Entente Qubec / Belgique en matire de scurit sociale

Vous devez nous faire parvenir chacun des formulaires dment remplis ainsi quune lettre de lemployeur indiquant la personne responsable du dossier.

Si vous tes travailleur autonome, vous devez nous fournir une lettre nous indiquant un numro de tlphone o lon peut vous joindre. Vous ntes pas tenu de remplir la dclaration de lemployeur, sauf si vous tes incorpor.

Important : tout dossier incomplet sera retourn lexpditeur.

Procdures concernant lassujettissement La marche suivre : 1. Lemployeur remplit les documents suivants : Le certificat dassujettissement QUE-BE-101 et l'attestation QUE/BE-128 en

2 exemplaires (voir le guide pour savoir comment le complter). Sur rception du certificat dassujettissement dlivr et de l'attestation, annexer les instructions loriginal et remettre lemploy. Si la situation qui vous intresse ne correspond aucune de celles dcrites dans le guide, veuillez communiquer avec nous.

la dclaration de lemployeur relative la dlivrance dun certificat dassujettissement

dans le cadre de lEntente en matire de scurit sociale entre le Qubec et le Royaume de Belgique. Veuillez noter que si le dtachement fait lobjet dun contrat spcifique entre lemployeur et lemploy(e) dtach(e), vous devez absolument joindre une copie du contrat confirmant la relation employeur/employ(e). De plus, la date de dbut de dtachement en Belgiquene peut prcder la date dembauche inscrite au contrat ni la date de fin de dtachementtre postrieure la date de fin de contrat. 2. Le travailleur prend connaissance du docu ent Informations relatives aux

travailleurs concernant les dema es de certif cats dassujettissement et remplit les documents suivants :

La dclaration du travailleur relative la dlivrance dun certificat dassujettissement

dans le cadre de lEntente en matire de scurit sociale entre le Qubec et le Royaume de Belgique;

lautorisation de transmission de renseignements nominatifs relativement la dlivrance

dun certificat dassujettissement demand dans le cadre de lEntente Qubec/Belgique. 3. Transmission Une fois remplis, ces documents accompagns dune lettre de lemployeur prcisant le nom de linterlocuteur du dossier, sont achemins au :

Bureau des ententes de scurit sociale Rgie des rentes du Qubec 1055, Ren-Lvesque Est, 13e tage Montral (Qubec) H2L 4S5

4. Dlivrance du certificat Lorsque le certificat dlivr , l origina t transmis lemployeur,qui doit le remettre la personne dtache. Dans le cas d'un refus, l'employeur en est inform par courrier.

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GUIDE POUR COMPLTER LE FORMULAIRE DASSUJETTISSEMENT QU/BE 101

Cases cocher A) Situation Case cocher

Un employeur du Qubec qui dtache un employ1 salari : - pour une priode initiale ne dpassant pas 24 mois - ou pour une prolongation lintrieur dune priode totale de dtachement ne dpassant pas la limite de 24 mois.

A

Une personne qui travaille habituellement au Qubec comme autonome (sans tre incorpore), qui se rend en Belgique exercer la mme activit et qui percevra des honoraires (par opposition un salaire). Limite de 24 mois.

B

rgle gnrale de lassujettissement au rgime de scurit sociale du lieu de travail. C

C)

Cadre 1 1.1 Nom de famille dusage 1.2 Prnom dusage 1.3 Nom la naissance, si diffrent (femme marie) 1.6 Adresse rsidentielle (pas de casier postal) du travailleur au Qubec au moment du dpart pour la Belgique. (Cette

adresse sera celle utilise pour correspondre avec le travailleur lors dun dtachement initial.) 1.7 Le numro dassurance sociale au Canada est obligatoire dans tous les cas. 1.8 Le numro dassurance maladie est obligatoire dans tous les cas. 1.9 Le numro de scurit sociale belge devrait tre fourni lors dune demande de prolongation Cadre 2 2.1 Cocher salarie ou non salarie ( ) en fonction de la situation de travail en Belgique. Cadre 3 3.1 Nom de lentreprise qubcoise de rattachement ou nom sous lequel un travailleur autonome exerce son activit3.4 Adresse civique (pas de casier postal) de lentreprise situe au Qubec ou adresse partir de laquelle un travailleur

autonome gre son activit 3.6 Nom de lentreprise belge auprs de laquelle le travailleur est dtach ou lieu des reprsentations 3.7 Adresse civique de lentreprise belge identifie 3.6 Cadre 4 CE CADRE EST RSERV LUSAGE EXCLUSIF DU BUREAU DES ENTENTES DE SCURIT SOCIALE _________________________________ 1 Lemploi de la forme masculine est uniquement dans le but dallger le texte

Q-132-3 (10-11)

ENTENTE EN MATIRE DE SCURIT SOCIALE ENTRE LE qUEbEC ET LE ROyAUME DE bELgIqUE qU / BE 101 OVEREENKOMST BETREFFENDE DE SOCIALE ZEKERHEID

TUSSEN HET KONINKRIJK BELGIE EN QUEBEC

CERTIfICAT DASSUjETTISSEMENT GETUIGSCHRIJFT INZAKE ONDERWERPING

Attestation concernant la lgislation applicableVerklaring betreffende de toepasselijke wetgeving

1. PERSONNE ASSURE VERZEKERDE PERSOON1.1 Nom 1.2 Prnom (s) 1.3 Nom la naissance, si diffrent Naam Voornaam Familienaam bij de geboorte, indien verschillend

1.4 Date de naissance 1.5 Sexe Geboortedatum Geslacht F M V M

1.6 Adresse habituelle1 Gewoonlijk adres

1.7 Numro dassurance sociale (Canada) 1.8 Numro dassurance maladie (Qubec) 1.9 Numro scurit sociale en Belgique Socialezekerheidsnr. (Canada) Ziekteverzekeringsnr. (Qubec) Belgisch sociaal zekerheidsnummer (SIS)

2. SITUATION SITUATIE2.1 Lapersonneassureidentifieaucadre1exercerauneactivitprofessionnelle: Deverzekerdepersoon,gedentificeerdinvak1,zaleenberoepswerkzaamheiduitoefenenals:

A) salarie werknemer

B) non salarie (indpendante) zelfstandige

2.2 pour la priode du au voor de periode van tot

A) Dtachement - Article 8(1) de lEntente Detachering-Artikel8(1)vandeOvereenkomstB)Activitnonsalarie(autonome)-Article8(3)delEntente Zelfstandigeactiviteit-Artikel8(3)vandeOvereenkomstC) Drogation - Article 11 de lEntente Uitzondering-Artikel11vandeOvereenkomst

1Pour le Qubec, adresse du domicile au Qubec.Voor Qubec, adres van het domicilie in Qubec

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Q-132-3 (10-11)

3. RENSEIgNEMENTS CONCERNANT LEMPLOyEUR OU LACTIVIT NON SALARIE (AUTONOME) GEGEVENS BETREFFENDE DE WERKGEVER OF DE ZELFSTANDIGE ACTIVITEIT3.1 Nomouraisonsocialedelemployeurousigedelactivitnonsalariedansltatdaffiliation Naam of bedrijfsnaam van de werkgever, of zetel van de zelfstandige activiteit, in de Staat van verzekering

3.2 NEQ (numro dentreprise du Qubec) 3.3 NEL (numro dentit lgale - CSST) KBO-nr(Ondernemingsnummer)/INSZ(IdentificatienummerSocialeZekerheid) NEL(nummervandejuridischeentiteitCSST)-InBelgi:Nietvantoepassing

3.4 Adresse Adres

3.5 Lapersonneassureestlemploidelentrepriseidentifielasection3.1ouexerceuneactivitindpendantedepuisle Deverzekerdepersoonisindienstvandeonderneming,gedentificeerdinvak3.1.ofoefenteenzelfstandigeactiviteituitsinds:

3.6 Nomouraisonsocialedeltablissementdaccueilsurleterritoiredetravailtemporaire Naam of bedrijfsnaam van de tewerkstellingsplaats op het grondgebied van tijdelijke tewerkstelling

3.7 Adresse Adres

2Accidentsdutravailetmaladiesprofessionnelles Arbeidsongevallen en beroepsziekten

4. RSERV LORgANISME qUI DLIVRE LE CERTIfICAT IN TE VULLEN DOOR HET ORGAAN DAT HET GETUIGSCHRIFT AFLEVERTLa personne identifie au cadre 1 demeure assujettieDepersoon,gedentificeerdinvak1,blijftonderworpen

du au van tot

la lgislation belge aan de Belgische wetgeving

OUOF

lalgislationqubcoise(prciser,sitravailleurautonomevis2B), incluantprotectionATMP2 andeQubcoisewetgeving(aanduiden,indienhetgaatomeenzelfstandigebepaaldinvak2B), inclusiefbeschermingAOBZ2

excluant ATMP2 exclusiefAOBZ2

Numro de dossierDossiernummer

NderfrencedelaccorddonnparlorganismedeliaisondeltatdaccueildanslescasvissenC)Referentienr. van het akkoord gegeven door het bevoegde orgaan van de ontvangststaat in de gevallen bepaald in C)

Dnomination de lorganismeNaamvanhetorgaan:

Signature DateHandtekening Datum

Nom en caractres dimprimerieNaam in blokletters

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annejaar

moismaand

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annejaar

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CAChET STEMPEL

Q-132-3 (10-11)

INSTRUCTIONS ET RENSEIgNEMENTS gNRAUxINSTRUCTIES EN ALGEMENE INLICHTINGEN

(Ce formulaire doit tre rempli en caractres dimprimerie)(Dit formulier moet in blokletters ingevuld worden)

EnBelgique,lorganismedsignenBelgiqueremplitleformulairelademandedelemployeuroudutravailleursalari ou indpendant et le remet au demandeur.In Belgi wordt dit formulier ingevuld door het bevoegde orgaan, op vraag van de werkgever, de werknemer of de zelfstandige, en aan de aanvrager overgemaakt.

AuQubec,lemployeurquidtachelapersonneassureouletravailleurindpendant,doitremplirlescadres1,2et3duprsentformulaireetleretournerlorganismedeliaison:

Bureau des Ententes de scurit sociale1055,boulevardRen-LvesqueEst,13etage

Montral (Qubec) H2L 4S5InQubecmoetdedetacherendewerkgeverofzelfstandigedevakken1,2en3vanditformulierinvullenenovermaken aan het verbindingsorgaan

Dans les cas viss en C), lapprobation pralable de lorganisme de liaison de ltat daccueil est requise.In de gevallen bepaald in C) is voorafgaandelijk het akkoord van het verbindingsorgaan van de ontvangststaat vereist.

Un exemplaire du prsent formulaire est transmis, la personne assure et, le cas chant, son employeur.Een exemplaar van dit formulier wordt overgemaakt aan de verzekerde persoon en, indien van toepassing, de werkgever

ASSURANCE MALADIE ET hOSPITALISATIO