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Enquêtes cas- témoins Dr DEVILLE Emmanuelle J D V 12/07/2006

Enquêtes cas-témoins Dr DEVILLE Emmanuelle J D V 12/07/2006

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Enquêtes cas-témoins

Dr DEVILLE Emmanuelle

J D V 12/07/2006

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Généralités

• Épidémiologie analytique, étiologique, à visée explicative

• Enquêtes d’observation

• Rôle des facteurs susceptibles d’influencer l’incidence des problèmes de santé ( ou autres évènements )

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Principe

• Sélection des CAS (groupe de sujets supposés représentatifs, pour l’exposition au FR, de l’ensemble des malades avec cette pathologie)

• Des TEMOINS (non malades, supposés représentatif pour l’exposition au FR dont sont issus les cas)

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Principe

• % d’exposés--------échantillons de cas• % d’exposés-------- échantillons de témoins • Comparaison statistique des 2 groupes à un

temps t sur la base de l’exposition passée• Enquêtes rétrospectives• À visée exploratoire (plusieurs hypothèses

causales testées) ou analytique (affine une hypothèse unique)

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TABLEAU DE CONTINGENCE

• (population cible)

Malades M

Non Malades NM

total

Exposés E A B A+B=E

NE C D C+D=NE

total A+C=M B+D=NM A+B+C+D

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PRINCIPAUX INDICATEURS

• Odds ratio : Approximation du RR en fonction du niveau d’exposition chez les cas et les témoins.RRE = AD/BC si maladie de faible prévalence < 5 %.

• Mesure de la relation entre 2 variables dichotomiques.

• Risque absolu : proportion de malades chez exposés et non exposésRA exp.= A/A+B RA non exp. = C/C+D

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PRINCIPAUX INDICATEURS

• Risque relatif : rapport du risque de maladie chez exposés et non exposés RR = RA e /RA ne

• Fréquence d’exposition:proportion de sujets exposés dans une populationFE=E/N=(A+B)/(A+B+C+D)=B/NM si maladie rare

• Prévalence : proportion de malades dans la population P=(A+C) / (A+B+C+D)

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Variantes

• Il existe des distinctions concernant :

• La façon d’assurer la comparabilité des cas et des témoins pour les facteurs de confusion ( appariement individuel ou stratification sur le facteur de confusion )

• La représentativité des sujets vis-à-vis de l’exposition au facteur de risque étudié

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Appariement individuel

• Permet contrôle des facteurs de confusion à priori

• Pour chaque cas inclus on choisit un ou plusieurs témoins identiques pour le facteur de confusion ; utilisé de façon partielle sur 1 ou 2 facteurs de confusion ( âge, sexe souvent ). Permet de diminuer le nombre de témoins nécessaires. Un sur-appariement diminue la puissance des tests.

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Stratification sur le facteur de confusion

• Prélèvement de l’échantillon dans des groupes homogènes ou strates,définies au moyen des caractères de la population (âge, sexe,…)

• Méthode aléatoire échantillonnage

• Distribution du facteur de confusion comparable dans les deux groupes

• Nécessité d’une analyse statistique à posteriori

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Enquête cas témoins en population générale

• Prévalence de l’exposition au facteur de risque importante et diffuse dans la population

• Le sujets tirés au sort ont une probabilité importante d’être exposés au facteur de risque

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Enquête cas témoins au sein d’une cohorte

• Prévalence du FR faible et concentrée dans la population

• Faible probabilité d’exposition

• La variabilité pour certain facteurs de confusion entre les cas et les témoins est ainsi réduite

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Avantages et indications

• Réponse rapide• Taille d’échantillons limitée• Raisons logistiques : faible coût réalisation

pratique, source de données accessibles• Possibilité d’étudier simultanément plusieurs

facteurs de risque• Étape préalable avant une enquête exposés

non exposés

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Avantages et indications 2

• Peut constituer une première approche d’un problème suivi ultérieurement par une enquête prospective

• Intervalle libre long entre exposition et maladie

• Intérêt majeur pour maladies à faible prévalence

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Inconvénients

• Pas de connaissance exacte de l’incidence exacte de la maladie chez les exposés et les non exposés

• On ne peut étudier le rôle des FR que sur la maladie prise en compte

• Données manquantes sur l’exposition• Problèmes de validation de l’information• Non représentativité fréquente des groupes

témoins. Nombreux biais potentiels.

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Nombre de sujets nécessaires

• Dépend de différents paramètres:

• Risques d’erreur de première et deuxième espèce

• Pourcentage d’exposés

• Le risque relatif attendu : augmentation de la probabilité d’avoir la maladie quand on est exposé au FR

• L’incidence a peu d’influence .On considère la taux comme une bonne estimation.

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Biais de sélection

• Interviennent à la conception de l’étude ou dans constitution des échantillons

• Biais de surveillance et de diagnostic

• Biais d’admission

• Biais de survie sélective

• Biais de non réponse

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Biais de mesure et d’information

• De mémorisation

• Liés à la subjectivité de l’enquêteur

• Liés à la qualité des données disponibles

• De prévarication ( omission , mensonge )

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Biais de confusion

• Liés à l’influence de tiers facteurs sur association entre exposition et maladie

• Modifient l’association entre les deux

• Ces facteurs de confusion sont associés à la fois au facteur d’exposition et à la maladie étudiée

• Peuvent être contrôlés par appariement

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Analyse statistique univariée

• Estimation des OR mesurant séparément la force des associations entre la maladie et chacun des facteurs d’exposition, sans ajustement sur les facteurs de confusion potentiels

• OR=1 absence d’association

• OR>1 le facteur d’exposition est un facteur de risque pour la maladie

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Analyse statistique univariée

• OR<1 le facteur d’exposition est un facteur protecteur contre la maladie.

• Les résultats sont toujours estimés à un risque erreur près,représenté par le degré de signification p.

• L’association est statistiquement significative lorsque l’intervalle de confiance à 95 % de l’OR n’inclut pas la valeur 1

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Analyse multivariée

• Permet un ajustement réciproque des facteurs d’exposition étudiés

• Méthodes de régression logistique

• Méthode d’ajustement de Mantel-Haenszel

• Modélisation

• Analyse linéaire discriminante

• Modèle de Cox (survie relative)…

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Critères de causalité

• La mise en évidence d’une association statistiquement significative entre un facteur d‘exposition et une maladie ne permet pas par elle-même de conclure qu’il existe une relation causale ( il ne s’agit pas d’une étude expérimentale).L’imputabilité repose sur différents critères (dont aucun n’est nécessaire ni suffisant pour affirmer lien de causalité )

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Critères internes à l’étude

• Force de l’association. Odds ratio élevé

• Effet dose-réponse

• Temporalité

• Spécificité de la cause et de l’effet

• Cohérence interne de l étude (prise en compte des facteurs de confusion, minimalisation des biais)

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Critères externes à l’étude

• Constance et reproductibilité de l’association

• Plausibilité biologique

• Association cohérente avec les connaissances générales et hypothèses ayant conduit à la réalisation d’une enquête

• Parallélisme de la distribution dans le temps et l’espace du facteur de risque et de la pathologie

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Grille d’analyse critique. Résumé

• Est il structuré?

• Présente-t-il le but de l’étude?

• Méthodes utilisées décrites?

• Principaux résultats?

• Principales conclusions?

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Grille d’analyse critique. Introduction

• Présentation des connaissances actuelles?

• Description des objectifs de l’étude (principal et secondaires)?

• Justification du modèle d’étude ?

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Grille d’analyse critiquematériel et méthodes

• La population à l’étude est elle bien définie?

• Population cible=population qui suscite l’enquête à l’origine, à laquelle on désire étendre les résultats, peut être implicite (ex: population d’un pays…)

• Population source= d’où est extrait l’échantillon, à caractériser

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Matériel et méthodes

• A-t-on pris les mesures pour assurer la validité interne ?

• Prévention des biais de sélection (description mode de sélection des sujets,moyens pour réduction perdus de vue, non réponses, refus.., mention des critères d’inclusion et d’exclusion ?)

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Matériel et méthodes

• Prévention des biais d’information (étude en aveugle?, quelle méthode de collecte?,caractéristiques des instruments utilisés?,homogénéité de la formation des évaluateurs?)

• Prévention des biais de confusion ( groupes comparables?, plan d’analyse?, taille d’échantillon expliqué?, erreur alpha et puissance statistique de l’étude 1-bêta précisées? )

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Grille d’analyse critique.Résultats

• Les mesures nécessaires pour contrôler les biais ont-elles été prises?

• De sélection : prise en considération des perdus de vue?

• De confusion : a-t-on tenu compte de tous les facteurs confondants ou modifiants lors de l’analyse par stratification ou modélisation?

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Analyse critique discussion et conclusion

• Les auteurs discutent ils de la validité interne de l’étude?

• Les conclusions de l’étude tiennent elles compte de la signification clinique des résultats?

• Les auteurs discutent ils de la validité externe de l’étude?