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Enquêtes cas-témoins
Dr DEVILLE Emmanuelle
J D V 12/07/2006
Généralités
• Épidémiologie analytique, étiologique, à visée explicative
• Enquêtes d’observation
• Rôle des facteurs susceptibles d’influencer l’incidence des problèmes de santé ( ou autres évènements )
Principe
• Sélection des CAS (groupe de sujets supposés représentatifs, pour l’exposition au FR, de l’ensemble des malades avec cette pathologie)
• Des TEMOINS (non malades, supposés représentatif pour l’exposition au FR dont sont issus les cas)
Principe
• % d’exposés--------échantillons de cas• % d’exposés-------- échantillons de témoins • Comparaison statistique des 2 groupes à un
temps t sur la base de l’exposition passée• Enquêtes rétrospectives• À visée exploratoire (plusieurs hypothèses
causales testées) ou analytique (affine une hypothèse unique)
TABLEAU DE CONTINGENCE
• (population cible)
Malades M
Non Malades NM
total
Exposés E A B A+B=E
NE C D C+D=NE
total A+C=M B+D=NM A+B+C+D
PRINCIPAUX INDICATEURS
• Odds ratio : Approximation du RR en fonction du niveau d’exposition chez les cas et les témoins.RRE = AD/BC si maladie de faible prévalence < 5 %.
• Mesure de la relation entre 2 variables dichotomiques.
• Risque absolu : proportion de malades chez exposés et non exposésRA exp.= A/A+B RA non exp. = C/C+D
PRINCIPAUX INDICATEURS
• Risque relatif : rapport du risque de maladie chez exposés et non exposés RR = RA e /RA ne
• Fréquence d’exposition:proportion de sujets exposés dans une populationFE=E/N=(A+B)/(A+B+C+D)=B/NM si maladie rare
• Prévalence : proportion de malades dans la population P=(A+C) / (A+B+C+D)
Variantes
• Il existe des distinctions concernant :
• La façon d’assurer la comparabilité des cas et des témoins pour les facteurs de confusion ( appariement individuel ou stratification sur le facteur de confusion )
• La représentativité des sujets vis-à-vis de l’exposition au facteur de risque étudié
Appariement individuel
• Permet contrôle des facteurs de confusion à priori
• Pour chaque cas inclus on choisit un ou plusieurs témoins identiques pour le facteur de confusion ; utilisé de façon partielle sur 1 ou 2 facteurs de confusion ( âge, sexe souvent ). Permet de diminuer le nombre de témoins nécessaires. Un sur-appariement diminue la puissance des tests.
Stratification sur le facteur de confusion
• Prélèvement de l’échantillon dans des groupes homogènes ou strates,définies au moyen des caractères de la population (âge, sexe,…)
• Méthode aléatoire échantillonnage
• Distribution du facteur de confusion comparable dans les deux groupes
• Nécessité d’une analyse statistique à posteriori
Enquête cas témoins en population générale
• Prévalence de l’exposition au facteur de risque importante et diffuse dans la population
• Le sujets tirés au sort ont une probabilité importante d’être exposés au facteur de risque
Enquête cas témoins au sein d’une cohorte
• Prévalence du FR faible et concentrée dans la population
• Faible probabilité d’exposition
• La variabilité pour certain facteurs de confusion entre les cas et les témoins est ainsi réduite
Avantages et indications
• Réponse rapide• Taille d’échantillons limitée• Raisons logistiques : faible coût réalisation
pratique, source de données accessibles• Possibilité d’étudier simultanément plusieurs
facteurs de risque• Étape préalable avant une enquête exposés
non exposés
Avantages et indications 2
• Peut constituer une première approche d’un problème suivi ultérieurement par une enquête prospective
• Intervalle libre long entre exposition et maladie
• Intérêt majeur pour maladies à faible prévalence
Inconvénients
• Pas de connaissance exacte de l’incidence exacte de la maladie chez les exposés et les non exposés
• On ne peut étudier le rôle des FR que sur la maladie prise en compte
• Données manquantes sur l’exposition• Problèmes de validation de l’information• Non représentativité fréquente des groupes
témoins. Nombreux biais potentiels.
Nombre de sujets nécessaires
• Dépend de différents paramètres:
• Risques d’erreur de première et deuxième espèce
• Pourcentage d’exposés
• Le risque relatif attendu : augmentation de la probabilité d’avoir la maladie quand on est exposé au FR
• L’incidence a peu d’influence .On considère la taux comme une bonne estimation.
Biais de sélection
• Interviennent à la conception de l’étude ou dans constitution des échantillons
• Biais de surveillance et de diagnostic
• Biais d’admission
• Biais de survie sélective
• Biais de non réponse
Biais de mesure et d’information
• De mémorisation
• Liés à la subjectivité de l’enquêteur
• Liés à la qualité des données disponibles
• De prévarication ( omission , mensonge )
Biais de confusion
• Liés à l’influence de tiers facteurs sur association entre exposition et maladie
• Modifient l’association entre les deux
• Ces facteurs de confusion sont associés à la fois au facteur d’exposition et à la maladie étudiée
• Peuvent être contrôlés par appariement
Analyse statistique univariée
• Estimation des OR mesurant séparément la force des associations entre la maladie et chacun des facteurs d’exposition, sans ajustement sur les facteurs de confusion potentiels
• OR=1 absence d’association
• OR>1 le facteur d’exposition est un facteur de risque pour la maladie
Analyse statistique univariée
• OR<1 le facteur d’exposition est un facteur protecteur contre la maladie.
• Les résultats sont toujours estimés à un risque erreur près,représenté par le degré de signification p.
• L’association est statistiquement significative lorsque l’intervalle de confiance à 95 % de l’OR n’inclut pas la valeur 1
Analyse multivariée
• Permet un ajustement réciproque des facteurs d’exposition étudiés
• Méthodes de régression logistique
• Méthode d’ajustement de Mantel-Haenszel
• Modélisation
• Analyse linéaire discriminante
• Modèle de Cox (survie relative)…
Critères de causalité
• La mise en évidence d’une association statistiquement significative entre un facteur d‘exposition et une maladie ne permet pas par elle-même de conclure qu’il existe une relation causale ( il ne s’agit pas d’une étude expérimentale).L’imputabilité repose sur différents critères (dont aucun n’est nécessaire ni suffisant pour affirmer lien de causalité )
Critères internes à l’étude
• Force de l’association. Odds ratio élevé
• Effet dose-réponse
• Temporalité
• Spécificité de la cause et de l’effet
• Cohérence interne de l étude (prise en compte des facteurs de confusion, minimalisation des biais)
Critères externes à l’étude
• Constance et reproductibilité de l’association
• Plausibilité biologique
• Association cohérente avec les connaissances générales et hypothèses ayant conduit à la réalisation d’une enquête
• Parallélisme de la distribution dans le temps et l’espace du facteur de risque et de la pathologie
Grille d’analyse critique. Résumé
• Est il structuré?
• Présente-t-il le but de l’étude?
• Méthodes utilisées décrites?
• Principaux résultats?
• Principales conclusions?
Grille d’analyse critique. Introduction
• Présentation des connaissances actuelles?
• Description des objectifs de l’étude (principal et secondaires)?
• Justification du modèle d’étude ?
Grille d’analyse critiquematériel et méthodes
• La population à l’étude est elle bien définie?
• Population cible=population qui suscite l’enquête à l’origine, à laquelle on désire étendre les résultats, peut être implicite (ex: population d’un pays…)
• Population source= d’où est extrait l’échantillon, à caractériser
Matériel et méthodes
• A-t-on pris les mesures pour assurer la validité interne ?
• Prévention des biais de sélection (description mode de sélection des sujets,moyens pour réduction perdus de vue, non réponses, refus.., mention des critères d’inclusion et d’exclusion ?)
Matériel et méthodes
• Prévention des biais d’information (étude en aveugle?, quelle méthode de collecte?,caractéristiques des instruments utilisés?,homogénéité de la formation des évaluateurs?)
• Prévention des biais de confusion ( groupes comparables?, plan d’analyse?, taille d’échantillon expliqué?, erreur alpha et puissance statistique de l’étude 1-bêta précisées? )
Grille d’analyse critique.Résultats
• Les mesures nécessaires pour contrôler les biais ont-elles été prises?
• De sélection : prise en considération des perdus de vue?
• De confusion : a-t-on tenu compte de tous les facteurs confondants ou modifiants lors de l’analyse par stratification ou modélisation?
Analyse critique discussion et conclusion
• Les auteurs discutent ils de la validité interne de l’étude?
• Les conclusions de l’étude tiennent elles compte de la signification clinique des résultats?
• Les auteurs discutent ils de la validité externe de l’étude?