA 1162 CSB2 AMPANARIVO 850
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 1663 CSB2 ALAROBIA 2349
CSB2 AMBOHITRONY 542 CSB2 MIADANANDRIANA 1398
CSB2 AMBOHITSEHENO 1086 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 720
CSB2 ANKAZONDANDY 2689 CSB2 AMBOHIBARY 987
CSB2 ANTSAHALALINA 552 CSB2 AMBATOLAONA 1296
CSB2 AMBANITSENA 855 CSB2 ANJEPY 888
CSB2 AMBOHIBAO SUD 486
10533
10612
Annexe 7 : Nombre d’AC par 1000 habitants dans les CSB 2 des deux groupes suivant la
sectorisation du SDSP MANJAKANDRIANA et le rapport annuel de ce district
Nombre AC pour 1000 habitants
GROUPE A GROUPE B
CSB 2 SADABE 3
CSB2 MANTASOA 2
CSB2 AMBATOMENA 4
CSB2 AMPANARIVO 1
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 3
CSB2 ALAROBIA 2
CSB2 AMBOHITRONY 3
CSB2 MIADANANDRIANA 3
CSB2 AMBOHITSEHENO 3
CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 4
CSB2 ANKAZONDANDY 2 CSB2 AMBOHIBARY 3
CSB2 ANTSAHALALINA 5
CSB2 AMBATOLAONA 2
CSB2 AMBANITSENA 2
CSB2 ANJEPY 4
CSB2 AMBOHIBAO SUD 4
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Annexe 8 : Nombre de Fokontany des deux groupes suivant la sectorisation 2019 du SDSP
MANJAKANDRIANA
Nombre de fokontany dans les CSB 2 séléctionnés dans le district de Manjakandriana
GROUPE A GROUPE B
CSB 2 SADABE 18 CSB2 MANTASOA 8
CSB2 AMBATOMENA 16 CSB2 AMPANARIVO 3
CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 15 CSB2 ALAROBIA 12
CSB2 AMBOHITRONY 5 CSB2 MIADANANDRIANA 11
CSB2 AMBOHITSEHENO 10 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 9
CSB2 ANKAZONDANDY 17 CSB2 AMBOHIBARY 10
CSB2 ANTSAHALALINA 8 CSB2 AMBATOLAONA 9
CSB2 AMBANITSENA 6 CSB2 ANJEPY 10
CSB2 AMBOHIBAO SUD 6
95
78
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LETTRE D’AUTORISATION POUR RECEUIL DE DONNEES
Page 101
Page 102
TABLES DES MATIERES
SOMMAIRE .......................................................................................................................................... 1
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................ 2
LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES ........................................................................... 3
LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................................... 6
LISTE DES GRAPHIQUES ................................................................................................................ 6
INTRODUCTION ................................................................................................................................. 8
MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................ 14
I. Généralités sur l’utilisation des agents communautaires ......................................................... 14
1. Historique de la Santé communautaire à travers le monde .................................................. 14
1.1 L’apparition et l’évolution du concept « santé communautaire » ...................................... 14
1.2 La santé communautaire en Afrique ................................................................................... 16
1.3 La différenciation entre la santé publique et la santé communautaire ............................... 17
2. La santé communautaire à Madagascar ............................................................................... 18
2.1 La santé communautaire dans le système de santé de Madagascar ................................... 18
2.2 La Politique Nationale de Santé Communautaire de Madagascar (PNSC) ...................... 20
3. L’importance des Agents communautaire dans la santé communautaire ............................. 23
3.1 Généralité sur les agents communautaires ......................................................................... 23
3.2 Aperçu sur les rôles et responsabilités des AC ................................................................... 26
3.3 Aperçu des programmes d’Agents communautaires en santé à Madagascar..................... 29
II. Cadre de l’étude : le district de MANJAKANDRIANA ............................................................. 32
1. Données géographiques ........................................................................................................ 32
2. Données démographiques ..................................................................................................... 33
3. La santé dans le district ........................................................................................................ 33
4. L’économie ............................................................................................................................ 36
III. Méthodes qualitatives ........................................................................................................... 37
1. Recherche documentaire pour la revue de la littérature ...................................................... 37
2. Recherche des documents d’analyse statistique ................................................................... 37
3. La collecte des données......................................................................................................... 38
3.1. Identification des Formations Sanitaires du district ..................................................... 38
3.2. Sélection des Formations Sanitaires pour la détermination du domaine de l’étude .... 40
3.3. Les variables et indicateurs .......................................................................................... 43
3.4. La période prise en compte pour l’analyse ................................................................... 43
IV. Méthode quantitative ............................................................................................................ 43
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1. Evaluation économique ......................................................................................................... 43
2. Les deux options à comparer ................................................................................................ 44
3. Le test de significativité pour la comparaison des deux groupes dans les deux options ...... 44
RESULTATS ....................................................................................................................................... 47
I. Les interventions communautaires en santé dans le district de Manjakandriana .................... 47
1. Documents cadres de Santé Communautaire ....................................................................... 47
2. Les structures communautaires ............................................................................................ 47
3. Les rôles et attributions des AC ............................................................................................ 49
4. Les activités relatives aux interventions communautaires à Manjakandriana ..................... 49
II. Comparaison des deux options ................................................................................................. 53
1. Les deux groupes à comparer ............................................................................................... 53
2. Utilisation des services de soins dans les deux groupes ....................................................... 55
III. Analyse Coût Efficacité ......................................................................................................... 58
1. Identification des coûts ......................................................................................................... 58
1.1 Les Coûts pour l’option A ............................................................................................. 58
1.2 Les coûts pour l’option B .............................................................................................. 59
2. Appréciation des résultats ..................................................................................................... 63
2.1. Les variations de l’utilisation des services de soins ..................................................... 63
2.2. Le ratio coût-efficacité différentiel ou ICER ................................................................. 65
DISCUSSIONS .................................................................................................................................... 68
I. Analyse des principaux résultats obtenus ................................................................................. 68
1. Les résultats qualitatifs ......................................................................................................... 68
1.1 Discussions sur l’hypothèse 1 «l’utilisation des AC stimule la demande de services de
soins » 68
1.1.1. Evolution des Ressources Humaines en santé du district de Manjakandriana ..... 69
1.1.2. Les réhabilitations des Formations Sanitaires ..................................................... 70
1.1.3. Les indicateurs de résultats en santé du district sur la santé de la mère et de
l’enfant en 2016 et en 2017 ................................................................................................... 71
1.2 Discussions sur l’hypothèse 2: «l’existence d’un programme de santé priorisant les
activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soins »
72
1.2.1. La fonctionnalité des structures communautaires ................................................ 72
1.2.2. Le financement des activités communautaires ...................................................... 73
1.2.3. Les Formations, suivi et évaluation des activités des AC ..................................... 74
2. Les résultats quantitatifs ....................................................................................................... 76
Page 104
3.1. Identification des coûts de chaque option ..................................................................... 77
3.1.1. Les coûts avant la sensibilisation .......................................................................... 78
3.1.2. Les coûts durant la sensibilisation ........................................................................ 79
3.1.3. Les coûts indirects ou coûts d’opportunité ........................................................... 79
3.2. Le rapport Coût-Efficacité ............................................................................................ 80
II. Limite de l’étude ....................................................................................................................... 81
1. Sur les informations et les données recueillies ..................................................................... 81
2. Sur la période étudiée ........................................................................................................... 82
3. Sur la méthode quantitative de l’étude ................................................................................. 82
4. Sur l’application des résultats dans d’autres contextes ........................................................ 82
III. Recommandations ................................................................................................................. 83
1. Le système de motivation des AC pour qu’ils soient tous fonctionnels ................................. 83
2. Renforcement de l’appui des programmes d’AC en santé par l’Etat ................................... 84
3. Amélioration du système d’information sanitaire au niveau communautaire ...................... 84
CONCLUSION ................................................................................................................................... 87
BIBLIOGRAPHIES ........................................................................................................................... 90
ANNEXES ............................................................................................................................................ 93
TABLES DES MATIERES .............................................................................................................. 102
Résumé
Les agents communautaires en santé tiennent une place importante dans l’amélioration de
l’accès aux services de soins, surtout dans les zones où la population se situe à plus de
5km des formations sanitaires. Une de leurs principales activités est de sensibiliser la
population à utiliser les services de soins offerts par les structures sanitaires. Dans le
district de Manjakandriana, ces agents sont plus fonctionnels et efficaces quand ils sont
appuyés par un programme de santé communautaire et c’était le cas en 2017. En fait, huit
(08) CSB II dans sept communes ont été appuyés par le projet MIKOLO de l’USAID.
Pour mieux comprendre l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de
soins, on a adopté l’Analyse Coût-Efficacité, et sur ce, la méthode de la Double
Différence est employée ainsi que le ratio coût-efficacité différentiel ICER. Les
indicateurs d’efficacité concernent le nombre d’enfants complètement vaccinés et le
nombre de CPN. On a alors comparé les huit (08) CSB II appuyés par le programme en
question contre Neuf (09) CSB II non appuyés. Le résultat obtenu est qu’il y a 267
surplus d’augmentation d’utilisation de services de soins entre l’année 2016 et l’année
2017 dans les CSB II appuyés. Suivant l’ICER obtenu, il a fallu dépenser 84 dollars US
pour une augmentation d’utilisation de services de soins. D’après le seuil objectif de
l’OMS, l’utilisation des agents communautaires avec l’appui du programme de l’USAID
Mikolo est jugée très coût-efficace car l’ICER est inférieur au PNB/habitants.
Mots clés : Agent Communautaire en Santé, Accessibilité aux soins, Santé de la Mère et
de l’Enfant, Consultation Prénatale, Enfants Complètement Vaccinés, Sensibilisation,
Analyse Coût-Efficacité, Double Différence, ICER.
