Enjeux de la prise en charge en nutrionnelle précoce en … · 2019. 4. 9. · Apports protéino-énergéques chez le malade aeint de cancer : les recommandaons Pour le pa;ent aTeint

Enjeuxdelapriseenchargeennutri3onnelleprécoceencancérologie

PrXavierHébuterne

ServicedeGastro-entérologieetNutri3on

CHUdeNice

Prévalencedeladénutri3onenfonc3ondelalocalisa3ontumorale

2

n 2005 = 1903 patients n 2012 = 2155 patients

Unephotographiedeladénutri3onenoncologieunjourdonnéen2005et2012

Prévalence de la dénutrition : 39%

Prévalence de la dénutrition : 39%

% d

e m

alad

es d

énut

ris

Nombre de patients

Prostate14%

Rein/vessie52%

Gynéco45%

Oeso/estomac60%

Côlon/rectum39%

Sein21%

Poumons45%

Autres30%

ORL49%

Hémato34%

Pancréas67%

Hébuterneetal.JPENJParenterEnteralNutr2014 Gyanetal.JPENJParenterEnteralNutr2018

Influencedeladénutri3onsurlepronos3cencancérologie

✓ Augmenta;ondurisqued’infec;onnosocomiale✓ Augmenta;ondurisquedecomplica;onsmineuresetmajeurespost-opératoires✓ Augmenta;ondescomplica;onsdelachimiothérapieetdelaradiothérapie✓ Diminu;ondelaréponseàlachimiothérapie✓ Diminu;ondelarésécabilitédescancersdiges;fs✓ Augmenta;ondelamortalitéaprèschimiothérapieougreffedecellulessouches✓ Diminu;ondelaqualitédevieaprèschirurgie,radiothérapieouchimiothérapie

Associa3onentredénutri3onetinfec3onnosocomiale

4,43

7,59

14,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Non Dénutris(203)

Dénutritionmodérée (290)

Dénutrition sévère(137)

P=0,009

Pour

cent

age

de m

alad

es a

vec

une

infe

ctio

n no

soco

mia

le (%

)

Dénutrition sévère : OR = 4,98 (4,6-6,4)

Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004

UnIMCbasestassociéàuneréduc3ondelasurvieglobaleetdelasurviesansprogressionaucoursducancercolo-rectalmétasta3que

Analyse groupée de 23 études de 1ère ligne de la base de données de l’ARCAD (Aide et Recherche en Cancérologie Digestive) : 20 078 patients (1997-2009).

Renfro et al., J Clin Oncol 2016

IMC = 28 IMC = 28

Dénutri3onetsurvieaucoursdesLAL

ü  43 enfants (≤ 15 ans) porteurs d’une LAL

ü  Même protocole de chimiothérapie

ü  Etude pronostique d’une dénutrition sévère

ü  Pas de prise en charge nutritionnelle

Lobato-Mendizabaletal.LeukRes1989

Lerôlemajeurdumuscle:lasarcopénie

Prado et al. Lancet 2008

ConclusionsdesRCPdelaSFNEPconcernantlapertedepoidschezlemaladea]eintdecancer

ü  La perte de poids est un bon marqueur de complications. Elle est associée aux complications postopératoires, aux toxicités des traitements médicaux, à la survie et à la qualité de vie.

ü  En chirurgie, une perte de poids de 10 % ou plus par rapport au poids habituel, ou au poids forme ou dans les six mois qui précèdent le geste chirurgical, est un facteur de mauvais pronostic.

ü  En oncologie médicale, une perte de poids de 5 % ou plus par rapport au poids habituel, ou poids de forme ou dans les six mois, est un facteur de mauvais pronostic.

ü  Il n’est pas identifié de gradient entre importance de la morbi-mortalité et le niveau de perte de poids.

Objec3fsdelanutri3onthérapeu3queencancérologie

ü  Lebutde lanutri;on thérapeu;queestdemaintenir l’étatnutri;onnel, àbutpréven;f et cura;fde la dénutri;on, pour éviter l’appari;onde complica;onsen rapport avec l’état caren;el et diminuer les comorbidités des traitementsoncologiques.

ü  En situa;on cura;ve, la nutri;on thérapeu;que a pour but de favoriser lafaisabilité complète des protocoles thérapeu;ques, donc de réduire ainsil’incidencedescomplica;onsdestraitementstoutenlimitantlescomplica;onspropresdusupportnutri;onnel.

ü  En situa;on pallia;ve, la nutri;on thérapeu;que a pour objec;f principal lemain;enoul’améliora;ondelaqualitédevie.

9

Apportsprotéino-énergé3queschezlemaladea]eintdecancer:lesrecommanda3ons

▶  Pour le pa;ent aTeint de cancer, les besoins protéino-énergé;ques totaux ( indépendamment de la voied’administra;on,orale,entéraleouparentérale)sontd’environ30 kcal/kg/j en péri-opératoire et de 30 à 35 kcal/kg/j enoncologiemédicale.

▶  Lesbesoinsenprotéinessontde1,5gdeprotéines/kg/jenpéri-opératoire et de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en oncologiemédicale(1gd’azote=6,25gdeprotéine).

▶  Il est recommandé, en cancérologie, d’aTeindre au minimumcesbesoins(gradeC).

Cequ’ilfaudraitfairecheztouslesmalades

ü  Envisagerleproblèmenutri;onneldèsl’annoncedudiagnos;c:

ü Expliquerl’importancedeceproblèmeauxmaladesü Leurdemanderdesepeserunefoisparsemaineü Faireundiagnos;cnutri;onneldedépart

-  Poids,taille,IMC,pertedepoids,ingesta(EVA)-  NRI,SGA,…

ü Donnerdesconseilsdebase(exemple:commentmangerpendantlachimiothérapie)

ü Définirunobjec;fnutri;onnel(30à35kcal/j,1,2à1,5g/kg/jdeprotéines)+main;endupoids

ü  Réévaluerl’étatnutri;onneletlesingestaàchaquevisiteü  Envisagerunepriseenchargenutri;onnelleadaptéeàchaquesitua;on

nutri;[email protected]

Quatresitua3onspar3culièresenoncologie

ü Pré-opératoire

ü Post-opératoire

ü Radioetradio-chimiothérapie

ü Chimiothérapiesystémique

Lemaladeest-ildénutri?

•  IMC•  Dénutri;onsi≤18,5chezl’adulte(21àpar;rde70ans)

•  Pertedepoids•  10%récemment

•  Hypoalbuminémie•  <30g/LindépendammentdelaCRP

•  Unseulparamètresuffit

Evalua3ondel’étatnutri3onnelsystéma3queü  àfaireparlemédecin,lechirurgienou

l’anesthésisteü  àtracerdansledossiermédicalü  àraTrapersiinterven;ond’urgence

Stra3fica3ondurisquenutri3onnel

PPS2:chirurgieàhautrisquedemorbidité(phasepré-opératoire)

15

Senesse P, Hébuterne X et le groupe de travail Nutr Clin Mebab 2012;26:159–64

Pourquoiunsupportnutri3onnelchezlespa3entsdénutris?

ü  Moyensü Minimiserlapertedemassecellulaire

ü Améliorerlafonc;onetlaforcemusculaires

ü Renforcerl’immunitéü  Objec3fs

ü Accélérerlacicatrisa;onü Diminuerlescomplica;onspost-opératoires

Kleinetal.JPEN1997

Complica;onspost-opératoires

Supportnutri3onnelpéri-opératoireetcomplica3ons:uneétudepragma3que

ü  Cancersgastriquesoucolorectaux(468pa;ents)

ü  Randomisa;on:Nutri;onpéri-opératoire(8-10javantet7japrès)vs.pasdenutri;on

ü  Nutri;onar;ficielleauchoixduclinicien(entéraleet/ouparentérale)

ü  ApportsdanslesdeuxgroupesNutri;on:25kcal/kg/jnonpro;diqueet0,25gN/kg/j

ü  Touslespa;entss’alimentaientenplusparvoieorale

ü  Groupecontrôle:600kcalnonpro;diqueset60gdeprotéinesenpost-opératoire

Wuetal.WorldJGastroenterol2006

Nutri3ondanslesheuresquiprécèdentl’interven3onchirurgicale

ü  Lejeûnepréopératoireetlachirurgieentraînentunstressmétaboliqueetuneinsulino-résistancequiaugmententlamorbiditéetlamortalitépost-opératoire.

ü  Unapportglucidiquepréopératoirepourraitlimitercephénomèneetainsiaméliorerlepronos3cdesmalades

Chez les pa;ents sans risque de régurgita;on, la durée du jeûne préopératoire avant unechirurgieprogramméenedoitpasexcéder2à3heurespourlesliquides«clairs»et6heurespourunrepasléger.

Chezlespa;entssansrisquederégurgita;on,laprisedeliquidesclairssucréssousformedesolu;ondeglucoseoudemaltodextrinesjusqu’à2heuresavantlaprémédica;onestprobablementrecommandée.

Apportglucidiquepré-opératoire:desbénéficescliniquesprouvés

AdaptédeLjungqvist(2012) AdaptédeAwad(2013)

Résultatsdanslecasd’unechirurgiemajeureabdominale

1.  LjungqvistO.JPEN2012 2.Awadetal.,ClinNutr.20133.HenriksenetAl,ActaAnaesthesiolScand2003 4.MelisetAl,JPEN2006

Diminu3ondel’insulinorésistance1 Réduc3ondeladuréed’hospitalisa3on2

Diminu3ondeladépressionimmunitaire4Améliora3ondelabalanceazoté3






Nutri3onoraleliquidestandardpost-opératoire:évolu3onpondérale

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

SupplémentésContrôles

Pertepo

ndérale(kg) Ranaetal. Keeleetal. Beaueetal.

-10

-8

-6

-4

-2

0

Supplémentés Contrôles

AdmissionInterven3on

S2 S4 S6 S8 S10

BeaueetalGut2002Pe

rtepo

ndérale(%

)

Supplémenta3onoralepost-opératoire:résultatscliniques

Contrôle Supplément

Ranaetal. 2 0

Keeleetal 0 0

Beaueetal 6 2

Total 8 2

Pneumopathies AbcèsdeparoiContrôle Supplément

Ranaetal. 8 3

Keeleetal 7 2

Beaueetal 7 4

Total 22 9

Nutri3ondanslesheuresquisuiventl’interven3onchirurgicale

Ilestrecommandédereprendreleplusrapidementpossible,aucoursdes24premièresheurespostopératoires,unealimenta;onoraleouentérale,selonla

tolérancedupa;ent,saufcontreindica;onchirurgicale.

Mortality

Anastomo;cdehiscence

LewisetalBrMedJ2002 Lewisetal.JGastrointestSurg2009

Recommanda3onsdelaSFCD

«L’u;litédujeûnealimentairen’étantpasdémontré

aprèschirurgiecolorectaleélec;ve,laréalimenta;on

oraleprécoceetprogressivedèslelendemainde

l’interven;on,sousréservedesatoléranceimmédiate,

estrecommandée(gradeA).» Slimalal.anChirg2005

ERAS(enhancedrecoveryakersurgery):laRéhabilita3onamélioréeaprèsChirurgie

Effetdelaréhabilita3onprécoceaprèschirurgiesurlescomplica3onspost-opératoires

Varadhanetal.ClinNutr2010






Recommanda3onsdelaSFNEPPPS5:radiothérapieouradio-chimiothérapiedestumeursdutubediges3f

28Senesse P, Hébuterne X et le groupe de travail

Nutr Clin Mebab 2012;26:159–64

PPS4:radiothérapieouradio-chimiothérapiedestumeursdesVADS


En radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives

▶  Ravasco et al. ont mené deux études évaluant l'efficacité des conseils diététiques (six consultations en un mois et demi) comparés à des CNO donnés seuls et à un groupe contrôle (patients en cours de RT pour cancer des VADS et CCR)

–  Augmentation et maintien des apports énergétiques et protéiques jusqu'à trois mois après l'arrêt du traitement avec les conseils diététiques

•  Ravasco etal. J Clin Oncol2005•  Ravasco etal. Head Neck 2005

Diminution des complications de la radiothérapie

Effetdelapriseenchargesurl’étatnutri3onneletlatoxicitédestraitements

0

5

10

15

20

25

30

35

Fin de laradiothérapie

Trois mois après

Malad

es qu

i ont

main

tenu

leur

état

nutri

tionn

el

Groupe 1Groupe 2Groupe 3

13

1

14

3

17

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


Trois mois après

Anor

exie

gra

de 2


7

0

10

3

16

6

0

2

4

6

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10

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14

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18

20


Trois mois après

Naus

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2


2

0

9

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17

13

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4

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8

10

12

14

16

18

20

Fin de la radiothérapie Trois mois après

Diarrh

ée gr

ade 2


Etat nutritionnel normal

Anorexie grade 2

Nausées et vomissements Grade 2

Diarrhée grade 2 RavascoetalJClinOncol2005

Groupe1:conseilsdiété;ques(6consulta;onsen12semaines)Groupe2:CNOseulsGroupe3:témoins

Etudecompara3vehistorique:gastrostomieprophylac3quevsgastrostomietardivedanslescancersORLavancés

ü  Etuderétrospec;veàpar;rdesdonnéesobtenueschez111maladesconsécu;fsentreaoût2004etjuin2008

ü  Maladesd’âgemédian58ans,desexemasculindansplusde80%descas,porteursd’unetumeurORLlocalementavancée

ü  Seuls,quatremaladesétaientporteursdemétastases

ü  Touslespa;entsrecevaientuneradiothérapie(enmoyenne70Gy)etunechimiothérapiecontenantducispla;ne

ü  Autotal,90(81%)maladesonteuunegastrostomieàunmomentdutraitement

ü Chez53(58,9%),lagastrostomieaétéposéeavantledébutdutraitementü chezlesautres,elleaétéposéeaucoursdutraitementouaprès

RuTeretal.HeadNeck.2011

Impactdumomentdelaposed’unegastrostomie(GPE)surlapertepondéraledesmaladesporteursd’uncancerdesvoiesaéro-diges3vessupérieuresen

coursderadio-chimiothérapie

Réduc;onsignifica;vedeladuréetotaled’hospitalisa;ondanslegroupegastrostomieprécoce,pasd’effetsurlasurvie

RuTeretal.HeadNeck.2011






PPS6:chimiothérapiecura3ve


Effetsdelapriseenchargediété3quechezlesujetâgéa]eintdecancerencoursdechimiothérapie

ü  341sujetsâgésdeplusde70anstraitésparchimiothérapiepourdiverscancers,pourbénéficierounond’unepriseenchargediété;que(sixconsulta;onspendantlapériodedechimiothérapie).

Bourdel-Marchassonetal.PLoSONE2014

Effetsdelapriseenchargediété3quesurlamortalité:objec3fprincipal


Effetsdelapriseenchargediété3quesurlesingesta


Prescrip3ondecomplémentsnutri3onnelsorauxdanslesdeuxgroupes


Effetsdelapriseenchargediété3quechezlesujetâgéa]eintdecancerencoursdechimiothérapie

ü  341sujetsâgésdeplusde70ans traitéspar chimiothérapiepourdivers cancers,pourbénéficierounond’unepriseenchargediété3que(sixconsulta3onspendantlapériodedechimiothérapie).


Effetsdelapriseenchargediété3quesurlamortalité:objec3fprincipal


Effetsdelapriseenchargediété3quesurlesingesta


Prescrip3ondecomplémentsnutri3onnelsorauxdanslesdeuxgroupes


Impact d’une prise en charge diététique précoce et active sur les toxicités de grade 3 ou plus chez des patients en première ligne

de chimiothérapie pour cancer colorectal métastatique

X.Hébuterne,I.Besnard,E.François,P.Bachman,A.AbakarMahamat,EAssenat,F.Khemissa-Akouz,L.Mineur,JFSeitz,P.Senesse,SMSchneider.

CeTeétudeaétéfinancéeparl’Ins;tutNa;onalduCancer(PHRC09-APN-03),laSociétéFrancophoneNutri;onCliniqueetMétabolisme(PrixdeRechercheClinique)etleCHUdeNice(intéressement

rechercheauPôleDiges;f)

Prise en charge diététique en radiothérapie et radio chimiothérapie à visées curatives au cours des cancers du

rectum et des cancers ORL

45 Ravascoetal.JClinOncol2005,Ravascoetal.HeadNeck2005

ü  Augmentation des apports énergétiques et protéiques ü Diminution des complications de la radiothérapie et de la radio/chimiothérapie

Groupe 1 : prise en charge diététique active (6 consultations pendant la radiothérapie) Groupe 2 : compléments nutritionnels oraux Groupe 3 : témoins

Objec3fsdel’étude✓  Objec;fprincipal:✓ Evaluer l’impact d’une prise en charge diété;que précoce et ac;ve sur la fréquence des toxicités degrade3etpluschezdespa;entstraitésen1ère lignedechimiothérapieetthérapiescibléespourCCRmétasta;queini;alementnonrésécable.

✓ Toxicités mesurées : Nausées/vomissements, diarrhée, dysgueusie, mucites, asthénie,neurologiqueethématologique(classifica;onNCI-CTC)

✓  Objec;fssecondaires:✓ Statutnutri;onneldesmalades(poids,IMC)✓ Appé;t(EVA)etingestaspontanés(relevésalimentaires)✓ Qualitédevie(QLQ-C30)✓ Nombredesurvenuesdestoxicitésdegrade1et2✓ Nombredejournéesd’hospitalisa;on✓ Survieglobaleà1anetsurviesansprogression

Analyse statistique

�  PourmeTreenévidenceunedifférencedefréquencedestoxicitésdegrade3ouplusdesCTde20%entrelesdeuxgroupes� avecunepuissancede80%� aurisqueα=0,05è Nombredesujetsnécessaires:80pa;entspargroupe

�  Résultatsprésentésenmoyenneoumédiane

�  Analysesréaliséesparrégressionlogis;queoutestduchi-2,différencesignifica;vepourp<0,05.

Etudeprospec3ve,ouverte,randomisée,mul3centrique

Critèresd’inclusion Critèresdenoninclusion

•  Cancercolo-rectal,métasta;queini;alementnonrésécables

•  Maladesnondénutris•  1èrelignechimiothérapie

•  Radiothérapieconcomitante•  Pathologiechroniqueàincidence

nutri;onnelle

V0 Randomisation (stratification par centre et par type de chimiothérapie)

Visites Groupe étude: PEC diététique précoce et active Groupe témoin : PEC standard

V1 (15 jours) à V12 (6 mois) V13 (9 mois) V14 (1 an)

-  Consultation diététique bimensuelle pendant 6 mois

-  Conseils personnalisés, adaptés et évolutifs (enrichissement, fractionnement, textures…) ± compléments nutritionnels oraux en fonction de l’appétit et de la tolérance du traitement

-  Pas de suivi diététique -  Prescription de compléments

nutritionnels oraux à l’apparition de signes de dénutrition (critères HAS)

± prescription d’une nutrition artificielle (à l’appréciation des équipes)

Pa3entsrandomisés(ITT)N=179

36Pa;entsnonéligibles

Erreursderandomisa;ons(n=2)

Bras1:avecPECdiété3queprécoceac3ven=87

Bras2:avecPECdiété3quehabituellen=92

2Pa;entsexclusdel’analyseNon-respectdescritèresdesélec4on

4Pa;entsexclusdel’analyse

Non-respectdescritèresdesélec4on

AnalysésenITTmn=85

AnalysésenITTmn=88

Pa;entssélec;onnésN=215

Répartition des patients

Popula3ondel’étudeCaractéris3ques Groupeétude(n=85) Groupetémoin(n=88)

Age(année) 65±12,8 63±12,0

Sexe F31(36,5%);H54(63,5%) F34(38,6%);H54(61,4%)

Poids(kg) 75,4±13,7 71,2±11,5

IMC(kg/m2) 26,3±4,0 24,9±3,6

Albuminémie(g/L) 38,8±4,4 38,9±3,9

PerformanceStatus:0/1/2 47(55,3%)/38(44,7%)/0(0%) 44(50,6%)/41(47,1%)/2(2,3%)

Chirurgiecolorectale 38(44,7%) 40(45,5%)

Nombremédiansitesmétasta3quesFoie

PoumonsOs

Autres

2(1–4)68(80%)31(36,5%)6(7,1%)27(31,8%)

2(1–3)71(80,7%)24(27,3%)1(1%)

33(37,5%)

Typedechimiothérapie5FU

Folfiri,XeliriFolfox,XeloxFolfirinox

6(7,1%)43(50,6%)26(30,6%)10(11,8%)

7(8,0%)46(52,3%)26(29,5%)9(10,2%)

Thérapiesciblées(n=117) 54(46,1%) 63(53,8%)

Probabilité de survenue des toxicités de grade ≥ 3

Période0à1an

Groupeétude Groupetémoin

Maladesprésentantaumoinsunetoxicitédegrade≥3 49,4% 67%

Période3moisà1an

Risquedesurvenuedela1èretoxicitédegrade≥3

�  Analysemul3variéeajustéesurlecentre,letypedechimiothérapieetl’IMCàl’inclusion:

RR:0,367IC95%:0,186à0,722p=0,0037

Groupe Total Survenue Toxicité Délai médian IC à 95% du délai médian

Étude 85 42 (49 %) 359.00 [182 ; . ]

Témoin 88 59 (67 %) 169.00 [118 ; 252]

Délaimédiandesurvenuedela1èretoxicitédegrade≥3

Evolu3ondelavaria3ondupoidsetstatutnutri3onnel

Patients dénutris

Groupe étudeN=85

Groupe témoin N=88

p-value

à 3 mois

10

(13,7 %)

22

(27,5 %)

0,036

à 6 mois

9

(14,8 %)

20

(30,8 %)

0,033

Pa3entsdénutris

GroupeétudeN=85

GroupetémoinN=88

p-value

CNO

41

(48,2%)

54

(61,4%)0,083

Nutri3onar3ficielle

6

(7,1%)

13

(14,8%)0,105

Varia;ondepoidsàvisitefixéep=0,007Evolu;ondelavaria;onà1anp<0,0001

Appari;ond’unedénutri;on:

Prescrip;ond’unsupportnutri;onnel:

Evolution des ingesta spontanés

Apportsénergé3ques Apportsprotéiques

Entreles2groupesp=0,004Entrelesvisitesp<0,001

Entreles2groupesp=0,008Entrelesvisitesp=0,006

Evolu3ondel’appé3t(EVA)

Différencesta;s;quementsignifica;vedel’évolu;ondeceTevaria;onà1anentrelesdeuxgroupes(p=0,0002).

Autresobjec3fssecondaires

✓  Différencesignifica3vesurl’évolu3ondesscoresfonc3onnels:✓ Émo3onnelàpar3rdeV13(9mois)(p=0,0391)✓ Social(p=0,0314)

•  Fréquencedestoxicitésdegrade1et2•  Performancestatusà3mois(p=0,3743)et6mois(p=0,0866)•  Nombretotaldejoursd’hospitalisa;on(groupeétude:11joursvs13jours)

Qualitédevie

Nonsignifica;fs

Survieglobaleetsurviesansprogression

SurviesansprogressionSurvieglobaleà1an

Non significatif Non significatif

Conclusion✓ CeTeétudedémontrepourlapremièrefoisqu’unepriseenchargediété;queprécoceetac;veréduitlerisquededévelopperunetoxicitédegrade3etpluschezdesmaladesenpremièrelignedechimiothérapiepourcancercolo-rectalmétasta;que.

✓ Cesrésultatsplaidentpourunesystéma;sa;ondelapriseenchargediété;queprécoceetac;vechezlesmaladesporteursd'uncancercolo-rectalmétasta;quetraitésparchimiothérapie.

✓ Desétudescomplémentairessontnécessairesafindedéterminersicesrésultatspeuventêtreextrapolésàd’autrescancers.

Remerciements

DRCI du CHU de Nice Dr E. Fontas, M. Bonnard, C. Landes, G. Clément

Diététiciennes et attachés de recherche clinique : M.Bouchard(CHUMontpellier)

I.Fiorle]a-Thiollier,P.Bois(CRLCLéonBérardLyon)

N.Benmansour(CRLCdeNice)

V.Girard,MCTassot(Ins3tutSteCatherineAvignon)

A.Kotovtchikhine,S.Faure-Vincent(AP-HMLaTimone)

M.Mor3er,F.Gauze,S.Harlé(CHPerpignan)

S.Launay(CRLCVald’AurelleMontpellier)

Messagesclésü  85%desmaladesquiontuncancerencoursdetraitementontperdudupoids

ü  Encancérologie,ladénutri;oninduitunepertedechancepourlemalade

ü  L’évalua;onnutri;onnellefaitpar;eintégrantedelapriseenchargedesmalades

ü  Lamesuredupoids(etdesaciné;que)etl’évalua;ondesingestasontlesou;lsdebase

ü  IlspermeTentdemeTreenœuvreuneinterven;onnutri;onnellequiserad’autantplusefficacequ’elleestprécoce

ü  Ilfautdéfinirdesobjec;fsnutri;onnelsprécisetré-évaluerlepa;entdemanièreàop;miserlapriseencharge

Documents

Enjeux de la prise en charge en nutrionnelle précoce en … · 2019. 4. 9. · Apports protéino-énergéques chez le malade aeint de cancer : les recommandaons Pour le pa;ent aTeint