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Les Niveaux de Recommandation
1A et 1 B = nous recommandons ou nous sommes contre2A, 2B et 2C : nous suggérons…………à profusion…..La préférence des patients
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Attention aux détournements de suggestions
AVK
« Le retour……….ou AVK anti NAC (Nouveaux Anticoagulants)
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
La contre offensive des AVK !« Vous avez dit NAC , pas de contrôle ! »
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Remarques et critiques
Le retour des AVKLa dose de charge !Les contrôles INR rares !L’auto contrôle à condition de l’avoirLes surdosages : cf GEHTArme anti NAC ?
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
ScoreCancer Actif 3
Atcd MTEV (TVS exceptée) 3
Mobilité réduite 3
Thrombophilie 3
Chirurgie<1 mois 2
Age > 70 ans 1
Insuff Cardiaque ou Respiratoire
1
Infarctus aigu ou AVC ischémique
1
Infection aigue, ou affection rhumatologique aigue
1
Obésité (BMI>30) 1
Traitement hormonal 1
Score de Padoue, un aide à la décision de prévention en médecine , rôle du cancer
JHT 2010 SCORE > 4 : Risque MTEV ++++
Rôle de la compression médicalealors que les recos 2011 de l’ACP
sont CONTRE ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
1/11/2011 RECO 1 : évaluer risque MTEV et HgiqueRECO2 : Prévention pharmacologique
RECO 3 : AGAINST compression
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Contre l’extension de la prévention au-delà de 14 jours
EXCLAIM (Enoxaparine), MAGELLAN (Rivaroxaban) , ADOPT (Apixaban) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Pas de prévention systématique en cancérologie si pas de FDR MTEV
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Prévention systématique en cancérologieen cas de tumeur solide
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Score de Risque de
MTEV
ROGERS (Chirurgie)
CAPRINI(FDR MTEV)
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Score de ROGERS
DeLaria GA , Hunter JA . Deep venous thrombosis. Implicationsafter open heart surgery . Chest . 1991 ; 99 ( 2 ): 284 - 288 .
Score < 7 : Risque faibleScore > 7/10 : Risque fort
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
- Antiplatelet Trialist's Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-III: reduction of venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994
- Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-1302
- Beccattini C, The Warfasa study, abstract 53rd ASH Annual Meeting, San Diego December2011.
Bibliographie Aspirine
“Despite the PEP trial, aspirin is not clearly useful in orthopaedic patients receiving LMWH. In general surgical and medical patients, further studies are needed comparing the preventive effect of LMWH and aspirin”. 2000 !
Mahe I, Bergmann JF , Mahé E, Caulin C , PEP TRIAL , The Lancet, Volume 356, Issue 9225, Page 248, 15 July 2000
Préambule
Contre l’ASPRINE en préventionQue ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation d’un écho‐ Doppler veineux systématique avant la sortie n’est pas recommandée (1 ).
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Préambule
TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Probabilité CLINIQUE doit précéder le diagnostic instrumental
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Hiérarchie des tests• Probabilité Clinique• D Dimères• Echo de COMPRESSION• Echo‐Doppler EXHAUSTIF• Phlébographie• IRM
COMPLEXIFICATIONREMUE MENINGE
USINE à GAZRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Gestion des TVP 2012TVP ? (PC)
Echo DopplerExhaustif
+ ‐
Traitement Pas de Traitement
Pas de TraitementExcepté si forte PCou D Dimères +
+/‐
< 1%
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Intérêt diamètre AP en cas de récidiveLe retour de la phlébographie ?
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Forte probabilité clinique ou intermédiaire de TVP = début du traitement AC
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
TVP DISTALES
Attention aux ED multipliés sous prétexte que…
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Risque HEMORRAGIQUE
Risque faible : 0 FDRRisque intermédiaire : 1 FDRRisque élevé : > 2 FDR
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Remarques et critiques
TVP distales : quid des TV musculaires versus TV jambières ?TVD distale attention à la tentation des écho‐Doppler répétés …..Prolongation anti coagulation et facteurs modulateurs…..D Dimères et Occlusion résiduelle out
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Facteurs de Récidive de MTEVStratification du Risque
FacteurDéclenchant +
Facteur Déclenchant ‐
Cancer APL ProximaleDistale
TVP + EP + TVP + EP –
EP +
Homme/Femme Ethnie hispaniqueNoire
Age
AT, PC,PS Fact V ou IIHomozygote
Double hétérozygotie
FDR CV D Dimères
Temps de Thrombine
Occlusionrésiduelle
Sd Obstructif clinique , MVPT précoce
Qualité AC début du Ttt
Atcdspersonnels MTEV
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Finalement les recos de l’AFSSAPS c’était pas mal et toujours d’actualité
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009TVP Proximale, FD + 3 moisTVP Proximale, FD - > 6 mois *TVP Distale, FD + 6 semainesTVP Distale, FD - 3 moisTVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois
HBPM, puis AVK long cours
TVP MS, FD +TVP MS, FD -
3 mois3 à 6 mois
2° Episode TVP Proximale et ou EP2° Episode TVP distale
AVK long coursAVK 6 mois, voire plus (cas/cas)
Durée du traitement AC en cas de TVP/EP
Facteur déclenchant +++++Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans
Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (1)
Ces mêmes recommandations abordent, entre autre, le problème de la surveillance de la numération plaquettaire des patients traités par héparine. Il est ainsi proposé, dans la mesure où ces recommandations s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, un allègement de la surveillance de la numération plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM. Ainsi, une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative (ou dose‐traitement) en dehors d’un contexte postopératoire.P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (2)
Il est important de rappeler que ces recommandations, notamment concernant la surveillance des traitements, ne concernent que les indications médicales et ne sauraient être extrapolées à d’autres situations cliniques. Ainsi, les immobilisations plâtrées, entorses…mêmes si ces situations ne correspondent pas stricto sensu à un contexte postopératoire, sortent du champ de ces recommandations, et doivent être gérées, dans le domaine de la prophylaxie de la MTEV, selon les recommandations de la SFAR publiées en 2005.
P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE
En conclusionIL faut raison garderBeaucoup de bon sensEtre immergé au quotidien dans la MTEVTenir compte des recommandations, de toutes les recommandationsIL faudrait plus de cohérence d’une reco à l’autreIl faut rendre simple la gestion de la MTEV et la rendre accessible au plus grand nombre (d’un pays à l’autre….)Il ne faut pas « ELITISER » la MTEVTout ce qui est suggéré ne doit pas se transformer en recommandation ++++++++++Des recos qui laissent perplexes !Des recos placées sous l’effet anti conflit d’intérêt !
Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE